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CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPER OSMOLAR MANEJO ACTUALIZADO
Dr. Mauricio Alejandro Usme Residente 3 año Medicina de Emergencias 2016
![Page 2: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/2.jpg)
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MÉDICOS DE URGENCIA
ESTADO HIPERGLICEMIC
O HIPEROSMOLAR
CETOACIDOSIS DIABETICA
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CARACTERISTICAS CLINICAS DE CETOACIDOSIS Y ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR
Hiperglicemia Cetonemia
Anión Gap aumentado Déficits absoluto o relativo de insulina
CETOACIDOSIS DIABETICA
MORTALIDAD1%-5%
Hiperglicemia Hiperosmolaridad
Deshidratación profunda Resistencia a la insulina
Pobre control glicémicoInadecuada hidratación
EHHMORTALIDAD
10%-20%
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EPIDEMIOLOGIA 10%
POBLACIÓN EEUU
DIABETES
2 MILLONES DE NUEVOS CASOS CADS
AÑO
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CETOACIDOSIS DIABETICA
Mortalidad general entre 1%-5%
Principalmente se presenta en jóvenes Pobre soporte social o auto cuidado
Cetoacidosis 4-8/1000 ingresos por diabetes 2009 dio cuenta de 140.000 hospitalizaciones
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ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR
Mortalidad de entre un 10%-20%
Presentación más insidiosa
![Page 8: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/8.jpg)
FISIOPATOLOGIA Déficits relativo o
absoluto de insulina
Hiperglicemia Cetoacidosis EHH
Hormonas
Contrareguladoras
Glucagón Hormona del crecimiento
Cortisol Epinefrina
Aumento
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FISIOPATOLOGIA
Lipogenesis Ingreso
glucosa a los tejidos
Insulina
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FISIOPATOLOGIA Insulina inhibe
Gluconeogenesis Hepática
Déficits Insulina
Continua Gluconeogenesis Hepática
Hiperglicemia Hiperosmolaridad Deshidratación
![Page 11: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/11.jpg)
CETOACIDOSIS DIABETICA Cetoacidosis Diabética
Déficits de insulina
Lipolisis
Oxidación de ácidos grasos libres en Cuerpos cetonicos
Cambio de metabolismo de carbohidrato por grasas
B HidroxibutiratoAcetoacetato
Acetona
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CETOACIDOSIS DIABETICA Anión Gap Alto
Cetonemia Respiración de kussmaul
Nauseas vomito deshidratación adicional
Déficit de líquidos calculado 10%-15% peso corporal
![Page 13: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/13.jpg)
www.youtube.com/watch?v=X1BDyOB2vWU
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ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR
EHH
Más deshidrataciónDéficits de líquidos
calculado20%-25% peso
Menos acidosis
Pueden existir estados mixtos
Existe producción de
insulina que evita Lipolisis
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Principales
Desencadenante
s
Principales desencadenantes
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Diagnósticos
Diferenciales
![Page 17: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/17.jpg)
PRESENTACIÓN CLINICACETOACIDOSIS
Deshidratación Vomito
Dolor AbdominalTrastorno conciencia
Taquipnea
Polidipsia Polifagia
Poliuria
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ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR
EHH
Deshidratación profunda
Hiperosmolaridad
Trastorno de conciencia frecuente
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![Page 21: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/21.jpg)
Electrolitos
K+ falsamente normal o elevado
Acidosis Saca
potasio de la célula
Hiponatremia
dilucional
Corrección de potasio
previo inicio de insulina
![Page 22: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/22.jpg)
Cetoacidosis Pseudonormoglicemica
Glicemia menor de 250mg% en paciente con cetoacidosis
<1% casosEmbarazadas Desnutridos
Hiperlipidemia extrema
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FORMULAS Y CALCULOS EN CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR
Cálculos se hacen con
Con Na+ Medido
Con Sodio medido
Osmolaridad normal 270-290mosm/L
![Page 24: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/24.jpg)
GASES ARTERIALES VS GASES VENOSOS
Gasometría
venosa
Se relaciona adecuada
mente
PH y Bicarbon
ato
En urgencia
s seguimiento con gases
venosos y no
arteriales es
adecuado
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CONSIDERACIONES DE LABORATORIO
Cetonemia
Hidroxibutirato
Acetoacetato
![Page 26: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/26.jpg)
PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO
REHIDRATACION
CORRECCION TRASTORNOS HIDROELECTR
OLITICOS
MANEJO CON INSULINA
DIAGNOSTICO DE
ETIOLOGIA
TRATAMIENTO DE ETIOLOGIA DESENCADENA
NTE
MANEJO DE LAS COMPLICACION
ES
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REHIDRATACION Primer paso
en la reanimación
Disminuye niveles de Hormonas
contra reguladoras
Mejora la tonicidad
plasmática
Disminución de niveles de
lactato
Mejora la perfusión tisular
Mejora la llegada de la insulina a
los tejidos
Mejora perfusión
renal
Aumenta la excreción renal de glucosa y cuerpos
cetonicos
Mejora la presión de
perfusión tisular
![Page 28: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/28.jpg)
REHIDRATACION
Produce disminución
de la concentración de glucosa
25mg%-70mg%/hora
Rehidratación sola
Cetoacidosis EHH
EHHObjetivos
Disminución Osmolaridad
Rehidratación
![Page 29: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/29.jpg)
LIQUIDOS A ELEGIR Y VELOCIDAD DE INFUSION 2
0ml kg en las primeras 2 horas
Luego
250-
500ml/
hor
a
par
a
12-
24hr
s
SLN 0.9%Las formulas
NO SON RIGIDAS
![Page 30: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/30.jpg)
• DEFICITS• 20%-25%• PESO CORPORAL• 200ml-250ml/
kg/24hrs
• 20ml/kg/2hrs
• Vigilar• presión
arterial• Diuresis • Osmolaridad
• Luego 500ml hora
EHH Mayor déficits
Iniciar con Sln 0.9% Cambiar
según osmolaridad y sodio a 0.45%
Mayor osmolaridad
![Page 31: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/31.jpg)
MANEJO CON DAD 5% O AL10% Cetoacid
osis Al llegar a 250mg%
Iniciar DAD5%
Velocidad 150ml -250ml
hora
Mantener Glucómetria entre 150mg%-200mg%
![Page 32: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/32.jpg)
ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR MANEJO CON DAD 5% O AL10%
EHH Al llegar a 300mg%
Iniciar DAD5%
Velocidad 150ml -250ml
hora
Mantener Glucómetria entre 250mg-300mg%
![Page 33: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/33.jpg)
MANEJO DEL POTASIO
Existe défici
ts relativo de potas
io aun con
valores
normales
Cetoacidosis 3-
5meq/kgEHH
4-6meq/kg
En sln 0.45%
La adición de KCl a sln 0.9% Genera soluciones Hiperosmolares
En oliguria solo potasio si K+<4.0Monitoreo cada hora
![Page 34: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/34.jpg)
ELECTROCARDIOGRAMA DE LA HIPOKALEMIA
Disminución
amplitud ondas T
Ondas U
prominentes
QRS aumenta
do duración
QTc alarga
do
Depresión ST
Uribe W Md; Duque M Md; Medina E Md; Electrocardiografía y arritmias. 2005: Pg 125 PLA Export
![Page 35: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/35.jpg)
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
Hidratación Electrolitos Antes que la insulina
Gluconeogenesis
Hepática en primer lugar
Frena
Disminuye
![Page 36: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/36.jpg)
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
Insulina
Evita Lipolisis
Cetogenesis
Evita secreción
de Glucagón
Utilización glucosa por los tejidos
Disminuye acidosis
y anión Gap
Baja Osmolar
idad
![Page 37: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/37.jpg)
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
Infusión intravenosa continua de insulina
0.1u/kg/Bolo Régimen 2 0.14u/kg/
hora
0.1u/kg/horaSin bolo inicial
![Page 38: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/38.jpg)
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
Ptes cetoacidosis
leve
Se puede utilizar
Esquema IM/Sc
0.1ukg/hora
Control glicémico
cada 1 hora
![Page 39: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/39.jpg)
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
Valores de Glucómetr
ia
Debe disminuir
50mg%-70mg%
Hora
Si no ocurre pensar en resistencia insulina
![Page 40: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/40.jpg)
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
Lograr descenso 50mg-70mg% /hora
Resistencia insulina
![Page 41: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/41.jpg)
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
Metas en Cetoacid
osis 150mg%-200mg%
Infusión en metas
bajar 0.05u/kg/
hora
![Page 42: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/42.jpg)
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
INSULINA IV
![Page 43: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/43.jpg)
REGIMEN DE INSULINA SUBCUTANEA PARA MANTENIMIENTO
INSULINA DE NOVO 0.5-0.8U/KG/DÍA
50% BASAL GLARGINA
50% dividida en 3 dosis Una dosis antes de
cada comida principal
INSU
LIN
A
![Page 44: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/44.jpg)
BICARBONATO EN CETOACIDOSIS
Si PH<6.9
Se usa bicarbonato
Solo
![Page 45: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/45.jpg)
DOSIS DE BICARBONATO
![Page 46: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/46.jpg)
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
EDEMA CEREBR
AL
• Principalmente en niños
• 1% de los niños en tto• 4-12 hrs desde inicio
de tratamiento
EPIDEMIOLOGI
A
• Mortalidad 20%-40% • 95% en menores de 20
años • 33% en menores de 5 años
![Page 47: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/47.jpg)
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
Factores de riesgo
PH<7.1
Uso de 50ml kg líquidos en las primeras 4 hrs
BUN alto
Pco2 <20mHg Insulina previa
hidratación Hiponatremia
![Page 48: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/48.jpg)
MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL Trastorno de conciencia Vomito Triada de Cushing ( hipertensión, bradicardia, alteración del patrón respiratorio)
![Page 49: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/49.jpg)
SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO
![Page 50: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016](https://reader030.vdocuments.co/reader030/viewer/2022012307/58f9b1d4760da3da068bc4e0/html5/thumbnails/52.jpg)
CONCLUSIONES DE MANEJO REHIDRATA
CION
CORRECCION TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS
MANEJO CON
INSULINA
DIAGNOSTICO DE
ETIOLOGIA
TRATAMIENTO DE ETIOLOGIA DESENCADEN
ANTE
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
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