Download - Cetoacidosis Diabética Presentación
CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICA
HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE HOSPITAL GENERAL REGIONAL DE ZIHUATANEJO.ZIHUATANEJO.
“ “ DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIÉRREZ”DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIÉRREZ”
CENTRO INTEGRAL DE ATENCION EN CENTRO INTEGRAL DE ATENCION EN DIABETES.DIABETES.
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICA
SÍNDROME CARACTERIZADO POR:SÍNDROME CARACTERIZADO POR: HIPERGLUCEMIA.HIPERGLUCEMIA. CETOSIS.CETOSIS. ACIDOSIS.ACIDOSIS.
OCURRE COMO RESULTADO DE:OCURRE COMO RESULTADO DE: UNA DEFICIENCIA ABSOLUTA O UNA DEFICIENCIA ABSOLUTA O
RELATIVA DE INSULINA, YRELATIVA DE INSULINA, Y UN EXCESO DE HORMONAS UN EXCESO DE HORMONAS
CONTRARREGULADORAS DE INSULINA.CONTRARREGULADORAS DE INSULINA.
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICA
LA INCIDENCIA: entre 4.6 a 8 por 1000 LA INCIDENCIA: entre 4.6 a 8 por 1000 personas-año de pacientes con personas-año de pacientes con diabetes.diabetes.
LA MORTALIDAD: aproximadamente LA MORTALIDAD: aproximadamente del 4 al 10%, en los mejores Centros del 4 al 10%, en los mejores Centros Médicos.Médicos.
Ocurre más comúnmente en Ocurre más comúnmente en diabéticos tipo 1, pero puede diabéticos tipo 1, pero puede presentarse en los tipo 2.presentarse en los tipo 2.
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICA FACTORES PRECIPITANTES:FACTORES PRECIPITANTES:
INFECCIONES (30 AL 50%): neumonía, vías urinariasINFECCIONES (30 AL 50%): neumonía, vías urinarias INADECUADO U OMISIÓN DEL TRATAMIENTO INADECUADO U OMISIÓN DEL TRATAMIENTO
INSULINICO.INSULINICO. PRESENTACIÓN DE INICIO: en diabéticos no PRESENTACIÓN DE INICIO: en diabéticos no
diagnosticados (30 %).diagnosticados (30 %). OTROS: EVC, alcoholismo, pancreatitis, hemorragia OTROS: EVC, alcoholismo, pancreatitis, hemorragia
gastrointestinal, infarto al miocardio, trauma y drogas.gastrointestinal, infarto al miocardio, trauma y drogas. MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DE MEDICAMENTOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DE
LOS CARBOHIDRATOS: esteroides, tiazídicos y LOS CARBOHIDRATOS: esteroides, tiazídicos y simpaticomiméticos.simpaticomiméticos.
ESTRÉS: por aumento de hormonas ESTRÉS: por aumento de hormonas contrarreguladoras.contrarreguladoras.
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICA HISTORIA CLINICA:HISTORIA CLINICA:
Fatiga y malestar general.Fatiga y malestar general. Síntomas de “Polis” y pérdida de peso.Síntomas de “Polis” y pérdida de peso. Nauseas, vómitos y dolor abdominal, Nauseas, vómitos y dolor abdominal,
hemorragia gástrica.hemorragia gástrica. Alteraciones del estado de alerta al coma.Alteraciones del estado de alerta al coma. Búsqueda intencionada de: fuentes de Búsqueda intencionada de: fuentes de
infección, factores precipitantes.infección, factores precipitantes. Inadecuado tratamiento insulínico, uso de Inadecuado tratamiento insulínico, uso de
medicamentos o drogas.medicamentos o drogas.
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAFisiopatologíaFisiopatología
Deficiencia Absoluta de Insulina
Estrés, infección o insuficiente aplicación de insulina
Aumento de Hormonas Contrarreguladoras
Cetoacidosis
Acidosis LácticaHiperosmolaridad
FFA al hígado
Lipólisis
Reserva alcalina
Utilización de Glucosa
Cetogénesis Hiperglucemia
Glucosuria (diuresis osmótica)
Perdida de agua y electrolitos
Deshidratación
Deterioro de función renal
Gluconeogénesis
Sustratos Gluconeogénicos
GlucogenolisisProteólisis Sintesis de Proteínas
o
++
Ingesta de LíquidosDisminuida
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAExamen FísicoExamen Físico
Fatiga y DeshidrataciónFatiga y Deshidratación Taquicardia e Taquicardia e
HipotensiónHipotensión Taquipneico con Taquipneico con
Respiración de Respiración de Kussmaul.Kussmaul.
Normo o Hipotermia a Normo o Hipotermia a pesar de infecciones.pesar de infecciones.
Fiebre (10% sin causa Fiebre (10% sin causa aparente)aparente)
Aliento AfrutadoAliento Afrutado Depresión del Sensorio Depresión del Sensorio
al Coma.al Coma. Piel poco turgente.Piel poco turgente. Mucosas secas.Mucosas secas. Abdomen: sensible o Abdomen: sensible o
dolor localizado.dolor localizado. Búsqueda completa e Búsqueda completa e
intencionada de causas intencionada de causas precipitantes.precipitantes.
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAAuxiliares DiagnósticosAuxiliares Diagnósticos
Biometria hemáticaBiometria hemática Química Clínica:Química Clínica:
Glucosa, urea, creatinina, Glucosa, urea, creatinina, BUN, Ác. úrico,BUN, Ác. úrico,
ElectrolitosElectrolitos Cetonas.Cetonas.
UroanálisisUroanálisis Gasometría.Gasometría. Amilasa o Lipasa.Amilasa o Lipasa.
Prueba de embarazo en Prueba de embarazo en mujer fértilmujer fértil
Imagenología: en Imagenología: en sospecha de sitios de sospecha de sitios de afección (neumonía, afección (neumonía, EVC, pancreatitis)EVC, pancreatitis)
ECG, en sospecha de ECG, en sospecha de infarto al miocardio.infarto al miocardio.
Otros: en base a los Otros: en base a los hallazgos del examen hallazgos del examen físico.físico.
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICADiagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Otros Estados Otros Estados HiperglucémicosHiperglucémicos:: Diabetes MellitusDiabetes Mellitus Como Hiperosmolar Como Hiperosmolar
Hiperglucémico No Cetósico.Hiperglucémico No Cetósico. Intolerancia a CarbohidratosIntolerancia a Carbohidratos Hiperglucemia de EstrésHiperglucemia de Estrés
Otros Estados Cetósicos:Otros Estados Cetósicos: Cetosis Hipoglucémica.Cetosis Hipoglucémica. Cetosis Alcohólica.Cetosis Alcohólica. Cetosis de Inanición.Cetosis de Inanición.
Otros estados de Acidosis Otros estados de Acidosis Metabólica:Metabólica: Acidosis láctica.Acidosis láctica. Acidosis hiperclorémica.Acidosis hiperclorémica. Salicilismo.Salicilismo. Acidosis Urémica.Acidosis Urémica. Inducida por Drogas.Inducida por Drogas.
HIPERGLUCEMIA ACIDOSIS
CETOSIS
CAD
(CAD): Cetoacidosis Diabética.
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICA
Fórmulas útiles en la cetoacidosis diabética:Fórmulas útiles en la cetoacidosis diabética:
Brecha Aniónica (Anion Gap)Brecha Aniónica (Anion Gap) [Na – (Cl + HCO3)][Na – (Cl + HCO3)]
Sodio Sérico CorregidoSodio Sérico Corregido [Na] Medido + [1.6 x Glucosa [Na] Medido + [1.6 x Glucosa (mg/dl) – 100] / 100(mg/dl) – 100] / 100
Osmolaridad Sérica (mOsm/L)Osmolaridad Sérica (mOsm/L) 2 [Na + K (mEq/L)] + Glucosa 2 [Na + K (mEq/L)] + Glucosa (mg/dl) / 18 + BUN (mg/dl) / (mg/dl) / 18 + BUN (mg/dl) / 2.82.8
Osmolaridad Sérica EfectivaOsmolaridad Sérica Efectiva 2 [Na (mEq/L) ] + Glucosa 2 [Na (mEq/L) ] + Glucosa (mg/dl) / 18(mg/dl) / 18
Déficit de Agua Corporal Total Déficit de Agua Corporal Total (L)(L)
0.6 x Peso (kg) x [1 – 140 / 0.6 x Peso (kg) x [1 – 140 / Sodio Sérico]Sodio Sérico]
Corrección del K sérico Corrección del K sérico durante la acidemiadurante la acidemia
[K] + (0.6 mEq/L por 0.1 [K] + (0.6 mEq/L por 0.1 descenso del pH)descenso del pH)
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICACriterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos
CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)
EHHEHHLeveLeve ModeradaModerada SeveraSevera
Glucosa Plasmática Glucosa Plasmática (mg/dl)(mg/dl)
> 250> 250 > 250> 250 > 250> 250 > 600> 600
pH ArterialpH Arterial 7.25 – 7.25 – 7.307.30
7.00 – 7.247.00 – 7.24 < 7.00< 7.00 > 7.30> 7.30
Bicarbonato Sérico Bicarbonato Sérico (mEq/L)(mEq/L)
15 – 1815 – 18 10 a < 1510 a < 15 < 10< 10 > 15> 15
Cetonas en OrinaCetonas en Orina PositivaPositiva PositivaPositiva PositivaPositiva EscasaEscasa
Cetonas SéricasCetonas Séricas PositivaPositiva PositivaPositiva PositivaPositiva EscasaEscasa
Osmolaridad Sérica Osmolaridad Sérica Efectiva (mOsm/kg)Efectiva (mOsm/kg)
VariableVariable VariableVariable VariableVariable > 320> 320
Brecha AniónicaBrecha Aniónica > 10> 10 > 12> 12 > 12> 12 VariableVariable
Alteraciones en el Alteraciones en el SensorioSensorio
AlertaAlerta Alerta / Alerta / SoñolientSoñolientoo
Estupor / Estupor / ComaComa
Estupor / Estupor / ComaComa
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICATratamientoTratamiento
Evaluación Inicial
Completa
LIQUIDOS IV INSULINA POTASIO
Estimar Necesidades
DeBicarbonato
Iniciar Líquidos IV: 1L de 0.9% NACl por hora inicial
(15-20 ml x kg x Hr)
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICATratamientoTratamiento
Fluidoterapia
ChoqueHipovolémico
HipotensiónModerada
ChoqueCardiogénico
Determinar Estado de Hidratación
Administrar: 0.9 NACl (1L x hr) 15-20 ml/Kg/Hr
Hasta Estabilidad hemodinámica
Monitoreo Hemodinámico. Aminas, Líq’s hasta estabilidad
Evaluar Na SéricoCorregido
Na Alto Na Normal
Na Bajo
0.45% NACl (4-14 ml x Kg x Hr)Dependiendo del Estado
De Hidratación
0.9% NACl (4-14 ml x Kg x Hr)Evaluar Estado De Hidratación
Con Glucosa Sérica< 250mg
Cambiar a Solución Gluc 5% con0.45% NACl. E Insulina Ajustada
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICATratamientoTratamiento
Insulina
Vía IV Vía SC o IM
I. Rápida 0.15us/Kg en bolo IV.
I. Rápida 0.4us/Kg ½ en bolo IV.
½ SC o IM
Infusión Continua.0.1us /Kg/Hr
SC o IM.0.1us /Kg/Hr
Si Glucosa no desciende de 50 a 70 mg
en la Primera hora
Doble Dosis de Insulina Horaria hasta descenso
de Glucosa a 50-70mg/hr.
Dar bolos IV, 10us/Hrhasta descenso de
Glucosa a 50-70mg/hr
Cuando la glucosa descienda a 250mg
Cambiar a Gluc 5%Con 0.45%NACl +
Insulina
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICATratamientoTratamiento
Potasio
Potasio < 3.3:Suspende Insulina.
Dar 40 mEq/HrHasta >3..3 mEq.
Potasio >3.3 y <5.0Dar 20-30 mEq / L
De solución.Mantener K 4 a 5
Potasio inicial >5.0:No dar potasio.
Monitorear K c/2hr
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICATratamientoTratamiento
Estimar Necesidades para
Bicarbonato
pH < 6.9 pH 6.9 – 7.0 pH > 7.0
NaHCO3 (100 mmol)Diluir en 400cc de H2O.
Infundir 200ml/Hr
NaHCO3 (50 mmol)Diluir en 200cc de H2O.
Infundir 200ml/Hr
No UsarHCO3
Repetir administraciónDe HCO3 cada 2hr
Hasta pH >7.0Monitorear K sérico
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICATratamientoTratamiento
FOSFATO:FOSFATO: El reemplazo de fosfato no ha tenido el El reemplazo de fosfato no ha tenido el
beneficio deseado en la CAD.beneficio deseado en la CAD. Hipofosfatemia: depleta 2-3 difosfoglicerato. Hipofosfatemia: depleta 2-3 difosfoglicerato.
Con decremento en la oxigenación tisular.Con decremento en la oxigenación tisular. Indicado para: evitar disfunción cardiaca, Indicado para: evitar disfunción cardiaca,
debilidad muscular y depresión respiratoria.debilidad muscular y depresión respiratoria. Incluye a pacientes con: disfunción cardiaca, Incluye a pacientes con: disfunción cardiaca,
anemia, depresión respiratoria y niveles de anemia, depresión respiratoria y niveles de fosfato < 1.0 mg/dL.fosfato < 1.0 mg/dL.
De requerirse: 20-30 mEq/L de fosfato de De requerirse: 20-30 mEq/L de fosfato de potasio agregado al reemplazo de líquidos.potasio agregado al reemplazo de líquidos.
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICA
Criterios De Resolución De La Cetoacidosis Criterios De Resolución De La Cetoacidosis DiabéticaDiabéticaGlucosa < 200 mg/dlGlucosa < 200 mg/dlBicarbonato sérico de 18mmol/LBicarbonato sérico de 18mmol/LpH > 7.3pH > 7.3
Continuar con infusión de insulina al menos 7 Continuar con infusión de insulina al menos 7 horas después de la normoglucemia para horas después de la normoglucemia para completar la resolución de la cetosis.completar la resolución de la cetosis.
Resuelta la cetosis, iniciar con insulina Resuelta la cetosis, iniciar con insulina intermedia y dos horas después suspender la intermedia y dos horas después suspender la infusión de insulina rápida.infusión de insulina rápida.
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAComplicacionesComplicaciones
Hipoglucemia (la más común).Hipoglucemia (la más común). Hipocaliemia.Hipocaliemia. Hiperglucemia (inadecuada dosis de Hiperglucemia (inadecuada dosis de
insulina)insulina) Hipercloremia. Pasajera acidosis con Hipercloremia. Pasajera acidosis con
brecha aniónica elevada.brecha aniónica elevada. Sobrecarga de líquidos.Sobrecarga de líquidos. Edema cerebral. Principalmente en Edema cerebral. Principalmente en
niños, rara en jóvenes.niños, rara en jóvenes. Raros: hipoxemia y edema pulmonar no Raros: hipoxemia y edema pulmonar no
cardiogénico. Tromboembolismo. cardiogénico. Tromboembolismo. Dilatación gástrica aguda.Dilatación gástrica aguda.
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAComentariosComentarios
No hay estudios prospectivos randomizados que No hay estudios prospectivos randomizados que evalúen el sitio óptimo de cuidos del paciente con evalúen el sitio óptimo de cuidos del paciente con CAD.CAD.
La decisión se basa en indicadores pronósticos La decisión se basa en indicadores pronósticos clínicos y la disponibilidad de recursos del hospital.clínicos y la disponibilidad de recursos del hospital.
En CAD leve, en población pediátrica, el 94% tuvo En CAD leve, en población pediátrica, el 94% tuvo resolución de la acidosis metabólica dentro de las resolución de la acidosis metabólica dentro de las 3 horas al inicio de la terapia y egresados de 3 horas al inicio de la terapia y egresados de urgencias.urgencias.
En CAD moderada a severa requiere de En CAD moderada a severa requiere de hospitalización, monitoreo cardiovascular, hospitalización, monitoreo cardiovascular, laboratorio de 24horas y personal capacitado.laboratorio de 24horas y personal capacitado.
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAComentariosComentarios
Imperativo que la Unidad Médica cuente Imperativo que la Unidad Médica cuente con:con: Protocolo de Manejo de la CAD.Protocolo de Manejo de la CAD. Monitoreo glucémico.Monitoreo glucémico. Personal capacitado.Personal capacitado. Laboratorio de urgencias.Laboratorio de urgencias.
Indicaciones para el manejo en la UCI.Indicaciones para el manejo en la UCI. Embarazo.Embarazo. Hipotensión refractaria a la rehidratación Hipotensión refractaria a la rehidratación
inicial.inicial. Oliguria refractaria.Oliguria refractaria. Trastorno del sensorio.Trastorno del sensorio. Sépsis.Sépsis.
CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAConclusionesConclusiones
Adecuada anamnesis y examen físico, Adecuada anamnesis y examen físico, investigando las causas precipitantes.investigando las causas precipitantes.
Considerar otras causas de acidosis Considerar otras causas de acidosis metabólica.metabólica.
Terapia inicial: consiste en administrar líquidos Terapia inicial: consiste en administrar líquidos IV. Para una adecuada rehidratación.IV. Para una adecuada rehidratación.
Utilizar insulina cuando se rehidrate y Utilizar insulina cuando se rehidrate y conozcan los niveles de potasio. conozcan los niveles de potasio.
El monitoreo glucémico y electrolítico guían la El monitoreo glucémico y electrolítico guían la continuidad del tratamiento.continuidad del tratamiento.
Evitar sobrecarga de líquidos en pacientes con Evitar sobrecarga de líquidos en pacientes con enfermedad cardiaca o renal.enfermedad cardiaca o renal.
Si el dolor abdominal no se resuelve con el Si el dolor abdominal no se resuelve con el tratamiento inicial, considerar patología tratamiento inicial, considerar patología intraabdominal.intraabdominal.