Download - Clase 2 ic diagnostico clinico
Bibliografía Libros de Texto de Clínica Médica
Farreras Harrison´s Otros
Libros de Texto de Cardiología Braunwald Hurst Bertolasi Otros
ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. J Am Coll Cardiol 2005; 38, 7: 2101-2112
Contenidos de las Orientaciones
PreámbuloI. Introducción II. La Insuficiencia Cardíaca como Síndrome Clínico A. Definición de Insuficiencia Cardíaca B. Manifestaciones Clínicas C. Enfoque como Alteración Progresiva III. Evaluación Clínica A. Evaluación inicial del paciente 1. Historia Clínica 2. Identificación de Anomalías Estructurales 3. Evaluación de causas de Disfunción Ventricular
Contenidos de las Orientaciones II
B. Evaluación Evolutiva de los pacientes1. Determinación de la Capacidad Funcional2. Determinación del Equilibrio Hidrosalino3. Determinaciones de Laboratorio
1. BNP4. Determinación del Pronóstico
Nivel de Evidencia y Recomendaciones
The levels of evidence upon which these recommendations are based were ranked as
Level A if the data were derived from multiple randomized clinical trials.
Level B when data were derived from a single randomized trial or nonrandomized studies.
Level C when the consensus opinion of experts was the primary source of recommendation.
Definición de Insuficiencia Cardíaca
“Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from
any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle
to fill with or eject blood.”
Motivo de Consulta de pacientes adultos con Insuficiencia Cardíaca
Las manifestaciones cardinales sonDisnea
y/o Fatiga
y/o Edema Periférico
Manifestaciones menos frecuentes son: Cianosis y/o Palpitaciones.
Anamnesis I Disnea, Fatiga y/o sucedáneos:
Reconocer eventual relación con:EsfuerzosPosicionesHorariosEquilibrio Hidrosalino
Buscar relaciones con la hemo – dinamia:¿Anemia? ¿Oxigenación? ¿Presión Arterial?¿Arritmia?
Culminar el interrogatorio con una impresión sobre la relación de la disnea con el Volumen Minuto Cardíaco (VMC) y la Capacidad Funcional ¿Influye el Retorno Venoso en la disnea? ¿Influyen los requerimientos de VMC en la disnea?
Las Clases Funcionales de la Insuficiencia Cardíaca
“The approach that is most commonly used to quantify the degree of functional limitation imposed by HF is one first developed by the NYHA. This system assigns patients to 1 of 4 functional classes, depending on the degree of effort needed to elicit symptoms: patients may have symptoms of HF at rest (class IV), on less-than-ordinary exertion (class III), on ordinary exertion (class II), or only at levels of exertion that would limit normal individuals (class I)”.
Anamnesis II Edemas Periféricos
Reconocer eventual relación con Presión Hidrostática
Localización del edema y posición corporal Balance (Ingresos – Egresos) hidrosalino
¿Medicamentos que interfieren con metabolismo de Na+ y H20? Descartar patogenia Inflamatoria local
Traumatismos Infecciones
Descartar patogenia inflamatoria sistémica Síndrome Febril Síntomas y/o Signos de Compromiso general
Culminar el interrogatorio con una impresión sobre las características del balance hidrosalino.
Anamnesis¿Causas de IC en Adultos?
Si la anamnesis suscita la sospecha de IC, la Historia Clínica debe incluir datos (positivos tanto como negativos) buscando identificar la posible Causa de la IC.
La Miocardiopatía Isquémica secundaria a la arteriopatía coronaria aterosclerótica es la causa de Insuficiencia Cardíaca en alrededor de dos tercios de los pacientes con Disfunción Sistólica Ventricular Izquierda.
El tercio restante tiene una cardiomiopatía NO isquémica con causa identificable (HTA, enfermedades valvulares, enfermedades endócrino - metabólicas, tóxicos como el alcohol o drogas oncológicas, enfermedades inflamatorias infecciosas o no, otras.) o puede ser de origen desconocido (Miocardiopatías Idiopáticas)
Examen Físico El examen físico comienza con el saludo, la
consigna es “interrogar observando”. Impresión General:
Edad Aparente vs Edad Cronológica Estado Metabólico – Nutricional
Peso, Altura y Hábito Constitucional Estado Psíquico – Emocional. ¿Limitaciones sensoriales? ¿Alguna “Facies” o conformación física llamativa? Posición Preferencial ¿Movimientos automáticos, voluntarios, coordinación? ¿Cambios de color de piel – mucosas con los cambios de
posición?
Examen Físico e IC Datos destacados No excluyentes
Piel, Mucosas y Tejido Celular Subcutáneo Color Equilibrio Hidrosalino
Osteomuscular Estructura Función Neuromuscular
Cabeza y Cuello Estado Bucodental Tiroides Primera impresión sobre Pulsos Venosos y Arterial
Examen Físico e IC IIDatos destacados NO excluyentes
Toraco – AbdominalCaracterísticas del ToraxCaracterísticas de la Respiración y relación de las
mismas con la posiciónFrecuencia RespiratoriaResto del Examen Semiológico del Aparato Respiratorio¿Rales e Insuficiencia Cardíaca?
Características Generales del AbdomenResto del examen Semiológico del Abdomen
(¡¿Ascitis?! ¡¿Visceromegalias?!)Primera impresión sobre Arterias y Venas Abdominales
Semiología Pulmonar e ICDestacado de las “Guidelines”
The presence of rales generally reflects the rapidity of onset of HF rather than the degree of volume overload.
… In contrast, most patients with chronic HF do not have pulmonary rales, even patients with end-stage disease who have markedly elevated left-sided filling pressures.
… ¡¡ hence, the finding of clear lung fields on physical examination in a patient with chronic HF should not suggest that fluid retention has been adequately treated !!
La consigna es conocer mediante el examen:Las condiciones Hemodinámicas generales y eventualmente particulares
Caudal – Presión – Resistencia
Concluir la HC con una impresión precisa sobre las características del “circuito” hemodinámico.
Anatomía patológica y Función del Corazón, las Venas, los capilares y las Arterias
Perfusión Sanguínea de Órganos y Sistemas.
Semiología del Aparato CirculatorioDatos destacados NO excluyentes
Función Cardíaca
Datos expresados por el “Pulso Venoso”OBSERVAR el “menisco” de la Vena Yugular
INTERNA (preferentemente DERECHA)La inclinación “apropiada” es la que mejor
permita ver el menisco
Cabeza
Cuello
Tronco
Miembros Inferiores
45°(
El “pulso venoso” es el gráfico de la oscilación del
menisco y expresa la Presión Auricular Derecha
Pulso VenosoEs la manifestación del llenado del VD
Pq
R
S
T P
Sístole Diástole
R1 R2 R1
ac
X
v Y
Estimar la Presión en Centímetros de AguaEl Nivel 0 es a la altura de la Aurícula Derecha
Onda de Pulso Arterial
Sístole Diástole
R1 R2 R1
Pulso “Parvus y Tardus”
Pulso “Bisferiens”
Pulso “Dícroto”
Pulso “Saltón” o “Magnus”
Anatomía Patológica ArterialPalpar las Arterias Superficiales
Grado de “dureza”¿Elongaciones y/o deformaciones?
Auscultar Arterias Superficiales y ProfundasCarótidasIlíacasRenales
Tensión Comparada entre Arterial Humeral y Tibiales Posteriores.
Intentar Palpar y Auscultar la Aorta
Observación y Palpación Transtorácica del Corazón
El latido apical normal es una manifestación del Ventrículo izquierdo caracterizado por: Localización en la intersección de la Línea Medio
Clavicular y el 5to Espacio Intercostal Izquierdo. Es un latido único, breve y expansivo con un diámetro
menor a 3 cm en decúbito lateral izquierdo. Latidos anormales (apical u otras localizaciones)
expresan alteraciones anatomo – patológicas Los Ruidos Cardíacos son vibraciones audibles y
frecuentemente palpables. Cuando son GRAVES e INTENSOS suelen ser más
facilmente palpables que auscultables.
Anatomía Patológica del VI“C. HF as a Progressive Disorder”
The principal manifestation of such progression is a change in the geometry of the left ventricle such that the chamber dilates, hypertrophies, and becomes more spherical —a process referred to as cardiac remodeling.
Cardiac remodeling generally precedes the development of symptoms (occasionally by months or even years), continues after the appearance of symptoms, and contributes importantly to worsening of symptoms despite treatment.
Razones para clasificar por Estadíos
“This staging system recognizes that HF, like coronary artery disease, has established risk factors and structural prerequisites; that the evolution of HF has asymptomatic and symptomatic phases; and that specific treatments targeted at each stage can reduce the morbidity and mortality of HF”.
Estadío A: Personas con riesgo de desarrollar IC pero que actualmente no tienen alteración estructural cardíaca demostrable.
Estadío B: Alteración estructural cardíaca pero que no tienen ni han tenido IC.
Estadío C: Alteración estructural cardíaca y tienen o han tenido IC.
Estadío D: IC terminal.
Estadíos de la IC
El Diagnóstico Presuntivo al finalizar la Historia Clínica incluye una
descripción del Estadío de la ICEjemplos:
Estadío A: Hta, Diabetes, Coronariopatía, Quimioterapia, Alcoholismo, etc.
Estadío B: IAM previo, Hipertrofia VI, Valvulopatía, Dilatación VI, Deterioro FE.
Estadío C: Disnea y/o Fatiga y/o Edemas actuales o previos que respondieron a tratamiento para IC.
Estadío D: IC refractaria (preTx, etc).
Historia ClínicaFin de la Primer Entrevista
Anamnesis y Examen Físico Diagnóstico Presuntivo
Funcionales o Fisiopatológicos (por ej): Insuficiencia Cardíaca Congestiva Estadío ( A – B – C – D) Fibrilación Auricular Claudicación Intermitente
Diagnóstico Anatomopatológico (por ej): Hipertrofia Excéntrica Ventricular Izquierda con aneurisma
apical Arteriosclerosis
Diagnóstico Etiológico (por ej): Aterosclerosis por Enfermedad Metabólica compleja
(Diabetes - Dislipidemia) Miocardiopatía Isquémica
Capacidad Funcional (de I a IV)
Entrevistas Evolutivas“Guidelines”
1. Assessment of Functional Capacity
2. Assessment of Volume Status
3. Laboratory Assessment
4. Assessment of Prognosis
5. ¡¿Brain Natriuretic Peptide?!