COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
RADIOTERÁPICO Y QUIMIOTERÁPICO DE LOS
TUMORES DEL SNC Elena Fajardo Picó.
Unidad Neurorradiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
INTRODUCCIÓN. • Importancia de la RT Y QT en los últimos años en
el tratamiento de múltiples procesos malignos en el niño y el adulto.
• RT externa fraccionada.
• BENEFICIO/DAÑO. Reconocer el amplio espectro de complicaciones inducidas por el tratamiento. Papel fundamental del seguimiento por imagen seriado. Diagnóstico diferencial de recidiva tumoral/cambios inducidos por tto.
• TECNICAS DE RM AVANZADA. PET. SPECT
VARIABLES RELACIONADAS CON EL DAÑO POSTRÁDICO.
• EDAD DEL PACIENTE.
• QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE.
• SUPERVIVENCIA.
• VARIABLES DE PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO:
CAMPO DE RADIACIÓN. FRACCIÓN, NÚMERO
Y FRECUENCIA DE DOSIS. DOSIS TOTAL.
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología del daño tisular
radioinducido en el SNC es aún poco
conocida. Estudios recientes sugieren
que los efectos de la radiación ionizante
sobre el SNC se deben principalmente a
varios mecanismos: vascular,
inflamatorio e inmunológico.
DAÑO VASCULAR • Rotura barrera
hematoencefálica • 1. > permeabilidad capilar • 2. Daño endotelial • • Edema citotóxico +
vasogénico • • Hialinización vascular • • Trombosis, hipoxia, infarto Necrosis • Otros: Infiltrados inflamatorios
perivasculares, hemorragia, calcificaciones distróficas, malformaciones vasculares.
OLIGODENDROCITOS Extremadamente sensibles a RT
desmielinización
• GLIOSIS ASTROCITARIA : en los márgenes
• DAÑO NEURONAL Pérdida neuronal Atrofia
cerebral +hidrocefalia pasiva • SISTEMA FIBRINOLITICO:
Plasminógeno, urokinasa activador del palsminógeno
• VASCULITIS AUTOIMMUNE:
Suma sus efectos al daño vascular.
FISIOPATOLOGÍA
LESIONES
AGUDAS DIFERIDAS TARDIAS
1-3 SEMANAS DURANTE TRATAMIENTO
3 SEMANAS-MESES MESES-AÑOS
DIFERIDAS PRECOCES
LEUCOPATIA DIFUSA: 3m-años. Pico incidencia 5m
RADIONECROSIS: 3m-10 años. Pico incidencia 2a
VASCULOPATÍA: 4m-21 años. Media 7a
TUMORES RADIOINDUCIDOS: 4-35a. Media 10a
LESIONES AGUDAS.
• DURANTE EL TRATAMIENTO RT O AL CONCLUIR.
• PRESENTACIÓN CLÍNICA MÁS FRECUENTE: HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL, GENERALMENTE CUADROS TRANSITORIOS Y REVERSIBLES CON RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO CON ESTEROIDES.
• EL EMPLEO DE LA RM EN ESTE ESTADIO SUELE SER INNECESARIO.
• RM: NORMAL O EDEMA CEREBRAL DIFUSO.
LESIONES SUBAGUDAS O DIFERIDAS PRECOCES.
• TRES PRIMEROS MESES TRAS CONCLUIR EL TRATAMIENTO.
• CLÍNICA: SOMNOLENCIA, FATIGA, EMPEORAMIENTO DE DÉFICITS NEUROLÓGICOS O PUEDE SER ASINTOMÁTICO.
• RELACIÓN DIRECTA CON LA DOSIS DE RADIACION.
• HALLAZGOS EN RM: HIPERINTENSIDAD EN T2 EN RELACIÓN CON EDEMA O AUMENTO DE CAPTACIÓN DE CONTRASTE O NUEVAS LESIONES HIPERCAPTANTES EN LA VECINDAD DEL TUMOR RADIADO (PSEUDOPROGRESIÓN).
PSEUDOPROGRESIÓN. • HALLAZGOS EN RM : AUMENTO DE CAPTACIÓN O APARICIÓN
DE NUEVAS LESIONES CAPTANTES EN LOS DOS PRIMEROS MESES TRAS EL TRATAMIENTO .
• RT+QT (TEMOZOLOMIDA).
• INCIDENCIA VARIABLE QUE OSCILA ENTRE UN 6% Y UN 30%.
• MÁS FRECUENTE EN TUMORES CON CÉLULAS QUE PRESENTAN UNA AUSENCIA DE EXPRESIÓN DE LA ENZIMA Methylated O6–methyl guanine-DNA methyl transferase (MGMT).
• LA MAYORÍA DE LAS LESIONES DECRECEN Y SE RESUELVEN. ESTADIO INTERMEDIO EN LA EVOLUCIÓN HACIA UNA VERDADERA RADIONECROSIS.
PSEUDOPROGRESIÓN. • EL DAÑO EN LA CADENA DE ADN PRODUCIDO
POR LA TEMOZOLOMIDA Y POR LA RADIACIÓN ASÍ COMO EL DAÑO DE LA MEMBRANA PRODUCIDO POR LA RADIACIÓN ACTIVA MECANISMOS PARALELOS QUE DESEMBOCAN EN UN AUMENTO EN LA MUERTE DE CELULAS ENDOTELIALES AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR, EDEMA E INFLAMACIÓN. PUEDE DESEMBOCAR EN HIPOXIA Y NECROSIS.
PSEUDOPROGRESIÓN VS RECIDIVA PRECOZ.
-PERFUSIÓN.
-ESPECTROSCOPIA RM (Pico de Cho e índices Cho/NAA y Cho/Cre).
-PET con radiofármacos aminoácidos 11 C Metionina.
-SPECT Talio 201.
MUJER DE 52 AÑOS. GBM TEMPOROCCIPITAL DERECHO. TTO CON CGIA+RT+TMZ.
18 MESES 2 MESES POSCIRUGÍA
PET. 2 MESES DESPUÉS DE COMPLETAR LA TERAPIA CONCOMITANTE. REDUCCIÓN DE LA CAPTACIÓN DE
GLUCOSA EN LA LESIÓN CAPTANTE TEMPOCCIPITAL.
LESIONES DIFERIDAS TARDIAS.
• Período de latencia muy variable: meses o incluso años.
• Cambios progresivos e irreversibles en el sistema nervioso central:
• ATROFIA.
• DAÑO EN LA SUSTANCIA BLANCA: LEUCOENCEFALOPATÍA. LEUCOENCEFALOPATÍA NECROTIZANTE. RADIONECROSIS.
• DAÑO VASCULAR: MICROANGIOPATÍA MINERALIZANTE. VASCULOPATÍA DE MEDIANO Y GRAN VASO. MALFORMACIONES VASCULARES.
• NEUROPATÍA ÓPTICA.
• TUMORES RADIOINDUCIDOS.
ATROFIA. • >50% DE LOS PACIENTES QUE RECIBEN
RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL.
• DAÑO DE LAS ARTERIAS PERFORANTES PROFUNDAS.
• PRESENTACIÓN CLÍNICA: DETERIORO DE FUNCIONES NEUROLÓGICAS.
Paciente de 26 años que recibió radioterapia cuando era niño por una masa de fosa posterior.
LEUCOENCEFALOPATÍA. • PREVALENCIA VARIABLE SEGÚN LAS SERIES, 38-50%.
• MÁS FRECUENTE EN RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL.
• FORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA: TRASTORNOS DE LA MARCHA, INCONTINENCIA URINARIA, TRASTORNOS DE LA MEMORIA Y BRADIPSIQUIA.
SECUENCIA FLAIR. LEUCOPATÍA DIFUSA
RESPETA FIBRAS EN U
MUJER DE 44 AÑOS. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA EN 1980 TRATADA CON RT HOLOCRANEAL+QT+METROTEXATE INTRATECAL.
LEUCOENCEFALOPATÍA NECROTIZANTE.
• LA FORMA MÁS SEVERA Y EXTENSA DE LEUCOENCEFALOPATÍA
• SUELE VERSE EN TRATAMIENTOS COMBINADOS DE RT Y QT.
• PUEDE EVOLUCIONAR HACIA UNA RADIONECROSIS SEGUIMIENTO ESTRECHO.
HIPERINTENSIDAD EN SUSTANCIA BLANCA, FOCOS DE REALCE (AISLADOS O MÚLTIPLES, DE TAMAÑO Y MORFOLOGÍA VARIABLES: NODULAR, LINEAL O CURVILÍNEO); PETEQUIAS HEMORRÁGICAS O FOCOS DE SANGRADO CON MORFOLOGÍA EN ANILLO Y DEPÓSITOS CÁLCICOS DISTRÓFICOS.
RADIONECROSIS. • L A FORMA MÁS GRAVE DE LESIÓN
PARENQUIMATOSA RADIOINDUCIDA. • PERÍODO DE LATENCIA E INCIDENCIA VARIABLE.
PICO A LOS 2 AÑOS. INCIDENCIA DE 3-24%. • CURSO CLÍNICO TAMBIÉN VARIABLE (DETERIORO
CLÍNICO, MEJORÍA, ESTABILIZACIÓN, ASINTOMÁTICO). PUEDE EVOLUCIONAR DE DIVERSAS MANERAS: ESTABILIZACIÓN O INCLUSO REGRESIÓN, CRECIMIENTO CONTINUO CON EDEMA
MUERTE. • RIESGO INFRAESTIMADO.
RADIONECROSIS. • FACTORES DE RIESGO:
• 1. Dosis de radiación total (> 6500-7000 cGy).
• 2. Tamaño del campo de irradiación.
• 3. Número y frecuencia de sesiones (>20cGy /día).
• 4. Supervivencia del paciente.
• 5. Edad a la que se realiza el tratamiento (el tratamiento QT-RT en pacientes ancianos puede tener efectos aditivos sobre las vasculopatías pre-existentes).
• 6. Duración del tratamiento.
• 7. Re-irradiación.
• 8. Tratamiento combinado QT-RT (mayor incidencia y aparición más precoz).
RADIONECROSIS.
• PATRÓN RADIOLÓGICO:
• OCURRE EN EL LECHO TUMORAL. + FRECUENTE EN SB.
• MASA NECRÓTICA DE PERIFERÍA CAPTANTE.
• TENDENCIA AL CRECIMIENTO.
• EDEMA Y EFECTO MASA.
RESULTADO DE NECROSIS COAGULATIVA PERIVASCULAR . MÁS FRECUENTE EN LA ZONA DE MAYOR RADIACIÓN.
RADIONECROSIS.
OTROS PATRONES: (a) LESIONES MÚLTIPLES. (b) LESIONES EN EL HEMISFERIO CONTRALATERAL. (c) LESIONES DE LOCALIZACIÓN REMOTA AL TUMOR PRIMARIO. (d) LESIONES SUBEPENDIMARIAS.
-PATRÓN RADIOLÓGICO:
‘‘SPREADING WAVEFRONT’’ SWISS CHEESE/SOAP BUBLE.
J Neurooncol (2011) 101:25–32
Morphologic magnetic resonance imaging features of therapy-induced cerebral necrosis
RADIONECROSIS VS RECIDIVA.
• PERFUSIÓN.
• ESPECTROSCOPIA.
• PET (FDG, 11C Metionina).
• SPECT (Talio 201).
MUJER DE 61 AÑOS. DIAGNOSTICADA EN MAYO 2009 DE GBM. TRATAMIENTO CON CIRUGÍA. POSTERIOR TRATAMIENTO CON RT Y QT (TMZ) .
RM T1 CON GADOLINIO
PERFUSIÓN
MARZO 2011
VARÓN DE 48 AÑOS. OLIGODENDROGLIOMA ANAPLÁSICO III TRATADO CON CGÍA+RT+QT EN NOVIEMBRE DE 2009
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
DAÑO VASCULAR:
-
-
-
- Microangiopatía mineralizante 25-30% (si asocia QT) Periodo de latencia: 2 años.
Alteración del endotelio venoso capilar, Telangiectasias capilares . Periodo de latencia: 5 meses-22 años.
Aterosclerosis acelerada y trombosis Periodo de latencia: 4 meses-20 años.
Trombosis, infartos en territorios vasculares correspodientes, sangrado.
GRANDES VASOS
PEQUEÑOS VASOS
CAPILARES
PEQUEÑAS ARTERIAS Y ARTERIOLAS
MICROANGIOPATÍA MINERALIZANTE
• PREVALENCIA HASTA 25%-30%.
• PERIODO DE LATENCIA: 2 AÑOS TRAS EL TRATAMIENTO.
• SE PRODUCE HIALINIZACIÓN Y NECROSIS FIBRINOIDE DE LAS PEQUEÑAS ARTERIAS Y ARTERIOLAS CON PROLIFERACIÓN ENDOTELIAL Y DEPÓSITOS DE CALCIO.
• MÁS FRECUENTE CUANDO ASOCIA RT Y QT.
MALFORMACIONES VASCULARES
• FUNDAMENTALMENTE TELANGIECTIASIAS CAPILARES Y CAVERNOMAS.
• ALTERACIÓN DEL ENDOTELIO CAPILAR Y ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA.
• PUEDEN DEBUTAR COMO HEMORRAGIA PERO SUELEN SER ASINTOMÁTICAS (HEMORRAGIA SUBCLÍNICA).
• MAS FRECUENTE CON RT + QT.
• PERIODO DE LATENCIA: MESES-20 AÑOS.
SECUENCIA T2 Y GRADIENTE
VASCULOPATÍA DE MEDIANO Y GRAN VASO.
• MENOS FRECUENTE.
• PROLIFERACIÓN INTIMAL, TROMBOSIS Y ATEROESCLEROSIS ACELERADA.
• MÁS FRECUENTE EN ALTAS DOSIS (>5.000 cGy).
• PERIODO DE LATENCIA : DE 4 MESES A 20 AÑOS.
NEUROPATÍA OPTICA. • PERIODO DE LATENCIA: MÁS FRECUENTEMENTE DE 12 A 18 MESES.
• GENERALMENTE ASOCIADO A TTO. RT DE TUMORES SELARES Y PARASELARES.
• LA VASCULOPATÍA RADIOINDUCIDA PRODUCE HEMORRAGIA Y GLIOSIS DEL N. ÓPTICO.
• EN RM: ENGROSAMIENTO Y CAPTACIÓN DEL N. ÓPTICO EN FASE AGUDA O SUBAGUDA.
• CLÍNICA: DETERIORO PROGRESIVO DE LA VISIÓN PUEDE SER COMPLETO Y BILATERAL INCLUSO SI LOS HALLAZGOS EN RM SON UNILATERALES.
TUMORES RADIO-INDUCIDOS:
• FRECUENCIA: 3-12%. • PERIODO DE LATENCIA: 4-35A (MEDIA
10A). -MENINGIOMAS (70%). -GLIOMAS (20%). -SARCOMAS (10%). • MÁS AGRESIVOS POR ACUMULACIÓN DE
MUTACIONES. • ALTO RIESGO EN NIÑOS, LARGO PERÍODO
DE LATENCIA, SUSCEPTIBILIDAD.
DIAGNÓSTICO DE MEDULOBLASTOMA A LOS 4 AÑOS. TRATAMIENTO CON RT. NORMAL EN CONTROLES POSTERIORES.
7 AÑOS DESPUÉS. MENGIOMA CON FOCO ANAPLÁSICO
NIÑA DE 8 AÑOS. CIRUGÍA+RT EN MAYO 2011 POR TUMOR DE FOSA POSTERIOR (GBM).
MAYO 2011 SEPTIEMBRE 2011
LEUCOENCEFALOPATÍA.
MICROANGIOPATÍA MINERALIZANTE: FREC. EN NIÑOS, USO DE METOTREXATE INTRATECAL COMBINADO CON RADIOTERAPIA.
POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY SYNDROME (PRES): ALTERACIÓN DE LA AUTORREGULACIÓN CEREBROVASCULAR QUE CAUSA HIPERTENSIÓN AGUDA. EN PACIENTES PEDIÁTRICOS LA PRESIÓN SANGUÍNEA PUEDE ELEVARSE MÍNIMAMENTE.
HEMORRAGIA: ALGUNOS FÁRMACOS AGRAVAN TROMBOCITOPENIAS SUBYACENTES EN PACIENTES CON ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS MALIGNAS.
TROMBOSIS DURAL VENOSA.
CALCIFICACIONES DISTRÓFICAS: NUEVOS FÁRMACOS ANTIANGIOGÉNICOS.
MUJER DE 19 AÑOS EN TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO POR TRASTORNO MIELOPROLIFERATIVO.
VARÓN DE 13 AÑOS. LINFOMA DE BURKITT TRATADO CON QT.
FEBRERO 2010. DURANTE EL TRATAMIENTO QT
FEBRERO 2011
VARÓN DE 2 AÑOS DIAGNOSTICADO DE MEDULOBLATOMA EN AGOSTO 2009. TRATADO CON CGÍA+QT INTRATECAL Y SISTÉMICA.
EN RESUMEN
• IMPORTANCIA DE RECONOCER EL AMPLIO ESPECTRO DE ALTERACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO RADIO Y QUIMIOTERÁPICO.
• RM TÉCNICA DE ELECCIÓN. ALTA SENSIBILIDAD PARA CAMBIOS MORFOLÓICOS. BAJA ESPECIFICIDAD PARA DIFERENCIAR RECIDIVA TUMORAL Y ALTERACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO.
• INCORPORACIÓN DE TÉCNICAS DE RM AVANZADAS, PET Y SPECT EN EL SEGUIMIENTO. PERMITEN EN LA MAYORIA DE LAS OCASIONES EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE RECIDIVA Y CAMBIOS SECUNDARIOS AL TRATAMIENTO.
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