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CITODIAGNÓSTICO EN
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
Mónica Romero Riquelme
5 de febrero de 2009
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Introducción
Los SMD son una enfermedad clonal heterogénea
Características: displasia, citopenias, hemato-poyesis ineficaz, alto riesgo de evolución a leucemia aguda
Edad media al diagnóstico : 70 años
Variada
Importancia fundamental del citodiagnóstico
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Concepto de SMD
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Concepto de CRSI
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Indices pronósticos
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Indices pronósticos
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Indices pronósticos
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Indices pronósticos
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Criterios de respuesta
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Criterios de respuesta
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Valoración de la displasia
Fundamental para el diagnóstico
Evaluar en cada línea celular
Evaluar en SP y MO ( cuantitativa y cualitativa)
Calidad de la muestra:
frotis sin anticoagulante. Si no es posible:EDTA
realizar extensiones en máximo 2 horas
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Diseritropoyesis Valorar 100 eritroblastos
Mayor o = 10% eritroblastos dismórficos: displasia eritroide OMS
Sangre periférica: anisocitosis; punteado basófilo; cuerpos Howell-Jolly; anillos Cabot
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Diseritropoyesis Médula ósea:
Alteraciones nucleares:; multinuclearidad; picnosis; puentes internucleares; irregularidad del contorno nuclear; hiperlobulación nuclear
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Diseritropoyesis Médula ósea:
Alteraciones citoplasmáticas: vacuolización citoplasmática; puentes intercitoplasmáticos; punteado basófilo; disrelación núcleo/citoplasma; distribución irregular de la hemoglobina
PAS positividad de eritroblastos
Tinción de Perls: sideroblastos anillados > o= 15%
Alteraciones de mayor grado: puentes internuclares; multinuclearidad; PAS +; sideroblastos anillados
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Disgranulopoyesis
Valorar 200 células ( mejor SP)
Mayor o = 10% granulocitos dismórficos: displasia granulocítica OMS
Alteraciones nucleares: bisegmentación (pseudo Pelger-Huet); hiposegmentación nuclear; hipersegmentación nuclear; clumping cromatínico; apéndices nucleares
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Disgranulopoyesis
Alteraciones citoplasmáticas: hipogranulación; asincronismo madurativo; granulación tóxica; granulación pseudo-Chediak; cuerpos de Dohle ; bastones de Auer
Gold standard: granulocitos hipolobulados agranulares
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Distrombopoyesis
Mayor 0 = 10% megacariocitos dismórficos: displasia megacariocítica OMS
Sangre periférica: macroplaquetas (pseudo Bernard Soulier); plaquetas hipogranuladas ( plaquetas grises); plaquetas agranuladas ( plaquetas azules)
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Distrombopoyesis
Valorar 30 megacariocitos
Médula ósea: megacariocitos monolobulados; asincronismo madurativo; núcleos dispersos; micromegacariocitos mononucleados (núcleo excéntrico y redondo)
Alteraciones de mayor grado: micromegacariocitos mononucleados, megacariocitos hipolobulados; agrupación de micromegacariocitos
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Anemia refractaria
Anemia refractaria con sideroblastos anillados
Anemia refractaria con exceso de blastos
Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación
Leucemia mielomonocítica crónica
Anemia refractaria
Anemia refractaria con sideroblastos anillados
Citopenia(s) refractaria(s) con displasia multilínea
Citopenia refractaria con diaplasia multilínea y sideroblastos anillados
Anemia refractaria con exceso de blastos tipo I
Anemia refractaria con exceso de blastos tipo II
Sindrome mielodisplásico sociado a del (5q) como única alteración genética
Sindrome mielodisplásico no clasificable
Clasificación FAB 1982 Clasificación OMS 2001
Citopenia refractaria con displasia unilínea: anemia refractaria; neutropenia refractaria; trombopenia refractaria
Anemia refractaria con sideroblastos anillados
Citopenia refractaria con displasia multilínea
Anemia refractaria con exceso de blastos tipo 1
Anemia refractaria con exceso de blastos tipo 2
Sindrome mielodisplásico asociado a del (5q) aislada
Sindrome mielodisplásico no clasisficable
Clasificación OMS 2008
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Novedades OMS 2008
Nueva categoría: citopenia refractaria con displasia unilínea: AR, NR y TR
Definición de sideroblastos anillados: 5 o+ gránulos, ubicación perinuclear
Mejor definición de SMSI
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Citopenia refractaria con displasia unilínea - anemia refractaria
Sangre periférica Médula ósea Genética Inmunofe
notipo
Otros
1.S.eritroide:
Anemia N-N o N-M, Hb <10
Anisopoiquilo-citosis grado variable
2.S.granulocítica:N
3.S.plaquetar: N
4.Monocitos < 1x109/L
5.Blastos <1%
1.Hipercelular
2.S.eritroide: aumentada; displasia > o = 10%,
sideroblastos anillados <15%
3.S.mieloide: N
4.S.megaca: N
5.Blastos <5%
6.No bastones Auer
1. 25% casos alteraciones
2. Más frecuentes:
+8; alt 5; alt 7, del (20q)
No patrón definido
1. 5-10% SMD
2. Media sobrevida: 66 meses
3. Evol a LA:
5% / 2 años
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Citopenia refractaria con displasia unilínea – neutropenia refractaria
Citopenia refractaria con displasia unilínea – trombopenia refractaria
Recuento neutrófilos : < 1800 cels/ mm 3
Displasia granulocítica > o= 10%
Blastos en SP < 1%
Blastos en MO < 5%
Recuento plaquetar: < 100.000 / mm3
Displasia megacariocítica > o = 10%
Blastos en SP < 1%
Blastos en MO < 5%
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AR con sideroblastos anillados
Sangre periférica Médula ósea Genética Inmunofe
notipo
Otros
1. S.eritroide: anemia N-N o N-M, Hb<10 gr/dL
2. S.granulocítica:N
3. S.megacariocí: N
4. Blastos <1%
5. Monocitos<1x109
1. Hipercelular
2. S.eritroide: aumentada, con
displasia > o = 10%, sideroblastos anillados > o = 15%, PAS –
3. Blastos < 5%
4. S.mieloide: N
5. S.megacario: N
6. No bastones de Auer
1. Alteraciones 5-20% casos
No patrón definido
1. 3-11% SMD
2. Mayor frecuencia en varones
3. Edad media: 60-73 años
4. Evol a LA: 2%
5. Sobrevida: 69-108 meses
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Citopenia refractaria con displasia multilínea
Sangre periférica Médula ósea Genética Inmunofe
notipo
Otros
1. Citopenia(s):
Hb <10 gr/dL
RAN < 1800 cels / mm3
Plaquetas < 100.000 /mm3
2. Displasia > o = 10% en 2 o + líneas mieloides
3. Blastos <1%
4. Monocitos <1x109/L
1. MO Hipercelular
2. Displasia > o = 10% en 2 o + líneas mieloides
3. Sideroblastos anillados > o < 15%
4. Blastos < 5%
5. No bastones de Auer
1. Alteraciones 50% casos
2. Alt más frecuentes: +8, alt 7, del (5q) ;
del (20q)
no patrón definido
1. 30% SMD
2.Sideroblas tos anillados no alteran pronóstico
3. Media edad: 70 años
4. > frecuen varones
5. Media sobrevida: 30 meses
6. Evol a LA: 10% / 2años
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AREB TIPO 1 Y 2Sangre
periféricaMédula ósea Genética Inmunofe-
notipo
Otros
1.Displasia uni o multilínea
2.s.granulocítica en todos los estadios madurativos
3. No hiato leucémico
4. AREB 1:
>1 y < 5% de blastos
5. AREB 2:
5-19% blastos
1. MO hipercelular
2. s.eritroide: displasia (> rasgos megalob); < 15% de sideroblastos anillados
3. S.megacariocítica:
predominio de megac pequeños e hipolobulados
4. AREB 1: 5-9% blastos
5. AREB 2: 10-19% blastos; presencia de bastones Auer; blastos en MO < 5% pero 2-4% en SP
1. 30-50% casos con alteraciones genéticas
2. Alt más frecuentes: +8; -5; 5q-; -7; 7q-; 20q-: cariotipo complejo
1. Aumento de células CD34+ y/o CD 117+
Otros +: CD38; HLA-DR; CD13; CD33
2. 20% expres aberrante de CD7 y 10% CD56
3. Micromegac: + para CD61 y CD42b
1. 40% de SMD
2. Edad media
50 años
3. Evol a LA: AREB 1: 25% ; AREB 2 : 33%
4. Sob media: AREB 1 : 16 meses;
AREB 2: 9 meses
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Síndrome 5q-Sangre
periféricaMédula ósea Genética Inmunofe
notipo
Otros
1.S eritroide: anemia(> grave);
N-M
2.S granulocítica:
N o disminuida, sin rasgos de displasia
3. S plaquetar:
N o trombocitosis ½ casos
4. Blastos < 1%
1. MO hiper o normocelular
2. S eritroide: hipoplasia; displasia rara
3. S mieloide:
Displasia rara
4.megacariocítica:
Aumentada; megacariocitos de tamaño pequeño
con núcleo único o hipolobulado
( micromega)
5.Frecuentes agregados linfoides
6.Blastos < 5%
7.No bastones Auer
1.del(5q) como alteración única.
2. Pérdida de un gen supresor EGR1y CTNNA1
3. Bandas más afectadas: q31-33
4. alteración genética agregada : no Sd 5q- ( excepto –Y)
5. Mutación JAK2 V617F en algunos casos
No patrón definido
1. Mayor frecuencia
en mujeres
2. Import dep- transf
(80% dg)
3. Edad media 67 años
4. Sob global media 145 meses
5. Evol a LA < 10%
6. Resp a Lenalidom
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SMD no clasificable2001
Concepto mal definido
Incluía neutropenia o trombopenia refractaria
No % de displasia2008
Sangre periférica: citopenia(s); blastos < o = 1%
Médula ósea : MO hipercelular; displasia < 10% en 1 ó más líneas mieloides y una citogenética alterada presunta de SMD; blastos MO <5%; displasia unilínea con pancitopenia; pacientes con CRDU o CRDM pero 1% de blastos en SP
Incidencia desconocida, pronóstico no establecido
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SMD-formas especiales
SMD hipocelular MO hipocelular desde el diagnóstico, gral AR o AREB
5-10% de los SMD de novo, > relacionados a tratamiento
Mayor frecuencia en mujeres, > evolución a LMA
Diagnóstico diferencial más importante: anemia aplásica
Importancia de la biopsia de MO y tipaje de blastos con CD34
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SMD-formas especialesSMD CON FIBROSIS O HIPERFIBRÓTICO
10-20% SMD de novo, > SMD relacionados a tratamiento
Sangre periférica: citopenia(s), escasos dacriocitos y leucoeritorblastosis escasa
MO: Fibrosis principalmente reticulínica; displasia de al menos 2 líneas mieloides;MO hipercelular, con importante proliferación de megacariocitos
Diagnóstico diferencial: SAMPC; LMA-M7; panmielosis aguda con fibrosis. Importancia CD34; CD117; MPO
Citogenética: alteraciones frecuentes y cariotipo complejo
Pronóstico desfavorable
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SMD-formas especialesSMD CON CORRELACIÓN CLÍNICO/CITOGENÉTICA
1. Anomalías del cromosoma 17: (17p-) o i(17)(q20). Alteración p53
1-5% de los SMD. Características de SMD y SMPC
Disgranulopoyesis: hipolobulación núcleo; abundantes y pequeñas vacuolas citoplasmáticas; abundancia de monocitos y macrófagos; aumento de blastos
Elevado riesgo de transformación a leucemia aguda
2. Anomalías del cromosoma 3: inv(3)(q21q26); t(3,5)(q25;q33); t(3,3)(q21;q26). Alteración EVI1
2% de los SMD,> relacionados a tratamiento
Aumento de blastos; plaquetas N o aumentadas; dismegacariopoyesis ( micromegacariocitos)
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SMD CON CORRELACIÓN CLÍNICO/CITOGENÉTICA
3. Anomalías del cromosoma 7: -7 y 7q- Dismegariocitopoyesis ( micromegacariocitos muy dismórficos) Infecciones graves Evolución desfavorable
SMD-formas especiales
SMD con eosinofilia 7% de los SMD
Mayor frecuencia en hombres
Aumento de blastos
Eosinófilos atípicos ( formas nucleares irregulares; granulación pseudobasófila; vacuolización citoplasmática ) > o = 5% en MO
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SMD secundario Pronóstico desfavorable
50% con MO hipocelular y/o fibrótica al diagnóstico
Acentuada inmadurez de las líneas hematopoyéticas
Secundaria a agentes alquilantes:
Aparición a los 5 – 10 años del tratamiento, con displasia multilínea
Leucemización más frecuente a LMA M1-M2 FAB
Anomalías genéticas de cromosomas 7 y 5
Resistencia total a terapia
Secundaria a inhidores de topoisomerasa II
Aparición 2 –3 años del tratamiento
Leucemización más frecuente a LMA M4-M5
Alteraciones genéticas balanceadas 11q23, 21q22
Respuesta parcial a quimioterapia
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SMD infantil Muy infrecuente, < 5% neoplasias hematológicas en < 14 años
Mayor frecuencia de MO hipocelular, menor frecuencia de SMD bajo riesgo
OMS 2008Citopenia refractaria de la infancia:
citopenia persistente; blastos en MO < 5% y en SP < 2%, displasia en al menos 10% de la serie comprometida o rasgos displásicos en 2 o más líneas mieloides.
Infrecuentes sideroblastos anillados. 75% MO hipocelular, gran valor diagnóstico de la biopsia ( clusters de precursores eritroides inmaduros, micromegacariocitos)
Monosomía 7: alteración genética más frecuente
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Morfología en SMD
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Morfología en SMD
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Citogenética en SMD 50% alteraciones genéticas en SMD
Perfil genética característico: alteraciones no balanceadas (pérdida de material genético) inactivación de genes supresores
Importancia pronóstico (IPSS): 3 grupos
Riesgo favorable: cariotipo normal; ; del(5q)-Y; del(20q)
Riesgo intermedio: +8, < 3 alteraciones cromosómicas
Riesgo desfavorable: cariotipo complejo; 7-
Cariotipo normal: 50%
Alteraciones más frecuentes:
Del(5q) aislada: banda más afectada q31, frecuencia 16-28%
Alteraciones cromosoma 7: 11-26%
Trisomía 8: 8-10%
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Tipo y condiciones de la muestra: elección MO. SP si blastos 10-20%; tubo heparina y volumen 1-3 mL; tº ambiente no más de 24 horas; cultivos cortos ( 24-48 hrs)
Cariotipo-Metafases a analizar: 20; ISCN2005
FISH: no reemplaza cariotipo.
Indicación imprescindible: al diagnóstico, escasas o nulas metafases o cromosomas de pobre calidad.
Tejido de elección: MO
Núcleos a examinar: 200
Sondas imprescindibles: 5q31; cen7; 7q31, cen8
Sondas opcionales: 20q; p53(17p13); cromosoma Y
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Citogenética en SMD
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Inmunofenotipo en SMD
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Sindromes mielodisplásicos/mieloproliferativos
Leucemia mielomonocítica crónica
Leucemia mieloide crónica atípica, BCR/ABL negativa
Leucemia mielomonocítica juvenil
Sindrome mielodisplásico/mieloproliferativo no clasificable
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Leucemia mielomonocítica crónica
Monocitosis persistente en SP: > 1x109/L
Ausencia de cromosoma Ph o gen de fusión BCR/ABL o reordenamiento PDGFRA o PDGFRB
< 20% blastos (mieloblastos,monoblastos,promonocitos) en SP y MO
Displasia en una o más líneas mieloides
Si displasia ausente o mínima: uno de los siguientes: alteración clonal citogenética o molecular adquirida, monocitosis persistente por al menos 3 meses, excluir causas de monocitosis
Subtipos:
o LMMC-1: blastos <5% SP ; <10% MO
o LMMC-2: blastos 5-19% SP,10-19% MO o bastones Auer + con < 20% blastos
o LMMC-eosinofilia: eosinófilos >=1,5x109/L
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Leucemia mieloide crónica atípica BCR/ABL neg
Leucocitosis en SP > o = 13 x109/L, debido a aumento de neutrófilos y sus precursores, con prominente disgranulopoyesis
Ausencia de cromosoma Ph o gen de fusión BCR/ABL o de reordenamiento PDGFRA o PDGFRB
Precursores neutrófilos (promielocitos,mielocitos,metamielocitos) > o = 10% de los leucocitos
Basófilos < 2% de los leucocitos
Monocitos <10% de los leucocitos
MO hipercelular, con proliferación y displasia granulocítica, con o sin displasia en serie eritroide y megacariocítica
Blastos en SP y MO < 20%
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Leucemia mielomonocítica juvenil
Monocitosis SP > 1x109/L
Blastos (incluídos promonocitos) < 20% en SP y MO
Ausencia de cromosoma Ph o del gen de fusión BCR/ABL
Dos o más de los siguientes:
o Hemoglobina F aumentada para la edad
o Granulocitos inmaduros en SP
o Leucocitos > 10x109/L
o Alteración cromosómica clonal ( por ej monosomía7)
o Hipersensibilidad a GM-CSF de progenitores mieloides in vitro
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Sindrome mielodisplásico/mieloproliferativo
no clasificable
Presencia de datos clínicos, morfológicos y de laboratorio de una de las categorías de SMD con <20% de blastos en SP y MO
+ rasgos mieloproliferativos prominentes
+ ausencia de SMD o SMPC previo, ausencia de tratamiento reciente con citostáticos o factores de crecimiento. Ausencia de cromosoma Ph o del gen de fusión BCR/ABL o del reordenamiento PDGFRA o PDGFRB o FGFR1, ausencia de del(5q), t(3,3)(q21;q26) o inv(3)(q21q26)
o el paciente tiene rasgos de SMD y SMPC que no puede ser asignado a ninguna categoría de éstos (RARS-T)
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CITODIAGNÓSTICO EN
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
Mónica Romero Riquelme
5 de febrero de 2009