Download - Clase de mama hal 2007[2]
INTRODUCCIÓN
• El tejido mamario inicia su desarrollo a la sexta semana de vida fetal.
• Se desarrolla desde la axila hasta la ingle, posteriormente a la novena semana sufre regresión hasta el tórax.
• Las glándulas mamarias en la mujer, inician su crecimiento hasta la pubertad, generalmente después del inicio del crecimiento del vello púbico.
• Efecto progestacional y estrogénico.• Forma y tamaño varían considerablemente.
• Se encuentra sobre el músculo pectoral mayor, entre la 2da y 7ma costilla. Unida a la pared torácica mediante los ligamentos de Cooper.
• La mama esta compuesta por:– Lóbulos (glándulas productoras de leche)– Ductos (transportadores de leche desde los lóbulos hasta el
pezón)– Pezón– Areola– Tejido conectivo y tejido graso, que rodean los lóbulos y ductos.
• La irrigación la llevan a cabo, la arteria axilar y la arteria mamaria interna.
• El drenaje linfático ocurre hacia la axila en un 75%
• Las via secundarias de drenaje son hacia los ganglios infra y supraclaviculares, subpectorales (Rotter), intercostales y mediastinales posteriores
• Ademas el drenaje puede ser hacia los ganglios paraesternales y mediastinales
• Pueden existir ademas ganglios intramamarios, usualmente en el cuadrante supero-externo
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO
• Amastia
– Ausencia congénita de tejido mamario– Infrecuente– Asociada con malformaciones de la pared
torácica y miembros superiores– Tx: quirúrgico
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO
• Polimastia– Se caracteriza por presencia de varias
glándulas mamarias ipsilaterales.– Puede acompañarse de politelia– Suelen seguir la línea embrionaria desde el
hueco axilar hasta la región inguinal– Responde a todas las modificaciones
hormonales funcionales.
– También se pueden presentar cambios malignos
– El tratamiento (quirúrgico) está basado en las molestias funcionales o en el orden estético
• Hipoplasia de la glándula mamaria
– Puede corresponder a la alteración del desarrollo puberal, daño del tejido mamario, traumatismos, cirugía, etc.
– También por alteraciones genéticas como el Sx de Turner.
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO
– La atrofia mamaria después de la telarca se asocia a desnutrición proteica, anorexia, insuficiencia ovárica.
– La recuperación del estado nutricional o el uso de hormonales orales, pueden revertir parcial o totalmente la atrofia.
– Sin embargo el Tx quirúrgico otorga mejores resultados.
HIPOPLASIA DE LA GLÁNDULA MAMARIA
• Hipertrofia de la glándula mamaria– Crecimiento excesivo de una o ambas mamas.– Puede aparecer en la infancia, pubertad,
durante el embarazo y en la mujer obesa.– Idiopática, sin embargo puede ser causada
por aumento en la sensibilidad a esteroides sexuales
– Tx: Mamoplastía reductiva
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO
• Existen otras anomalías del desarrollo, las cuales se presentan con menor frecuencia, como la asimetría mamaria y la glándula mamaria tuberosa.
• También en estos casos el tratamiento correctivo es mediante Qx.
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO
ALTERACIONES INFLAMATORIAS
• Mastitis puerperal aguda– Generalmente ocurre en las primeras semanas
de lactancia.– Es ocasionada por una infección bacteriana
retrógrada por solución de continuidad en el complejo areola/pezón.
– El agente causal mayormente involucrado es el S. Aureus.
– El cuadro clínico se caracteriza por inflamación local y fiebre.
– Se puede acompañar ademas de formación de abscesos.
– El tratamiento incluye antibiótico-terapia (penicilinas, cefalosporinas), calor local, drenaje de abscesos, AINES. Ademas de vaciamiento mamario.
• Mastitis crónicas
– Además podemos encontrar inflamaciones mamarias de tipo crónicas:• Mastitis tuberculosa• Mastitis luéticas• Mastitis micóticas
ALTERACIONES INFLAMATORIAS
ALTERACIONES FUNCIONALES BENIGNAS DE LA MAMA
• Condición fibroquística de la mama– También llamada displasia benigna de la
mama– Según la OMS, es una combinacion variable
de lesiones proliferativas y regresivas que afectan el tejido epitelial y conectivo.
– Ocurre aproximadamente en 70% de las mujeres.
– Factores relacionados: hormonales, nutricionales, emocionales, metabólicos.
– Por lo general se engloban varias anormalidades en esta condición:• Cambios quísticos: De tamaño variable, multiples,
bilaterales, conteniendo un liquido oscuro (no sanguinolento)
• Metaplasia apócrina• Fibrosis estromal• Celulas inflamatorias
– El cuadro clínico principalmente consta de:• Mastalgia, en la mayoría de los casos es cíclica por
el componente hormonal de esta entidad.• Aumento de consistencia y volumen(leve)• Involución en la menopausia
– Diagnóstico:• Este se realiza mediante la exploracíon física,
mamografía y USG.
– El tratamiento es inespecífico, sin embargo las siguiente medidas pueden ayudar a la mejoría de síntomas asociados con esta condición:• Evitar la cafeína• Ingesta de AINES• Mantener una dieta baja en grasas y rica en frutas,
vegetales y granos• Reducir la ingesta de sal• Ingesta de vitamina E y complejo B• Medicamentos de prescripción• Remoción quirúrgica?????
ALTERACIONES PARTICULARES• Hiperplasia ductal (epitelial)
– Tumor localizado, multilobulado, con pequeños quistes en racimo y lesiones proliferativas locales
– Proliferación leve, moderada o severa– Si existe proliferación moderada o severa, el
riesgo relativo de desarrollar Ca aumenta en 1.6 x
– Asintomatica, hallazgo a la EF.– Tx: quirúrgico
• Hiperplasia atípica
– Lesión proliferativa de la mama
– Aumenta el riesgo relativo de aparición de Ca hasta en 4x• Hiperplasia ductal atípica
– Comparte características con DCIS
• Hiperplasia lobular atípica– Comparte características con LCIS
• Adenoma– Idiopático– Clínicamente: Masa móvil, regular, con bordes
bien definidos, indoloro???– Tipos:
• Adenomas tubulares: afectan mujeres jóvenes, clínicamente iguales a fibroadenoma
• Adenomas de la lactancia• Adenoma del pezón: Común entre 40-50a, dolor y
descarga sanguinolenta, sospecha de Ca
– Dx: Usg, mamografía, patología– Tx: Excisión
• Fibroadenoma
– Es el más común de los tumores benignos de la mama
– Alteración limitada y focalizada del estroma y de los ductos (proliferación)
– Histológicamente no tiene una cápsula verdadera
– Representa el 26% de la patología mamaria en mujeres menores de 25 años
– 10% son bilaterales, pueden ser múltiples
– Clínicamente aparece como un nódulo esférico u ovoide bien delimitado
– Pueden alcanzar hasta 15cm de diámetro– El diágnostico se realiza mediante ultrasonido
o mamografía (según sea el caso), y debe se complementado con BAAF
– El pronóstico es favorable, raramente evoluciona a Ca
– El tratamiento consiste en la excisión total. (conducta expectante?????)
• Tumor Phyllodes
– También llamado fibroadenoma canalicular hipercelular
– Histológicamente igual a FAD, únicamente el número de mitosis celulares diferencia este cuadro.
– Ocupa el 0.8% de los tumores de mama– Puede presentarse a cualquier edad, sin
embargo es más comun entre los 30 y 40 años.
– Clínicamente, es un tumor indoloro, liso, multinodular, con tamaño promedio de 5cm.
– Pueden haber variantes malignas del Phyllodes.
– El diagnóstico se realiza con USG, mamografía, Tru-cut (histológico)
– El tratamiento indicado es la resección amplia, que en algunos casos podría llegar hasta la mastectomia simple.
• Ectasia ductal
– También conocida como mastitis periductal– Ocurre por dilatación de los conductos
galactóforos, causando así la extravasación de material intraductal.
– Asociada con fibrosis e inflamación crónica.– Clínicamente se pueden encontrar: edema
sub-areolar, masa palpable, descarga por pezon de material pardo verdoso, inversión del pezón
– Puede ser de presentación bilateral– Ocurre en perimenopausia y postmenopausia– El diagnóstico principalmente es clínico, ya
que puede llegar a no ser evidente en la mamografía.
– La galactografía es un instrumento importante en el Dx.
– El tratamiento consiste en descartar patología maligna primeramente y posteriormente la excision de los ductos dilatados.
• Papiloma intraductal– Es la proliferación del epitelio (arborizaciones)
intraductal.– Ocurre entre los 30 y 50 años– Clínicamente se presenta descarga
sanguinolenta por el pezón, además de una masa palpable detrás de la areola.
– Generalmente no miden mas de 1cm– Aumenta levemente el riesgo de cacinoma
mamario subsecuente– El tratamiento es la excisión total del ducto.
• Necrosis grasa– Puede simular clínica y mamográficamente
carcinoma– Manifestación clínica: masa firme e irregular,
frecuentemente superficial, puede ocasionar retracción.
– Ocurre con mayor frecuencia en mujeres alrededor de los 40 años, con mamas grandes.
– Asociada con trauma, cirugía y radiaciones– El Dx se realiza con BAAF o biopsia .
• Enfermedad de Mondor
– Es causada por flebitis de la vena toracoepigástrica.
– De origen idiopático, pero puede ocurrir después de un traumatismo
– Las manifestaciones clínicas pueden incluir, retracción de la piel, dolor
– Es autolimitante
EPIDEMIOLOGÍA
• Representa el 31% del cáncer femenino, así como el 15% de las muertes por cáncer
• En México ocupa el segundo lugar de todas las neoplasias malignas después de los 25 años
• El 0.8% ocurre en mujeres menores de 30 años• El 6.5% ocurre entre los 30 y 40 años• Porcentajes mayores en niveles socio-
económicos altos• Es más común en la GMI, así como en
cuadrantes supero-externos y región retroareolar
EPIDEMIOLOGÍA• Se estima que en EUA se diagnosticarán
aproximadamente 217,440 nuevos casos en el 2004.
CA Cancer J Clin 2004; 54: 8–29
• CMO, Se recopilaron datos desde 1981 hasta 2003 (n=1025), 67% CM
Ginecol Obstet Mex. 2003 Dec;71:626-32
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON EL DESARROLLO DEL CÁNCER DE MAMA
Rango de riesgo estimado: 2-4
• Historia familiar y factores genéticos• Historia de cáncer mamario • Condición fibroquística (Hiperplasia ductal
atípica)• Radiación ionizante
Historia familiar y factores genéticos
• Factores ambientales y estilo de vida > Factores genéticos
• Estudio Nórdico (45,000 gemelos) : Una cuarta parte de los casos de cáncer relacionado con factores hereditarios.
• La evidencia de la predisposición genética deriva de la observación de casos en grupos familiares
“LAS MUJERES LOCALIZADAS EN GRUPOS SOCIO-ECONOMICOS ALTOS O QUE SE DESARROLLA EN COMUNIDADES URBANAS TIENEN MAYOR RIESGO DE PRESENTAR CANCER DE MAMA”
Epidemiology. 2004 Jul;15(4):442-450. Robert SA. Et al.
Factores genéticos
• Mutaciones genéticas. (BRCA1, BRCA2, p53)– Familias con 4 casos o más– 5% de los casos de cáncer de mama– Riesgo de presentar cáncer de mama entre 37% y 70% a la edad de
70a.
• Efecto combinado de varios polimorfismos (de bajo grado) en genes comunes que puedan estar involucrados en la reparación del DNA o en el metabolismo de hormonas o de sustancias carcinogénicas.
BRCA 1/BRCA 2
• Ambos son genes supresores tumorales• En situaciones normales ayudan a repara el daño del DNA• En 1994 se descubrió la relación entre cáncer de mama y la
mutación de estos genes• BRCA 1
– Cromosoma 17, autosómico dominante, asociado con Ca de mama, Ca de ovario y próstata. El portador tiene un riesgo de 56-85% de desarrolla Ca de mama.
• BRCA 2– Cromosoma 13, riesgo de Ca de mama, ovario, páncreas y melanoma
p53
• Gen supresor tumoral• En el cromosoma 17• Asociado con una vasta mayoría de tipos
de cáncer• Sx Li-Fraumeni
Mol Cell Biol. 1985 Jul;5(7):1601-10
Rango de riesgo estimado: 1.1-2
• Factores hormonales y reproductivos
• Factores relacionados con los estilos de vida
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON EL DESARROLLO DEL CÁNCER DE MAMA
Factores hormonales y reproductivos
• Menarca y menopausia
• Primera gestación a término
• Nuliparidad
• Anticonceptivos orales
• THR
Anticonceptivos orales y Cáncer de mama
Resultados combinados de varios estudios incluyendo más de 50,000 mujeres con cáncer de mama demostraron que:
– El riesgo de CM aumenta hasta en 25% en mujeres que los utilizan actualmente
– El riesgo desaparece al descontinuar su uso– 10 años después de la suspensión no se reporta aumento de
riesgo– El riesgo no está relacionado con la duración
– El CM no está relacionado con el tipo de estrógenos o progestágenos usados
– Los que únicamente contienen progestágenos tienen efectos similares a aquellos combinados
– El riesgo elevado en usuarias actuales, puede estar relacionado con la intensa vigilancia.
IARC (INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER) . Monographs 1999. 72
THR y Cáncer de mama
• El uso de preparaciones combinadas (E-P) aumenta el riesgo de CM, en comparación con la terapia estrogénica única.
Cancer 2004, Jun 1;100 (11) 2328-37
• En más de 20,000 mujeres estudiadas por un período de 5 años, se estima que la THR causa un caso extra de CM en cada 6 de 1000 usuarias. (50-59a)
Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Feb;16(1):73-8
• El uso continuo de THR por 10 años o más incrementa el riesgo de CM hasta en un 35%
• El efecto de la terapia hormonal es mayor en pacientes delgadas que en pacientes con sobrepeso
• La THR tiene mayor efecto en el cáncer localizado, en comparación con aquel fuera de la mama.
IARC Monographs 1992; 72
Factores relacionados con los estilos de vida
• Factores antropométricos– En mujeres obesas post-menopáusicas el riesgo de presentar
CM es aproximadamente 50% más elevado que en mujeres de complexión normal (IMC > 30kg/m2)
Int J Cancer. 2004 Aug 20;111(2):264-9
– En mujeres obesas pre-menopáusicas, el riesgo es similar al de
las mujeres de complexión normal.
• Dieta– Alta en grasas
• Ingesta de alcohol
• Actividad física
– La realización de actividad física moderada está asociada con la disminución en el riesgo de CM
– La magnitud de los efectos del ejercicio varia según diversos estudios
– 30% de reducción en mujeres que realizan actividad física vigorosa continua
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON EL DESARROLLO DEL CÁNCER DE MAMA
• Lactancia• Aborto inducido o espontáneo• Implantes mamarios• Campos electromagnéticos• Algunos químicos (DDT)
DETECCIÓN TEMPRANA
• El objetivo de la detección temprana (mujeres asintomáticas) es el de reducir la mortalidad adelantando el momento del diagnóstico
• Debido a su fase pre-clínica larga y a la sensitividad y especificidad de la mamografía para detectar lesiones pequeñas ( menos del 5% de falsos-positivos en mujeres sanas), la detección temprana del CM es posible.
DETECCIÓN TEMPRANA• Se ha calculado que la fase pre-clínica, en promedio puede durar
hasta 10 años.
CAMBIO NEOPLÁSICO
INICIAL
NÓDULO MAMARIO DE
1cm
DETECCIÓN TEMPRANA
• Por lo tanto con la detección temprana se puede avanzar el momento del diagnóstico de la siguiente manera
GRUPO DE EDAD TIEMPO
40-49a 1 – 2 años
> 50a 3 – 5 años
Conclusiones de Gotzsche y Olsen(Lancet 2001 Oct 20; 358 (9290) 1340-42
“En el año 2000, reportamos que no existe evidencia real de que el screening para el CM reduzca la mortalidad. Como lo discutimos aquí,
una revision de Cochrane ha confirmado y reforzado nuestros hallazgos previos. La revisión tambien muestra que la mortalidad por
cáncer de mama es un resultado engañoso. Finalmente utilizamos datos complementarios para mostrar que el screening nos lleva a
tratamientos mas agresivos.”
• Beneficios– Reducción de la mortalidad– Tratamiento conservador– Confirmar bienestar
• Efectos adversos– Tratamiento excesivo– Ansiedad– Fase clínica prolongada????
Modificado de J. Austoker 1994
DETECCIÓN TEMPRANA
DETECCIÓN TEMPRANAEDAD D.TEMPRANA SÍNTOMAS PRESENTES
< 40a NO E. FÍSICAUSGMAMOGRAFÍA ???RESONANCIA ???
40 – 49 MAMOGRAFÍA CADA 12 – 18 MESES
E. FÍSICAUSGMAMOGRAFÍA
50 – 69 MAMOGRAFÍA CADA 12 – 18 MESES
E. FÍSICAMAMOGRAFÍA
• Pacientes de alto riesgo– 2 o más familiares con cáncer de mama o de
ovarioAm J Hum Genet 1991;48:232–242
– Presencia del CM (en el familiar) antes de los 50a
– Uno o más familiares con dos tipos de cáncer– Familiares masculinos con CM– Judíos Ashkenasitas
DETECCIÓN TEMPRANA
• Opciones de detección temprana en mujeres de alto riesgo:– Control mamográfico a los 30aThe genetic epidemiology of BRCA1. Breast Cancer Linkage Consortium. Lancet 1994;344:761 – Intervalos de vigilancia más cortos (6m)– Resonancia magnética
Breast Cancer Res Treat 2000;63:53–60 – USG
DETECCIÓN TEMPRANA
DIAGNÓSTICO
• Exploración física– Descripción detallada de hallazgos anormales
(tamaño, consistencia, movilidad, localización, cadenas ganglionares, etc.)
• Imagen– Mamografía
• Convencional• Digital
– Ultrasonido– Resonancia magnética
Imagen
• Mamografía diagnóstica
Edad 31-40 41-50 51-60 61-70 71+
Sensibilidad 70% 75% 85% 92% 89.5%
ACR standard for the performance of diagnostic mammography. 1988
Imagen
• Mamografía diagnóstica– Masas irregulares, bordes
espiculados.
• Distorsión del parénquima– Densidades asimétricas.
• Ultrasonido– El ultrasonido NO sustituye a la mamografía como
método diagnóstico; únicamente es complemento de ésta.
– Características que sugieren malignidad:• Forma irregular• Márgenes espiculados o irregulares• Diámetro A-P mayor que lateral.
– “El ultrasonido puede aumentar el número de falsos positivos en mujeres sanas”
Br J Cancer. 2004 Jun 1;90(11):2118-22
Imagen
• Resonancia magnética
– NO substituye a la mamografía– Sensibilidad del 83%– Costo elevado– Técnica / Suplementos– Medio de contraste (Gadolinio)
Eur Radiol 1997;7:289–298.
Imagen
• Técnicas diagnósticas no operatorias– El rol de las técnicas no operatorias consiste
en tratar de proveer un diagnóstico definitivo que permita rápidamente la instalación del tratamiento adecuado.
– Utilizando el “Sistema Triple” (EF,Imagen y Biopsia) se puede alcanzar una precisión en el diagnóstico de hasta el 99%.
NHS GUIDELINES. JUNE 2001, 50
DIAGNÓSTICO
• Ventajas:– Diagnóstico simplificado– Menor costo, comparado con técnicas abiertas– Planificación adecuada– Procedimiento ambulatorio– Reduce la ansiedad del paciente– Mínima tasa de complicaciones
• Desventajas:– Muestra inadecuada puede reportar falsos negativos– Disminuye su validez en lesiones no palpables.– Complicaciones
• BAAF:– Material (Agujas 22-23, Jeringas 10-20cc)– Introducción de la aguja y aplicación de presión
negativa.– Antes de extraer la aguja, es importante retirar la
presión negativa.– Extender el material obtenido en laminillas y aplicar el
método de fijación.– En algunas ocasiones, será necesaria la guía
mediante ultrasonido o estereotaxia.
NHS GUIDELINES. JUNE 2001, 50
• Tru-Cut (core biopsy)
– Instrumentos (calibre 14G)– NUNCA sobre la areola– Requiere anestesia local– Incisión previa con bisturí– Posteriormente, compresión por aprox. 5 min– Envío de muestra de forma habitual.
CLASIFICACIÓN / ESTADIFICACIÓN
TNM Classification
• TUMOR PRIMARIO (T) • TX Tumor primario que no puede ser demostrado• T0 No evidencia de tumor primario• Tis Carcinoma In Situ: Carcinoma intraductal o carcinoma lobulillar in situ o
enfermedad de Paget del pezón sin tumoración. • T1 Tumor de 2cm. o menor. • T1a 0,5cm. o menor. • T1b más de 0,5 pero menor de 1cm. • T1c más de 1cm. pero menor de 2cm. • T2 Tumor de más de 2cm. pero menor de 5cm. • T3 Tumor de más de 5cm • T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared del tórax o
piel. • T4a Extensión a la pared torácica. • T4b Edema (piel de naranja) o ulceración o nódulos satélites en la
piel de la misma mama • T4c Cuando es T4a y T4b. • T4d Carcinoma inflamatorio
CLASIFICACIÓN / ESTADIFICACIÓNGANGLIOS LINFÁTICOS (N)NX Cuando no puede evaluarse la presencia de ganglios (por Ej.: si han sido
extirpados previamente). N0 Sin metástasis en ganglios regionalesN1 Metástasis en ganglios regionales ipsilaterales móviles. N2 Metástasis a ganglios axilares unidos unos a otros o fijos a otras
estructuras. N3 Metástasis a ganglios linfáticos de la mamaria interna.
METÁSTASIS A DISTANCIA (M)MX Presencia de metástasis a distancia que no puede ser demostrado. M0 No metástasis a distancia. M1 Presencia de metástasis ( incluido metástasis en ganglios linfáticos
ipsilaterales) supraclaviculares.
Estadio clínico
• O Tis NO MO • I T1 NO MO • IIA TO NI MO • T1 NI MO • T2 NO MO • IIB T2 NI MO • T3 NO MO • IIIA TO N2 MO • T1 N2 MO • T2 N2 MO • T3 N1 MO • T3 N2 MO • IIIB T4 Any N MO
Any T N3 MO• IV Any T Any N M1
American Joint Commission on Cancer and International Union Against Cancer
CLASIFICACIÓN / ESTADIFICACIÓN
TIPOS HISTOPATOLÓGICOSCarcinoma Ductal
-Intraductal (in situ). -Invasivo con componente intraductal predominante -Invasivo NOS (no especificado de otra manera). -Tipo comedo -Inflamatorio -Medular con infiltrado linfocítico -Mucinoso (coloide). -Papilar -Escirro -Otros
Carcinoma Lobulillar-In situ -Invasivo con componente in situ -Invasivo
Pezón-Enfermedad de Paget NOS (no especificado de otra manera) -Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal -Enfermedad de Paget con carcinoma invasor
Otras-Carcinoma indiferenciado.
TRATAMIENTO
• EC 0:– LCIS / DCIS– Aproximadamente el 20% de los casos
diagnosticados por mamografía.– Cirugía conservadora o MRM– Ganglio centinela ???– Radioterapia– Hormonoterapia
J Natl Cancer Inst. 2004 Jun 16;96(12):906-20
• EC I: – T1NOMO– Cirugía conservadora vs. MRM– Ganglio centinela vs. Disección axilar– Radioterapia– Quimioterapia– Hormonoterapia– TERAPIA NEOADYUVANTE
• EC II:– TON1MO, T1N1MO, T2NOMO, T2N1MO,
T3NOMO– Cirugía conservadora vs. MRM– Ganglio centinela vs. Disección axilar– Radioterapia– Quimioterapia– Hormonoterapia– TERAPIA NEOADYUVANTE
• EC III:– TON2MO, T1N2MO, T2N2MO, T3N1MO,
T3N2MO, T4-Cualquier N-MO, Cualquier T-N3MO.
– Localmente avanzado– TERAPIA NEOADJUVANTE– MRM– Radioterapia– Quimioterapia– Hormonoterapia
“La cirugía conservadora después de TERAPIA NEOADJUVANTE mantiene cifras bajas de recurrencia loco-regional así como de recurrencia ipsilateral. Si al momento del diagnóstico se encuentra afección ganglionar avanzada, tumor residual mayor de 2cm e invasión linfo-vascular; estas cifras no son validas”
The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX
J Clin Oncol. 2004 Jun 15;22(12):2303-12
• EC IV:– Cualquier T-Cualquier N-M1– Hueso, pulmón, hígado, cerebro– Paliativo– Quimioterapia– Hormonoterapia– Radioterapia– MRM
• Cirugía conservadora vs. MRM “Se realizó un seguimiento durante 20
años, y los resultados no muestran diferencias estadísticamente significativas en términos de sobrevida, recurrencia local, aparición contralateral, metástasis a distancia o nuevos primarios.”
Department of Senology, European Institute of Oncology, Milan, Italy N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1227-32
TRATAMIENTO
• Contraindicaciones para realizar cirugía conservadora:– Tumores grandes– Resultados cosméticos pobres– Multifocalidad / Multicentricidad– Tumores retroareolares– Bilateralidad
• Ganglio centinela– Indicado en pacientes NO– Ganglio negativo = Final del procedimiento– Ganglio positivo = Disección axilar
• Quimioterapia– Adriamicina (doxorrubicina) – Aredia (generico, pamidronate disodium) – Arimidex (anastrozole) – Aromasin (exemestane) – Chemotherapy Regimens – Cytoxan (ciclofosfamida) – Ellence (epirubicina) – Fareston (toremifeno) – Femara (letrozole) – Herceptin (trastuzumab) – Megace (megestrol) – Tamoxifen (Nolvadex) – Taxol (paclitaxel) – Taxotere (docetaxel) – Xeloda (capecitabine) – Zoladex (acetato de goserelina)
TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
Etapa Tasa de sobrevivencia relativa a 5 años
0 100%
I 98%IIA 88%IIB 76% IIIA 56% IIIB 49% IV 16%
SEGUIMIENTO
– Diagnóstico temprano de recidivas y poder mejorar el pronóstico
– Ef, imagen, Bx, laboratorio (PFH, Ca 153, etc)– Frecuencia: 6-12 meses– NO altera el pronóstco
– JAMA 1999, 281: 1586
QUIMIOPREVENCIÓN
• Sporn en 1976• El uso de agentes que revierte, suprime o
previene la progresión de los cambios carcinogénicos a carcinomas invasores..
• Modelo de Gail para evaluar riesgo (utilizado en los estudios del NSABP)
J Natl Cancer Inst 1989; 81: 1879–1886
• NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) P1
• 13,000 pacientes con riesgo de CM, disminución del 49%.
• Solo en tumores con receptores para estrógeno(+)
• Tamoxifen 20mg / día.• Riesgo de Ca endometrial y eventos
tromboembólicosJ Natl Cancer Inst Monogr 2001; 30: 62–66
QUIMIOPREVENCIÓN
• The Royal Mardsen Hospital, Tamoxifen Chemoprevention Trial
• 2494 mujeres• No reportó beneficios en mujeres sanas
Lancet 1998; 352: 98–101
QUIMIOPREVENCIÓN
• Basada en los resultados positivos de los estudios, la FDA aprobó el uso de Tamoxifén en la prevención de CM.
• STAR trial (19,000 mujeres)• Raloxifeno 60mg al día por 5 años, en
pacientes post-menopáusicas• Disponible en México
Clin Cancer Res 2001; 7( 12 Suppl): 4413s–4418s
QUIMIOPREVENCIÓN
Ca MAMARIO Y EMBARAZO• Estadificación adecuada• Manejo multidisciplinario• Radioterapia esta contraindicada• La quimioterapia “puede” instalarse despues del
segundo trimestre• Tratamiento quirúrgico• Pronostico pobre• Se recomienda evitar un nuevo embarazo por
2-3 años.
Obstet Gynecol. 2004 Jul;104(1):146-154