COMACOMADr. Ignacio J. PreviglianoDr. Ignacio J. Previgliano
Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral . De Agudos J.A. Fernández
GCBA
CONCIENCIA
PLENO CONOCIMIENTO DE SI PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL MEDIO QUE LO MISMO Y DEL MEDIO QUE LO RODEARODEA
Contenido (funciones mentales Contenido (funciones mentales superiores)superiores)
Reactivdad (SARA)Reactivdad (SARA)
Alteraciones parciales de la conciencia
OBNUBILACIONOBNUBILACION Alteración de funcio-Alteración de funcio-nes mentales supe-nes mentales supe-riores, principal-riores, principal-mente atención y mente atención y sensopercepción.sensopercepción.
Alteraciones parciales de la conciencia
CONFUSION CONFUSION Alteración de fun-Alteración de fun-ciones mentales ciones mentales superiores princi-superiores princi-palmente ideación palmente ideación y asociación de y asociación de ideas.ideas.
Alteraciones parciales de la Alteraciones parciales de la concienciaconciencia
DELIRIUMDELIRIUM Desconocimiento Desconocimiento del mundo exte-del mundo exte-rior, vivencia de lo rior, vivencia de lo interior como glo-interior como glo-bal. Predominan bal. Predominan las ilusiones y alu-las ilusiones y alu-cinaciones.cinaciones.
Alteraciones parciales de la Alteraciones parciales de la concienciaconciencia
ESTUPORESTUPOR Alteración global Alteración global del contenido de del contenido de conciencia, con re-conciencia, con re-actividad conser-actividad conser-vada.vada.
ABRE LOS OJOSABRE LOS OJOS
COMACOMA
Verdadero estado de Verdadero estado de inconciencia, alteración del inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. contenido y la reactividad.
OJOS CERRADOS OJOS CERRADOS
CLASIFICACIONCLASIFICACION
COMA I: Localiza estímulos.COMA I: Localiza estímulos. COMA II: Decortica o descerebra.COMA II: Decortica o descerebra. COMA III: Respuesta vegetativa.COMA III: Respuesta vegetativa. COMA IV: Paro respiratorio.COMA IV: Paro respiratorio.
EVALUACIONEVALUACIONEscala de GlasgowEscala de Glasgow
RespuestaRespuestaOcularOcular
RespuestaRespuestaVerbalVerbal
RespuestaRespuestaMotoraMotora
4- Espontánea4- Espontánea 5- Orientada5- Orientada 6- Obedece6- Obedece
3- A la voz3- A la voz 4- Frases4- Frases 5- Localiza5- Localiza
2- Al dolor2- Al dolor 3- Palabras3- Palabras 4- Retira4- Retira
1- Cerrados1- Cerrados 2- Sonido2- Sonido 3- Flexión3- Flexión
1- Ninguna1- Ninguna 2- Extensión2- Extensión
1- Ninguna1- Ninguna
EVALUACIONEVALUACIONPatrón respiratorioPatrón respiratorio
Respiración normalRespiración normal Cheyne StokesCheyne Stokes Hiperventilación neurógena centralHiperventilación neurógena central Respiraciones apnéusticasRespiraciones apnéusticas
EVALUACIONEVALUACIONTamaño y simetría pupilarTamaño y simetría pupilar
Pupilas isocóricas, reactivasPupilas isocóricas, reactivas Pupilas intermedias, hiporreactivasPupilas intermedias, hiporreactivas Pupilas mióticas. hipo o arreactivasPupilas mióticas. hipo o arreactivas Pupilas midriáticas, arreactivasPupilas midriáticas, arreactivas Anisocoria (III par)Anisocoria (III par)
Cheyne Stokes Cheyne Stokes
HV neurógena HV neurógena centralcentral
Respiraciones Respiraciones apneústicasapneústicas
NormalNormal
GCS Motor 6 5 4 3 2 1 GCS Motor 6 5 4 3 2 1
EVALUACIONEVALUACIONReflejos de tronco cerebralReflejos de tronco cerebral
Oculocefálicos Oculocefálicos Oculovestibulares Oculovestibulares
EVALUACIONEVALUACIONPOTENCIALES EVOCADOSPOTENCIALES EVOCADOS
Auditivos o de tronco cerebralAuditivos o de tronco cerebral - Presencia o ausencia de ondas - Presencia o ausencia de ondas - Tiempo de conducción central (I a V) - Tiempo de conducción central (I a V)
Somatosensitivos Somatosensitivos - Indemnidad del nervio periférico - Indemnidad del nervio periférico - Presencia o ausencia de ondas (N20 o P40) - Presencia o ausencia de ondas (N20 o P40)
- Tiempo de latencias - Tiempo de latencias - Amplitud del potencial de acción - Amplitud del potencial de acción
EVALUACIONEVALUACIONOtros métodos Otros métodos
ElectroencefalogramaElectroencefalograma Döppler transcraneanoDöppler transcraneano Oximetría cerebralOximetría cerebral PolisomnografíaPolisomnografía PET o SPECTPET o SPECT
EVALUACIONEVALUACIONEscala de Glasgow de RecuperaciónEscala de Glasgow de Recuperación
1- Muerte1- Muerte
2- Secuela grave2- Secuela grave
3- Secuela moderada3- Secuela moderada
4- Secuela leve4- Secuela leve
5- Sin secuela5- Sin secuela
Muerte cerebralMuerte cerebral
Paro respiratorio (test de apnea)Paro respiratorio (test de apnea) Ausencia de reflejos de tronco cerebralAusencia de reflejos de tronco cerebral Test de atropina negativoTest de atropina negativo EEG plano en 2 determinaciones con 6 EEG plano en 2 determinaciones con 6
horas de diferenciahoras de diferencia PEA ausencia de ondas II a V PEA ausencia de ondas II a V Angiografía de los 4 vasos del cuelloAngiografía de los 4 vasos del cuello
Muerte cerebralMuerte cerebral
Denuncia obligatoriaDenuncia obligatoria CorresponsabilidadCorresponsabilidad Multas de $ 5.000 a Multas de $ 5.000 a
100.000100.000 Inhibición profesio-Inhibición profesio-
nal de 1 a 5 años has-nal de 1 a 5 años has-ta perpetuata perpetua
Estado VegetativoEstado Vegetativo
Alteración en la Alteración en la aferentización.aferentización.
Mira pero no ve, oye Mira pero no ve, oye pero no escucha.pero no escucha.
Sinonimias: Coma Sinonimias: Coma vigil, síndrome apáli-vigil, síndrome apáli-co, mutismo aquiné-co, mutismo aquiné-tico.tico.
Síndrome de Síndrome de enclaustramienteoenclaustramienteo
Alteración en la Alteración en la eferentización.eferentización.
Paciente lúcido, mira Paciente lúcido, mira y ve, oye y escuha.y ve, oye y escuha.
Sinonimia: Looked in Sinonimia: Looked in syndrome.syndrome.
SecuelasSecuelas
Secuela moderada: requiere de terceros Secuela moderada: requiere de terceros para las actividades básicas de la vida para las actividades básicas de la vida diaria (higiene, alimentación, etc.). Foco diaria (higiene, alimentación, etc.). Foco motor completo o afasia.motor completo o afasia.
Secuela leve: Autoválido. Foco motor in-Secuela leve: Autoválido. Foco motor in-completo o disfasias.completo o disfasias.
Sin secuela: Puede desarrollar un trabajo Sin secuela: Puede desarrollar un trabajo independiente.independiente.
Manejo en la sala de emergenciaManejo en la sala de emergencia
COMACOMA
Laboratorio: Laboratorio: Ionograma, urea, Ionograma, urea, glucemia, ácido glucemia, ácido base, Ca, Mg.base, Ca, Mg.
Miniexámen Miniexámen neurológiconeurológico
Vitamina B1 Vitamina B1 Glucosado Glucosado hipertónicohipertónico
DespiertaDespierta No despiertaNo despierta
Flumazenilo Flumazenilo NaloxonaNaloxona
UTIUTI
FocoFoco
No despiertaNo despierta
TACTAC
UTIN o sala generalUTIN o sala general
Medidas generalesMedidas generales
• a- Cabecera entre 0 y 30º: permite una a- Cabecera entre 0 y 30º: permite una PPC óptima.PPC óptima.
• b- Alimentación precoz b- Alimentación precoz Enteral (K108 o PEG) preferentemente.Enteral (K108 o PEG) preferentemente.
• c- Mantenimiento de normotermia c- Mantenimiento de normotermia Medios físicos Medios físicos AntipiréticosAntipiréticos
Medidas generalesMedidas generales
• d- Mantenimiento adecuado del medio d- Mantenimiento adecuado del medio interno interno pH > 7.35 PCOpH > 7.35 PCO22 28-32 PO 28-32 PO22 > 80 > 80
Na > 130 Na > 130 Ca > 7.5 Ca > 7.5 Mg >1.8 Mg >1.8
• e- Higiene oral con clorhexidine.e- Higiene oral con clorhexidine.
Medidas generalesMedidas generales
• f- Lágrimas artificiales o ungüentos.f- Lágrimas artificiales o ungüentos.• g- Colchón neumático o de agua.g- Colchón neumático o de agua.• h- Decúbitos frecuentes.h- Decúbitos frecuentes.• i- Kinesioterapia respiratoria y i- Kinesioterapia respiratoria y
movilización pasiva.movilización pasiva.• j- Prevención de TVP.j- Prevención de TVP.• h- Tubo de Guedelh- Tubo de Guedel
Indicaciones de ARMIndicaciones de ARM
Hipoventilación alveolar (POHipoventilación alveolar (PO2 2 < 60 mm < 60 mm
Hg o PCOHg o PCO 2 2 > 40 mm Hg).> 40 mm Hg).
Hipertensión endocraneana.Hipertensión endocraneana. Adaptación al ventilador con midazolam Adaptación al ventilador con midazolam
u opiáceos más pancuronio.u opiáceos más pancuronio. SIMV más PS si no hay hipertensión SIMV más PS si no hay hipertensión
endocraneana.endocraneana.
Indicaciones de monitoreo de PICIndicaciones de monitoreo de PIC
Ante la presunción de hipertensión Ante la presunción de hipertensión endocraneana por la patología de base.endocraneana por la patología de base.
Coma postoperatorio de neurocirugía.Coma postoperatorio de neurocirugía.
Comas estructuralesComas estructuralesEtiologíaEtiología
Lesiones focales infra o Lesiones focales infra o supratentorialessupratentoriales ACV hemorrágico ACV hemorrágico ACV isquémico ACV isquémico extenso extenso Hematoma Hematoma intracraneal intracraneal Tumores Tumores Abscesos Abscesos Hidrocefalia Hidrocefalia
Lesiones difusasLesiones difusas Meningitis Meningitis Encefalitis Encefalitis Status epiléptico Status epiléptico Encefalopatía hipert. Encefalopatía hipert. Lesión axonal difusa Lesión axonal difusa Lesiones secundarias Lesiones secundarias a aumento de la PICa aumento de la PIC
Comas metabólicosComas metabólicosEtiologíaEtiología
Encefalopatías metabólicasEncefalopatías metabólicas Hipoglucemia Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar Coma hiperosmolar Uremia Uremia Encefalopatía hepática Encefalopatía hepática Hipo/hipernatremia Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Hipo/hipercalcemia MixedemaMixedema
Carenciales Carenciales Encefalop. de WernikeEncefalop. de Wernike
Encefalopatías hipóxicasEncefalopatías hipóxicas PCR PCR Insuf. cardíaca congest. Insuf. cardíaca congest. Insuf. respiratoria cron. Insuf. respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.)Anemia severa (hipovol.)
TóxicasTóxicas Metales pesados Metales pesados Monóxido de carbono Monóxido de carbono Fármacos Fármacos Alcohol Alcohol BacteriemiaBacteriemia
FísicasFísicas
Estadísticas de la UTI Estadísticas de la UTI Hospital J.A. FernándezHospital J.A. Fernández
0102030405060708090
100
EgresosComa
1552
267
Estadísticas de la UTI Estadísticas de la UTI Hospital J.A. FernándezHospital J.A. Fernández
0102030405060708090
100
ComaTraumaHemorrag.HSAEnc. Hipox.Enc. metab.ACV isq.
267
10778
32 19 17 14
Problemas éticosProblemas éticos
Actitud del equipo terapéutico frente al Actitud del equipo terapéutico frente al paciente en coma.paciente en coma.
Estado vegetativo persistente (casos Estado vegetativo persistente (casos Crouzan, Brophy, Kinlian).Crouzan, Brophy, Kinlian).
Síndrome de enclaustramiento.Síndrome de enclaustramiento. Muerte cerebral.Muerte cerebral.
Muchas GraciasMuchas Gracias