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Paulo José Medeiros
- ProfesorTitular de Cirugía B u c a l , Facultad de Odonto logía, Univers idad del Estado
de Rio de Janei ro
- Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odonto logía, Univers idad
Federal de Rio de Janeiro
- Coord inador y Profesor del Curso de Actua l izac ión en Cirugía Ora l del Centro de
Perfeccionamiento Odonto lóg ico Rio de Janei ro
- Especialista, Master, L ibre-Docente y Doctor en Cirugía Bucomaxi lo fac ia l
- Post-grado en la Univers idad de Texas, Dal las, E E . U U . , durante tres años
- Profesor de los cursos de Post-grado en Or todonc ia de la U F R J , U E R J , U S S y U S P
de Ribeirao Preto
e-mai l : pjm@uerj .br
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© Copyright 2005 - Livraria Santos Editora Ltda. Sao Paulo, Brasil
Todos los derechos están reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse o transmitirse a través de ningún medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de información sin el permiso escrito de los editores.
Edición original en idioma portugués: Cirurgia dos Dentes Inclusos Extracáo e Aproveitamento Dr. Paulo José Medeiros ISBN: 85-7288-352-5 Publicación autorizada al idioma español por: Livraria Santos Editora Ltda. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A. (AMOLGA) Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción del Tercer Molar ISBN: 980-6574-46-X Depósito Legal: If 50220056102790
E D I C I Ó N A Ñ O 2006
Traducido al idioma español por: Luisa A n g e l a A l tamirano de J i m é n e z
Proyecto gráfico, diseño de portada e ilustraciones: Adriano V. Zago, Gilberto R. Salomáo, ReynaldoT. Uezima y Eduardo Luiz F. Pinto Impreso en Colombia por Panamericana Formas e Impresos S.A.
V e n e z u e l a Ira. AV. Sur de Altamira. Edf. Rokaje, Planta 3, Urb. Altamira - Aptdo Postal 68772 - 1062 - A. Caracas - Venezuela
Telfs: (58212) 266.6176 - 266.8601 - Fax: (58212) 264.4608 e-mail: [email protected] - Web: www.amolca.com.ve
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Buenos Aires Telf: (5411) 4821. 2051 - 4826.9050
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Márcio Sayao de Miranda
Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad del Estado
de Rio de Janeiro
Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad Federal de
Rio de Janeiro
- Master y Doctor en Cirugía Bucomaxilofacial
Danilo Passeado Branco Ribeiro
Ex-residente en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Univer
sidad del Estado de Rio de Janeiro
Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de
Janeiro
- Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad del Estado
de Rio de Janeiro
- Master en Radiología
Doctor en Cirugía Bucomaxilofacial
Rafael Seabra Louro
Post-grado en Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad del Estado
de Rio de Janeiro
Ex-residente en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Univer
sidad del Estado de Rio de Janeiro
Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de
Janeiro
Cuerpo Médico, Hospital Estatal Azevedo Lima
Profesor del Curso de Actualización en Cirugía Oral, Centro de Perfeccionamiento Odon
tológico Rio de Janeiro
Leonardo Metropolo Moreira Post-grado en Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad del Estado de Rio de Janeiro
- Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de Janeiro
- Cirujano Bucomaxilofacial, Hospital Central de la Policía Militar de Rio de Janeiro Profesor del Curso de Actualización en Cirugía Oral, Centro de Perfeccionamiento Odon
es tológico Rio de Janeiro
?M - Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, U N I G R A N R I O
^ 0314931 v i i
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DtdlcfttoriA
Este libro está dedicado
A mi amada Patricia y a mis queridos Alessandra y Bruno.
Paulo ¡osé Medeiros
A mi esposa Catarina y a mis queridas hijas Dan ie la y Ju l iana, que siempre me
apoyaron a lo largo de mi v ida.
Márcio Sayao de Miranda
A mis padres Pedro y Eci la, por el apoyo y formación c o m o persona.
A Larissa, por su amor, ded icac ión y comprensión siempre presentes.
Danilo Passeado Branco Ribeiro
A mi esposa Flávia y a mi hija N i co le por el amor, car iño y ded icac ión .
A mis padres José Lauro y Mar ia V i lma y a mi hermana Georg iana por el amor y
amistad.
Rafael Seabra Louro
A mis padres Luiz y Magaly, por su amor y formación moral , mi eterna gratitud.
A mi hermano Rafael , por su amistad e incentivo.
A Paula, por el amor, car iño y pac ienc ia durante todos estos años juntos.
Leonardo Metropolo Morena
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Prefacio
Después de haber escrito un libro sobre Cirugía Ortognática, el autor nos brinda con
esta publicación que deja clara su versatilidad.
Este libro contiene informaciones básicas sobre el tratamiento quirúrgico de los dientes
incluidos. Escrito de manera didáctica, presenta innumerables ilustraciones y diseños,
tornándose una lectura agradable para los alumnos de graduación, post-graduados y
profesionales que quieran profundizar sus conocimientos en lo que se refiere a Cirugía
Rucomaxilofacial.
Dividido en 13 capítulos, empieza por una evaluación preoperatoria y termina en el
posoperatorio, enfatizando la terapéutica medicamentosa, las indicaciones y contraindi
caciones, la localización radiográfica y las diferentes técnicas operatorias.
El texto de este libro es el resultado de varios años de experiencia e investigación por
parte de su autor, cuya trayectoria acompañé desde su curso universitario en la década del
70 , cuando fue uno de los mejores alumnos que frecuentaron la Disciplina de Patología
Bucal de la Universidad Federal de Rio de Janeiro, que resultó en sus primeras publica
ciones en periódicos y en las primeras participaciones en congresos odontológicos. Una
\ e z recibido, y teniendo como inspirador en el área de Cirugía Bucomaxilofacial a su
inolvidable padre, el Profesor Paulo Pinho de Medeiros, se perfeccionó en los Estados
Unidos, donde residió durante tres años, conquistando la amistad y el respeto de sus
profesores. De regreso al Brasil, realizó toda su carrera universitaria: Maestría, Doctorado,
Libre Docencia y ProfesorTitular de la U E R J . Al contrario de otros profesores, que cuando
regresan del exterior creen que no tienen campo para trabajar en Brasil, Paulo José desa
rrolló el Curso de Especialización en Cirugía Bucomaxilofacial en el Hospital Universitario
Podro Ernesto, constituyéndose en una referencia para la formación de especialistas en
esta área del conocimiento.
Los frutos de este trabajo y su liderazgo pueden constatarse en este libro, que tiene
como coautores sus asistentes de la Disciplina, los Doctores Márc io Sayáo de Miranda,
Dani lo Passeado Branco Ribeiro, Rafael Seabra Louro y Leonardo Metropolo Moreira.
Al invitarme a redactar el prefacio de este libro, quiso ciertamente demostrar la amistad
que tenemos y, al encerrar, hago mención a Mateo A lemán:
«Debemos buscar los amigos como los buenos libros, pues la felicidad no está en
que sean muchos, y sí, que sean pocos, buenos y bien conocidos.»
Renato Kobler P.L. Sampaio
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Pres ación
La cirugía de los dientes incluidos representa una gran parte de las cirugías rea
lizadas en los consultorios odontológicos, siendo también el primer contacto del
estudiante de Odonto logía con la Cirugía B u c a l . En función de la importancia de este
a s u n t o , y de la c a r e n c i a de la literatura específ ica y actual izada, fuimos invitados por
la Editora Santos a escribir este libro.
L o e a s u n t o s f u e r o n d i s p u e s t o s de tal manera que ofrezca, de forma lógica y orde
nada, las informaciones necesarias para que el lector pueda realizar las cirugías de los
dientes incluidos de forma objetiva y simpli f icada. Los capítulos fueron distribuidos
entre los autores, revisando y op inando todos en la e laboración y redacción de cada
uno de el los. Este abordaje quirúrgico representa la filosofía en la enseñanza de las
Discipl inas de Cirugía Buca l en las Facultades de Odonto logía de la Univers idad del
E s t a d o de R i o de Janeiro y de la Univers idad Federal de Rio de Janeiro, siendo una con
t inuidad de las enseñanzas de nuestro añorado maestro Paulo P inho de Mede i ros .
Los diseños fueron realizados magistral mente por el Ci ru jano Bucomaxi lo fac ia l
Dr. Eduardo Luiz Ferreira Pinto. Deseamos expresar nuestro agradecimiento al Dr.
Ferreira Pinto por la presteza, esmero y competenc ia de dichas i lustraciones.
Esperamos que este libro sea un guía seguro y objetivo para el estudiante de O d o n
tología y el c l ín ico general , en el abordaje quirúrgico de los dientes incluidos.
Los Autores
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lunario
Capí tu lo 1 Eva luac ión y Conducta Preoperatoria 1
Capí tu lo 2 Terapéutica Med icamentosa 9
Capí tu lo 3 Se lecc ión y Preparación del Mater ia l 15
Capí tu lo 4 Ind icaciones y Contra indicaciones para Remoc ión de
Dientes Incluidos 25
Capí tu lo 5 Clasi f icación de los Dientes Incluidos 35
Capí tu lo 6 Local izac ión Radiográf ica 45
Capí tu lo 7 Accesos Quirúrgicos 51
Capí tu lo 8 Ostectomía y Odontosecc ión 63
Capí tu lo 9 Técnica Operator ia 75
Capí tu lo 10 Odontec temia Parcial Intencional 101
Capí tu lo 11 Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 109
Capí tu lo 12 Acc identes y Compl icac iones 131
Capí tu lo 13 Cu idados Posoperatorios 145
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Capítulo 1
EVALUACIÓN Y CONDUCTA
PREOPERATORIA
La cirugía de los dientes inc lu idos debe estar precedida por una cu idadosa
eva luac ión del estado de salud del paciente, que no debe ser muy prolongada. Se
evaluará a la mayoría absoluta de los pacientes solamente a través de una anamnesis
objetiva y bien realizada. Un número reducido de individuos necesitará de exámenes
de laboratorio complementares o de un parecer médico.
En la mayoría de las veces, la cirugía de los dientes incluidos se realizará con
anestesia local y sin cualquier tipo de sedac ión. En los pacientes excesivamente
nerv iosos y en aque l l os que presenten instabi l idad ca rd iovascu la r , p u e d e ser
necesaria la uti l ización previa de un sedativo oral suave, como el bromazepan en
dosis de 3 a 6 mg, para adultos. No se debe subestimar el efecto tranquil izador que
causa la buena relación profesional-paciente y el diálogo preoperatorio, en e r e q a l
se procura transmitir seguridad y conf ianza.
Los pacientes portadores de enfermedades sistémicas graves pueden necesitar
de a tenc ión en la moda l idad de anestesia local asistida. Estos pac ientes serán
tratados en ambiente hospitalario y bajo la monitoración de un médico-anestesista,
aún si la anestesia fuera local , apl icada convenc iona lmente por el cirujano-dentista.
El médico-anestesista puede utilizar, y usualmente lo hace , med icac ión sedativa
endovenosa para aliviar el estrés causado por el procedimiento quirúrgico.
La anestesia general se reservará para los d ientes más d i f íc i les , en los tra
tamientos muy demorados y en los pacientes que presenten dif icultad de co la
boración. En este grupo se incluyen niños muy pequeños, pacientes con deficiencia
neurológica y personas con disturbios de comportamiento.
Anamnesis Sugerida
La anamnesis a realizarse para la cirugía de dientes incluidos puede dividirse
en tres partes principales: la historia patológica c l ín ica, preguntas sobre el uso re
gular de medicamentos y la ocurrencia previa de fenómenos alérgicos.
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2 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
La historia patológica clínica ( H P C ) debe expl icar ítems c o m o enfermedades
previas o existentes, c i rugías prev ias, internaciones hospitalar ias y tratamientos
médicos recientes o actua les.
Enfermedades Previas o Existentes
Se debe preguntar al paciente si "presenta alguna enfermedad importante". En
caso negativo, se le puede cuestionar sobre cardiopatía, hipertensión arterial, dia
betes, enfermedades renales, problemas hemorrágicos, hepatit is, etc.
Cirugías Previas
El paciente informará si fue sometido a alguna intervención quirúrgica previa y
en caso positivo, si tuvo compl icac iones.
Internaciones Hospitalarias
Se debe preguntar al paciente si fue sometido a cualquier internación hospitalaria
previa, ya sea para tratamiento quirúrgico o c l ín ico.
Tratarniento Médico Reciente o Actual
Se obtendrán in formaciones sobre algún tratamiento m é d i c o r e c i e n t e o d e l
tratamiento de alguna enfermedad en aquel momento.
El uso regular de medicamentos por parte del paciente es uno de los indicativos
de posibles enfermedades que el mismo puede presentar y no nos haya informado.
H a y que recordar que "no existe paciente enfermo que no tome remedio" . Además,
es importante que el paciente no deje de usar tales medicamentos en función del
procedimiento quirúrgico, excepto con orientación d e l m é d i c o q u e los r e c e t ó .
La reacción alérgica a medicamentos previamente util izados es un ítem funda
menta l en cua lqu ie r anamnes is . E l pac ien te recib i rá so luc ión anestésica l o c a l
compuesta de diferentes fármacos. Podremos tener necesidad de prescribir algún
medicamento en el pre o en el posoperatorio. De esta forma, es de gran importancia
el conoc im ien to de cua lqu ie r reacc ión a lérg ica o aún adversas no-a lérg icas a
cualquier medicamento.
Soluciones Anestésicas a Utilizarse
Las soluciones anestésicas locales ut i l izadas en Odon to log ía están compuestas
por hasta c i n c o sus tanc i as : la sus tanc ia a n e s t é s i c a , un vasocons t r i c to r , un
conservat ivo , un d i luyente y el ác ido c lo rh íd r ico . El d i luyente , que es el agua, y
e l ác ido c lo rh ídr ico , q u e torna la so luc ión una sal , no sufren mod i f i cac ión de
una s o l u c i ó n para ot ra. Las s o l u c i o n e s sin vasocons t r i c to r no neces i t an de
c o n s e r v a t i v o s , c u y a p r i n c i p a l f u n c i ó n se r ía l a de e v i t a r l a o x i d a c i ó n de l
vasoconstr ictor.
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Cap. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria 3
Las so luc iones anestésicas ut i l izadas en la c i rugía de los d ientes inc lu idos
deben , siempre que sea posible, contener un vasoconstrictor. Los vasos constrictores
reducen la toxicidad de la solución, prolongan el efecto anestésico, permiten una
anestesia más profunda y m in im izan el efecto vasod i la tador de las sustancias
anes tés icas l oca les .
El vaso constrictor más util izado por su ef icacia y por ser muy conoc ido gracias
a sus efectos es la adrenalina. La concentración ideal de esta sustancia en la solución
anestésica es de 1:100.000, lo que corresponde a 10 microgramos de adrenalina para
cada 1 mi o a 18 microgramos por tubete anestésico. Para los pacientes saludables se
permite una dosis por sesión de hasta 200 microgramos, lo que corresponde a 20 mi ó
11 tubetes. Esta cantidad de solución excede la dosis máxima absoluta permitida para
las sustancias anestésicas que es de aproximadamente 8 tubetes. Conc luyese que
para un paciente saludable, la dosis máxima de solución anestésica será determinada
por la sustancia anestésica y no por el vaso constrictor. Para los pacientes cardiópatas
controlados, se permite una dosis de 40 microgramos por sesión, lo que corresponde
a 4 mi o a 2 tubetes de una solución con adrenalina a 1:100.000. En este grupo de
pacientes se puede considerar la utilización de una solución conteniendo adrenalina
a 1:200.000, lo que posibilitaría el uso de 8 mi ó 4 tubetes, a costas de una hemostasia
discretamente inferior. La felipresina es otro vasoconstrictor que se puede utilizar en
pacientes cardiópatas. Sin embargo, como su acción vasoconstrictora es pobre, no se
indica su uso en procedimientos quirúrgicos. Esta sustancia se puede utilizar en
pacientes cardiópatas para tratamiento c l ín i co no-quirúrgico. Las soluciones sin
vasoconstrictor deben reservarse sólo para los pacientes portadores de enfermedades
sistémicas graves que causen instabilidad cardiovascular, y para los casos de expresa
contra ind icac ión méd ica .
Las sustancias anestés icas más ut i l izadas ac tua lmen te per tenecen al grupo
amida, como la l idocaína, la mepivacaína, la pr i locaína y la art icaína. No hay gran
des beneficios de una sustancia sobre las otras. Es preferible la mepivacaína a las
demás, sólo cuando se utiliza sin vasoconstrictor, ya que permite un t iempo de
trabajo mayor. La bupivacaína es un anestésico de duración más prolongada y que
no tiene indicación para la cirugía de los dientes incluidos, pues las otras sustancias
asociadas con vasoconstrictor permiten anelgesía por 2 horas, o más.
Los conservativos comúnmente más utilizados son a base de bisulfuro de sodio,
v ra ramente causan a lguna reacc i ón adversa . D e b e n ev i tarse so luc iones q u e
contengan meti lparabeno, por ser un fármaco conoc idamente alergénico.
Debe resaltarse que la ef icacia de la anestesia local está relacionada principal
mente a la precisión de la técnica de aplicación y al tiempo de espera para que el
efecto se establezca. Nuestra observación es que el cirujano-dentista, en general ,
no tiene mucha paciencia para esperar por el efecto de la anestesia, in ic iando la
manipulación enseguida al término de la infiltración. Esta actitud hace con que el
paciente acuse frecuentemente dolor aún después de un bloqueo anatómicamente
bien real izado. Nuestra recomendación es que un procedimiento en la maxila no
se inicie antes de 10 minutos de espera por el efecto anestésico, y que ese t iempo
se extienda para 15 minutos en las cirugías realizadas en la mandíbula.
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4 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
La t ranqu i l i dad del pac i en te , su es tab i l idad ca rd i ovascu la r y el éxi to de l
procedimiento estarán directamente relacionados con la ef icacia del b loqueo anes
tés ico.
Enfermedades y Condiciones Sistémicas de Interés Especial
Pacientes con ciertas enfermedades y cond ic iones sistémicas merecerán cu i
dados especiales por parte del profesional, en función de la posibil idad de accidentes
o de compl icac iones, aún en procedimientos de rutina.
Cardiopatías que Requieren Cuidados con los Vasoconstrictores
La insuficiencia coronaria predispone al paciente a infarto de miocardio. Esta
situación se agrava si el paciente estuviera estresado, lo que conducir ía a un cuadro
de taquicardia. Al atender a estas personas se deben adoptar medidas básicas de
reducc ión del estrés. S i e l pac ien te es usuar io de m e d i c a c i ó n vasod i la tadora
coronariana de apl icac ión sublingual deberá llevarla siempre consigo al consultorio;
en el caso de un cuadro de angina se le debe suministrar d icho medicamento.
La insuficiencia cardiaca congestiva representa la situación en que el miocardio
envejec ido perdió parte de su capac idad de contracción y de bombeo sanguíneo.
Se deben adoptar medidas para reducir el estrés y, en los casos más graves, evitar
el uso de vasoconstr ictores.
Los pacientes pos-infarto del miocardio no deben recibir atención en los primeros
seis meses posteriores, ya que puede correr el riesgo de reinfarto. La atención al
paciente se realizará bajo estricta orientación del cardiólogo durante un año.
Cardiopatías que Requieren Profilaxis Antibiótica
Las cardiopatías que ofrecen riesgo para el desarrollo de endocardit is infeccio
sa y que requieren profilaxis antibiótica son las siguientes:
- vá lvula protésica;
- endocardit is bacteriana previa;
- enfermedades y mal fo rmac iones congéni tas;
- prolapso mitral con regurgitación;
- cardiomiopatía hipertrófica.
No se indica profilaxis en las situaciones siguientes:
- prolapso mitral sin regurgitación;
- soplo card iaco func ional ;
- injertos coronar ios autógenos;
- marcapasos .
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Cap. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria
En caso de que el profesional tenga dudas sobre la neces idad de profi laxis
antibiótica, y no tenga condic iones de aclarar la si tuación en el momento, debe
postergar el p roced imiento hasta que el card ió logo del pac ien te se manif ieste.
Cuando se trata de emergencia, y en la duda, debe hacerse la profilaxis.
Hipertensión Arterial
Los pacientes hipertensos controlados deben tener la presión arterial (PA) me
dida antes del procedimiento programado. La PA considerada aceptable debe estar
de acuerdo con el valor de normal idad de cada paciente. Si la PA usual de cada
persona fuera 140/90 y el m i smo se presenta c o n 150/100, estos va lo res no
representarían un aumento significativo para el paciente. Sin embargo, existen va
lores que representan contraindicación absoluta, c o m o cuando la presión sistólica
sobrepasa 180 m m H g y la diastólica está por enc ima de 110 m m H g . Los pacientes
hipertensos no deben recibir más de 100 microgramos de adrenalina por sesión, aún
estando bajo control.
Hipertiroideanos
El uso de v a s o c o n s t r i c t o r e s a base de a m i n a s s i m p á t i c o m i m é t i c a s está
contraindicado en los hipertiroideanos graves. En los hipertiroideanos moderados y
bajo contro l , la dosis máxima de adrenal ina a util izarse por sesión es la misma
permitida para los cardiópatas , que es de 40 microgramos.
Epilépticos
Estos pacientes deben ser atendidos sólo si estuvieran bajo med icac ión regu
lar. Independientemente de que estén usando los fármacos indicados, tales pac i
entes pueden presentar un cuadro convuls ivo. Por este motivo, el profesional debe
estar preparado para proteger al paciente y evitar que el mismo se lastime, en la
eventual idad de un episodio de convuls ión.
Diabéticos
Los pacientes diabéticos t ienen el nivel de gl icemia comúnmente más estables
en el período de la mañana. Por este motivo, se debe dar preferencia por atenderlos
en esta parte del día. Se debe recomendar que la dosis de insulina, o de hipogli-
:emiante oral uti l izado, se practique como de rutina, así como la ingestión de al i
mentos que debe seguir sin al teraciones.
En virtud de un mayor riesgo de infección, estos pacientes deben recibir profilaxis
antibiótica.
Embarazo
Las pacientes embarazadas t ienen su per íodo de mayor estabi l idad y confort
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6 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
durante el segundo trimestre del embarazo. Procedimientos elect ivos, c o m o la cirugía
de los dientes incluidos, deben realizarse durante el 4 e , 5 a ó 6 e mes de embarazo.
Uso de Medicación Anticoagulante
Los pac ien tes q u e h a c e n uso de m e d i c a c i ó n a n t i c o a g u l a n t e o de á c i d o
acet i lsa l ic í l ico necesi tarán de la interrupción de estos med icamentos en la fase
preoperatoria. La decisión de cuándo interrumpir o del momento de reiniciarla es de
responsabil idad de su médico. Comúnmente , la medicac ión se interrumpe 24 a 48
horas antes del proced imiento quirúrgico, y se reinicia después de las 24 a 48
horas. En algunos casos, este período puede ser más prolongado, dependiendo de
la gravedad de la enfermedad.
Discrasias Sanguíneas
La sospecha de que un paciente sea portador de una discrasia sanguínea está
entre las raras s i tuac iones en las cua les se ind ican e x á m e n e s de laborator io
preoperator ios. S in embargo , la so l ic i tac ión de estos exámenes debe estar se
dimentada en una anamnesis positiva y bien realizada. No hay indicación de que
sea necesario solicitar exámenes para evaluación de la crasis sanguínea en paci
entes saludables y sin historia de hemorragia importante!
Los exámenes de laborator io que se deben sol ici tar en la presencia de una
discrasia sanguínea y lo que ellos significan son:
- t iempo y act iv idad de protrombina (TAP) : eva luac ión de vía extrínseca y de la v ía
común de coagu lac ión;
- t iempo parcial de tromboplastina (TPT) : eva luac ión de la vía intrínseca y de la
vía c o m ú n ;
- t iempo de hemorragia: eva luac ión cualitativa de las plaquetas;
- cá lcu lo de plaquetas: eva luac ión cuantitativa de las plaquetas.
Los pr incipales disturbios que interfieren en el proceso de hemostasia, c o m o
las hemofi l ias A y B, la enfermedad de von Wi l l eb rand , las púrpuras y la cirrosis
hepática, entre otras, manifestarán alguna alteración en los exámenes de laboratorio
indicados. En caso de sospecha de que un paciente sea portador de algún defecto
en la hemostasia presentando anormal idad en uno o más de estos exámenes, se
le deberá orientar para consulta con un hematólogo. En caso de que los exámenes
se presenten dentro de la normal idad, el procedimiento quirúrgico se realizará como
de rutina.
La decisión de realizar la cirugía de los dientes incluidos en los p o r t a d o r e s de
discrasias sanguíneas en el consul tor io o en un ambien te de hospital debe ser
tomada por el hematólogo y discutida con el cirujano-dentista. En las anomal ías
hemorrágicas más moderadas, el paciente puede ser tratado en ambulatorio y l ibe
rado para tratamiento en consul tor io. En las discrasias más severas, el paciente
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Cap. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria 7
puede necesitar de transfusión o de otra med icac ión , inmediatamente antes y después
del procedimiento quirúrgico. En estos casos, puede ser más adecuado la real ización
del tratamiento en ambiente de hospital. A diferencia del local donde se realizará el
tratamiento, el profesional deberá tener disponible, para fines de hemostasia, un
bistur í e l é c t r i c o , e s p o n j a s de gelatina reabsorbibles y cera para hueso.
Bibliografía
1 . L ITTLE, J . ; F A L A C E , D.; M I L L E R , C ; R H O D U S , N . Dental Management o f the Medically
Compromised Patient. 5ed. St. Louis: Mosby, 1997.
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Capítulo 2 - —
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA
La necesidad de prescribirse medicamentos en la cirugía de dientes incluidos se
debe al hecho de que dicha cirugía se realiza sobre tejidos blandos y hueso, sin
contar de que la cavidad oral presenta una flora microbiana diversificada y específi
ca. En función de la variedad de fármacos existentes en el mercado, los cirujanos-
dentistas deben tener pleno conocimiento de por lo menos dos o tres drogas diferen
tes, pero con el mismo propósito. Las medicaciones usadas en cirugía oral pueden
dividirse en :
- Analgésicos y anti inf lamatorios;
- Ant imicrobianos (antibióticos y colutorios);
- S e d a t i v o s .
Analgésicos y Antiinflamatorios
El dolor es un síntoma frecuente en los pacientes quirúrgicos y contribuye para el
miedo que generalmente t iene la gente en relación a los dentistas. Frente a esta
situación es fácil comprender por que es común en las prescripciones odontológicas,
la presencia de analgésicos o antiinflamatorios.
Los analgésicos pueden dividirse en opioides-narcóticos o entorpecentes y no-
opioides no-narcót icos. El término op io ide signif ica que tal droga posee efecto
semejante al de la morfina. Estos medicamentos son representados por los alcaloides
del opio y productos similares, ejerciendo analgesia extremadamente potente para
actuar en el sistema nervioso central. Los opioides pueden causar euforia y llevar a la
dependencia y a la depresión respiratoria. En la cirugía de dientes incluidos no hay
indicación para la uti l ización de los opioides más potentes, como la morfina y la
meperidina. La codeína se presenta generalmente asociada al paracetamol en forma
de compr imidos. A u n q u e algunos profesionales adopten tal asoc iac ión medica
mentosa, estos fármacos no están dentro de los de nuestra primera indicación.
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10 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Los analgésicos de acción periférica, o no-opioides, constituyen un grupo de drogas
que presentan, además de las propiedades analgésicas y antiinflamatorias, la ventaja de
no causar la depresión de los síntomas respiratorio y nervioso central en dosis terapéuticas.
Los antiinflamatorios se pueden clasificar en esteroides-hormonales o corticosteroides,
y no-esteroides. Se debe resaltar que muchas drogas antiinflamatorias no-esteroides
presentan acción analgésica periférica importante. Esto ocurre porque drogas diferentes
actúan en la misma encima, la ciclooxigenasis, y por lo tanto, poseen propiedades
similares. De esta forma, es difícil separar los efectos analgésicos y anti-inflamatorios de
drogas como el ácido acetilsalicíl ico.
Cuadro de los analgésico y antiinflamatorios
Los analgésicos de acc ión periférica y los antiinflamatorios no-esteroides pueden
clasi f icarse en cuatro grandes grupos:
/. Derivados de los ácidos carboxílicos:
Las drogas derivadas de los ácidos carboxíl icos se dividen a su vez en :
Derivados del ácido sal icí l ico:
- ácido aceti lsalicíl ico;
- diflunisal.
Derivados del ácido propiónico:
- ibuprofeno;
- naproxeno;
- cetoprofeno.
Derivados del ácido fenilacético:
- diclofenaco
2. Derivados de pirazol:
- dipirona;
- fenilbutazona.
3. Derivados del paraminofenol:
- acetoaminofeno/paracetamol .
4. Antiflogísticos diversos:
- oxicans;
- benzidamida.
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Cap. 2 - Terapéutica Medicamentosa 11
Los corticosteroides son antiinflamatorios hormonales y poseen aplicaciones limita
das en la Odontología, siendo utilizados para reducir las señales y síntomas de reacciones
antiinflamatorias indeseables. Su apl icación en la Odontología podrá incidir en el
tratamiento de las ulceraciones orales, en las cuales se obtienen alivio de los síntomas y
abreviación del curso cl ínico. Estas drogas son útiles en el tratamiento de los disturbios
de las articulaciones temporo-mandibulares, en las reacciones alérgicas de moderadas a
graves y, principalmente, en el confort posoperatorio para minimizar el aparecimiento
de edema.
No obstante los cort icoides sean fármacos útiles, en algunas situaciones, estos
poseen considerable potencial para causar efectos colaterales. El aparecimiento de
reacciones indeseables dependerá de la frecuencia, intensidad, dosis y duración de
la corticoterapia. De manera general, se estima que cualquier paciente que utilice 20
mg de h idrocor t isona o su equ i va l en te durante cuat ro semanas , ó 30 mg de
hidrocortisona por más de dos semanas, debe considerarse suprimido adrenalmente.
Como el uso recomendado, en la cirugía de los dientes incluidos, es de una única
dosis preoperatoria, las chances de supresión adrenal son mínimas.
Antimicrobianos
La utilización de antimicrobianos para profilaxis infecciosa de heridas quirúrgicas
parece ser eficaz y deseable en algunas situaciones. Inicialmente, estas sustancias
pueden reducir la incidencia de infección posoperatoria, favoreciendo la recuperación
y la c i c a t r i z a c i ó n . El uso profiláctico de antimicrobianos requiere una dosis total y un
período menor de que su uso terapéutico, disminuyendo las chances de resistencia
bacter iana.
Existen desventajas en el uso profiláctico de antimicrobianos. De manera general,
puede haber alteración en la flora del hospedero, permitiendo el resurgimiento de
bacterias resistentes a los antibióticos y tal vez más patogénicas. Además, la utilización
de estos fármacos puede no proporcionar algún beneficio, lo que significa que en
ciertas situaciones el riesgo de infección es tan bajo que no justifica su uso.
Los antibióticos que más se adaptan a la flora patogénica de la cavidad oral son
las penici l inas y la c l indamic ina. Por este motivo, éstas serán las sustancias más
utilizadas.
Ansiolíticos
La ansiedad es uno de los disturbios más comunes del mundo moderno. Mientras
que un determinado número de personas presenta ciertos per iodos y grados de
ansiedad, la utilización de drogas ansiolíticas está indicada cuando los síntomas de
ansiedad comienzan a influenciar en el cotidiano del individuo. Se debe considerar la
farmacoterapia cuando la ansiedad o la inquietud provocada por determinada situación
pueda comprometer el tratamiento.
La utilización de las drogas ansiolíticas en la cl ínica odontológica está primaria
mente en la premedicación del paciente nervioso y aprehensivo. La utilidad y eficacia
de cualquier fármaco ansiolítico es variable y depende del paciente, de las circuns-
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12 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Derivados del do ra l :
hidrato de dora l .
Barbitúr icos:
t iopental;
fenobarbital;
pentobarbital.
Benzodiazepínicos:
- d iazepam;
- lorazepam;
f lurazepam;
bromazepam.
Es importante resaltar que aún los ansiolít icos más populares, como el broma
zepam, produzcan algún grado de depresión del sistema nervioso central (SNC) , no
obstante, existan evidencias de que los benzadiazepínicos produzcan propiedades
ansiolíticas más específicas que drogas del tipo barbitúricos.
Las drogas sedativas poseen efectos acumulativos con otros d e p r e s o r e s de l S N C ,
como los anestésicos, antipsicóticos, antidepresivos, analgésicos opióides y princi
palmente el a lcohol, que parece aumentar la velocidad de absorción de estos fármacos.
Por lo tanto, es prudente que al ejecutar cualquier procedimiento bajo sedación, debe
rán estar disponibles equipos de aspiración y monitorización, drogas de emergencias,
oxígeno, además de un médico anestesista.
Medicación Preoperatoria
La selección de los medicamentos preoperatorios estará basada en las condiciones
sistémicas del paciente y de acuerdo con la evaluación clínica y radiográfica del caso.
En esta sección nos referiremos solamente a los medicamentos usados rutinariamente.
Antimicrobianos
La utilización de antibióticos profilácticamente para la cirugía de los dientes incluidos
obedecerá a las indicaciones de la Asoc iac ión Amer icana de Cardiología para la
prevención de la endocarditis bacteriana. Por lo tanto, para pacientes saludables no
recomendamos el uso de antibiótico previo a la cirugía.
tandas clínicas, del comportamiento del dentista y, obviamente, de las propiedades de
la droga escogida.
Los fármacos ansiolíticos pueden recibir otros nombres, como por ejemplo, ata-
ráxicos, sedativos ansiolíticos y psicosedativos. Varias drogas con diversas estructuras
químicas poseen propiedades sedativos-hipnóticas. Tales drogas incluyen los deriva
dos del clora!, los barbitúricos y los benzodiazepínicos.
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Cap. 2 - Terapéutica Medicamentosa 13
Los pacientes con pericoronitis leve no necesitan de profilaxis antibiótica, la misma
que será indicada solamente en los casos de pericoronitis moderadas y graves (véase
Cap . 4).
Estudios demuestran que el colutorio con clorhexidina al 0,12%, durante un minu
to antes de la cirugía, disminuye considerablemente la proliferación bacteriana, y
como tal debe realizarse de forma rutinaria.
Antiinflamatorios y Analgésicos
El empleo de corticosteroides en el preoperatorio, además de minimizar el edema
posquirúrgico, también ayuda en la disminución del trismo, facilitando la higienización
de la región operada. Existen innumerables esquemas de corticoterapia para cirugía.
En nuestra experiencia, el uso de 8 mg de dexametasona por vía oral, en pacientes
adultos y saludables 1 hora antes de la intervención, ofrece resultados satisfactorios.
Previamente se podrán suministrar también los analgésicos de acción periférica o
los antiinflamatorios no-hormonales. Se asocian fármacos con propiedades analgési
cas y antiinflamatorias como la dipirona de 500 mg o el ibuprofeno en dosis de 400 a
600 mg.
Medicación Posoperatoria
Antimicrobianos
No hay necesidad de prescribirse antibiót icos en el posoperatorio de dientes
incluidos, solamente cuando fuera indicada la dosis preoperatoria de ataque.
La clorhexidina es útil para la limpieza del sitio operado, además de suavizar el
mal hálito causado por los coágulos.
Antiinflamatorios y Analgésicos
La intensidad del dolor posoperatorio va a depender de la cirugía realizada y del
límite de tolerancia del paciente al dolor. Comúnmente, el período de molestia mayor
comprende las primeras 48 horas. El dolor provocado por la cirugía de dientes incluidos
es de carácter agudo, aconsejándose la administración de analgésicos o antiinflama
torios no-hormonales en intervalos cortos de tiempo. Medicamentos como los oxicans
que poseen media vida larga son más indicados para el tratamiento de procesos
crónicos.
Entre las sustancias más comúnmente utilizadas en el pos-operatorio, se destacan
el ibuprofeno, el naproxeno, la dipirona, el acetoaminofeno y el diclofenaco.
Los esquemas utilizados en pacientes adultos con más frecuencia son:
- ibuprofeno 600 mg de 4/4 horas, el día de»la intervención y de 6/6 horas el día
siguiente de la intervención;
- naproxeno 500 mg de 6/6 horas, el 1er día y de 8/8 horas el día siguiente de la
cirugía;
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14 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
- dipirona 1 g asociado al d ic lofenaco 50 mg de 4/4 horas al día y de 6/6 horas el
día siguiente de la intervención, y
- acetoaminofeno 750 mg asociado al d ic lofenaco 50 mg de 4/4 horas el día de la
intervención y de 6/6 horas al día siguiente.
A partir del tercer día, los pacientes son orientados a hacer uso de los medica
mentos sólo en caso de dolor.
Bibliografía
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Capítulo 3
SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL
U n o de los aspectos importantes para el éxito de la cirugía de los dientes incluidos es
que se disponga de los instrumentos y equipos necesarios para el procedimiento. La
simple falta de un botador o de una aspiración inoperante puede causar el fracaso de la
intervención.
Este capítulo tiene como objetivo presentar los instrumentos y equipos necesarios
para la cirugía de los dientes incluidos, además de demostrar su correcta preparación
para el acto operatorio.
Material Quirúrgico
Conjunto Quirúrgico Básico
Debe estar disponible en todas las cirugías de remoción de dientes incluidos y
abarca los instrumentos necesarios para una exodoncia convenc iona l , entre el los:
cubeta metálica, goma de silicona para aspiración, aspirador de Frazier 4-0, separador
de Minnesota Duflex*, jeringa del tipo carpule con reflujo o aspiración, mango de
bisturí n s 3, despegador de periosteo del tipo Molt , botador E77R Hu-Fr iedy* o Apexo
Quine la to* , cureta de Lucas, pinza hemostática curva de 15 c m , lima para hueso,
portaagujas del tipo Mayo4Hegar de 15 cm, pinza atraumática del tipo Adson-Brown y
tijera recta de punta redondeada (Fig. 3.1).
Los botadores recomendados facilitan la remoción del diente incluido, pues su
angulación posibilita el acceso al diente en cuestión (Figs. 3.2A y B) .
La jeringa carpule debe disponer de los recursos de aspiración o de reflujo para
evitar la infusión de anestésico en el lecho vascular (Fig. 3.3).
El separador de M inneso ta debe ser redondeado en los bordes para evi tar
traumatismo en la comisura labial (Fig. 3.4).
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16 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento.
Fig. 3.2B - Detalles del botador utilizado. El
serrulado de la punta activa permite un "em-
bricamiento" mecánico entre el botador y el
diente, y su angulación facilita el acceso a la
región de terceros molares.
Fig. 3.3 - Las jeringas del tipo aspiración (ar
riba) y reflujo (abajo) permiten la detección
de inyección intravascular por mecanismos
diferentes.
Fig. 3.4 - Separador de Minnesota.
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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 17
Material de Consumo
Debe utilizarse durante el acto operatorio y descartarlo después de usado. Los
materiales de consumo que más se utilizan son: anestésico tópico del tipo benzocaína
al 2 0 % , agujas 2 5 G y 2 7 G para anestesia local , aguja para irrigación, gasa, hisopo
para apl icación de anestésico tópico, hoja de bisturí número 15 e hilo agujado de
seda con aguja cortante de 2.0 c m .
Se debe armar y remover la hoja número 15 en el mango del bisturí con mucho
cuidado, ayudándose con un porta-aguja (Figs. 3 . 5 A y B) .
Lapicero de Alta Rotación y Pieza Recta
Se utilizan durante las etapas de o s t e c t o m i a y de odontosección. Comúnmente se
utilizan los lapiceros de alta rotación convencionales, sin embargo, en algunos casos
de difícil acceso o profundo, se debe optar por el uso de la alta rotación angulada o
de la pieza recta (Figs. 3 . 6 A y B) .
Fresas Quirúrgicas
Las fresas esféricas se utilizan para ostectomia y exposición del diente incluido,
siendo las más usadas las de número 4, 6 y 8 (Fig. 3 .7 ) .
Durante la etapa de odontosección se utilizan las fresas número 7 0 2 y zekrya. La
7 0 2 para alta rotación comúnmente es la más utilizada para producir una línea de
secc ión m á s esposa y también por su costo más bajo (Fig. 3 .8 ) . La fresa zekrya se
reserva para las odontosecciones más del icadas porque su sección es más fina y
precisa, encontrándose disponible en los tamaños de 23 mm y 28 mm (Fig. 3 .9) . La
zekrya de 28 mm posibilita un a lcance mayor que la 7 0 2 , que tiene una longitud de
sólo 25 mm. La fresa 7 0 2 también se encuentra disponible para baja rotación y se
utiliza en los dientes localizados en regiones de difícil acceso (Fig. 3 .10) .
Botadores de Pott
Estos botadores están disponibles en forma de mango tradicional y en " T " . Se
utilizan principalmente durante la exodoncia de terceros molares superiores localiza
dos encima de los ápices de segundos molares. Facilitan este acto quirúrgico debido
a que el acceso al diente es l imitado. Otra apl icac ión para los botadores de Pott
ocurre en los casos de terceros molares superiores donde la raíz aún no se ha forma
do; la falta de raíz no permite un "eje de salida" adecuado para el diente, y el botador
permite que éste sea desplazado hacia vestibular con mayor faci l idad. Su uso debe
ser cuidadoso, pues el mango en " T " multipl ica la fuerza apl icada sobre el hueso
durante el uso del botador (Fig. 3 .11) .
Mesa de Mayo
Superficie en la cual será dispuesto el material operatorio. Posee altura regulable,
permitiéndole al cirujano trabajar parado o sentado (Fig. 3 .12 ) .
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18 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 3.5A - La lámina utilizada para cirugía
oral es la número 15 con el mango de bisturí
número 3.
Fig. 3.6A - El lapicero de alta rotación se
utiliza en la mayoría de los dientes incluidos y
la pieza recta en dientes de difícil acceso.
Fig. 3.7 - Fresas quirúrgicas número 4, 6 y 8
para ostectocmía. La longitud es de 25 mm, y
la más utilizada es la número 6.
Fig. 3.6B - La alta rotación angulada permite
alcanzar dientes más profundos y ápices frac
turados.
Fig. 3.8 - La fresa 702 presenta 25 mm de
longitud y se usa en odontosección.
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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 19
Fig. 3.9 - Las zekryas se usan en odontosec
ción y están disponibles en las longitudes de
23 mm y 28 mm.
Fig. 3.11 - Botadores de Pott.
Fig. 3.10 - La 702 para baja rotación tiene
una longitud de 45 mm, permitiendo el trabajo
en dientes de difícil acceso.
Fig. 3.12 - Mesa de Mayo.
Aspiración
La aspiración debe ser potente, a fin de permitir un campo quirúrgico limpio. Se
debe utilizar un pote intermediario para evitar la acumulación de detritos en la tubería
del equipo, lo que podría comprometer el flujo del material aspirado (Fig. 3.13).
Preparación del Material
Anestésicos y Agujas
Deben limpiarse uti l izando alcohol al 70% y condic ionados en un recipiente
"erméticamente cerrado, conteniendo pastillas de formalina.
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20 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Lapiceros de Alta y Baja Rotación y Fresas
Son esterilizados por autoclave en carga leve, debiendo estar empaquetados en
bolsas individuales (Fig. 3.14).
Conjunto Quirúrgico Básico
Deberá estar debidamente embalado y condicionado en una bandeja quirúrgica
junto con el material de consumo a utilizarse como gasa, hisopos y campos quirúrgicos
(Figs. 315A a C) .
Montaje de la Mesa
La mesa quirúrgica debe montarse con ayuda de una pinza porta-instrumentos y
el material debe estar dispuesto en la secuencia correcta de uso durante la cirugía
(Fig. 3.16). Este detalle facilita la identificación de instrumentos durante la remoción
de los dientes incluidos, reduciendo considerablemente el t iempo operatorio.
Esterilización y Desinfección
Autoclave
En el proceso de esterilización se utiliza el calor húmedo en vez del calor seco
utilizado en estufas y hornos odontológicos. Por este motivo, el autoclave consigue
su objetivo en temperaturas más bajas y en t iempo menor, pues el vapor transfiere
rápidamente el calor a lmacenado a los objetos (Fig. 3.17).
El vapor de agua de los autoclaves actúa sobre presiones elevadas, lo que au
menta la efectividad del proceso, disminuyendo el t iempo de ciclo. El autoclave permi
te que se esterilice material de consumo como gasa, hisopos, campos quirúrgicos,
entre otros, lo que no sería posible con el uso de calor seco.
La efectividad del c ic lo puede ser probada mediante cintas-test convencionales,
a través de testes químicos y por marcadores existentes en la bolsa de esterilización
(Fig. 3.18A y B) .
Alcohol al 70% y Formalina
Uti l izados para la desinfección de ampol las de anestésicos y envolturas de las
agujas. Inicialmente la desinfección se realiza con una gasa embebida en alcohol al
70%, la cual debe friccionarse sobre la ampolla y la protección de la aguja. Después
de usar el a l coho l , se d ispondrán la ampol la y la aguja protegida en ambiente
herméticamente cerrado con pastillas de formalina durante un período mínimo de 24
horas. Antes de usarlas debemos remover los residuos de formalina existentes en la
envoltura de la aguja y en las ampollas.
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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 21
Solución de Clutaraldehído al 2%
Se utiliza para esterilización de la pinza porta-instrumentos. El glutaraldehído pierde
su efectividad con el t iempo, debiéndose cambiar la solución en días alternados. La
pinza y el recipiente deben pasar por autoclave semanalmente.
Fig. 3.15A - La preparación del instrumental Fig. 3.15B - Después del primer paso, se
se inicia con la separación del mismo y del condiciona el material de consumo,
indicador químico de esterilización.
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22 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 3.15C - Debemos embalar la bandeja Fig. 3.16 - Mesa de Mayo con los instrumen-
en un campo y lacrarla con cinta-test. tos y material de consumo necesarios.
Fig. 3.17 - Autoclave. Fig. 3.18 A - La cinta-test marcada indica
que se alcanzó la temperatura necesaria para
la esterilización.
Fig. 3.18B - El indicador químico cambiará
de color cuando se haya concluido el ciclo
satisfactoriamente.
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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 23
Bibliografía
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poránea. 3ed. Rio de Jane i ro : Guanaba ra -Koogan , 2000.
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Capítulo 4
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
PARA REMOCIÓN DE DIENTES INCLUIDOS
Indicar o no la remoción de un diente incluido es una necesidad frecuente en la
clínica diaria. Varios aspectos deben llevarse en consideración para obtener el diag
nóstico correcto del diente en cuestión, y entre ellos destacamos: la edad del pacien
te, la proximidad con estructuras nobles, el grado de dificultad en la exodoncia y el
espacio disponible en el arco dentario.
Los dientes impactados son todos aquellos que durante su proceso eruptivo acaban
encontrando una barrera física que impide la erupción normal. Un incisivo que duran
te la erupción fue obstruido por un mesiodiente se le clasifica como diente impactado.
Los dientes inclu idos representan un grupo mayor, abarcando tanto los dientes
impactados como aquellos que se encuentran en proceso eruptivo.
La remoción de dientes incluidos tiene como objetivo la prevención de la salud
buca l . La remoción de estos dientes evita que se instalen otras patologías como
enfermedad per iodonta l , car ies, per icoronit is, quistes y tumores odontogénicos,
reabsorción radicular, fractura de mandíbula, dolor de etiología desconocida y malo-
clusión.
Indicaciones
Enfermedad Periodontal
La presencia de dientes incluidos próximos a dientes erupcionados comúnmente
lleva a la formación de un nicho bacteriano propicio para la formación de enfermedad
periodontal. Esto ocurre pues la región se constituye en un área de difícil l impieza,
ocasionando acumulación de alimento y de bacterias, propiciando así la formación de
una bolsa periodontal (Fig. 4.1).
Ocasionalmente, un tercer molar puede finalizar el proceso eruptivo y llegar a la
cavidad bucal , sin embargo estos dientes, en general, no se encuentran en función
masticatoria ideal. Los terceros molares superiores permanecen vestibularizados y
los inferiores, a pesar de bien posicionados, no presentan encía adherida en todo su
cuello cl ínico.
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26 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
La remoción preventiva del diente incluido evita la formación de enfermedad
periodontal y lleva a la formación de hueso alveolar, lo que recupera la anatomía de la
región.
Caries Dentaria
La presencia de dientes incluidos o parcialmente erupcionados, próximos a dientes
erupcionados conl leva también a la formación de un nicho bacteriano adecuado para
el desarrollo de caries dentaria. La caries dentaria, cuando afecta el tercer molar,
genera lmente compromete el esmal te, y cuando compromete el segundo molar
conduce a una caries de cemento con evolución más rápida y de difícil tratamiento
(Fig. 4.2). Siendo así, cuando existe el comprometimiento de estos elementos dentarios,
el segundo molar se torna más afectado, pudiendo incluso estar condenando a la
exodoncia.
La remoción preventiva evitaría el tratamiento restaurador en este segundo mo
lar, o aún hasta su exodoncia.
Periocoronitis
La perioconori t is es un proceso inf lamatorio que ocurre en el tej ido b lando,
recubriendo la corona de un diente incluido o parcialmente erupcionado, en general
el tercer molar inferior. El desarrollo de esta condición ocurre debido a la acumulación
de alimentos y bacterias, principalmente anaeróbicas, entre el tejido blando y la corona
dentaria. Esta asociación forma un proceso infeccioso local donde el diente inferior
no es el agente etiológico sino uno de los factores locales que facilitan el proceso.
La etiopatogenia de la periocoronitis es infecciosa, pero el traumatismo generado
por el tercer molar superior en la mucosa gingival que recubre el diente inferior es
determinante, no sólo como iniciador del proceso sino principalmente como perpetuador
de la condic ión. Esto ocurre porque el tercer molar superior erupciona vestibularizado,
y su oclusión sobre el reborde inferior tiende a agredir la mucosa gingival.
La exodoncia del tercer molar inferior debe ser postergada hasta la resolución del
cuadro infeccioso local. La remoción de este elemento con periocoronitis asociada se
relaciona con serias compl icaciones, como las infecciones en espacios faciales pro
fundos. El tercer molar superior merece tratamiento en este primer t iempo, a fin de
eliminar el traumatismo local. Esto se puede conseguir a través del desgaste de las
cúspides vestibulares con fresas y alta rotación, mediante la confección de una plancha
para desoclusión dentaria, o aún de la exodoncia del elemento en cuestión.
La periocoronitis se puede presentar con varios aspectos clínicos que van a me
recer tratamientos diferentes:
Periocoronitis Leve
La región se presenta con un discreto aumento de volumen local, comúnmente
doloroso a la palpación (Fig. 4.3). A principio, el tratamiento debe ser hecho por el
cirujano-dentista con anestesia local, realizando irrigación con peróxido de hidrógeno
o gluconato de clorhexidina al 0,12%, asociada con desbridamiento local. Después
i 2» $? • £ f* V
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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 27
Fig. 4.1 - Bolsa periodontal en la
región del tercer molar con compro
metimiento del diente adyacente.
Fig. 4.2 - Caries dentaria envolviendo
el segundo y tercer molares.
Fig. 4.3 - Periocoronitis leve con un
discreto aumento de volumen y sin-
tomatología dolorosa apenas duran
te la palpación local.
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28 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
del tratamiento inicial, el paciente debe higienizar cuidadosamente la región y continu
ar la irrigación en casa; pasados cinco días, el cuadro será reevaluado y removido el
diente inferior, en caso de regresión del proceso inflamatorio.
Periocoronitis moderada
El tejido blando está bastante traumatizado, con aumento de v o l u m e n in t raora l y
la región se hace dolorosa durante la masticación. El tratamiento inicial es el mismo
instituido para los pacientes con periocoronitis leve. Después del tratamiento, el paci
ente debe higienizar cu idadosamente la región y continuar la irrigación en casa;
pasados cinco días el cuadro es reevaluado y removido el diente inferior con la con
secuente profilaxis antibiótica.
Periocoronitis grave
Existe gran aumento de volumen local asociado al dolor, trismo, h i p e r t e r m i a y
aumento de volumen extraoral (Figs. 4.4A y B ) . El tratamiento p r i m a r i o debe realizarse
de manera convenc iona l , además de iniciarse antibioticoterapia. El paciente debe
higienizar cuidadosamente la región y continuar la irrigación en casa; se reevaluará
al paciente a cada dos días. Con una mejora del cuadro cl ínico, lo que generalmente
ocurre entre c inco y siete días, se remueve el diente inferior. La exodoncia debe
realizarse junto con antibioticoterapia, que se mantendrá como mínimo 48 horas.
La exodoncia primitiva del tercer molar evita el aparecimiento de la periocoronitis,
ya que no existiría un nicho local para el desarrollo del cuadro. No se debe remover
un diente incluido asociado a la perioconoritis hasta que las señales y síntomas hayan
desaparecido con el tratamiento inicial, como se ha descrito anteriormente.
Quistes y Tumores Odontogénicos
La presencia de dientes incluidos en el interior del hueso alveolar representa un
gran riesgo para el desarrollo de quistes y tumores odontogénicos (Figs. 4.5A y B ) .
Sin embargo, parece que no existe correlación entre la existencia de estas lesiones y
los dientes incluidos. De esta forma, no es correcto indicar la remoción de tales dientes
como forma de prevenir el desarrollo de los quistes y tumores odontogénicos, como
lo es en la prevención de caries, en la enfermedad periodontal y en la periocoronitis.
Reabsorción Radicular
Esta es una compl icación rara cuando se relaciona a dientes incluidos. La misma
puede ocurrir debido a que el diente en cuestión promueve una presión en la superficie
radicular del elemento adyacente (Fig. 4.6). Comúnmente se consigue el diagnóstico
a través de radiografías de rutina, o en casos más avanzados, debido a la movil idad
del diente erupcionado. Este cuadro se ha observado más en dientes que han sido
sometidos a movil ización ortodóncica.
El tratamiento puede variar desde la exodoncia del elemento incluido, con o sin
tratamiento endodóncico del diente erupcionado, hasta su remoción y la retracción
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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 29
Fig. 4.4A - Paciente con pe- Fig. 4.4B - Vista intraoral mostrando gran aumento de volumen
riocoronitis grave presen- local y ulceración gingival,
tando trismo y aumento de
volumen submandibular del
lado izquierdo.
Fig. 4.5A - Radiografía de un paciente en Fig. 4.5B - Dos años después de iniciado el
inicio de tratamiento ortodóncico sin alteración tratamiento, se desarrolló un queratoquiste
patológica. odontogénico en la región del ramo mandibu
lar izquierdo.
Fig. 4.6 - Reabsorción de la raíz distal del
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30 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
del diente incluido. Siendo así, cada caso debe estudiarse separadamente para que el
tratamiento sea individualizado.
Fractura de Mandíbula
La presencia de un diente incluido en el interior del hueso mandibular hace que
esa región sea más susceptible a la fractura (Fig. 4 . 7 ) . Esto o c u r r e por la existencia
de menor cantidad de tejido óseo en dicha región, si se le compara con otras áreas
de la mandíbula. Como el hueso es el tejido responsable por la disipación de fuerzas
que inciden sobre el cuerpo, una región con menos trabéculas óseas es considerada
más frágil.
La remoción preventiva del diente incluido propicia la formación de hueso en el
local, lo que aumenta la resistencia de la mandíbula a fracturas.
Dolor de Origen Desconocido
Diversos pacientes presentan dolores orofaciales sin etiología definida y algunos
de éstos pacientes poseen dientes incluidos (Fig. 4.8). Ocasionalmente, la exodoncia
de este elemento dentario pone fin al dolor. Cabe resaltar que el paciente debe ser
informado que ésta es una tentativa con poco índice de éxito.
Maloclusión
En algunos casos, la remoción de dientes incluidos es imprescindible para el éxito
del tratamiento or todóncico. En esta situación se destaca la presencia de dientes
supernumerar ios impid iendo la e rupc ión de dientes permanentes (F ig. 4.9). La
necesidad de distalizar segundos molares inferiores está entre las indicaciones para
la remoción, a veces precoz, de los terceros molares inferiores.
La posibilidad de que los terceros molares inferiores causen apiñamiento dentario
inferior es bastante discutida, sin que exista un consenso en la literatura. Siendo así,
varios ortodoncistas indican la remoción de estos dientes al inicio, o al término del
tratamiento ortodóncico, temiendo la pérdida del resultado oclusal obtenido. Se debe
resaltar la importancia en que se indique también la remoción de los terceros molares
superiores por todos los aspectos ya discutidos. Postergar esa exodoncia intensifica
el grado de dificultad de la extracción debido, principalmente, a la erupción de ese
diente y a la incidencia de fuerzas masticatorias sobre el mismo, lo que aumenta su
fijación al hueso alveolar. La remoción de los terceros molares debe realizarse antes
de la remoción del aparato ortodóncico, a fin de evitar que el resultado de la corrección
acabe perdiéndose.
Contraindicaciones
Los dientes incluidos generalmente merecen ser removidos con el objetivo de
optimización de la salud bucal . Sin embargo, en algunas situaciones, los beneficios
provenientes de la remoción preventiva son superados por la elevada morbilidad que
el acto quirúrgico representa. Entre ellas, algunas merecen discusión como la edad
del paciente, la condición médica comprometida y la proximidad con estructuras nobles.
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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 31
Fig. 4.7- Fractura de la mandíbula. Complica
ción probable cuando se usa fuerza excesiva
en la exodoncia de terceros molares inferio
res.
Fig. 4.9 - Presencia de dos dientes super
numerarios en la región anterior de la máxila
impidiendo la erupción de los incisivos cen
trales permanentes. La remoción quirúrgica
de estos elementos es imprescindible para
resolver la maloclusión.
Fig. 4.8 - Radiografía panorámica de una pa
ciente con dolor en la hemiface izquierda. La
remoción del premolar incluido eliminó los
síntomas después del acto operatorio.
Edad del Paciente
La e d a d es un factor fundamental en la decisión de removerse preventivamente un
diente inc lu ido, pues el grado de dif icultad de la exodonc ia y la ocurrenc ia de
compl icaciones aumentan sobremanera con el envejecimiento del individuo. Otro as
pecto importante es que la capacidad de recuperación posoperatoria es perjudicada
con el pasar de los años, y los daños a la salud bucal pueden aumentar considera-
blomQntQ Así, elementos dentarios asintomáticos y semejantes en dos pacientes di
ferentes, uno con 18 años de edad y otro con 45 años, pueden requerir conductas
diferentes, como la exodoncia en el primer paciente y la preservación en el segundo.
Esto ocurre pues la morbilidad del acto operatorio y la posibilidad de problemas futu
ros difieren, dependiendo de la edad del paciente.
La e d a d avanzada es un factor que aumenta la complej idad del acto quirúrgico,
pues el hueso alveolar en esos individuos es altamente compacto y, en este caso, se
encuentra disminuida la capac idad de di latación del hueso, necesaria durante la
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32 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
exodoncia. Siendo así, aumentan sensiblemente en individuos con a v a n z a d a edad el
t iempo quirúrgico, el trauma operatorio, la cantidad de ostectomía, el r iesgo de f rac tu ra
de la mandíbula, el riesgo de alveolitis y de infección posoperatoria, mientras que el
período posoperatorio se hace más crítico.
La posibilidad de problemas asociados a los dientes incluidos disminuye con el fin
de la fuerza de erupción, ya que el elemento dentario tiende a fijarse en una posición.
Así, si esta posición fuera estable se debe optar por el seguimiento Clínico-radiogrático
del caso, y si en el futuro surge algún problema, puede hacerse necesaria la extracción
del diente incluido.
El pronóstico en relación a los terceros molares es bastante difícil hasta los 12
años de edad. La exodoncia durante esta fase tiene raras indicaciones. Una de ellas
es la necesidad de distalizar o verticalizar un segundo molar inferior, p u e s la exodoncia
del tercer molar permite el posicionamiento ortodóncico ideal de aquel elemento
dentario. La colaboración de estos pacientes es menor, en función de la edad, aunque
un profesional experto consigue realizar procedimientos en un tiempo más corto, sin
sobrepasar el "t iempo sentado" del niño.
Condición Médica Comprometida
La condic ión sistémica debe evaluarse siempre antes del acto operatorio y, en
algunos casos, ésta puede impedir el procedimiento por el riesgo que el mismo repre
senta para la salud del paciente. En individuos con la condición m é d i c a comprometi
da, la exodoncia preventiva está contraindicada. En caso de que algún aspecto cl íni
co o radiográfico demuestre la real necesidad de la remoción del diente, la posibilidad
de realizar este procedimiento debe evaluarse siguiendo los cuidados descritos en el
capítulo 1 .
Proximidad con Estructuras Nobles
Los dientes incluidos pueden asumir posiciones próximas a las estructuras, nobles,
como el nervio alveolar inferior, el nervio mentoniano, el seno maxilar, la fosa nasal, la
fosa pterigomaxilar, entre otras. La remoción de los elementos dentarios puede re
presentar un riesgo de daño a tales estructuras.
En estos casos, debemos optar por el seguimiento clínico-radiográfico o por la
odontectomia parcial intencional, que se describirá en el Capítu lo 10. Caso haya
indicación absoluta para su remoción, esta debe hacerse de manera cuidadosa.
Conducta
El cirujano-dentista debe evaluar si existe espacio para el diente incluido en la
arcada dentaria, y si el mismo tiene una posición favorable para la correcta erupción.
Este diagnóstico es posible después de los 15 años de edad y se debe realizar hasta
los 18 años, pues la exodoncia en esa fase representa un procedimiento de baja
morbil idad y con mínimas compl icaciones asociadas. Alrededor de los 30 años de
edad, el tercer molar pierde la fuerza eruptiva y la mayoría de los problemas asociados
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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 33
a ese elemento tiende a disminuir drásticamente. De este modo, la remoción preven
tiva después de esa edad esta contraindicada, siendo más oportuno el seguimiento
cl ínico y radiográfico. Surgiendo algún problema con el diente incluido, debe indicarse
la exodoncia o la odontectomia parcial intencional.
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Capítulo 5 z = = = = = = = ^
Fxisten diversos sistemas de clasificación para los dientes incluidos, siendo cada
uno de ellos utilizado de acuerdo con la preferencia del cirujano. El diente impactado
puede estar intra-óseo, semi- incluso o submucoso. El diente intra-óseo es el que
está t o t a l m e n t e c i r c u n d a d o por h u e s o . C u a n d o este elemento perfora la cortical ósea,
aún permanece incluido y con la mucosa superadyacente íntegra, denominamos de
submucoso. Y cuando ese diente se comunica con la cavidad oral, pero que debido a
su incl inación no alcanza la erupción completa, recibe la denominación de semi-
¡ncluido.
En relación al sistema de clasif icación, el diente incluido que tomaremos por base
será el tercer molar inferior, debido al hecho de que la cirugía para su remoción es
bastante frecuente en la clínica diaria.
En relación a la angulación, los dientes incluidos pueden presentarse de la si
gu ien te m a n e r a : mesioangulado, distoangulado, vertical u horizontal (Fig. 5.1 A a D) .
El diente mesioangulado es el que presenta menor grado de dificultad para ser remo
vido, y es también el más común. Su inclinación permite la utilización de un punto de
apoyo con el botador en su porción mesial, propiciando su salida en dirección distal.
La i m p a c c i ó n ve r t i ca l es la segunda m á s c o m ú n , presentando la inclinación del diente
incluido siguiendo la misma dirección a lo largo del eje del segundo molar. La impacción
horizontal es la menos frecuente y, al contrario de lo que muchos profesionales piensan,
no es la más difícil para extracción. El diente incluido en esa angulación, por la pro
x i m i d a d c o n la ra íz del segundo molar, frecuentemente causa problemas periodontales
en el diente adyacente. El diente con impacción distoangular es el más difícil de ser
removido. En ese tipo de impacción, el tercer molar está inclinado distalmente al se
gundo molar, y en dirección al ramo vestibular. Esa inclinación hacia posterior, torna
la cirugía un procedimiento más complejo, debido a que el eje de salida del diente
está en dirección al ramo de la mandíbula y al acceso dificultado para ostectomía.
El sistema de clasificación para los terceros molares superiores es similar al des
crito para los inferiores. S i n embargo, en relación al grado de dificultad, las inclusiones
vertical y distoangular son más fáciles, mientras que la mesioangular es la más difícil.
33
CLASIFICACIÓN DE LOS DIENTES
INCLUIDOS
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,{f> Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 5.1 A - Inclusión mesioangular.
Fig. 5.1 B - Inclusión vertical.
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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 37
Fig. 5.1 D - Inclusión horizontal.
Fig. 5.1 C - Inclusión distoangular.
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38 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Comúnmente, los terceros molares superiores incluidos son dientes mucho más fáciles
de removerse que los inferiores, presentando también un posoperatorio más favorable.
Esto se debe al hecho de que la maxila es un hueso más maleable y con mayor
elasticidad que la mandíbula, y por la morfología de las raíces que tienden a estar
fusionadas. No obstante, cuando nos deparamos con un tercer molar superior incluido
profundo, con raíces voluminosas y/o divergentes, en un paciente de más edad, con
hueso más denso, y presentando acceso l imitado, esta cirugía se torna extrema
damente difícil.
Otro método de clasificar los terceros molares inferiores incluidos consiste en
relacionarlos con el plano oclusal y el borde anterior del ramo mandibular (Figs. 5.2A
a C y 5.3A a C) . En relación al plano oclusal, el diente impactado puede estar en el
mismo nivel del plano oclusal del segundo molar, siendo el más fácil de removerse,
denominándosele clase A; puede estar entre el plano oclusal y la línea cervical del
segundo molar, presentando nivel intermediario de dificultad o clase B; puede estar
debajo de la línea cervical del segundo molar, siendo considerado el más difícil de
removerse, denominado clase C. En relación al borde anterior del ramo mandibular,
el diente impactado puede estar totalmente anterior a ésta y ser del tipo clase 1,
puede estar mitad cubierto por la porción anterior del ramo, l lamado clase 2; o puede
estar totalmente cubierto por el borde anterior del ramo, denominado clase 3. El gra
do de dificultad para exodoncia aumenta de acuerdo con el número de clasif icación.
La morfología de las raíces también se debe e v a l u a r en un e x a m e n rad iog rá f i co
preoperatorio. Se deben observar algunos aspectos, como la longitud y anchura de
las raíces, la presencia de hipercementosis, las di laceraciones y la relación con el haz
alveolar inferior. Sobre la longitud de las raíces, la época ideal para removerse el
diente incluso es cuando presenta de 1/3 a 2/3 de las raíces formadas (Fig. 5.4).
Cuando las raíces están completamente formadas, aumenta el índice de fracturas
radiculares durante la exodoncia, debido a la posibilidad de formación de raíces con
curvaturas o hipercementosis (Fig. 5.5). Por otro lado, cuando el d i en te t i ene m e n o s
de 1/3 de la raíz formada, también presenta dificultad para extracción (Fig. 5.6). Con
la simple apl icación del botador, el diente "rueda" dentro del alvéolo, debiéndosele
seccionar para facilitar su remoción. Dientes con raíces fusionadas son más fáciles
de removerse que los que poseen raíces divergentes.
Los terceros molares inferiores incluidos, con formación radicular completa, pueden
presentar sus ápices en una posición muy p r ó x i m a del h a z a l v e o l a r infer ior . En estos
casos, el profesional debe tener el máximo cuidado durante el p r o c e d i m i e n t o p a r a
evitar algún daño al haz, lo que podría causar alteración sensorial del labio inferior
del lado operado. Cuando el diente incluido se presenta en esta situación, se debe
informar al paciente sobre la posibilidad de ocurrencia de tal compl icación antes de
realizar la cirugía. Se puede también, en casos muy restringidos y más severos, optar
por la técnica de la odontectomia parcial intencional, que se describirá en el capítulo
10. Sin embargo, en casi la totalidad de los casos, la opción es por la remoción inte
gral del diente.
La bolsa o capucha periocoronaria es un tejido que envuelve la corona del diente
durante su formación. Es más gruesa en pacientes jóvenes, y más delgada, o hasta
inexistente en pacientes más viejos. La presencia de esa bolsa periocoronaria facilita
la remoción del diente incluido, ya que es necesario menor remoción de tejido óseo.
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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 39
Fig. 5.2B - Clase B.
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40 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 5.2C - Clase C.
Fig. 5.3A - Clasificación de Pell y Cregory en relación al ramo mandibular - clase 1.
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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 41
Fig. 5.3B - Clase 2.
Fig. 5.3C - Clase 3.
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42 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
En clientes con la bolsa periocoronaria reducida o inexistente, existe la necesidad de
mayor ostectomia, aumentando la morbilidad del procedimiento.
Se encuentra la misma correlación cuando se analiza el espacio del l igamento
periodontal. Normalmente, el ligamento periodental tiene la anchura de 0,25 mm,
atrofiándose con el pasar de la edad. La presencia de ese espacio torna las raíces
menos unidas al hueso adyacente, lo que facilita su remoción.
La densidad del hueso adyacente también influencia en la dificultad de la exodoncia,
siendo más bien determinada por la edad del paciente. Paciente con edad superior a
35-40 años presenta mayor densidad ósea, lo que hace la cirugía más difícil.
El cuadro 5.1 demuestra las diferencias del tercer molar inferior incluido y sus
estructuras de soporte de acuerdo con la edad.
C u a d r o 5.1
Paciente de 16-18 años (Fig. 5.7) Paciente de 35-40 años (Fig. 5.8)
Corona envuelta por bolsa periocoronaria de cerca de 2 mm de ancho
Espacio folicular ocupado por hueso denso
Espacio del ligamento periodontal de
cerca de 0,25 mm de ancho
Espacio ligamentar estrecho y atrofiado
Raíces no completamente formadas Raíces pueden ser divergentes, dilaceradas,
(1/3 a 2/3) - sin dilaceraciones, hiperce-mentosis y, generalmente, sin proximi-rtarl rnn &\ n,T7 3U/Pol^ir infí^rinr
anchas o próximas del haz alveolar inferior
MCH-J Cl 1 ¡ti /. di V CVJI Cí 1 II l id ivi
Hueso adyacente menos denso Hueso adyacente más denso
En función de las d i ferencias encont radas entre estos dos grupos de edades
diferentes, la cirugía para remoción de dientes incluidos, no obstante se pueda reali
zar en cualquier edad, es más fácil y está asociada a menor morbilidad si se hace en
pacientes con edad entre los 16 y 18 años.
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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 43
Fig. 5.4 - Tercer molar con 1/3 a 2/3 de raíz Fig. 5.5-Tercer molar con formación radicular
formada. completa.
Fig. 5.6 - Tercer molar con sólo la corona Fig. 5.7 - Paciente de 18 años de edad,
formada.
Fig. 5.8 - Paciente de 40 años de edad.
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44 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
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Capítulo 6
LOCALIZACIÓN RADIOGRÁFICA
Durante la evaluación preoperatoria, se debe examinar el diente a extraerse, de
manera cuidadosa para estimar la dificultad de la extracción. Raramente el examen
cl ínico de un diente incluido podrá proporcionar informaciones relevantes, por lo tan
to la evaluación radiográfica será fundamental para la ejecución de una cirugía segu
ra y rápida.
Para que las radiografías puedan ser bien exploradas, deberán tener exposición
correcta, penetración y angulación adecuadas y buen contraste. Las radiografías,
obviamente, deberán estar disponibles durante el acto operatorio.
Las radiografías periapical y panorámica de los maxilares son suficientes para la
exodoncia de un elemento incluido. Deberá observarse la relación del diente incluido
con los dientes adyacentes y las estructuras nobles como haces vasculonerviosos,
senos maxilares (Fig. 6.1), fosas nasales y la región basilar de la mandíbula.
La radiografía per iapical provee informaciones más precisas y detal ladas del
diente, de su morfología radicular y del área circunvecina, además de ser una técnica
práctica y más económica (Fig. 6.2A y B ) . Sin embargo, cuando se le ejecuta de
forma incorrecta, ésta podrá influenciar de manera significativa en el procedimiento
quirúrgico. Es decir, las incl inaciones verticales y horizontales durante la toma ra
diográfica deberán estar correctas para evitar errores en su lectura. Además, algunos
pacientes pueden no soportar la colocación de la película radiográfica en determina
das situaciones, como ocurre más comúnmente en los terceros molares inferiores.
A través de las películas periapicales, podemos también definir la local ización
vestibulopalatina o vestibulolingual de los dientes incluidos, realizándose tres tomas
radiográficas en tres planos horizontales diferentes (ortogonal, mesial y distal). En
caso de que la movil ización del diente incluido acompañe la movil ización de incidencia
radiográfica, indica que ese elemento se encuentra por el lado palatolingual. En caso
de que el diente "se movi l ice" en sentido opuesto al del cono del aparato, éste deberá
estar situado en el lado vestibular (Fig. 6.3A y B) .
La radiografía panorámica generalmente es la primera radiografía solicitada. Esta
toma radiográfica permite evaluar la cantidad de elementos incluidos, el grado de
45
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46 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 6.1 - Radiografía
panorámica evidencian
do una íntima relación
de los dientes incluidos
con el seno maxilar de
recho.
Fig. 6.2A - Radiografía periapical identifican
do impacción del canino inferior.
Fig. 6.2B - Radiografía de perfil, realizada
con película periapical, demostrando la po
sición vestibular del elemento incluido.
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Cap. 6 - Localización Radiográfica 47
impacc ión de estos dientes, eventuales patologías asociadas y estructuras nobles
adyacentes. Para evaluación de los terceros molares incluidos, creemos que sólo la
radiografía panorámica sea suficiente. Para otros elementos incluidos, es común que
se asocie otras tomas radiográficas.
Frecuentemente la radiografía oclusal se solicita en asociación con las radiografías
periapical o panorámica (Fig. 6.4A y B) . La película oclusal provee informaciones
adicionales en cuanto a la extensión y posición vestibulolingual de los dientes incluidos.
Las incidencias radiográficas para la película oclusal son la ortogonal y la obl icua. De
preferencia utilizamos la toma ortogonal, pues el radio incide a lo largo del eje de los
dientes, evitando de esta forma inclinaciones y superposiciones.
La radiografía oclusal ortogonal de la mandíbula sustituye satisfactoriamente a
las pel ícu las per iapicales para la local izac ión vest ibulol ingual de los dientes no
erupcionados (técnica de Clark). La radiografía oclusal ortogonal de la arcada supe
rior (Figs. 6.5A y B) será útil cuando en las radiografías de rutina (per iapical o
panorámica) observemo(s) diente(s) incluido(s) encima de los ápices de los dientes
anteriores; tal imagen sugiere la presencia de ese elemento en una posición posteri
or del paladar.
La rutina radiográfica para la cirugía de los dientes incluidos no incluye la utilización
de las radiografías con cortes tomográficos o las tomografías computarizadas. Tales
recursos, además que no son económicos y rápidos, no incrementan informaciones
relevantes a los casos de rutina (Figs. 6.6A y B) .
Se debe considerar la necesidad de radiografías posoperatorias inmediatas en
tres situaciones particulares: fracturas óseas y/o dentarias transoperatorias, sospecha
de desplazamiento del diente incluido durante la extracción y extracción de dientes
incluidos asociados a odontomas.
Fig. 6.3 A-Radiografía en perfil cefalométrico Fig. 6.3B - Mediante la técnica de Clark, se
presentando un canino superior incluido. confirmó la posición palatina del diente in
cluido.
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48 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 6.4 A - Premolar incluido al nivel de las Fig. 6.4B - Premolar incluido por el lado lin-
raíces del primer molar inferior. gual, localizado a través de radiografía oclusal
realizada con película periapical.
Figs. 6.5A y B - Radiografías periapicales asociadas con radiografía oclusal para evaluación
de un canino incluido por el paladar.
Figs. 6.6A y B - Radiografías con cortes tomográflcos sagital y coronal, respectivamente,
demostrando la presencia de un diente en el interior del seno maxilar.
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Cap. 6 - Localización Radiográfica 49
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Capítulo 7
ACCESOS QUIRÚRGICOS
La localización de las incisiones y la elección de los colgajos para cirugía de dientes
incluidos se determinan en función del acceso deseado y de las estructuras anatómicas
relacionadas, tales como nervios y vasos sanguíneos. El acceso quirúrgico se debe
idealizar de tal forma que provea una adecuada visualización del campo operatorio,
con el mín imo de trauma a los tejidos. Se pueden utilizar varios tipos de colgajos
desde que no se violen los principios básicos.
El instrumental básico util izado es el mango de bisturí n° 3 con la hoja 15, el
separador de Minnesota y el despegador de Molt . Se debe utilizar también abundante
irrigación con suero fisiológico o agua destilada, y contar con un sistema de aspiración
eficaz para que se obtenga una mejor visualización del campo operatorio.
En la cirugía de dientes incluidos, el colgajo utilizado es mucoperióstico, o sea, es
de espesor total, incluyendo la mucosa y el periostio. La incisión debe ser firme y
única, para evitar laceraciones y debe estar apoyada sobre hueso sano. Debe incisarse
el periostio para obtener un campo operatorio más limpio. El despegamiento debe ser
cuidadoso, utilizándose la parte más fina del despegador de Molt, con la parte cóncava
volteada hacia el tejido óseo.
El colgajo debe ser amplio para que permita buena visibilidad y planeado con un
margen de seguridad, para que la línea de incisión repose sobre hueso rígido. Esto
previene el colapso del colgajo y la dehiscencia de la sutura.
Se debe respetar las estructuras nobles como los vasos y los nervios, evitándose
incisiones que coloquen en riesgo la integridad de esas suturas. Por ejemplo, en una
cirugía en el lado palatino, se deben evitar incisiones relajantes que puedan seccionar
la arteria palatina mayor.
En relación a la incisión relajante vertical, su posición correcta debe ser al lado de
la papila o parapapilar (Fig. 7.1). La misma no debe estar localizada en el centro de la
papila para evitar daño desnecesar io a ésta. Se debe evitar también colgajo con
ángulos agudos. El número de incisiones relajantes debe ser l imitado, pues puede
interferir en el suministro sanguíneo del colgajo. La base mayor del colgajo debe
estar volteada hacia el fondo de vestíbulo; esto se obtiene a través de la divergencia
entre las incisiones verticales.
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52 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Después de la remoción del d iente, se procede a una criteriosa irr igación y
aspiración del sitio operado y a una regularización de espículas óseas. Antes del
cierre de cualquier incisión, se debe obtener una adecuada hemostasia para evitar
hemorragia o formación de hematoma debajo del colgajo. Se procede enseguida a la
sutura. El colgajo debe reposicionarse, debiendo el primer punto, l lamado "punto de
reparo", realizarse en el vértice de la incisión vertical. En casos de colgajo tipo bolsa,
el primer punto debe hacerse en el centro de la incis ión. Las suturas no deben
apretarse en exceso , porque esto puede provocar necrosis del te j ido g ing iva l ,
interfiriendo en el proceso de cicatrización. El tipo de hilo de sutura utilizado en la
cirugía de dientes incluidos es el de seda 2-0, con aguja cortante de 2,0 cm. En casos
de cirugía en pacientes pediátricos, o cuando no se puede realizar la remoción de
sutura, por motivo de viaje del paciente, por ejemplo, se puede optar por utilizar hilos
absorbibles, como el catugete simple o el Vicr i l .
En relación a los tipos de colgajos que más se utilizan en cirugía de dientes incluidos,
destacamos el colgajo tipo bolsa, el colgajo con una incisión relajante o en L, con dos
incisiones relajantes o en trapecio y el horizontal o en fondo de vestíbulo.
Para la remoción de terceros molares inferiores incluidos, podemos optar por el
colgajo tipo bolsa o por el colgajo con una incisión relajante o en L. En el colgajo en L,
o triangular, se coloca la incisión relajante en la mesial del segundo molar, propician
do un despegamiento mayor del colgajo, siendo interesante para dientes r o n u n a
inclusión muy profunda (Figs. 7.2A a D). La sutura de este colgajo es más trabajosa,
por la necesidad de nivelación de la papila. La incisión en el área retromolar, se inicia
próximo a la línea oblicua externa, en el aspecto lateral de la mandíbula debiendo
direccionarse el bisturí hasta la mitad de la cara distal del segundo molar inferior. Se
debe tener m u c h o cu idado para que la inc is ión no sea d i r e c c i o n a d a hac ia la
región l ingual , donde el bisturí caer ía en el " v a c í o " , ya que la mandíbu la no
sigue el contorno del a rco dentario (Figs. 7.3 y 7.4). Esto produciría hemorragia
en el transoperatorio y posible parestesia del nervio lingual en el posoperatorio. Para
prevenir tal c o m p l i c a c i ó n , la incis ión debe estar s iempre apoyada en hueso y
direccionada lateralmente en el área retromolar; después de realizada la incisión, se
procede al despegamiento, que se hace de anterior hacia posterior, y del margen
gingival hacia la mucosa alveolar. Deben evitarse despegues excesivos, más allá de
la línea oblicua externa, pues están asociados a mayores trastornos posoperatorios
como edema y trismo. En relación al despegamiento del lado l ingual, éste debe
realizarse sólo cuando hubiera realmente necesidad de denudac ión de esa área,
para realización de ostectomia debido al tipo de inclusión del diente. Debe hacerse
una disección subperióstica con el máximo de cuidado, con la parte más fina del
despegador de Molt y, después de ese despegamiento, se puede utilizar la parte más
grande del despegador para la separación y protección de este tejido durante la
ostectomia (Fig. 7.5).
En el colgajo tipo bolsa, la incisión en el área retromolar se hace de la misma
forma, y en lugar de realizarse la incisión vertical, se hace el despegamiento de la
papila entre el primer y segundo molar (Figs. 7.6A a C) . Este colgajo casi siempre es
suficiente para la remoción de estos dientes, pero si hubiera necesidad de un mayor
relajamiento, esto se puede obtener extendiendo la incisión hacia una papila más
anterior - entre el segundo premolar y el primer molar. Es también el colgajo se
leccionado para remoción de dientes incluidos por el lado palatino y por el lado lin
gual en la mandíbula (Figs. 7.7 y 7.8A a C) .
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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos
Fig. 7.1 - Posición correcta de la incisión ver
tical.
Fig. 7.2B - Colgajo en L, para remoción del
38 incluido.
Fig. 7.2D - Nótese incisión en el área retro-
molar próxima a la mitad de la cara distal del
segundo molar.
Fig. 7.2A - Colgajo en L, para remoción del
tercer molar inferior incluido.
Fig. 7.2C - Campo conseguido después del
despegamiento del colgajo.
Fig. 7.3 - Proximidad del nervio lingual con la
cara interna de la mandíbula en la región del
tercer molar.
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-,4 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 7.4 - Nótese divergen- Fig. 7.5 - Despegador de Molt utilizado para protección del
cia de la mandíbula hacia tejido lingual hasta la remoción del diente,
lateral, en la región del trí
gono retromolar.
Fig. 7.6A - Incisión en forma de bolsa para remoción del tercer molar inferior incluido.
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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos 55
Fig. 7.6C - Despegamiento del colgajo tipo bolsa y visualización del tercer molar incluido,
después de ostectomía.
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56 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 7.7 - Despegamiento de papilas en el
paladar.
Fig. 7.8B - Incisión intrasurcular para obten
ción de un colgajo por despegamiento de
papilas.
Fig. 7.8A - Diente supernumerario localiza
do lingualmente.
Fig. 7.8C - Ostectomia y visualización del
diente incluido.
Para la remoción de terceros molares superiores incluidos, se realiza una incisión
desde el final de la tuberosidad hasta la distal del segundo molar, haciéndose una
incisión relajante en la región mesiovestibular de dicho diente (Fig. 7.9A a D) . En
estos casos, evitamos utilizar el colgajo en bolsa por la necesidad de mayor relajamiento
y por la dificultad de acceso en dicha área. La disminución de la visualización, asociada
a un colgajo con relajamiento insuficiente, podría ocasionar compl icaciones como
desplazamiento del diente incluido hacia áreas adyacentes como el seno maxilar y la
fosa infratemporal. Se realiza generalmente esta cirugía estando el paciente con la
boca parcialmente abierta, a fin de evitar la interferencia del proceso coronoide de la
mandíbu la en el acceso al campo operator io. En algunas impacc iones, existe la
necesidad de despegar el tejido palatino para facilitar la salida del diente del alvéolo.
Sólo se debe utilizar el colgajo en bolsa para la remoción de los terceros molares
superiores cuando una o más cúspides ya estuvieran aparentes en la cavidad oral.
El colgajo con dos incisiones relajantes o en trapecio, debe reservarse para dientes
incluidos muy profundos, en los cuales se requiere un gran relajamiento. Las dos
incisiones relajantes deben ser paralelas entre sí, o de preferencia, l igeramente di
vergentes, para que el colgajo tenga un mejor suministro sanguíneo (Figs. 7 .10A-G) .
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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos 57
Fig. 7.9C - Acceso obtenido por colgajo en Fig. 7.9D - Visualización del diente incluido
L. después de ostectomía.
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58 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 7.10 A - Colgajo en trapecio.
Fig. 7.1 OB - Diente 34 incluido, próximo al
foramen mentoniano.
Fig. 7.1 OC - Incisiones divergentes siendo
realizadas.
Fig. 7.1 OD - Despegamiento del
colgajo y visualización del nervio
mentionano.
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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos 59
Fig. 7.1OE - Odontosección después
de osteotomía.
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60 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
El colgajo en fondo de vestíbulo es una alternativa al colgajo con dos incisiones
relajantes en trapecio. Se le utiliza en dientes incluidos localizados apicalmente a las
raíces, donde no hay necesidad de exponer la región al proceso alveolar. Este colgajo
se hace a través de una incisión horizontal en el fondo del vestíbulo, reduciendo
bastante el t iempo quirúrgico simplificando las etapas de despegamiento del colgajo
y de sutura (Figs. 7.11 A a C y 7 .12A a E).
Fig. 7.11 B- Incisión horizontal realizada para Fig. 7.11C - Despegamiento de la abertura
extracción de diente incluido. periforme y visualización del diente después
de osteotomía.
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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos 61
Fig. 7.12D -Visualización del canino incluido Fig. 7.Í2E - Curativo posoperatorio para
después de ostectomía. prevención de hematoma y ptosis del labio
inferior.
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62 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Bibliografía
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Capítulo 8
O S T E C T O M Í A Y O D O N T O S E C C I Ó N
La ostectomía y la odontosección son etapas fundamentales en el éxito de la
extracción de un diente incluido. La luxación y el desplazamiento del diente de su
alvéolo usualmente se hacen con el uso de botadores, ya que los dientes incluidos
son inaccesibles a los mordientes de un fórceps. El proceso de luxación de un diente
erupcionado se hace a través del rompimiento de las fibras del ligamento periodontal
y de la d i la tac ión del a l véo lo . En los d ientes inc lu idos, estos dos efectos son
desnecesarios, ya que ellos no poseen fijación en los alvéolos a través del ligamento
periodontal, que está inmaturo. Los dientes se fijan en los alvéolos después de la
erupción y, sólo, después de entrar en función. Basta recordar cómo es simple la
remoción de un premolar recién erupcionado, que esté siendo extraído por indicación
ortodóncica. Por lo tanto, es correcto afirmar que al hacer fuerza para extraer un
diente incluido, estaremos intentando vencer obstáculos óseos a la movil ización de la
corona. En caso de que la remoción ósea próxima a la región coronaria sea suficiente
para liberar la movil ización del diente, el uso de un botador lo deslizará de su alvéolo
(Figs. 8.1 A a C y 8.20). Sin embargo, en muchos casos, aún cuando el diente se
pudiese remover "entero" , se haría a costas de una destrucción ósea extensa. La
odontosección permite al fragmentar el diente, que éste sea removido a través de
una "ventana ósea" menor (Fig. 8.3).
La fresa más utilizada para ostectomía es la esférica de acero nQ 6. La esférica nQ
4 queda reservada para situaciones donde la proximidad con las raíces de otros
dientes sea más crítica. Las fresas más útiles para la odontosección son la de tronco
cónico de acero n° 702 y la zekrya de 28 mm.
La ostectomía necesaria para la remoción de los terceros molares inferiores en
posición horizontal comprende la región alveolar, extendiéndose hasta el tercio cervical
del diente (Fig. 8.4); por la vestibular, la extensión inferior se aproxima de la cara
mesial de la corona, sin exponerla totalmente (Figs. 8.5A y B) . La odontosección más
indicada para estos elementos objetiva separar la corona de las raíces, con especial
énfasis en la orientación del direccionamiento de la sección dentaria, que puede tener
dos discretas variables (Figs. 8.6A a C) . De esta forma, al extraerse la corona en
primer lugar, las raíces pueden ser desplazadas hacia anterior. En las impacciones
intermediarias entre la posición horizontal y la mesioangular, puede ser necesaria la
división del diente en tres partes (Figs. 8.7A y B ) , ya que no habría ángulo para
separar la corona de la raíz a la altura del cuel lo.
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64 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 8.1 B- Área quirúrgica antes de iniciar la Fig. 8.1C - Osteotomía hecha con fresa es-
ostectomía. férica.
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Cap. 8 - Ostectomia y Odontosección
Fig. 8.3 - Tipo de odontosección a utilizarse, cuando sea necesaria, en las impacciones
verticales o mesioangulares.
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66 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 8.4 - Ostectomía utilizada para acceso a los dientes horizontales.
Fig. 8.5A - Extensión vestibular de la ostectomía para las impacciones horizontales.
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Cap. 8 - Ostectomia y Odontosección 67
Fig. 8.6 A - Odontosección clásica para los elementos horizontales. La sección debe ser
paralela a la superficie oclusal del diente.
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68 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 8.6B - Odontosección realizada con la Fig. 8.6C - Obsérvese que el segmento de la
fresa 702. corona que está volteado hacia el reborde es
más ancho que la porción que está más hacia
inferior; esta estrategia facilita la remoción de
la parte coronaria del diente.
La ostectomía a realizarse en las impacciones distoangulares envuelve las regiones
de la cresta del reborde y vestibular, siendo la región distal a la corona inaccesible a
la fresa (Fig. 8.8). La odontosección indicada para estos elementos se dirige desde la
región mesioocular hacia la distocervical (Figs. 8.9A y B) .
Las odontosecciones no deben completarse mediante la acción de la fresa. Esta
debe apenas crear un surco en el diente, que se extienda hasta 2/3 ó 3A de su d i á m e t r o
vestibulolingual (Figs. 8.10A y B y 8.11A). El diente será finalmente dividido después
de la introducción y rotación de un botador recto (Fig. 8.11 B) . La tentativa de seccionar
completamente el diente con la fresa podría lesionar las estructuras localizadas por el
lado lingual, como el nervio o los vasos linguales.
Estos pr inc ip ios de odontosecc ión pueden apl icarse a los diferentes dientes
incluidos, a fin de minimizar la cantidad de ostectomía a realizarse. Dientes más gran
des, como los can inos, raramente son removidos enteros, lo que requeriría una
ostectomía más extensa. Estos dientes son seccionados al nivel del cuello o también
en más segmentos, si así fuera necesario (Fig. 8.12). También premolares y otros
dientes son susceptibles a la odontosección para facilitar la extracción.
La extracción de un diente incluido debe siempre "caminar hacia adelante". En
caso de que el profesional sienta que el procedimiento está estancado, debe consi
derar la ampliación de la ostectomía, la realización de secciones dentarias adicionales,
o ambas medidas. H a y dientes que son secc ionados en dos partes, otros en tres
pedazos y algunos en cuatro, c inco o hasta seis segmentos. En operación con niños,
la uti l ización de la ostectomía y de la odontosección permite que se haga menos
fuerza con los botadores. Se sabe que los niños, especialmente los más jóvenes, no
soportan bien la presión apl icada con el botador, reaccionando como si estuviesen
sintiendo dolor. En cuanto más ostectomía y odontosección fueran util izadas, más
fácilmente será removido el diente de su sitio, simplificando la extracción de los dientes
incluidos y ofreciendo más confort a los pacientes.
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Cap. 8 - Ostectomia y Odontosección 69
Fig. 8.7A - Odontosección en la cual la parte intermediaria del diente es removida en primer
lugar.
Fig. 8.7B - Se realizaron dos secciones paralelas entre sí.
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70 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 8.8 - Osteotomía a realizarse en las Impacciones distoangulares. La reglón posterior a la
corona, apuntada por las flechas, no es accesible a la fresa.
Fig. 8.9A - Odontosección Indicada para las impacciones distoangulares. La remoción de la
porción distal de la corona en primer lugar permite el desplazamiento del diente hacia la
distal.
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Cap. 8 - Ostectomia y Odontosección 71
Fig. 8.1OA - Extensión vestíbulolingual de la odontosección para las impacciones verticales
y mesioangulares.
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72 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 8.11 A- Odontosección iniciada. El diente Fig. 8.11 B - Un botador recto es introducido
fue seccionado con fresa hasta 2/3 ó 3A de su en el surco; su rotación es la que provocará
diámetro vestibulolingual. la sección del diente.
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Cap. 8 - Ostectomía y Odontosección 73
Fig. 8.72 - Principales tipos de odontosección indicada para los caninos superiores.
Bibliografía
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Capítulo 9
TÉCNICA OPERATORIA
Las etapas quirúrgicas básicas seguidas en la extracción de los dientes incluidos son
comunes tales como acceso, ostectomia, luxación, remoción del diente, limpieza de la
herida y sutura. Los dientes impactados necesitan, con gran frecuencia, ser seccionados
debido a la presencia de una barrera física que dificulta tanto su erupción como su eje
de salida durante la exodoncia.
El objetivo de este capítulo es describir las técnicas quirúrgicas más usuales para
la extracción de dientes incluidos, entre ellos: los terceros molares, los caninos supe
riores, los premolares inferiores, los dientes supernumerarios y otros menos frecuentes.
Tercer Molar Inferior
Es el elemento dentario con mayor predominancia de inclusión ósea. La anestesia
utilizada en estos casos es el bloqueo de los nervios alveolar inferior, lingual y bucal .
El acceso quirúrgico elegido es el despegamiento de la papila, complementado con
una incisión vestibularizada en la distal del segundo molar (Figs. 9.1 A y B y 9.2A y B) .
Esta incisión debe idealizarse de esa manera para evitar lesionar estructuras nobles
como el nervio lingual (Fig. 9.3).
El despegamiento del colgajo debe ser ampl io para la óptima visual ización del
diente y del hueso (Fig. 9.4). La ostectomia y la odontosección deben obedecer a los
principios descritos en el capítulo 8 (Figs. 9.5A y B) . El tercer molar inferior puede
presentarse de diversas maneras: vertical, mesioangular, horizontal y distoangulado.
De este modo, existen diferentes procedimientos para cada tipo de impacción dentaria.
La impacc ión vert ical usualmente es de fácil remoción, necesitando sólo una
pequeña ostectomia en las regiones distal, vestibular y mesial (Figs. 9.6A y B ) . En
algunos casos, se hace necesaria la separación de las raíces mesial y distal para
evitar el uso de fuerza exagerada, pr incipalmente en casos de dientes profundos
(Fig. 9.7). En los terceros molares profundos, se utiliza una incisión relajante en la
mesial del segundo molar, lo que facilita el acceso quirúrgico (Fig. 9.8).
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76 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 9.1 A - Iniciase la incisión por la papila Fig. 9.1 B - Después de contornarse al surco
entre el primer y el segundo molares. La papila gingival del segundo molar, se hace una inci-
debe ser cuidadosamente contornada para sión en el reborde sobre el tercer molar dirigida
garantizar el mantenimiento de la forma y color, desde la mitad del segundo molar hacia la
vestibular y distal.
Fig. 92A - Vista lateral de la incisión para exodoncia de terceros molares inferiores.
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Cap. 9 - Técnica Operatoria 77
Fig. 9.2B - Vista oclusal mostrando que la incisión distal debe ser vestibularizada para evitar
la lesión de estructuras nobles, como el nervio lingual (NL).
Fig. 9.3 - Acceso distal que siguió el Fig. 9.4 - El colgajo es desprendido
surco central de los molares y dejó el en su espesor total, permitiendo la com-
nervlo lingual visible durante la exodon- pleta visualización del sitio operatorio,
cía (nervio lingual indicado con la flecha).
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78 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 9.5A Fig. 9.5B
Fig. 9.5A - La ostectomía debe iniciarse en la región distovestibular al segundo molar, procurándose identificar el diente a través del tacto y de la coloración.
Fig. 9.5B - La ostectomía es ampliada a partir de movimientos circulares hasta la completa
visualización de la corona.
Fig. 9.6A - Terceros molares verticales usualmente necesitan sólo de ostectomía en las
regiones distal, vestibular y mesial para su exodoncia.
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Cap. 9 - Técnica Operatoria 79
Fig. 9.7 - Debe evitarse el empleo de fuerza exagerada, por este motivo en algunos dientes
verticales es necesario la separación de las raíces.
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80 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 9.8 - El uso de incisión relajante en la mesial del segundo molar debe reservarse a los
terceros molares profundos.
La barrera física que impide la salida de los dientes de impacción mesioangular
generalmente es el segundo molar. Comúnmente se separa las dos raíces de ese
elemento y se remueve ¡nicialmente la raíz distal; enseguida se desplaza la raíz mesial
en dirección al alvéolo distal (Figs. 9.9A y B ) . Otra forma utilizada es realizar una
odontosección formando un fragmento distal con base mayor para la oclusión; esto
permitiría la salida del fragmento en primer lugar y después del resto del elemento
dentario (Fig. 9.10).
Una vez planeada la odontosección, la remoción del diente ocurre sin emplear
fuerza, pues todas las barreras físicas ya fueron eliminadas. Después de la exodoncia,
se debe remover el folículo periocoronario e irrigar el alvéolo con el objetivo de remo
ver residuos mínimos producidos durante la ostectomía y la odontosección (Fig. 9.11
y 9.12).
La estrategia más utilizada para abordar una inclusión horizontal es la separación
de la corona dentaria de las raíces; con eso se crea un espacio para desplazar las
raíces remanentes hacia la anterior. Esta odontosección se debe realizar con mucho
criterio, pues la base mayor de la corona debe quedar para la oclusal, facilitando así
su eje de salida (Figs. 9.13A y B) . Después de remover la corona, usualmente, la raíz
se desplaza sin grandes dif icultades (Figs. 9.14A a C ) . S in embargo, en algunos
casos, como dientes con di laceración radicular e hipercementosis, puede ser necesario
separar las raíces; esto debe hacerse con lapicero de alta rotación o con la pieza
recta cuando el acceso quirúrgico estuviera desfavorable (Figs. 9.15A y B ) .
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Cap. 9 - Técnica Operatoria 81
Fig. 9.9B - La remoción inicial de la raíz distal facilita la remoción del remanente dentario.
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82 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 9.10 - La remoción del fragmento distal también se puede utilizar en algunos casos,
pues libera el eje de salida del tercer molar.
Fig. 9.11 - Remoción de la porción Fig. 9.12 - El cierre del colgajo se
distal del diente a través de la aplica- obtiene a través de dos o tres suturas
ción de un botador en la mesial. en la porción distal y una sutura en la
papila interdental.
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Cap. 9 - Técnica Operatoria 83
Fig. 9.13A - La osteotomía para terceros
molares horizontales debe permitir la visuali
zación del cuello del diente.
Fig. 9.13B - La odontosección debe
planearse cuidadosamente para facilitar el eje
de salida del fragmento coronarlo.
Fig. 9.14A - El tercer molar horizontal necesita inicialmente la separación corona-raíz.
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84 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 9.14B - La confección de una canaleta en la superficie ósea oclusal próxima a la raíz
distal facilita el uso del botador.
Fig. 9.14C - Apoyando el botador en esa canaleta, se desplaza el diente hacia el espacio
originalmente ocupado por la corona dentaria.
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Cap. 9 - Técnica Operatoria 83
Fig. 9.15A - La dilaceración radicular se puede observar en algunos terceros molares
horizontales, lo que dificulta el desplazamiento de las raíces.
Fig. 9.15B - La separación de las raíces es un recurso utilizado para evitar la fragmentación
apical durante la aplicación del botador.
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86 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Un tipo peculiar de tercer molar que debe discutirse debido a su importancia clínica
es la "muela del juicio" con angulación intermediaria entre las posiciones mesioangular
y horizontal. En estos casos, se hace prácticamente inviable la separación longitudinal
(Fig. 9.9B) o el cl ivaje entre corona y raíz (Fig. 9.14A). Siendo así, la mejor manera de
remover estos dientes es mediante dos odontosecciones paralelas entre sí, lo que permite
la remoción inicial del fragmento intermediario, y después de los demás fragmentos
(véase Cap. 8 - Fig. 8.7).
El tercer molar distoangulado es considerado un diente incluido de difícil remoción,
pues su eje de salida se direcciona hacia dentro del ramo mandibular. Así, debemos
realizar una sección distal en la corona con el objeto de crear un espacio para que el
tercer molar sea desplazado en dirección al ramo a partir del uso del botador en la
región mesial (Figs. 9.16A y B) . En casos de distoangulación severa, después de la
sección y la luxación, el diente se desplaza nuevamente contra el ramo mandibular.
En estos casos se debe realizar otra odontosección (Fig. 9.17).
Tercer Molar Superior
La remoción de este e lemento dentario comúnmente no representa un proce
dimiento de gran complej idad. En general, se realiza sólo ostectomia sin necesidad
de odontosecc ión , pues su eje de salida es hac ia distal y vestibular, donde co
múnmente no existen barreras físicas a la salida del elemento dentario. Aún cuando
existe hueso en la distal del tercer molar superior, lo que se observa con frecuencia
en los dientes mesioangulados, es ese hueso siendo fácilmente removido utilizándose
un despegador de periostio del tipo Mol t (Figs. 9.18 y 9.19A y B) .
La odontosecc ión se util iza casi s iempre en e lementos erupc ionados que ya
sufrieron la acción de las fuerzas masticatorias y por eso tienen su implantación ósea
más efectiva. En estos casos, debemos separar las raíces vestibulares de la palatina,
removiendo inicialmente las vestibulares y después la palatina. Esto disminuye el
trauma operatorio, la fuerza utilizada y el índice de complicaciones (Figs. 9.20A a D) .
El colgajo utilizado en la mayoría de las veces es el de tipo L con el relajante en la
mesial del segundo molar. Esto permite la completa visualización del elemento dentario
durante su exodoncia, disminuyendo el riesgo de que el mismo sea desplazado hacia
la fosa pterigomaxilar (Fig. 9.21). El despegamiento de la papila debe utilizarse ape
nas en los terceros molares en infra-oclusión, donde una o más cúspides ya estén
aparentes en la cavidad bucal , permitiendo su total visualización durante la exodoncia.
La anestesia uti l izada en estos casos debe permitir el b loqueo de los nervios
alveolar superior posterior y palatino mayor.
Canino Superior
Inicialmente, se debe realizar la correcta localización radiográfica de estos dientes
incluidos a través de los principios descritos en el capítulo 6. Así, su tratamiento
quirúrgico dependerá del análisis radiográfico que indique la localización palatina o
vestibular.
El procedimiento para los caninos localizados por la cara vestibular comprende la
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Cap. 9 - Técnica Operatoria 87
Fig. 9.16A - La odontosección necesaria para remoción del elemento distoangulado crea un
espacio entre el tercer molar y el ángulo mandibular.
Fig. 9.16B - El botador apoyado en la cara mesial desplaza el diente en el sentido del ramo,
permitiendo la salida del remanente dentario.
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!J8 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 9.17 - En algunos casos, el espacio creado con la odontosección descrita en 9.16A es
limitado. Por ello, después del desplazamiento inicial del diente, será necesario otra sección
que permita la salida del elemento dentario.
Fig. 9.18 - Incisión utilizada para la exodoncia del tercer molar superior y aplicación del
botador en la mesial.
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Cap. 9 - Técnica Operatoria 89
Fig. 9.19A - El botador debe inserirse en la Fig. 9.19B - El manguito del botador debe
región entre el segundo y el tercer molares desplazarse hacia la anterior, posibilitando la
superiores hasta la obtención de un punto de salida oclusovestibular del diente,
apoyo satisfactorio.
Fig. 9.20A - Las raíces vestibulares del tercer molar superior no presentan gran divergencia,
situación opuesta a la observada entre las raíces vestibulares y la palatina.
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92 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 9.22B - Canino incluso después de la Fig. 9.22C - Odontosección planeada para el
remoción del odontoma caso.
Premolar Inferior
Inicialmenete debe realizarse la correcta localización radiográfica de este diente
incluido mediante los principios descritos en el capítulo 6. Siendo así, el procedimiento
quirúrgico dependerá del lado donde se encuentra el diente. La anestesia utilizada
debe promover el bloqueo de los nervios alveolar inferior, lingual y, en algunos casos,
también el bucal.
La exodoncia de un premolar incluido vestibular es muy parecida con la de un
can ino superior, excepto su proximidad con el haz mentoniano. El colgajo debe
planearse correctamente y despegarse meticulosamente, evitando así lastimar este
nervio (Figs. 9.26A y B) .
La impacción lingual en general representa un procedimiento de poca complej idad,
pues el eje de salida del diente facilita su remoción (Fig. 9.27A a C) . La exodoncia
puede dificultarse por la interferencia de la lengua y por el acceso restringido. Cuando
estos dientes están muy bajos, el procedimiento puede ser trabajoso en función de la
dificultad de acceso.
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Cap. 9 - Técnica Operatoria 93
Fig. 9.24 - Con espacio limitado, es necesario seccionar la corona en varios pedazos
permitiendo su completa remoción.
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94 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 9.25 - El eje de salida de un canino superior palatinizado es bastante desfavorable por
la curvatura del paladar duro. Con la remoción inicial de la corona dentaria, el remanente
radicular tiende a quedar impactado en el propio paladar duro.
Fig. 9.26A - Premolar inferior localizado pro- Fig. 9.26B - El planeamiento y descolamiento
ximo al foramen mentoniano (caso cedido gen- del colgajo deben hacerse con mucho criterio
tilmente por el Dr. Henrique Martins da Sil- para evitar lesionar el nervio mentoniano (caso
veira). cedido gentilmente por el Dr. Henrique Martins
da Silveira).
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Cap. 9 - Técnica Operatoria 95
Fig. 9.27A - Diente supernumerario en la región de premolar inferior con indicación de remoción
quirúrgica.
Fig. 9.27B - Sitio operatorio después Fig. 9.27C - Alvéolo después de lim-
de ostectomia. pieza e irrigación abundante.
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96 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Dientes Supernumerarios
Es común la presencia de dientes supernumerarios en la región anterior de la
máxila, posteriormente a los terceros molares y en las regiones de caninos y premolares
mandibulares (Fig. 9.28).
La exodoncia de estos elementos dentarios sigue la técnica quirúrgica utilizada
para los caninos y premolares.
Impacciones e Inclusiones Raras
Algunos dientes incluidos pueden presentarse con inclusiones raras que van a
exigir procedimientos quirúrgicos específicos para cada situación clínica.
Un incisivo central superior puede presentarse con una significativa dilaceración
radicular, la cual haya impedido su proceso eruptivo (Figs. 9.29A a C ) .
Un canino inferior puede con frecuencia encontrarse próximo a la basilar de la
mandíbula, lo que impide su aprovechamiento a través de retracción ortodóncica. Su
exodoncia se hace, usualmente, mediante un acceso en el fondo del vestíbulo (Fig.
9.30A a E).
Fig. 9.28 - Dientes supernumerarios en la región anterior de la maxila, uno de ellos está
erupcionado y el otro próximo al suelo nasal.
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Cap. 9 - Técnica Operatoria 97
Fig. 9.29A - Incisivo central Fig. 9.29B - Incisión en el fondo del vestíbulo superior,
superior en situación desfa
vorable a la retracción orto-
dóncica.
Fig. 9.29C - Desplazamiento del diente después del uso del botador.
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98 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 9.30A - Elemento 43 localizado en la región de la sínfisis
mandibular, lo que limita su aprovechamiento ortodóncico.
Fig. 9.30B-La incisión de fondo de vestíbulo Fig. 9.30C - Osteotomía realizada para
permite un buen acceso a la sínfisis mandi- exposición de la corona dentaria.
bular.
Fig. 9.30D - Odontosección planeada; el frag- Fig. 9.30E - Alvéolo después de la limpieza
mentó removido inicialmente es el interme- y la remoción del folículo pericoronario.
diario.
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Cap. 9 - Técnica Operatoria 99
Bibliografía
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Capítulo 10 - —
ODONTECTOMÍA PARCIAL INTENCIONAL
Es un hecho la presencia de remanentes dentarios en el interior del hueso alveolar,
los que en muchos casos permanecen asintomáticos sin representar riesgos a la
salud del individuo. De este modo, se pasó a cuestionar sobre la real necesidad de
remoción integral de dientes incluidos en situaciones quirúrgicas específicas.
La odontectomía parcial intencional es una técnica quirúrgica que objet iva la
remoción parcial del elemento dentario, evitando accidentes y riesgos desnecesarios
durante su exodoncia. Esta técnica está indicada principalmente cuando la exodoncia
del elemento dentario representa un procedimiento de elevada morbil idad al paciente.
Indicaciones y Contraindicaciones
Las principales indicaciones para la odontectomía parcial intencional ocurren
cuando el diente incluido se sitúa próximo a estructuras nobles, o cuando existe riesgo
elevado de fractura de la mandíbula durante el acto operatorio (Fig. 10.1).
Este p roced im ien to debe cons iderarse durante la e l abo rac i ón de l p lan de
tratamiento, pues el acto operatorio difiere del realizado en la exodoncia convencio
nal. Debe causarse un mínimo de trauma operatorio, evitando así injuria a los tejidos
periodontales y a los vasos periapicales. La opción por la odontectomía parcial inten
cional no debe hacerse durante la remoción de un elemento dentario, pues esos
tejidos ya fueron traumatizados impidiendo así modificaciones histológicas importan
tes en la pulpa dentaria, las cuales preservarían su vitalidad y evitarían necrosis en la
misma. En general, las raíces residuales y los remanentes dentarios de la odontectomía
mantienen la vitalidad pulpar debido a la sustitución gradual de la pulpa por un tejido
conjuntivo fibroso acelular.
Esta técnica operatoria está contraindicada en situaciones específicas, tales como:
- dientes con afecciones pulpares nítidas con sintomatología dolorosa y lesiones
p e r i a p i c a l e s ;
- dientes con problemas periodontales;
101
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102 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
- remanente radicular que permanezca en un local donde ocurrirá movi l ización
ortodóncica;
- elementos dentarios con proceso infeccioso asociado.
En estos casos, la exodoncia convencional es la única opción terapéutica a pesar
de la elevada morbilidad que tal procedimiento pueda representar al paciente.
Técnica Operatoria
Esta técnica quirúrgica tiene como objetivo remover toda la porción coronaria del
elemento dentario a fin de crear un espacio entre el remanente radicular y la cavidad
bucal. D icho espacio generalmente es cubierto por un coagulo sanguíneo y, posteri
ormente, sustituido por un hueso normal, que servirá como barrera física a los fluidos
orales y a las bacterias existentes en la boca. Así, el procedimiento debe realizarse
con cuidado para preservar tres paredes óseas, generalmente la lingual, la mesial y
la distal, permitiendo una neoformación ósea adecuada (Fig. 10.2).
La odontosección debe realizarse en la unión amelocementaria sin intentar remo
ver el remanente radicular para no comprometer el pronóstico del caso (Figs. 10.3A y
B ) . Comúnmen te , el número de secciones necesarias para remover el fragmento
coronario es mayor en esta técnica quirúrgica, lo que permite la salida de la corona
con un mínimo de trauma al remanente dentario. La irrigación debe ser abundante,
permi t iendo la remoc ión de los residuos produc idos en la ostectomia y en la
odontosección. El cierre de la herida quirúrgica debe realizarse correctamente para
permitir la cicatrización a primera intención.
C o m o se ha descrito anteriormente, la proximidad con estructuras nobles y la
posibilidad de fractura mandibular durante la operación representan las principales
indicaciones de esta técnica quirúrgica (Figs. 10.4 y 10.5).
Los pacientes deben ser controlados durante un período mín imo de seis años
con exámenes cl ínico y radiográfico para que el resultado pueda considerarse exitoso
(Figs. 10.6 y 10.7).
Conclusión
La odontectomía parcial intencional es una técnica quirúrgica válida en los casos
donde la exodoncia convencional esté contraindicada, debiendo ser considerada en
el período preoperatorio.
Caso ocurra fractura radicular en el nivel del tercio apical durante la extracción de
un diente incluso, se puede considerar la no-remoción de ese segmento. La tentativa
de remover el fragmento, depend iendo de la loca l izac ión, puede representar un
procedimiento de alta morbilidad al paciente. Siempre y cuando el ápice fracturado
no haya sido luxado, y no esté con infección asociada, se puede proceder como en la
odontectomía parcial intencional. Es prudente avisar al paciente, antes de iniciar la
cirugía, el riesgo de fractura apical , lo que en estos casos no justifica la remoción de
tal fragmento (Fig. 10.8). En caso de que no se haya a v i s a d o p r e v i a m e n t e al p a c i c n
te, el hecho debe ser comunicado y discutido con el mismo.
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Cap. 10 - Odontectomía Parcial Intencional 103
Fig. 10.1 - Radiografía panorámica mostrando estrecha relación del tercer molar inferior con
el canal mandibular.
Fig. 10.2 - La ostectomía necesaria en la odontectomía parcial intencional es bastante con-
servadura, pues objetiva el mantenimiento de tres paredes óseas, garantizando la esta
bilización del coágulo y la cicatrización ósea satisfactoria.
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104 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 10.3B - Odontosección planeada para el caso.
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Cap. 10 - Odontectomía Parcial Intencional 105
Fig. 10.4 - Radiografía mostrando la relación de la raíz del elemento 35 con el canal mandi
bular.
Fig. 10.5 - Radiografía mostrando un tercer molar mandibular con necesidad de exodoncia
debido a la periocoronitis moderada. La exodoncia representa un riesgo elevado de fractura
mandibular (caso cedido gentilmente por el Dr. Mauricio Andrade).
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106
Fig. 10.7 - Radiografía del caso que aparece en la figura i 0.5 cuatro anos después de la
odontectomía parcial intencional (caso cedido gentilmente por el Dr. Mauricio Andrade).
Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
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Cap. 10 - Odontectomía Parcial Intencional 107
Fig. 10.8 - Terceros molares superiores con dilaceración radicular severa.
Bibliografía
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Capítulo 11 - -— — —
APROVECHAMIENTO DE LOS DIENTES
INCLUIDOS
Hay innumerables dientes que están incluidos o que presentaron fallas en el proceso
eruptivo, que pueden ser llevados a una situación de oclusión funcional.
En gran número de casos, la etiología de la inclusión dental es idiopática, como
ocurre comúnmente con los caninos superiores. Ya en los casos de los incisivos su
periores, en general, existe historia de traumatismo asociado a los elementos deciduos
predecesores durante la infancia, resultando en la intrusión de Ips permanentes. En
estos casos, el pronóstico es peor, pues es común haber distorsión en la relación
corona-raíz de los dientes permanentes y, eventualmente, parada en el desarrollo
radicular. H a y dientes que están relacionados a lesiones quísticas, como el quiste
dentígero y el quiste folicular inflamatorio, cuyas ausencias representarían una gran
pérdida para el paciente. Hay también dientes que erupcionaron parcialmente y que,
por un mecanismo desconocido, sufrieron anquilosis.
Este capí tu lo t iene c o m o objet ivo presentar las pr inc ipa les moda l idades de
tratamiento disponibles para desincluir dientes que sufrieron falla en el proceso
eruptivo, o que están totalmente incluidos.
Exposición Quirúrgica
Antes del procedimiento quirúrgico a un elemento que esté incluido, la primera
medida a tomarse es la abertura de espacio para el mismo en la arcada. Caso el
diente se encuentre en posición favorable y el ápice radicular aún esté abierto, existen
chances de erupción sin necesidad de retracción ortodóncica. Caso no ocurra erupción
espontánea, se debe fijar algún dispositivo al diente, a fin de poder iniciar la retracción.
El procedimiento clásico para retracción de un diente incluido recomendaba su
enlazamiento. Este procedimiento consistía en la colocación de uno o dos hilos de
acero en el cuello del diente (Fig. 11.1). La presencia de este hilo de acero en el
cuello del diente es perjudicial al periodoncio, causando retracción gingival o bolsa
periodontal en un gran número de casos. Tales fenómenos pueden atribuirse a la
109
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110 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
destrucción del cemento en la región subyacente al hilo de acero. Por este motivo, esta
técnica fue abandonada.
El procedimiento que ha ofrecido mejores resultados es la simple exposición de la
corona del diente, dejando el pegamento del botón o del aparato ortodóncico para
las semanas subsecuentes. El aspecto posoperatorio inicial del periodoncio no causa
buena impresión, debido al proceso inflamatorio que se desarrolla en consecuencia
del trauma quirúrgico (Fig. 11.2). Sin embargo, el tejido circunyacente al diente tiende
a presentar característ icas saludables pocas semanas después de la cirugía (Fig.
11.3).
Un auxiliar importante para evitar que la abertura creada quirúrgicamente se cierre
es la colocación de cemento quirúrgico en el local. En las exposiciones de dientes
superiores, especialmente los que están localizados en el lado palatino, hay tendencia
para que el cemento se desplace y caiga. Esto favorecería el crec imiento de los
tejidos blandos sobre la abertura, con la consecuente pérdida de resultado. A fin de
ayudar en la retención del cemento quirúrgico, debe moldearse la arcada superior en
la fase prequirúrgica, confeccionándose una plancha acríl ica con ganchos. Al térmi
no de la cirugía y después de colocado el cemento quirúrgico, se coloca el dispositi
vo. Se le indicará al paciente a retirarlo siempre que realice la higiene bucal . Algunas
veces el cemento permanece en el local de la cirugía después de retirada la plancha
para h ig iene b u c a l . En otros casos p e r m a n e c e adher ido a la p l ancha , s iendo
readaptado en el área operada al momento en que el paciente recoloca la plancha
(Figs. 11.4A y B) . Esta plancha ofrece mayor comodidad al paciente pues, además de
ayudar a retener el cemento, protege la región operada del contacto con los al imen
tos y la lengua.
El acceso para la exposición quirúrgica debe hacerse como si se fuera extraer el
diente. El cirujano-dentista puede estar " inc l inado" a incisar directamente sobre la
mucosa, a fin de evitar un procedimiento más extenso (Figs. 11.5A y B) . No obstante,
esta conducta puede inducir a errores en la loca l izac ión del diente y obligar al
profesional a ampliar demasiado la abertura en los tejidos blandos. Cualquier variación
en las angulaciones horizontal o vertical durante la toma radiográfica, "desplazará" el
diente en la radiografía en los sentidos látero-medial o infero-superior, respectiva
mente. Es más indicado que el cirujano-dentista abra un colgajo mucoperióstico de
un tamaño que permita abordar la corona del diente a ser expuesto (Fig. 11.6); con
ayuda de una fresa esférica n a 6, el hueso que recubre la corona es removido un
poco más allá del límite corona-raíz (Figs. 11.7 A y B ) ; con ayuda de un bisturí debe
reposicionarse el colgajo y remover el tejido blando, dejando la corona expuesta (Fig.
11.8A y B) . La remoción de los tejidos blandos debe practicarse antes de la sutura del
colgajo. De esta forma, el profesional puede levantar y reposicionar el colgajo algunas
veces, certificándose del local exacto donde debe hacerse la abertura y de su tamaño
ideal. En esta etapa casi invar iablemente ocurre hemorragia a veces profusa. Tal
hemorragia proviene de la arteria palatina mayor, que es seccionada. La forma más
simple y eficaz de obtener hemostasia consiste en realizar una "sutura en masa" con
hilo de seda 2-0, en la región inmediatamente posterior a la del tejido removido.
Enseguida, el colgajo es suturado y colocado el cemento quirúrgico, l lenando el defecto
creado (Fig. 11.9). Med ian te este tratamiento, el diente podrá ser retraccionado y
deberá irrumpir presentando el periodoncio saludable (Fig. 11.10A y B) .
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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 111
Fig. 11.1 - Diente "enlazado" con dos hilos de acero.
Fig. 11.2 - Aspecto del área operada después Fig. 11.3 - Obsérvese el buen aspecto de
de ocho días del procedimiento. los tejidos blandos después de cuatro sema
nas de la cirugía.
El mismo t ra tam ien to puede ut i l i zarse con éxito cuando los dientes están situados
por el lado vestibular, siempre y cuando no estén totalmente enc ima de la l ínea
mucogingival (Figs. 11.11 A a D ) . La erupción del diente a través de la mucosa libre no
ofrece, en líneas generales, un periodoncio de protección saludable para el mismo.
La reposición apical del colgajo debe utilizarse para los dientes localizados "altos"
por el lado vestibular, cuando el tejido gingival queratinizado pueda ser l levado al
cuello del diente incluido (Figs. 11.12A a C ) . Después del levantamiento del colgajo
mucoperióstico, el hueso que recubre el diente debe removerse en la misma forma
como fue descrito anteriormente. El colgajo será suturado y la corona permanecerá
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112 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 11.4A - Canino superior sometido a la Fig. 11.4B - Plancha acrílica para manteni-
exposición quirúrgica. miento del cemento. Nótese que el mismo
quedó preso a la plancha.
Fig. 11.5A - Canino a ser Fig. 11.5B - A pesar de haber tumefacción en el paladar, es
expuesto. difícil determinar con exactitud el local de la corona.
expues ta para c o l o c a c i ó n pos ter io r de l brackett. S e d e b e espe ra r u n p e r í o d o m í n i m o d e
3 0 d í a s pa ra q u e e l c o l g a j o c i c a t r i c e , an tes d e in ic ia r l a r e t r a c c i ó n . Esta d e b e h a c e r s e d e
f o rma lenta , y la t e n d e n c i a es q u e e l p e r i o d o n c i o r e s p o n d a f a v o r a b l e m e n t e (F igs . 11.13A
a E ) .
Pegamiento Transoperatorio
El pegamiento transoperatorio de un brackett, o de un b o t ó n , está i n d i c a d o en los
c a s o s de d ien tes q u e es tén s i tuados a u n a g ran p r o f u n d i d a d de l l o ca l de e r u p c i ó n . La
i n t e n c i ó n d e s ó l o " e x p o n e r l a c o r o n a " d e e s t o s e l e m e n t o s c o n l l e v a , c a s i q u e
i n v a r i a b l e m e n t e , a la p é r d i d a de l resu l tado por e l c r e c i m i e n t o de te j ido s o b r e la a b e r -
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Cap. 71 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 113
Fig. 11.6 - Acceso realizado mediante el des- Fig. 11.7A - Ostectomia realizada con fresa
pegue de las papilas. esférica.
Fig. 11.7B- Corona del diente visible después Fig. 11.8A - Remoción del mucoperióstico
de la remoción ósea. palatino con un bisturí y hoja 15.
Fig. 11.8B - Colgajo reposicionado, pero no Fig. 11.9 - El colgajo fue suturado observán-
suturado. Sutura posterior a la abertura hecha dose el cemento quirúrgico llenando la aber-
con finalidad de hemostasia. tura.
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114 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 11.10A - Vista palatina un año después de la cirugía.
Fig. 11.10B - El periodoncio se muestra saludable un año después
de la cirugía (Tratatamiento quirúrgico: Dr. Murilo Sued).
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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 115
Fig. 11.11 A - Canino localizado por el lado vestibular, aún con la corona en región de encía
adherida.
Fig. 11.11 B - Aspecto clínico inicial con re- Fig. 11.11C- Aspecto saludable de la mucosa
tención del canino deciduo. palatina ocho años después de la cirugía.
Fig. 11.11 D - Canino posicionado y con el periodoncio saludable ocho años después de la
cirugía (Tratamiento ortodóncico: Dr. Alderico Artese).
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116 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 11.12B - El colgajo debe suturarse en la junción de los 2/3 incisales con 1/3 cervical de
la corona.
Fig. 11.12C - Aspecto posoperatorio
inmediato.
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Cap. 71 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 117
Fig. 11.13A - Incisivo central a ser retraccionado. Nótese la existencia de un mesiodiente en
la región.
Fig. 11.13B - Obsérvese que había encía para Fig. 11.13C - Retracción en marcha y la encía
reposicionarse. siguiendo el diente.
Fig. 11.13D - Diente en oclusión diez meses Fig. 1Í.13E - Aspecto del diente y del perio-
después de la cirugía. doncio seis años después de la cirugía (Trata
miento ortodóncico: Dr. José Nelson Mucha).
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118 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
tura creada quirúrgicamente. Esto sucede en función de que tales dientes están muy
profundos, lo que favorece a la proliferación tisular. Estos dientes no son elegibles
para la reposición apical de colgajo por los mismos motivos expuestos anteriormente.
Otra indicación para el pegamiento transoperatorio sería en los casos de dientes
localizados por el lado vestibular y que estén próximos al fondo de vestíbulo. Estos
d ientes tender ían a e rupc iona r a t ravés de la mucosa l ibre , y no por te j ido
queratinizado, en caso que se realice la exposición. Los tejidos periodontales que
circundarían tales dientes, después de haber completado la erupción, serían de mala
cal idad. El pegamiento transoperatorio permite que la retracción sea dirigida hacia
una región de tejido queratinizado.
La principal desventaja del pegamiento transoperatorio es la pos ib i l i dad de q u e el
brackett se despegue, después de iniciar la retracción ortodóncica. Esto crearía la
necesidad de reintervenir quirúrgicamente para realizar otro pegamiento. Se debe
avisar a los pacientes, antes de la cirugía, que puede ocurrir esta posibilidad.
La cal idad de los pegamientos transoperatorios mejoró sensiblemente después
de la introducción en el mercado de los ionómeros de vidrio modificados por resina
(Fuji Ortho LC - GC Corporat ion/Fokio-Japón). La presencia de humedad afectaba
negativamente los pegamientos transoperatorios cuando se utilizaban otros materiales
y era difícil conseguir un campo quirúrgico seco. En el caso de estos ionómeros, la
presencia de humedad parece no comprometer el pegamiento, s iendo raras las
situaciones en las cuales se desprenden los bracketts.
La apl icación de esta técnica en los casos de impacciones profundas y múltiples
permite óptimos resultados (Figs. 11.14A y B) .
Luxación Forzada
El procedimiento inicial para un diente que esté anquilosado debe ser la luxación
forzada.
Este procedimiento es muy simple y de poca morbil idad. Su ejecución es semejante
a la forma como se luxa un diente para extracción, utilizándose botadores y/o fórceps.
El gran diferencial está "¿en cuánto?" se luxa el diente, y no hay respuesta objetiva
para esta pregunta. No obstante, el diente debe movilizarse sin retirarlo del alvéolo.
Se debe realizar, además, una movil idad vertical del diente de aproximadamente 1 a
2 mm en el sentido del plano oclusal. La retracción ortodóncica se puede iniciar entre
el 5 e y el 7 a día de posoperatorio.
La retracción debe ser más rápida que en los casos de inclusión dentaria idiopática,
sin la presencia de anquilosis. Una movil ización de aproximadamente 1 mm por sema
na se considera ideal. En este ritmo de retracción, se mantiene la vitalidad pulpar, en
la mayoría de los casos. Por una cuestión de seguridad, se deben realizar tests de
vitalidad pulpar cada tres y seis meses después del procedimiento, a fin de detectarse
algún daño irreversible que pueda haberse causado a la pulpa dentaria.
La luxación forzada de dientes anquilosados presenta resultados favorables, pero
inconstantes, en cuanto al índice de éxito. Sin embargo, en función de su simplicidad,
debe ser la primera opción después de que el diente no haya respondido a retracción
ortodóncica previa (Figs. 11.15A a E).
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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 119
Fig. 11.14B - Radiografía ocho años después de realizadas diversas cirugías. Aún restan
tres dientes para retracción, en los cuales se nota los hilos de acero adaptados a los bracketts
pegados (Tratamiento ortodóncico: Dr. Alderico Artesis).
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120 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 11.15A - Radiografía de paciente de 14 Fig. 11.15B - Aspecto clínico dos meses des
años de edad mostrando el 1er. molar en in- pues de luxación forzada. Obsérvese el diente
fraoclusión. Nótese la permanencia del molar nivelado con el segundo molar,
deciduo y la ausencia del 2" premolar.
Fig. 11.15C - Aspecto radiográfico dos me- Fig. 11.15D - Aspecto radiográfico diez años
ses después de luxación forzada. después del tratamiento.
Fig. 11.15E - Aspecto clínico diez años después de luxación forzada.
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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 121
Ostectomía Individual
La realización de ostectomías en las regiones adyacentes a un diente anquilosado
es un recurso que puede utilizarse en la tentativa de llevar dicho diente a la oclusión
(Fig. 11.16).
Este procedimiento debe realizarse como opción de tratamiento para los dientes
anquilosados que no hayan respondido a la luxación forzada (Figs. 11.17A y B ) .
La cirugía casi s iempre se hace con anestes ia" local . Después de realizar dos
incisiones verticales levemente divergentes, los tejidos blandos son despegados, más
en dirección a los dientes adyacentes que para el segmento a ser movi l izado. Esta
maniobra permite preservar el suministro sanguíneo del hueso de soporte del diente
a reposicionarse. Con ayuda de una fresa de fisura, tipo 701 o zekrya, la cortical
vestibular es ostectomizada verticalmente en las caras mesial y distal del diente (Figs.
11.18A y B) . Un ostéctomo fino es dirigido desde la fisura vestibular hacia el lado
palatino, a fin de completar la ostectomía (Fig. 11.19). Enseguida se moviliza el seg
mento dentoóseo, desplazado inferiormente y atado al arco ortodóncico; a continuación
se suturan las inc is iones (F ig . 11.10). Los aspectos c l í n i c o y rad iográf ico del
posquirúrgico muestran el resultado obtenido (Figs. 11.21A y B) .
Debe resaltarse que esta ostectomía no se recomienda para hacerse en la man
díbula por el riesgo de necrosis, en función del suministro sanguíneo que es pobre de
Fig. 11.16 - Octectomía individual. Las ostectomías paralelas, en cuanto a las incisiones en
el mucoperióstico divergen de la cervical hacia el fondo del vestíbulo.
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122 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 11.17A - El incisivo izquierdo está en iníraoclusión, ne- Fig. 11.17B - Hay espacio
cesitando 5 mm de reposicionamiento inferior. suficiente entre las raíces
para realizar la ostectomia.
Fig. 11.18A - Osteotomía mesial. Nótese la Fig. 11.18B - Ostectomia distal. Obsérvese
sección ósea vertical y el despegamiento más la realización de la sección ósea y del despe
en dirección al incisivo central derecho. gamiento.
ese hueso. Los dientes anteriores de la maxila son los más favorables para el procedimiento,
aún cuando pueda realizarse en los premolares y molares superiores.
Se espera que dentro de poco t iempo la movi l izac ión de estos segmentos se
pueda hacer a través de la d is t racción osteogénica, pe rmanec iendo sólo en la
dependenc ia del desarrol lo de distractores más del icados y apl icables para esta
finalidad.
Dientes Asociados a Lesiones Quísticas
Los dientes que están asociados a los quistes dentígeros deben aprovecharse y
l levarlos a oc lus ión . Las excepc iones son los terceros molares y los dientes su
pernumerar ios.
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Cap. 1i - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 123
Fig. 11.19 - El ostéctomo se dirige hacia la tabla palatina; el dedo de la mano opuesta indica
la aproximación del instrumento.
Fig. 11.20-Aspectoposquirúrgico inmediato. Fig. 11.21A - Aspecto clínico tres meses
después de la cirugía.
Este tipo de quiste, al contrario del queratoquiste, presenta un bajo potencial de
recidiva, no habiendo contraindicación para someterlo a tratamiento conservador. El
procedimiento recomendado es la marsupialización o la descompresión de la lesión.
El quiste dentígero es una lesión expansiva que, frecuentemente, causa aumento
de volumen en el hueso y desplazamiento dentario (Fig. 11.22). La confección de una
pieza acríl ica hueca y su colocación tratan de comunicar la parte interna de la lesión
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124 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 11.21B - La radiografía obtenida tres meses después de la cirugía muestra la integridad
de las raíces dentarias (Tratamiento ortodóncico: Dra. María Evangelina Monnerat).
con el medio bucal . El efecto de este procedimiento elimina la presión en el interior del
quiste y reduce el tamaño de la lesión (Fig. 11.23A y B) . Se debe mantener esta pieza
acríl ica en el local hasta que el diente presente señales de erupción. El paciente debe ser
radiografado a cada tres meses, a fin de verificar la reducción radiográfica de la lesión
(Fig. 11.24). Dependiendo del tamaño y de la localización de la lesión, su regresión
puede llevar de 3 a 24 meses. El paciente estará curado cuando, además de la regresión
radiográfica del quiste, el diente presente su erupción completa (Fig. 11.25).
Autotransplante Dentario
La reposición de un diente perdido, o ausente, usando un elemento dentario
incluido del propio paciente, es una operación de rutina. No obstante que otros dientes
pueden someterse a autotransplantes, la utilización de terceros molares para reponer
los primeros molares inferiores, es un procedimiento ejecutado con más frecuencia.
El principal requisito en relación al diente a ser transplantado es que el mismo
presente de 1/3 a 2/3 de la raíz formada. Puede considerarse la utilización de dientes
con la raíz casi que completamente formada, desde que el ápice esté completamente
abierto. El alvéolo receptor no debe presentar evidencia de lesión inflamatoria aguda
(Figs. 11.26A y B) . En estos casos, el diente puede transplantarse en un único tiempo
quirúrgico (Fig. 11.27).
Habiendo proceso agudo asociado, se extrae el diente causador y después de 15
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Cap. 17 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 125
Fig. 11.22 - Quiste dentígero comprometiendo el canino y desplazando la raíz del incisivo
lateral.
Fig. 11.23A - Dispositivo hecho de acrílico.
La pieza debe ser pulida.
Fig. 11.23B - Pieza inducida y mantenida en
el local a través de un hilo grueso pegado en
la cara vestibular del incisivo lateral.
días se realiza el transplante (Figs. 11.28A y B) . El procedimiento envuelve la abertura de
un colgajo, la preparación del alvéolo, y la liberación del tercer molar para extracción
y transplante (Figs. 11.29A y B) . El diente debe estabilizarse a través de un método no-
rígido (Fig. 11.30). El éxito del tratamiento se determina mediante la erupción del diente
y de la continuidad de la formación radicular (Figs. 11.31A a D) .
El autotransplante puede realizarse también para una región donde no exista un
a lvéolo. En estos casos, se debe abrir un colgajo, crearse un a lvéolo y suturar el
co lgajo; cerca de 15 días después se transplantará el diente en el nuevo a lvéolo
(Figs. 11.32A a E) .
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126 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 11.26A - Nótese los primeros molares
inferiores comprometidos y los terceros que
serán transplantados.
Fig. 11.26B-El primer molar derecho presenta Fig. 11.27 - Aspecto transoperatorio donde
buena condición periodontal. se muestra el tercer molar ocupando el local
del primer molar.
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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 127
Fig. 11.28A - Proceso inflamatorio y fístula Fig. 11.28B - Alvéolo izquierdo 15 días des
asociados al primer molar izquierdo; el diente pues de la extracción,
fue apenas extraído, debridado el alvéolo y
realizada la sutura.
Fig. 11.29A - Acceso quirúrgico realizado, Fig. 11.29B - Aspecto transoperatorio mos-
en el cual se observa el tercer molar a trans- trando el tercer molar ocupando el alvéolo del
plantarse y el alvéolo receptor. primer molar.
Fig. 11.30 - Diente transplantado, estabiliza
do con hilo de seda 2-0.
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128 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 11.31A-Aspecto radiográfico del diente Fig. 11.31B - Aspecto clínico un año después
transplantado un año después. Lado derecho, del transplante. Lado derecho.
Fig. 11.31C - Aspecto radiográfico un año Fig. 11.31D-Aspecto clínico un año después
después del transplante. del transplante. Lado izquierdo.
Fig. 11.32A - Aspecto de la región izquierda Fig. 11.32B - Aspecto del hueso dos años
afectada por un queratoquiste. Nótese la gran después a enucleación de la lesión,
área lítlca.
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Cap. 7 7 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 129
Fig. 1Í.32C - El tercer molar superior fue Fig. 11.32D - El diente muestra desarrollo
transplantado para el "alvéolo creado" en la radicular y está en el nivel del plano oclusal
región del segundo molar. un año después del autotransplante.
Fig. 11.32E - Aspecto clínico un año después
del procedimiento.
Bibliografía
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Capítulo 12 - - - - - - -
ACCIDENTES Y COMPLICACIONES
Las cirugías para remoción de dientes incluidos requieren conocimiento acerca de
los riesgos y complicaciones provenientes de estos procedimientos y de las técnicas para
minimizarlos y tratarlos cuando se suceden. Es importante que se haga un cuidadoso
examen cl ínico y radiográfico en la etapa preoperatoria, hecho este que disminuye el
potencial de ocurrencia de accidentes y complicaciones. El cirujano-dentista debe evaluar,
también, si él posee capacitación técnica suficiente para la ejecución del procedimiento,
debiendo realizar sólo cirugías que estén dentro de sus posibilidades.
La mayoría de los accidentes y compl icaciones en la cirugía de dientes incluidos
resultan de errores de evaluación, del mal uso de instrumentos, de la apl icación de
fuerza inadecuada y de la visual ización dif icultada. Estas interocurrencias pueden
suceder en el transoperatorio o en el posoperatorio. Entre los accidentes, podemos
destacar :
Lesiones en los Tejidos Blandos
Las lesiones de los tejidos blandos intraorales pueden ser causadas por el USO
inadvert ido de botadores, desl ices de fresas o retracción exagerada del co lgajo
mucoperióstico. En la cirugía para remoción del tercer molar superior incluido, donde
sea necesario el uso de fresas para realización de ostectomía y/o odontosección, la
mucosa jugal queda en situación vulnerable a las laceraciones, debiendo protegérsela
con separadores. El colgajo mucogingival debe idealizarse de tal forma que proporci
one un relajamiento suficiente, impidiendo que su retracción provoque rupturas. En
las cirugías por el lado palatino, para exposición quirúrgica de caninos inclusos, al
hacer la ventana quirúrgica, debemos tener cu idado con el suministro sanguíneo,
para que no haya necrosis del tejido próximo al cuello dentario (Fig. 12.1 A y B ) .
En relación a los tejidos blandos periorales, en la mayoría de las veces, las lesiones
se localizan en la comisura labial, siendo causadas por la presión del separador en
esa región. Tal situación ocurre, principalmente, en los procedimientos quirúrgicos
demorados y en la remoción de dientes profundos (Fig. 12.2). La prevención de este
traumatismo puede hacerse mediante el uso de lubricantes en la comisura, durante y
131
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132 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 12.1 B - Cicatrización después de tres semanas. Se realizó ligero debridamiento en el
área y limpieza diaria por parte del paciente.
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Cap. 12 - Accidentes e Complicaciones 133
después de la cirugía, teniéndose más cuidado en la separación de los tejidos. En pacientes
pediátricos, los responsables deben ser orientados para vigilar a los niños a fin de que
éstos no traumaticen la región del labio después de la real ización de un bloqueo
anestésico.
Injurias a las Estructuras Óseas
Existen condiciones locales que pueden dificultar la cirugía de dientes incluidos,
tales como: tabla ósea gruesa, hueso más cort ical, ápices radiculares finos y/o cur
vos e hipercementosis. El empleo de fuerza exagerada durante una exodoncia en
estas condic iones puede resultar en la remoción indeseada del proceso alveolar,
junto con el diente. Una exodoncia traumática en la región posterior de la maxila, en
pacientes con neumatización del seno maxilar, puede resultar en una fractura que
envuelva el suelo del seno maxilar y toda la región de la tuberosidad maxilar (Fig.
12.3). Este tipo de fractura es más frecuente en cirugía de terceros molares superio
res incluidos con impacción mesioangular y en pacientes con edad más avanzada.
Esto podría traer como consecuencia dificultad y l imitaciones en la rehabil i tación
protésica. Este accidente se puede evitar utilizándose la técnica de la ostectomia y
del seccionamiento de las raíces, permit iendo que la cirugía se real ice sin el uso
exagerado de fuerza. La fractura del bloque óseo conteniendo la tuberosidad y los
dientes maxilares debe tratarse mediante su fijación con el esqueleto fijo de la cara,
mediante fijación rígida (uso de planchas y tornillos) o mediante el uso de osteosíntesis
o suspensiones con hilo de acero. En el caso de fractura de la tabla ósea vestibular,
se debe optar por su mantenimiento, si la misma estuviera adherida al periostio. Se
realiza la compres ión de las tablas óseas vest ibulares y l inguales (maniobra de
Chompret) y se procede a la sutura. Sin embargo, existen casos en que la separación
del diente a extraerse del hueso fracturado es imposible, indicándose la remoción del
segmento dentoóseo.
Fractura de Instrumentos
El empleo exagerado de fuerza durante el proceso de luxación con botadores
puede ocasionar la ruptura del instrumento. El uso de fresas antiguas, y/o sin adecuada
irrigación, puede llevar a la ruptura de las mismas durante la cirugía. Algunas veces,
fragmentos de fresas no observados en el momento de la cirugía pueden causar
complicaciones como incomodidad e infección después del procedimiento quirúrgico
(Figs. 12.4A y B) . Las fresas quirúrgicas pueden también ser tragadas por el pacien
te, caso no estén bien sujetadas al lapicero de rotación (Fig. 12.5).
Complicaciones Bucosinusales
La anatomía de la región del seno maxilar y su íntima relación con los ápices
radiculares de los dientes posteriores superiores, son aspectos que se deben consi
derar durante el planeamiento de exodoncias en esa región (Fig. 12.6). En pacientes
jóvenes, entre los 12 y 14 años de edad, los terceros molares superiores incluidos
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134 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 12.2 - Lesión en la comisura labial y labio
inferior provocada por trauma quirúrgico.
Fig. 12.4A - Radiografía periapical mostran
do imagen compatible con pequeño fragmen
to de fresa.
Fig. 12.5 - Radiografía panorámica de la
región de la cadera, en la cual se nota la pre
sencia de una fresa quirúrgica tragada por el
paciente.
Fig. 12.3 - Fractura del tercer molar superior
envolviendo la tuberosidad y el suelo del seno
maxilar.
Fig. 12.4B - Fragmento removido.
Fig. 12.6 - Visión superior del suelo del seno
maxilar. Obsérvese las proyecciones de las
raíces de los molares.
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Cap. 12 - Accidentes e Complicaciones 135
casi siempre se localizan en posición más alta, inmediatamente debajo del suelo del
seno maxilar. Durante la remoción de estos dientes, se debe tener bastante cuidado
para que ellos no sean impulsados hacia el interior del seno maxilar. El botador de
Pott es un instrumento que se puede utilizar en estos casos para facilitar la exodoncia
(Fig. 12.7). Si accidentalmente, ese diente fuese impulsado hacia el interior del seno
maxilar, su remoción deberá hacerse a través del acceso de Caldwel l -Luc, a la altura
de la fosa canina, debiendo realizarse lo cuanto antes. Este acceso expone la pared
anterior del seno maxilar, donde, por el uso de fresas, se hace una ventana ósea
para la trepanación del seno maxilar (Figs. 12.8A a C) . No se debe utilizar la región
del alvéolo como vía de acceso al seno maxilar. Los dientes incluidos también pueden
ser impulsados hacia otras regiones, tales como la fosa nasal, la fosa infratemporal y
el espacio bucal (Figs. 12.9A a E).
En la e x o d o n c i a de t e r ce ros m o l a r e s supe r i o res i n c l u i d o s o m o l a r e s
supernumerarios se debe tener cuidado para no desplazarlos hacia los espacios bu
ca l , infratemporal o hacia el seno maxilar. La región submandibular puede ser envuelta
durante la remoción de raíces del tercer molar inferior incluido, debido a que la
superficie lingual de la mandíbula en esta región es muy fina. U n a presión excesiva
con el botador en sentido apical puede hacer con que la raíz perfore la tabla lingual y
sea empujada hacia este espacio. En este caso, el profesional debe, con el dedo
indicador, presionar por el lado lingual, para que la raíz pueda regresar al alvéolo.
Caso esta maniobra tenga éxito, debe removerse la raíz cuidadosamente con botadores
apicales; si no fuera encontrada, el profesional debe realizar un despagamiento por
el lado lingual para explorar la región, caso crea necesaria su remoción. Tratándose
de un fragmento pequeño y no infectado, y si el procedimiento para su remoción
fuera muy prolongado, se puede optar por su mantenimiento en el local y seguimiento.
Fig. 12.7 - Botadores de Pott para
derecha y para izquierda.
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136
Fig. 12.8A - Imagen radiográfica del tercer molar superior en el interior del seno maxilar.
Fig. 12.8B - Incisión de Caldwell-Luc, en Fig. 12.8C - Trepanación del seno maxilar y
fondo de vestíbulo. remoción del diente.
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Cap. 12 - Accidentes e Complicaciones 137
Fig. 12.9A - Diente 26 incluido. Aspecto ra- Fig. Í2.9B - Posoperatorio. El diente "desa-
diográfico preoperatorio. pareció" durante la exodoncia.
Fig. 12.9E - Sutura realizada.
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138 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Alveolitis
Es una condición dolorosa que ocurre cerca de tres a c inco días después de la
exodoncia. Se caracteriza por dolor fuerte y continuo, y olor fétido, con las paredes
ósea alveolares expuestas sin cobertura protectora. Es de etiología desconoc ida,
pareciendo ser multifactorial. Cl ín icamente puede describirse por el mecanismo de
fibrinolisis del coágulo. La exodoncia del tercer molar inferior es la cirugía donde
predomina esta compl icación (Fig. 12.10).
Entre los factores de riesgo se destacan la ocurrencia de periocoronitis previa, el
uso de contraceptivo oral, el cigarro, la edad avanzada y el trauma quirúrgico.
El tratamiento de la alveolitis consiste en la irrigación abundante con suero fisioló
gico al 0,9% para remoción de restos tisulares, proporcionando una limpieza de la
región. En seguida, se coloca un curativo sedativo en el interior del alvéolo. El curetaje
es contraindicado, pues retardaría la reparación, además de permitir que el proceso
que está localizado se disemine, sobrepasando la barrera de defensa existente debajo
del alvéolo. La cureta puede utilizarse sólo para la remoción delicada de restos de
coágulo y de material necrosado.
Infección
La infección es más común en la cirugía para remoción de terceros molares infe
riores inc lu idos o semi inc lu idos. El cuadro de pericoronit is preexistente parece
predisponer la ocurrencia de infecciones. En pacientes ¡nmunocomprometidos, debe
realizarse profilaxis antibiótica.
Las infecciones pueden diseminarse envolviendo espacios faciales contiguos, como
los espacios submandibular, sublingual, pterigomandibular, faringolateral, entre otros.
Puede haber evolución para cuadros clínicos serios, como la angina de Ludwig, que
es el acometimiento simultáneo y bilateral de los espacios submandibular, sublingual
y submentoniano, con riesgo de vida para el paciente (Figs. 12.11 A a D). Infecciones
más serias necesitan de hospi ta l izac ión, ant ibiot icoterapia venosa y tratamiento
quirúrgico agresivo.
Fractura de Mandíbula
Es un accidente raro asociado principalmente al empleo de fuerzas exageradas
con los botadores. Debe evaluarse el volumen dentario, el espesor de la mandíbula y
la edad del paciente. La fractura usualmente acomete pacientes de edad avanzada,
en mandíbula atrófica y en la región del tercer molar (Figs. 12.12A y B y 12.13A y B ) .
Lesiones en los Dientes Adyacentes
Durante el procedimiento para remoción de un diente incluido, puede luxarse el
diente adyacente, ocasionar su fractura o hasta su avulsión. Durante la luxación de
caninos incluidos por el lado palatino, donde hay mucha proximidad de la corona de
estos dientes con las raíces de los incisivos, el cirujano debe colocar el dedo índice
de la mano izquierda en la cara vestibular de los incisivos para notar si está habiendo
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Cap. 72 - Accidentes e Complicaciones 139
Fig. 12.10 - Cuadro clínico de alveolitis.
Fig. 12.11C - Tratamiento quirúrgico con colocación de dre- Fig. 12.11D - Aspecto pos-
nes de paredes rígidas. operatorio con la resolución
de cuadro infeccioso.
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140 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 12.Í2A - Examen radiográfico preoperatorio para exodoncia del 38.
Fig. 12.12B - Fractura posexodoncia. Nótese la rotación del fragmento fracturado.
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Cap. 12 - Accidentes e Complicaciones 141
Fig. 12.Í3B - Osteosíntesis con hilo de acero y bloqueo maxilomandibular durante seis
semanas.
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142 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
la luxación de los mismos. En la evaluación radiográfica preoperatoria, debe observarse
la morfología radicular del diente adyacente. Dientes con raíces convergentes y/o
cortas pueden ser avulsionados accidentalmente cuando se posiciona el botador de
forma inadecuada. Otro hecho que debe observarse es la presencia de restauraciones
extensas y/o con excesos en las proximales de los dientes adyacentes. El botador
posicionado en local errado puede causar remoción de la restauración o hasta la
fractura de estos dientes.
Injurias a Estructuras Adyacentes
Durante el procedimiento quirúrgico, existe la posibilidad de lesionarse estructuras
anatómicas importantes de la cav idad ora l . Para que este riesgo sea menor, es
imprescindible que el profesional cuente con un minucioso conocimiento anatómico
del área a ser operada. Podemos, por lo tanto, cometer injurias a los vasos sanguíne
os, a los nervios y a los ductos salivales.
En relación a los vasos sanguíneos, las regiones del paladar y de la lengua son
las áreas más preocupantes porque son muy vascularizadas. Una hemorragia profu
sa en estas regiones puede ser de difícil control. Para controlar la h e m o r r a g i a , d e b e
hacerse una sutura en masa posteriormente al área lesionada.
Los nervios bucal y nasopalat ino son frecuentemente seccionados durante los
procedimientos quirúrgicos, no causando secuela significativa al paciente. Sin em
bargo, un traumatismo en la región del nervio mentoniano puede causar parestesia
que, dependiendo de la magnitud de la lesión, puede ser permanente. Esta parestesia
alcanza el labio interior y la región mentoniana. El nervio alveolar inferior puede ser
lesionado debido a su proximidad con las raíces del tercer molar inferior. La realización
de odontosección puede disminuir la ocurrencia de esta compl icación.
El nervio lingual queda en un local bastante vulnerable durante la cirugía para
remoción del tercer molar inferior incluido. Debe evitarse despegamiento por el lado
lingual, debido a la proximidad de este nervio con la tabla lingual en esta región.
Según Mi loro et a l . , el nervio lingual dista 2,53 mm medialmente a la placa lingual y
2,75 mm abajo de la cresta lingual. Sin embargo, según estos autores, en 2 5 % de los
casos el nervio estaba en contacto con la placa lingual y en 10% de los casos estaba
localizado encima de la cresta lingual. Cuando el despegamiento es necesario, éste
debe ser subperiostal y debe posicionarse un instrumento, normalmente la parte mas
ancha del despegador de Molt , para proteger el tejido lingual. U n a lesión al nervio
lingual es de difícil solución.
Se debe recordar los ductos parotídeo y submandibular durante la realización del
colgajo en la proximidad de sus posiciones. Una lesión a estos ductos puede causar
retención de saliva, inflamación o infección en el área.
Hemorragia
Se debe preguntar al paciente en el preoperatorio acerca de su historia en relación
a problemas hemorrágicos o a discrasias sanguíneas, tales como: hemofil ia, enfer
medad de von Wi l lebrand y disturbios plaquetarios. El uso crónico de determinados
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Cap. 72 - Accidentes e Complicaciones 143
medicamentos, como la aspirina y los anticoagulantes, también pueden aumentar la
posibilidad de hemorragia transoperatoria. En estos casos, es necesario un contacto
con el médico que asiste al paciente, para que se elabore una estrategia y se realice
la cirugía con seguridad.
La cirugía debe ser los más atraumática posible, l impia, con buena aspiración,
permitiendo adecuada visualización del campo operatorio. La hemorragia transope
ratoria puede provenir del colgajo o del tejido óseo. Primeramente, debe realizarse
una vigorosa compresión con gasa, para paralizar la hemorragia. S i , después de esta
compres ión, notamos la hemorragia de un vaso sanguíneo del colgajo, podemos
pinzarlo. En hemorragias provenientes del tejido óseo, utilizamos la cera para hueso
(Fig. 12.14). Este material se presiona contra el orificio sangrante, de manera a obli
terarlo. En casos de hemorragia profusas, "en sábana", se puede utilizar varios tipos
de materiales, de preferencia la esponja de colágeno (Gel foam, Surgicel) (Fig. 12.15).
Estos materiales son inseridos en el alvéolo y fijos en posición mediante sutura, sin
necesidad de removerlos por que son reabsorbibles.
Hay casos en que después de una cirugía que haya transcurrido normalmente, y
con una adecuada hemostasia, el paciente retorna al consultorio con hemorragia en
el local de la cirugía (Fig. 12.16). Esta hemorragia, denominada tardía o secundaria,
debe tratarse con anestesia, irrigación abundante con adecuada aspi rac ión, leve
curetaje para remoción de coágulos y realización de sutura. La mayoría de las he
morragias cesa de esta forma, en caso contrario, se pueden utilizar las técnicas des
critas arriba.
Una compl icación relacionada a la hemorragia es la equimosis. La misma resul
tante de la sangre que escapa hacia el interior de los tejidos subcutáneos, presentando
un aspecto morado en el rostro del pac iente. Es más común en procedimientos
quirúrgicos más prolongados y en pacientes de edad avanzada. El profesional debe
alertar estos pacientes para la posibi l idad de ocurrencia de tal comp l i cac ión . La
condición puede ser minimizada mediante una criteriosa hemostasia y de aplicación
de compresas de hielo en el posoperatorio.
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144 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Fig. 12.16 - Hemorragia posexodoncia del tercer molar inferior.
Bibliografía
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Capítulo 13
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Las instrucciones posoperatorias deben darse tanto verbal mente como por escrito. El
lenguaje debe ser de fácil entendimiento, sin términos técnicos de difícil comprensión.
Los cuidados posoperatorios podrán ser pasados para el paciente y/o acompañante.
Ciertamente en los casos en que el paciente sea un individuo con retardo mental,
solamente el acompañante será orientado.
En proced imientos real izados con anestesia local no existe una regla y las
instrucciones podrán darse antes o después de la cirugía. En intervenciones e je
cutadas con anestesia local con sedación, obligatoriamente, el paciente y el acom
pañante serán instruidos antes de la cirugía, pudiendo ser necesaria alguna orientación
después del procedimiento.
Dieta
Los alimentos en las primeras 48 horas deben ser líquidos o pastosos y fríos. La
alimentación blanda y helada ayuda a mantener el área operada confortable y evita
la deposición de restos alimenticios, además de contribuir para la hemostasia.
El paciente deberá alimentarse varias veces al día, sin ayuda de canutos o cualquier
artificio que pueda facilitar el desplazamiento del coágulo; después del segundo día
posoperatorio, el paciente deberá ser orientado a retomar la al imentación regular de
manera gradual, es decir, a través de alimentos que exijan esfuerzo masticatorio y
que puedan causar algún desconfot.
Higiene Oral
A pesar de cierta restricción en la dieta, el paciente debe ser alertado sobre la
importancia del cepil lado dentario y de la limpieza en el local operado. Siempre que
sea posible debemos mostrar al paciente donde están localizadas las suturas.
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146 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento
Admitimos que la higiene oral debe realizarse con cepillos de cerdas suaves y crema
dental, además de antisépticos bucales a base de clorhexidina. Ésta debe utilizarse dos
veces al día por un período máximo de siete días para evitar el oscurecimiento dentario
y alteración del paladar.
Control de la Hemorragia Posoperatoria
Después de la cirugía, la maniobra inicial para controlar la hemorragia es la
colocación de un pequeño rollo de gasa humedecida sobre el local operado. Se le
instruirá al paciente a morder firmemente la gasa por un período mínimo de 30 minutos.
Hábitos como tabaquismo y alimentación con canutos deberán ser evitados por el
paciente durante las primeras 24 horas. Se podrán retomar actividades físicas más
vigorosas después del quinto día posoperatorio.
Se deberá informar al paciente que una hemorragia leve, controlable mediante
compresión de gasa es esperado el primer día de posoperatorio. El cirujano-dentista
deberá estar atento en los casos en que la hemorragia se inicie a partir del tercer día
del posoperatorio, lo que en la realidad puede indicar alguna discracia sanguínea.
Frente a una hemorragia posoperatoria blanda, la simple limpieza y compresión
de la región operada debe ser capaz de controlar la hemorragia en la cavidad bucal.
Even tua lmente , podemos echar mano de agentes f ís icos c o m o las esponjas de
colágeno o cera para hueso, obviamente asociadas a suturas compresivas.
Edema y Equimosis
El edema posoperatorio es una reacc ión esperada del organismo a cualquier
traumatismo. El aumento de volumen alcanza su máximo, usualmente cerca de 48
horas después del procedimiento, comenzando a retroceder gradualmente a partir
del tercer día. Exceso de despegamiento de los tejidos blandos, cirugías prolongadas
y falta de cuidado con los tejidos blandos son factores que influencian directamente
el grado de edema.
La apl icación de bolsas de hielo en las primeras 24 horas puede ayudar a minimizar
el edema y hacer con que el paciente se sienta más confortable. El hielo debe colocarse
sobre la región operada, teniéndose cuidado de proteger la piel con el tejido fino,
para evitar lesiones cutáneas.
La utilización de antiinflamatorios esteroides preoperatoriamente tiende a minimizar
el edema quirúrgico.
La equimosis representa la hemorragia submucosa o subcutánea posquirúrgica,
y frecuentemente es asociada con algún edema. Se le informará al paciente que este
cuadro no es peligroso y que no influencia en el dolor o infección. Ocur re más a
menudo en pacientes de piel clara y en pacientes de edad avanzada, en estos últi
mos por la fragilidad capilar y débil fi jación intracelular.
Trismo
La limitación de la abertura bucal es una particularidad en las extracciones de los
terceros molares inferiores, en función de la respuesta inflamatoria al procedimiento
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quirúrgico que se difunde hacia algunos músculos de la masticación. El trismo también
puede resultar de múltiples inyecciones anestésicas, principalmente las infiltraciones
intramusculares.
La l imitación de la abertura bucal no es una situación grave y su solución es
gradual y espontánea, en la mayoría de los casos.
Bibliografía
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Cap. 13 - Cuidados Posoperatorios
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