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EXAMEN FÍSICO-Presión arterial.
-Frecuencia cardiaca.
-Temperatura.
-Patrón respiratorio.
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Presión arterial• ↑ PA:
▫ Hemorragia cerebral.
▫ Encefalopatía hipertensiva.▫ Nefropatía con coma urémico.
• Hipotensión arterial:
▫ Sepsis.
▫ Hipovolemia.
▫ Intoxicación▫ Hemorragia interna.
▫ Infarto de miocardio.
▫ Insuficiencia cardiaca.
▫ Enfermedad de Addison.
120/70 mmHg
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Frecuencia cardiaca• Bradicardia
▫ Hipertensión intracraneal.
▫ Bloqueo auriculoventricular.
54 lat/min
Valores
Normales: 60-
100 lat/min
• Taquicardia
▫ Ritmo cardiaco ectópico con insuficiencia
vascular cerebral.
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Temperatura• Paciente comatoso y
febril:
▫ Infección (neumonía,meningitis bacteriana).
▫ Lesión de los centrosreguladores de latemperatura
▫ Intoxicación porfármacos
anticolinérgicos
Niños 0-3 meses 37,44° CNiños 3-6 meses 37,50° CNiños 6 meses-1 año 37,61° CNiños 1 a 3 años 37,22° CNiños 3 a 5 años 37° CNiños 5 a 9 años 36,83° CNiños 9 a 13 años 36, 67° CNiños 13 años hasta adulto36,56/37,28° C
37° C
• Hipotermia
▫ Coma etílico o barnitúrico.
▫ Hipoglucemia.
▫ Hipotiroidismo.
▫ Disfunción hipotalámica.
T < 31° C
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Patrón respiratorio Cheyne-Stokes
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Aparato cardiovascular• Extrasístole:
Latido adelantado respecto ala frecuencia cardíaca normaldel individuo
Ruidoscardiacos
rítmicos, con 5extrasístoles
por minuto.
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Aparato cardiovascular• Soplo: ruido que se escucha por
flujos turbulentos de la sangre
• Soplos eyectivos: si tienen unaforma de "rombo"
• La intensidad de estos soplos seexpresa de acuerdo a una escala
• Estenosis de la válvula aórticauna estrechez del tracto desalida, o un flujo aumentado
Soplo sistólicoeyectivo
aórtico II/VI
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Piel• Cianosis
▫ Insuficiencia cardiaca o respiratoria.• Estigmas de hepatopatía e ictericia
▫ Coma hepático.• Coloración rojo cereza
▫ Intoxicación por CO.• Petequias y equimosis
▫ Diátesis hemorrágicas, sepsis, vasculitis, endocarditis.• Palidez
▫ Hemorragia interna.•
Melanodermia▫ Enfermedad de Addison.• Coloración urinosa
▫ Insuficiencia renal.• Signos de venopunción
▫ Drogadicción.
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Olor de respiración• Vinoso
▫ Coma etílico.
• Manzanas
▫ Coma diabético.
• Urinoso
▫ Coma urémico.• Foetor hepático
▫ Coma hepático.
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Fondo de ojo• Hipertensión intracraneal.
▫ Edema de papila.
• Hemorragia subaracnoidea.
▫ Hemorragia retiniana.
• Encefalopatía hipertensiva.
▫ Retinopatia hipertensiva.
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• La dorsiflexión del dedomayor del pié, conextensión y separación enabanico de los demás
• Daños a los nervios queconectan la médula espinal y el cerebro (el tractocorticoespinal).
No respuesta a estímulosdolorosos. No signos de
focalización
Babinsky bilateral.
En lesiones enprotuberancia y bulbo no
presenta dolor
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Respuesta motora al dolor
4.- Decorticación (Tálamo)Flexión de extremidades superiores y
extensión de inferiores.
5.- Descerebración MesencéfaloExtenso-pronación de extremidades
superiores y extensión de inferiores
6.- Sin Respuesta
Protuberancia o bulbo
Aplicar presion fuerte:Supraorbitario, esternón, lechosungueales
Util: Nivel de disfuncion cerebral,profundidad del coma
1. Localizan el estimulo lugar demolestiaDisfunción cerebralde gravedad moderada
2. Postura simetrica bilateral estructural y metabolico
3. Postura asimetrica unilateraltalloencefalico
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Examen de cabeza Fractura base del craneo
1.Ojos de mapache 2.Signo de Battle´s 3.Hemotimpano 4.Rinorrea u otorrea de LCR
La palpación puede demostrar fractura deprimidao edema de tejidos blandos
Signos de traumatismo
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Signos de irritación meníngea
Rigidez nucal, Brudzinski son de importanciapor el diagnostico temprano de meningitis o
hemorragia subaracnoidea
NO ESTAN PRESENTES EN EL PACIENTE
EN COMA PROFUNDO
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Valoracion del nivel de conciencia
TCE Leve .... 13-15 puntosTCE Moderado.. 9-12 puntosTCE Severo.... 8 puntos o
menos
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TCE Leve .................. 13-15 puntosTCE Moderado……….. 9-12 puntosTCE Severo................ 8 puntos o menos
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Pupilas
Pupilas normales 3-4mm diámetro
Pupilas talámicas pupilas ligeramente pequeñas
Pupilas fijas dilatadas 7 mm , no reactivas,generalmente por compresióndel III par craneal(mesencéfalo a orbita)
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Pupilas fijas de mediano
tamaño: de 5 mm fijas resultande daño en tallo cerebral(mesencefalo)
Pupilas puntiformes: de 1-1.5 mm, en un paciente en comaindican sobredosis de opiáceos odaño focal en el puente cerebral.
También se pueden ver enenvenenamientos pororganofosforados, neurosifilis
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• Pupilas asimétricas:
Anisocoria
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Signos de focalización• Indican la posible ubicación de la lesión,
por lo que deben ser buscados en todos
los pacientes neurológicos. Pueden estarpresentes en el trauma craneoencefálico,accidentes cerebrovasculares, traumaraquimedular entre otras entidades quecomprometen el sistema nervioso central.
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• Hemiplejia o hemiparesia.▫ Indican lesión en la motora contralateral.
• Anisocoria por midriasis.▫ Indica el lado de la hernia del uncus.
Sugiere la presencia de un posible hematoma en elmismo lado de la midriasis.
• Afasia.▫ Se presenta en lesiones del hemisferio izquierdo.
• Signos de lesión del tallo cerebral.▫ Como ojos con mirada divergente, respiración de
Cheyne-Stokes, hiperventilación neurogénicacentral, respiración de Biot y ausencia de reflejosoculocefálicos y oculovestibulares.
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Movimientos extraoculares
SE EXPLORA MEDIANTE:
1. El estimulo del sistema vestibular (canalsemicircular)
2. La rotación pasiva del cráneo (reflejo
oculocefalicoo o cabeza de muñeca)3. Con el estimulo de agua helada , irrigando la
membrana timpánica (reflejo oculovestibular)
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Movimientos normales
Sin daño de tallo cerebral:
Movimientos horizontales conjugados
completos durante la maniobra de ojos demuñeca
Movimiento tónico conjugado hacia el lado deirrigación de agua helada .
Integridad del tallo cerebral (mesencéfalo y puente )
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Movimientos anormales
Con lesiones del III par o su núcleo alteracion de la aduccion ocular sindaño en la abduccion contralateral
La ausencia completa dereflejoslesión del puente o desordenmetabólico de predilección tallo(intoxicación por sedantes)
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Exámenes auxiliares
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Exámenes• El análisis químico-toxicológico de sangre y
orina
• La CT o MRI craneal
• El EEG y el estudio del líquido cefalorraquídeo(LCR)
• Gases en sangre arterial
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Exmámenes
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Electrocardiografía• Es para ver si la persona ha sufrido infarto a
miocardio, arritmias, hipotiroidismo,
hipertiroidismo.
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EEG• Es útil en los estados confusionales metabólicos
o farmacoinducidos, pero rara vez confirma el
diagnóstico, excepto cuando el coma proviene decrisis comatosas no identificadas clínicamente,de una encefalitis por virus herpético o de unaenfermedad por priones
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Tomografia computarizada• Mas presisa que la RM
• Diagnostica herniacion encefalica
• Pasa por alto los signos de la hemorragia
subdural, infarto, encefalitis
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Caso clínico• Hemograma, glucosa, electrolitos, calcio, urea,
creatinina, TGO, TGP, Bilirrubinas, AGA
normales
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Caso clínico• Extrasístoles ventriculares poco frecuente (5 por
minuto). Onda QS en DII, DIII y aVF, con ondas
T invertidas en dichas derivadas.
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Caso clinico• Resonancia magnética nuclear: signos de
encefalopatía anóxica en ambos hemisferios
cerebrales e infarto que afecta la zona ventral dela protuberancia.