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Cefalea Post Anestesia Cefalea Post Anestesia RaquídeaRaquídea
DANIEL RIVERA TOCANCIPAANESTESIOLOGO
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No Conflicto de InteresesNo Conflicto de Intereses
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Que es Cefalea Que es Cefalea Postanestesia Raquídea?Postanestesia Raquídea?
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Anestesia RaquídeaAnestesia Raquídea
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CEFALEA POSTPUNCION
• 1898 Dr. Bier y Dr. Hildebrand.
• 7% en A. Espinal .
• Mejoría de las agujas: 0,02 – 3%
• Después de punción dural accidental: 31 – 75%.
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Asociación Internacional de Cefalea: Comité de Clasificación
• Cefalea bilateral que aparece dentro de los 7 días psteriores a una punción lumbar
y desaparece dentro de los 14 dias. Exacerba dentro de los 15 minutos
después de pararse y mejora dentro de los 30 minutos de acostarse.
¨Cefalea Postural¨
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DIAGNOSTICO
“Basado en las características clínicas”• Inmediata/ después de la punción. Varias horas
a 48 horas después. Hasta 5 meses después.• Cefalea bifrontal y occipital. Hombros y cuello.• Rigidez y dolor nucal, dolor de espalda.• Dolor moderado a debilitante. Aturdimiento u
obnubilación.
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DOLOR POSTURAL.
• Cuadro severo: fotofobia, nauseas, vomito, paresia de nervios craneales (ocular, vestibular). Diplopia secundaria a tracción del nervio abducens.
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Por qué para Médicos en General?
• 1200 procedimientos mes.
• 35% A. regional: 420• Incidencia 1-10%:• 5 a 42 casos mes
↓↓↓
Dx y Tto Inicial por
Md. No Anestesiólogos
Cálculos tomados de Trabajo de Grado de Drs. Tejada E. y Tovar J.Cálculos Tomados de Trabajo de Grado de Dra. Godoy D.
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• Anestesia Espinal• Punción Lumbar: Quimio• Pruebas Diagnósticas• Terapias Neuroaxiales• Punciones Peridurales• Fisuras Quirúrgicas- Trauma
• Punción Dural
Incidencia > a 42 ptes mes HUN
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Copyright restrictions apply.
Turkoz, A. et al. Anesth Analg 2007;104:465
Figure 1. Avulsion of the brachial plexus nerve root and cerebrospinal fluid leakage
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MECANISMO
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FUGA DE LCRFUGA DE LCR
MECANICO VASCULAR
200 ML/24h
Baja Presión de LCR Vasodilatación refleja
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MECANISMO:
• Fuga de LCR x defecto dural.
• La gravedad causa tracción del contenido intracraneano (meninges y vasos).
• Vasodilatación intracraneana en respuesta a la disminución del volumen intracraneal.
• Transmisión de la disminución de la presión del LCR a la endolinfa.
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Cuando Aparece?
Choi A., Laurito CE., Cunningham FE.: Pharmacologic management of postdural puncture headache. (Rewiew). Annals of Pharmacoterapy 1996; 30: 831 - 9.
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DX DIFERENCIAL• Baja incidencia de convulsiones.convulsiones.• FiebreFiebre y focalizaciónfocalización neurológica = Dx Diferencial.• Hematoma subdural.
– Ruptura y sangrado venoso.– Mortalidad del 14%. – Cefalea refractaria, no es postural, recidiva
después de resuelta, progresión de alteración neurológica.
– Tratamiento temprano?
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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Factores de Riesgo
• Antecedente de cefalea postpunción.
– Al parecer hay una mayor incidencia.– El mecanismo aún no ha sido
esclarecido.
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Factores de Riesgo
• Edad: < 30 años.
– Riesgo mínimo en niños prepúberes.
– Incidencia aumenta después de los 10 años. Pico a los 15 años.
– Después de los 50 años el riesgo es mínimo.
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Niños…. No?
Incidencia:
7 – 8 %7 – 8 %
SUSAN LOWERY MBBS MRCPCH FRCA, ALEXANDER OLIVER MBBS FRCA (2008) Incidence of postdural puncture headache and backache following diagnostic/therapeuticlumbar puncture using a 22G cutting spinal needle, and after introduction of a 25G pencil point spinal needle Pediatric Anesthesia 18 (3) , 230–234 . March 2008.
![Page 27: Cefalea postpuncion-1213384942186673-9 (pp tshare)](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/55cb21abbb61eb53638b47df/html5/thumbnails/27.jpg)
Genero
• Factor de riesgo independiente.
– Vandam y Dripps: incidencia 2 veces mayor que en hombres ( 14% Vs 7%).
– Lybecke y cols, estudio prospectivo con 1021 pacientes a quienes se les dio anestesia espinal = género femenino no es factor de riesgo
Controversial.
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Embarazo: Postparto
Vandam y Dripps: mayor tasa
después de parto vaginal:
presión intraabdominal
presión epidural
pérdida de LCR.
El pujo aumenta la pérdida de LCR.
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Mujer + Jóven + Embarazo
↓↓↓↓
CESAREA
↓↓↓↓
ALTA INCIDENCIA DE CEFALEA
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Cambios hormonales hacen especialmente reactiva la vasculatura cerebral.
39% Hacen Cefalea Postparto. ↓↓75% Primaria< 5% Postpunción dural
The incidence and etiology of postpartum headaches: a prospective cohort study.Goldszmidt E, Kern R, Chaput A, Macarthur A.Goldszmidt E, Kern R, Chaput A, Macarthur A.
Can J Anaesth. 2005 Nov;52(9):971-7
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![Page 32: Cefalea postpuncion-1213384942186673-9 (pp tshare)](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/55cb21abbb61eb53638b47df/html5/thumbnails/32.jpg)
2.22.2 0.70.7 9.79.7 5.65.6 2.72.7
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•Rev. Col. Anest., jan./abr. 2007, vol.35, no.2, p.121-127 BAYTER, Alejandro, IBANEZ, Fabián, GARCIA, Mario et al.
Disminuye 45% Incidencia de Cefalea Postpunción.
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PREVENCION
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Tipo de aguja
– Meta-análisis de 1994: agujas pequeñaspequeñas disminuyen la incidencia.
– Agujas cortantes VS no cortantesno cortantes.
– Causan menos trauma.
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Dirección del Bisel
• Orientación paralelaparalela al plano longitudinal del cuerpo.
– Las fibras vuelven a su posición natural.– Norris et al encontro que la adecuada
orientación del bisel disminuye el riesgo de CPP (31% vs. 75%).
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Dirección del Bisel
• Holst D., Mollmann M., Ebel C. et al.: Anesth Analg. 1998; 87
P < 0,03
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Disminuye RiesgoDisminuye Riesgo
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Mitos:
• Controversia en uso de cafeínacafeína como profilaxis.
• El reposo en cama no previenereposo en cama no previene la cefalea postpunción, pospone la aparición de los síntomas.
• Guarmanik: cefalea después de anestesia espinal secundaria a contaminación con contaminación con yodoyodo – povidona.
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TRATAMIENTO
CONSERVADORCONSERVADOR INVASIVOINVASIVO
RecomendacionesRecomendacionesFármacosFármacos
Parche PeriduralParche Peridural
Médico GeneralMédico General AnestesiólogoAnestesiólogo
Dx. CorrectoDx. Correcto
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Recuperación Espontánea
72%72%
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T. Conservador: Recomendaciones
– Reposo en cama: disminuye la tracción del contenido intracraneano causado por la gravedad.
– Faja abdominal: aumenta la presión venosa epidural.
– Hidratación: aumenta la producción de LCR.
– Apoyo psicológico
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T. Conservador: Fármacos
Según Intensidad del Dolor:
EVAEVA
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EVA: Escala Visual Análoga
ADULTOS:ADULTOS:
NIÑOS:NIÑOS:
0 4 71 10
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Elección del analgésico: OMS
1.Pain Severity 1.Analgesic Choice 1.Examples
1.Mild(pain score 1-3)
1.Acetaminophen, Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents
1.Tylenol®, ibuprofen (Motrin®), naproxen (Naprosyn® )
1.Moderate (pain score 4-6)
1.IV Ketorolac, oral acetaminophen/opioid combinations
1.Toradol®, Vicodin®, Tylox®, Tylenol® with codeine #3
1.Severe (pain score 7-10)
1.Opioid 1.Morphine, hydromorphone (Dilaudid®), fentanyl
1.
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T. Conservador: Fármacos
• Acetaminofen• AINES• AINES + Opiodes
Leves• Opioides I.V.
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T. Conservador: Fármacos
• L.I.V.
• Cafeína.
• Ergotamina.
• Sumatriptan
• ACTH.
• Vasopresina.
• Hidrocortisona.
Cafergot
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Cafeína: 1,3,7-trimetilxantina
• ↑ AMPc• ↑ Calcio i• Hiperpolariza
membrana• Antagoniza Rc
Adenosina
↓↓↓
250 mg total: Inicio.
15 1 150 mg/k : Letal
• Relaja M. Liso• + SNC• + Cardiovascular.• + M. Estriado
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Contenido de Cafeína en Bebidas Comunes
BEBIDA Contenido mg / 100 ml
CAFÉ
Instantáneo 44Precolado 73Destilado 97TE
Negro, en 5 min. 33Negro, en 1 min. 20BEBIDAS
Coca Cola 18Cola Ligh 14Pepsi Cola 20
Extraída de Diálogos Clínicos en Anestesia Regional. Manejo del dolor de cabeza postpunción dural. Joseph Neal, Staff Anesthesiologist, Virginia Clinic. Enero 1996. N° 3 .
Cefalea por Abstinenciade Cafeína: 1° Signo.
Ayuno preop??
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Dosificación de Cafeína
• Técnica de Jarvis: 0.5gr/1L/1H IV
• Doble del consumo usual de café.
• 20 a 30 tazas de té/día.
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Ergotamina: 1-3 mg día
• Alcaloides del cornezuelo del centeno
↓↓↓- > 2000 años.- + Uterino
↓↓Rc: Adrenérgicos,
Dopaminérgicos, Triptaminérgicos.
• Ergonovina • Metilergonovina• Metisergida• Metisergida.
↓↓↓Vasoconstricción Depresión centros
vasomotores
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Ergotamina: Contraindicaciones:
• Embarazo.• Enfermedad vascular periférica.• Cardiopatía coronaria• Hipertensió arterial• Trastornos hepáticos.• Alteración renal.• Sépsis.• Sumatriptán (efecto aditivo teórico)
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SUMATRIPTAN: Rc 5 HT1
• Vasoconstricción Anastomosis Arterio-Venosas carotídeas. (Heyck, 1969)
• Extravasación plasmática neurógena perivascular. (Moskowitz y cols. ).
Indicado en Migraña.
No en cefalea post anestesia raquídea.
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ACTH: 20-40 UI/día.
• Acción mediada por corticoide endógeno.
• Estimula producción de LCR.
• ↑ B-endorfinas.
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VASOPRESINA (ADH)
• V1: Vascular
• V2: Renal
• V3: ACTH
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Hidrocortizona
- Efector final de ACTH
- Anti-inflamatorio
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Tratamiento Invasivo:
• Parche Hemático Epidural: PHEP
– Sello del defecto dural – Incremento de la presión
en espacio epidural.– Causa desplazamiento
cefálico del LCR aliviando la tracción meníngea.
↓↓↓Mejoría Inmediata de
Síntomas: 80-99%.
Gormerly JB.: Treatment of postdural spinal headache. Anesthesiology. 1960, Dr. Anthony Di Giovanni .
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Parche Hemático Peridural
– Se aplica sangre aséptica en el espacio epidural hasta que el paciente presente dolor lumbar o hasta un total máx. de 20 cc.
– Crawford: 20 cc dio alivio en el 96% ( 15 cc – 70%).
– Taivainen y cols: no diferencia significativa en el volumen.
Volumen ∞ % éxito ∞ ComplicacionesVolumen ∞ % éxito ∞ Complicaciones
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Parche Hemático: Mínimo 2h reposo
Producción LCR: 0.35 ml/min.Producción LCR: 0.35 ml/min.Fuga de 20 ml: Cefalea.Fuga de 20 ml: Cefalea.
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PHEP: Complicaciones: 35%
• Dolor Lumbar - Nuca• Punción dural accidental• Infección:
- Absceso peridural- Meningitis Bacteriana
• Meningitis aséptica• Aracnoiditis.• Parestesias• Radiculitis• Disfuncion nervios craneales
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Indicaciones del parche hemático:
1. Se ha descartado otra causa de cefalea.
2. Cefalea severa que incapacita a actividades diarias
3. Falla en tratamiento conservador
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Contraindicaciones del Parche Peridural
Igual que Peridural
1. Rechazo por el paciente.
2. Infección local o sistémica.
3. Trastornos de coagulación.
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Parche Hemático: Toma de Sangre
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Parche Hemático: Peridural
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Parche Hemático: Volumen a Inyectar
Volumen ∞ % éxito ∞ ComplicacionesVolumen ∞ % éxito ∞ Complicaciones
3 ML A 20 ML: 15 ML3 ML A 20 ML: 15 ML..
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Tratamiento
• CONSERVADOR ?
• INVASIVO ?
QUE HACER ??
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Gormerly JB.: Treatment of postdural spinal headache. Anesthesiology. 1960Dr. Anthony Di Giovanni .
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![Page 72: Cefalea postpuncion-1213384942186673-9 (pp tshare)](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062220/55cb21abbb61eb53638b47df/html5/thumbnails/72.jpg)
• 1. Medidas Generales: Md. General.1. Medidas Generales: Md. General.
• 2. Llamado a Anestesia: Parche Hemático.2. Llamado a Anestesia: Parche Hemático.
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CEFALEA POSTPUNCION: QUE HACER?Clinica Imbanaco, Cali. Dr. Harvey Ararat
• 1. Antecedentes.
• 2. Clasifique severidad: (EVA)- Leve- Moderada- Severa: Incapacitante
Sg/St Neurológicos
• 3. Tratamiento
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Propuesta HUN:Propuesta HUN:
Certeza Dx.Certeza Dx.
Leve:Leve:EVA 1-4
No St NeurológicosNo Discapacita
Moderada:Moderada:EVA: 4-7
Discapacidad Tolerable
Severa:Severa:EVA: > 7
IncapacitaSt/Sg Neurológicos
Md. Gral:Md. Gral:Tto ConservadorTto ConservadorAmbulatorioAmbulatorio.
Mg. GralMg. GralTto ConservadorTto ConservadorObservación 12-24hObservación 12-24h
Anestesiólogo – NeurólogoAnestesiólogo – NeurólogoParche Hemático EpiduralParche Hemático EpiduralObservación 12 h.Observación 12 h.
CafeínaAinesHidrataciónReposoFaja
ErgotaminaLIVAines I.V.CorticoidesOpioides
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