Coma. Sagitado
Curso ur
.Servicio de Urgencia
SCA y paciente y p. Valoración en
iurgencias.
gencias residentes 2016.Rocío Domínguez Maqueda
Gemma Montero Milanés
as CHUB HOSPITAL INFANTA CRISTINA
Alt i dAlteraciones de
Consciencia:
- Estado de pleno conocimentorno.
- Respuesta adecuada a eRespuesta adecuada a e
- Correcta alternancia de c
Coma: ausencia de consciencexternos.
Curso Urgencias residentes. Área de Salud de Badajo
i l d i i e nivel de consciencia:
iento de uno mismo y de sus relaciones con el
estímulosestímulos.
ciclo sueño-vigilia.
cia o inconsciencia, resistente a estímulos
oz. Junio 2016
estado de leestado de lede alerta, douna tendencf ilid d
Alerta
facilidad paestímulos pe
ObnubilaciónObnubilación
Estupor se precisrepetido
Coma
repetidopara desrespuestaComa respuestavolviendocesa el eUrgencias. Área de Salud de Badajoz. Junio 2016
eve reducción del estado eve reducción del estado onde el sujeto presenta cia al sueño pero con
d t t ra despertarse ante equeños.
a de estímulos vigorosos y ssspertar al sujeto que presenta as lentas e inadecuadas, as lentas e inadecuadas, o al estado inicial una vez
estímulo
M iMecanismo.
destrucción de ampliaszonas en ambos hemisferios cerebrales
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S ió d l Supresión de la función reticulocerebral por alteraciones detipo tóxico-metabólico.
Afectación elSRA o sus conexiones
L i t tLesiones estruct
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t lturales
- Aumento de la presión i t l intracraneal
- Aparición de signos focales
- Coma de instauración progresiva con deterioro rostrocaudal
L i tó iLesiones tóxico-
No se suele acompañaólos signos de afectació
tronco cerebral.El d i t El coma es de instauraprogresiva.
Movimientos involuntar Movimientos involuntarmioclonías, asterixis, temblor y convulsionesmultifocales.
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t bóli-metabólicas
ar de óón de
ió ación
rios: rios:
L l ió dLa evaluación dalteración de la
ReanimaciónABC neurológicABC neurológic
A. Vía aéreaB/R. RespiraciónC. CirculaciónD. Diabetes/dro
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d l i t de los pacientes con a consciencia
óExploración físicaco físicaco.
n
ogas
A iAnamnesis
Intentar obtener la historia clínica
Datos de interés: Di b t f tí h t - Diabetes, nefropatía, hepatopa
- Antecedentes neurológicos o ps -Uso de drogas por vía parentera - Tratamiento actual, exposición a -Intentos previos de suicidio. - Lugar y circunstancias en que seg y q - Curso temporal de la alteración - Clínica inicial (cefalea, dolor tor
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de los familiares o testigos
tí l h litía, alcoholismo.siquiátricos.l.a tóxicos.
e encontró al sujeto.j del nivel de conciencia.ácico, fiebre, déficit neurológico).
016
E l ió Exploración neu
Nos ayuda a orientar la etio
El nivel de conciencia.
Patrón respiratorio.
El tamaño y la reactividad p
Los reflejos oculocefálicos (R
F nción motora Función motora.
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ló iurológica
ología y la topografía de la lesión.
pupilar.
ROC) y oculovestibulares.
Ni l d iNivel de conscie
Estímulos de intensidad crec
- verbales
- sacudidas
í - estímulos dolorosos
Curso Urgencias residentes 2016. Área de Salud de B
iencia
ciente:
adajoz. Junio 2016
E l d GlEscala de Glasggow
Daño cerebral leve 13 – 15
Daño cerebral Daño cerebral moderado 9 – 12
D ñ b l Daño cerebral grave ≤8 IOT
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P t ó i tPatrón respirato
Respiración de Cheyne-Stokes:- Compresión alta.- Diencefálica.Diencefálica.-Afectación difusa de ambos hemisferiocerebrales.
Hiperventilación neurógena centrHiperventilación neurógena centr- Lesiones mesencefálicas bajas opontinas altas. - Hipertensión intracraneal- Hipertensión intracraneal.
Respiración en salvas. Daño en la porción más caudprotuberanciaprotuberancia.
Respiración atáxica de Por lesión bulbar que anPor lesión bulbar que anparada respiratoria.
iorio
os
ralral.o
dal de la
Biot.nuncianuncia
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P il M tilidPupilas y Motilid
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d d ldad ocular
-Tamaño.-Simetría.- Reactividad ala luz.
-Bobbing.
- Posición primariade la mirada.
- Desconjugaciónh i t lhorizontalde la mirada (skew)
Reflejos oculocefálicioculovestibulares.
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cos y Reflejos
Diagnóstico diferenpseudocomatosos ypseudocomatosos y
C
cial. Síndromes y Muerte cerebraly Muerte cerebral
Pseudocoma psicógeno Estado vegetativo Estado mínimamente consciente
í Síndrome de locked-in Mutismo acinético Muerte cerebral Muerte cerebral
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E l i Exploraciones c
Determinaciones analíticas Radiografía de tórax Electrocardiograma
í Tomografía axial computariz Resonancia magnética nuc P nción l mbar Punción lumbar Electroencefalograma
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l t icomplementarias
zada cerebrallear craneal
M j d l Manejo del com
E t bili ióEstabilización.- Control de las vías respiratorias.
Control hemodinámico- Control hemodinámico.- Estabilización del cuello. Medidas farmacológicas
- Glucosa 25-50 g por vía intravenode Glucosmon.(una de 20 ml contiene 10 g de glu
- Tiamina 100 mg por vía intravenos- Antídotos: Naloxona (una ampolla de 0 4 mgNaloxona (una ampolla de 0,4 mgminutos hasta un máximo de 2 mgFlumazenil (Anexate®, una ampollintravenosa en 15 segundos, que s1 2 1-2 mg.
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U ima en Urgencias
osa (50 ml de suero glucosado al 50% o 2 ampollas
ucosa).a (Benerva® una ampolla de 100 mg)
g) en dosis de 0 4 mg en bolo intravenoso cada 2-3 g) en dosis de 0,4 mg en bolo intravenoso cada 2-3 . a de 0,5 y 1 mg). Dosis de 0,5 mg por vía e puede repetir en 60 segundos con un máximo de
Tratamiento antico- - Diacepam 2,5-10 mg intraveno
)10 mg/2cc), 2,5 mg cada 30 segnecesario a los 10-60 minutos co
- - Fenitoína en perfusión (ampollp ( p
primero bolo intravenoso de 1 g después 15-20 mg/kg al día a unminuto o ácido valproico (Depaminuto o ácido valproico (Depa
Antibioterapia empíricaAntibioterapia empírica
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onvulsivoosos lento (Valium®, una ampolla de
i igundos, se puede repetir si es on un máximo de 30 mg.
la de 250 mg)g)
en 500 SSF a pasar en 20minutos y n ritmo no superior a 50 mg por
akine® ampollaakine® ampolla
Tratamiento de la cTratamiento de la cdesencadenante d
Un paciente en coma debe ser trata
Medidas generales Aspiración de secreciones respira
ió elevación del cabecero de la cama, sondaje vesical y control de diure sonda nasogástrica y nutrición en profilaxis de trombosis venosa co profilaxis de úlcera de estrés, p cambios posturales úlceras de de protección corneal con oclusión
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ausa ausa el coma.
do en una Unidad de Cuidados Intensivos.
atorias,
esis,nteral precoz,
on HBPM
ecúbitopalpebral o pomada protectora
T t i t d l Tratamiento de la hipertensión intracraneal
Mantenimiento de una oxigenació Mantenimiento de una oxigenaciócorrecta y elevación
de la cama unos 25° Hiperventilación controlada Hiperventilación controlada Agentes hiperosmolares Corticoides Coma barbitúrico
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Tratamiento etiológico Tratamiento etiológico
ón ón
Síndrome cSíndrome cagudoagudo
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confusionalconfusional
Sí d Síndrome con
Cuadro clínico de instareversible en el que se funciones cognitivas (indel paciente), el compdel paciente), el compel ciclo vigilia-sueño.
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f i l d (SCA)nfusional agudo (SCA)
auración rápida y potencialmente produce una alteración en las
natención o falta de concentración portamiento psicomotor, la emoción y portamiento psicomotor, la emoción y
SCA Eti l í SCA: Etiología
Fiebre e infecciones
•Infección urinaria
Fármacos o tóxicos
•Abstinencia •Neumonía•Endocarditis•Bacteriemia.
alcohólica•Drogas de abuso•Intoxicación COBacteriemia. •Fármacos
Trastornos Trastornos neurológicos
•Infecciones del
Otras causa
•Trastornos SNC
•Epilepsia•Tumores y
metabólicos (Hipoglucemiatirotoxicosis, i fi i i
yabscesos cerebrales
•TCE
insuficiencia hepática o deotros órganos déficit vitamín
•Hidrocefalia aguda
•Migraña
déficit vitamín•Trastornos
vasculares (IAictus TEP)g
•HSAictus, TEP)
•Trastornos perioperatorio
•Trastornos •Trastornos hidroelectrolíti
SCA: AproximSCA: Aproxim
AnamnesisAnamnesis
TCEFiebre
FármacosFármacosTiempo de evolución
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mación diagnóstica en mación diagnóstica en urgencias
Deterioro cognitivo previoEdad avanzada Edad avanzada Antecedentes de SCA Daño cerebral previo Enfermedad médico quirúrgica graveEnfermedad médico-quirúrgica graveDependencia de sedantes (opiáceoso alcohol) Factores psicosociales Factores psicosociales Ambiente no familiar (hospitalización,institucionalización) Privación de sueño Privación de sueño Realización de pruebas diagnósticas (invasivas) Dolor
SCA: AproximSCA: Aproxim
Exploración físicaExploración física
TA, FC, SAT O2, TEMPERATURA, GLUCEMIA
EF GENERAL(fetor enólico, asterixis…)
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mación diagnóstica en mación diagnóstica en urgencias
Exploración ló ineurológica
Nivel de consciencia
Atención
Orientación
Pensamiento y lenguaje
MemoriaMemoria
Percepción (alucinaciones)
SCA A iSCA: Aproximu
Pruebas complementarias
HemogramaBioquímicaBioquímicaCoagulaciónOrina (tóxicos)Orina (tóxicos)GasometríaRx tóraxRx tóraxECG
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ió di ó ti mación diagnóstica en urgenciasg
TC cranealPunción lumbarPunción lumbarEEG (status NE)
SCA: Aproximacpurg
Diagnóstico diferencial
SCA
• Comienzo súbitoComienzo súbito• Curso en 24 horas
fluctuante• Pérdida de atención• Consciencia
disminuidadisminuida• Alucinaciones visuales• Lenguaje incoherenteg j• Movimientos
involuntarios y enffísicafísica
ción diagnóstica en ggencias
Psicosis aguda funcional
• Comienzo súbitoComienzo súbito• Curso en 24 horas
estable• Atención (a veces
alterada)• Consciencia normal• Consciencia normal• Alucinaciones
auditivas• Lenguaje normal
SCASCA
TT•
•
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T t i t: Tratamiento
TRATAMIENTO SINTOMÁTICOTRATAMIENTO SINTOMÁTICO• El tratamiento es necesario si el
comportamiento es potencialmente peligroso, interfiere con el cuidado médico, o causa mucha ansiedad al paciente.
f i í i• Usar preferiblemente la vía oral y a la dosis mínima requerida de fármacos
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
MEDIDAS GENERALES
SCA T t•VO, IM, SC, IV. •Oral: 0,5-2 mg/8Haloperidol
SCA: TrataOral: 0,5 2 mg/8
•IV IM: 2,5-5 mg/•Efectos secunda
Haloperidol
•Pacientes con h•Pacientes con h•1-2 ampollas IV •Comprimidos 10
Tiapride
•Menos efectos•Risperidona 0,2•Olanzapina 2,5
Neurolépticos atípicos
•Cuadros de abstinen•Empeoran confusión•Diazepam 10-20 mg •Cloracepato dipotá
Benzodiacepinasp p
•Midazolam 2,5-5 mg
•Delirium tremenClometiazol •3-8 cps/24 h en Clometiazol
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i t i t áti8-12 h. Máx 100 mg/día
miento sintomático8 12 h. Máx 100 mg/día4-6 harios: extrapiramidales, alargamiento QT, SNM
hepatopatía o insuficiencia respiratoriahepatopatía o insuficiencia respiratoria IM/ 6-8 h00 mg
s extrapiramidales25-0,5 mg vo/4 h5-5 mg/noche
ncia por alcohol u otros sedantesn y sedación vosico 15-30 mg vog IV IM
ns 3-4 tomas
El i t itEl paciente agit
Agitación: Aumento inadecque va desde la inquietud hque va desde la inquietud h
Violencia: Agresividad, hosto heteroagresividad.
La agitación puede ser de o
Agitac
Nivel de consciencia FluctuaOrientación AlteraComportamiento InquieDiscurso IncoheDiscurso Incohe
Afectividad LábilAlucinaciones VisualeIdeas delirantes Delirio Exploración física Altera
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t dtado.
cuado de la actividad motora, sin finalidad concreta, hasta la agitación extremahasta la agitación extrema.
tilidad, brusquedad, tendencia a la destrucción, auto
origen orgánico o psiquiátrico.
ción orgánica Agitación psiquiátrica
ante Preservadada Preservadatud, exigencia Agresivo, hostilerente Verborreico erente Verborreico,
disgregadoDisforia o euforia
es Auditivas ocupacional Perjuicio/megalomaníada Normal
El i t itEl paciente agit
Abordaje inicial: Salvaguardar la integridad
equipo
Distancia de seguridadg
Sala amplia, libre de objeto
Vía de salida abierta
Solicitar ayuda: seguridad,
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t d T t i ttado. Tratamiento
del paciente, la propia y la de los miembros del
os, con dos salidas y sin cerrojo
personal y si es necesario, avisar FOP.
El i t itEl paciente agit
Contención: Verbal: Es la más útil, siemp
Mecánica: en caso de riesg Mecánica: en caso de riesg
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t d T t i ttado. Tratamiento
re que sea posible (+información).
go de auto/heteroagresividadgo de auto/heteroagresividad.
El i t itEl paciente agit
AGITACIÓN ORGÁNICA
Ampolla Haloperidol IM (puede Ampolla Haloperidol IM (puede repetir cada 30 min) hasta 3-4
30 gotas de haloperidol VO (puederepetir cada 30 min. )
Olanzapina 10 mg velotab
3-4 ml risperidona3-4 ml risperidona
Añadir benzodiacepina si no hay confusión o desorientaciónconfusión o desorientación
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t d T t i t tado. Tratamiento.
AGITACIÓN PSIQÚIÁTRICA
1 2 Ampollas Haloperidol + 1-2 Ampollas Haloperidol + Diazepam IM (se puede repetir cada 45 min)
e Añadir ampolla Sinogan (TA) o Largactil
Aripiprazol IM
Olanzapina IM sin benzodiacepinasOlanzapina IM sin benzodiacepinas
Ziprasidona IM