Download - CÓDIGO ICTUS - USAL
Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia
Grado en Enfermería
Trabajo Fin de Grado
Revisión Bibliográfica Sistemática
“CÓDIGO ICTUS”
Sara Neila Santucci
Tutor. Prof. Dr. Fernando Sánchez Hernández
Mayo, 2018
1
Al Prof. Dr. Fernando Sánchez Hernández, mi más sincero agradecimiento por
darme la oportunidad de dirigirme este trabajo; por su paciencia, tiempo y
dedicación en estos meses; y por despertar mi interés en este tema gracias a sus
clases.
A mi familia, especialmente a mis padres y mi hermano, ya que con su constante
apoyo y cariño, he conseguido crecer como persona al haber cumplido mis metas de
futuro.
A la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia por estos cuatro
enriquecedores años de formación y de ilusión como futura profesional de
Enfermería.
2
ÍNDICE
1. RESUMEN 4
2. INTRODUCCIÓN 5
3. OBJETIVOS 8
4. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y SELECCIÓN DE ESTUDIOS 9
5. SÍNTESIS Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 10
5.1 CÓDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO 10
5.2 CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO 15
5.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN 17
5.4 TRATAMIENTOS DE REPERFUSIÓN 19
5.4.1 Tratamiento endovascular (trombectomía mecánica) 20
5.4.2 Trombolisis IV con rtPA 20
6. CONCLUSIONES 23
7. BIBLIOGRAFÍA 24
8. ANEXOS 27
3
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
ACV Accidente Cerebrovascular.
AIT Accidente Isquémico Tansitorio.
CI Código Ictus.
ECV Enfermedad Cerebrovascular.
HTA Hipertensión Arterial.
HIC Hipertensión Intracraneal.
INE Instituto Nacional de Estadística.
INR International Normalized Ratio.
IV Intravenoso.
NIHSS National Institute of Health Stroke Scale.
PAD/PAS Presión Arterial Diastólica/ Sistólica.
PIC Presión Intracraneal.
rt-PA Activador Tisular del Plasminógeno Recombinado.
SaO2 Saturación de Oxígeno.
SC Subcutáneo.
SUH Servicios de Urgencias Hospitalarias.
TA Tensión Arterial.
TAC Tomografía Axial Computarizada.
TCE Traumatismo Craneoencefálico.
UI Unidad de Ictus.
VA Vía Aérea.
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1.- RESUMEN
El ictus es una emergencia neurológica. Los estudios y conocimientos que se tienen
acerca del mismo han podido determinar que una vez que se produce la hemorragia o
isquemia cerebral su progresión es muy rápida. Por ello, la aplicación del tratamiento
adecuado en ese breve margen de actuación resulta esencial.
Mediante la protocolización y organización de la asistencia inicial al ictus, lo que se
conoce como “código ictus” (CI), se ha podido demostrar una mejora del pronóstico y
de la rehabilitación del paciente con ictus, así como una disminución notoria de la
morbimortalidad.
La mayoría de las comunidades autónomas de España han establecido un protocolo de
CI para el manejo inicial del ictus, con el que pretenden identificar al paciente con
ictus isquémico subsidiario del tratamiento de reperfusión. Con ligeras matizaciones
entre los diferentes protocolos establecidos, todos coinciden en que el objetivo
principal del CI es disminuir el tiempo que transcurre desde que se inician los síntomas
hasta que se tiene acceso al diagnóstico y tratamiento oportuno. De esta forma, se
efectuará el traslado del paciente a la unidad de ictus (UI) correspondiente en el menor
tiempo posible y se tratarán las complicaciones que puedan aparecer durante su
evolución.
PALABRAS CLAVE
Código ictus, ictus isquémico, tratamiento de reperfusión, unidad de ictus.
5
2.- INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son todas aquellas alteraciones que
ocurren a nivel del encéfalo como consecuencia de un desorden vascular.
Su expresión aguda se conoce con el término ictus o accidente cerebrovascular (ACV)
agudo, cuya característica principal es que se instaura de forma brusca y agresiva,
permitiendo un bajo margen de actuación1,2.
En función de su mecanismo de producción, distinguimos dos tipos de ACV:
➢ Ictus isquémico: representan en torno a un 85% del
total. Se producen por estenosis, estrechamiento u
obstrucción de una arteria, reduciendo o
impidiendo el correcto flujo sanguíneo (figura
1)1,2,3,4. En función del porcentaje de afectación
distinguimos:
• Isquemia cerebral global: supone la
afectación de los dos hemisferios cerebrales.
• Isquemia cerebral focal: supone la afectación de una zona concreta del
encéfalo. Se clasifica a su vez en:
o Accidente isquémico transitorio (AIT): corresponde a una
isquemia cerebral focal que se resuelve en un periodo de tiempo
inferior a 1 hora (normalmente en menos de 10 minutos). Su
aparición predispone al paciente a sufrir un nuevo episodio, de
ACV en el futuro2,3,5
o Infarto cerebral: proceso isquémico en el que el déficit de
irrigación sanguínea se prolonga más de 1 hora.
➢ Ictus hemorrágico: representan en torno a un 15%
del total. Se produce cuando existe rotura de un
vaso sanguíneo a nivel cerebral, con la consiguiente
extravasación de sangre hacia el tejido cerebral
(figura 2) 2,3,4,5.
Figura 1. Ictus isquémico
Figura 2. Ictus hemorrágico
6
Según el último y más actualizado informe del Institutito Nacional de Estadística
(INE), que hace referencia a las principales causas de muerte en el año 2016, podemos
contemplar que la primera causa de muerte en este año fueron el grupo de
enfermedades circulatorias 5,6. Clasificándolas en función del sexo, fueron la primera
causa de mortalidad femenina y la segunda en el sexo masculino. De forma más
concreta las defunciones ocasionadas por ECV fueron un total de 27.122 (15.566 en
mujeres y 11.556 en hombres) 6,7.
Los ACV se caracterizan por presentar múltiples factores de riesgo, los cuales se
clasifican en modificables y no modificables 1,2,3,5,8.
• Factores de riesgo no modificables en ictus isquémicos:
o Edad: a partir de los 55 años, el riesgo de sufrir un ACV se duplica8.
o Sexo: tienen un factor de riesgo 1.25 veces más elevado los hombres,
aunque la tasa de mortalidad es más elevada en mujeres debido a su
mayor longevidad3,8.
o AITs previos
o Factores hereditarios: el riesgo es mayor en familias con antecedentes
de ACV, o con factores predisponentes como hipertensión arterial
(HTA) o diabetes.
o Raza/etnia: los afroamericanos presentan un mayor riesgo
cerebrovascular que las personas de raza blanca8.
• Factores de riesgo modificables en ictus isquémicos:
o Factores de riesgo cardiovascular: HTA, diabetes, dislipemia. La
hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante debido al alta
prevalencia que presenta en la población3,8.
o Enfermedades cardiovasculares: fibrilación auricular, estenosis mitral,
infarto de miocardio reciente.
o Hábitos perjudiciales para la salud: consumo elevado de alcohol, tabaco
y drogas.
o Obesidad
o Sedentarismo
o Anticonceptivos orales
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El código ictus (CI) prehospitalario es un recurso de actuación que se fundamenta
principalmente en la identificación de los signos y síntomas de un ictus isquémico de
forma anticipada9. Mediante este procedimiento de actuación, se favorece el proceso
de atención y se agiliza el traslado del paciente subsidiario de recibir el tratamiento de
reperfusión a un centro hospitalario2,3.
Los objetivos que se pretenden lograr a través de su activación son los siguientes:
✓ Reducir el tiempo que transcurre desde que tienen lugar los síntomas, hasta que
se inicia el tratamiento específico.
✓ Disminuir de forma notable la tasa de mortalidad, además de las secuelas post-
ictus, permitiendo así una rehabilitación integral más rápida4,9.
Para facilitar el proceso de selección de los pacientes, en la activación del CI hay
establecidos unos criterios de inclusión o exclusión variables en función de cada
comunidad autónoma 3. El CI no se activa en ACVs de origen hemorrágico, en estos
casos se llevan a cabo otros protocolos de actuación dirigidos también a la disminución
de su morbimortalidad 3,5.
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3.- OBJETIVOS
El objetivo principal de este trabajo es realizar una búsqueda y síntesis bibliográfica
que nos permita conocer con exactitud en que consiste la activación del código ictus y
los diferentes mecanismos de actuación frente a un ictus de origen isquémico, para
lograr un mayor control de este y así ejecutar de una manera eficiente y eficaz su
manejo en el medio prehospitalario. No se incluye en este estudio el ictus hemorrágico,
es decir, aquel producido por la rotura de un vaso arterial que origina extravasación
sanguínea al tejido cerebral.
Objetivos específicos:
❖ Definir y comprender los conceptos de accidente cerebrovascular agudo, ictus
isquémico, y código ictus.
❖ Analizar y actualizar las principales recomendaciones y procedimientos
llevados a cabo en atención prehospitalaria del paciente con ACV.
❖ Conocer los distintos protocolos de actuación en función de las diferentes
comunidades autónomas.
❖ Comparar las características de los diferentes tratamientos que se incluyen en
el protocolo de actuación.
Objetivo explícito:
Desarrollar un pensamiento crítico y analítico con relación al manejo del ictus
isquémico, y comparar los distintos protocolos relativos a varias comunidades
autónomas de España, para contemplar los puntos en común y las principales
diferencias empleando como base el utilizado en Salamanca.
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4.- ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y SELECCIÓN DE
ESTUDIOS
Para realizar esta revisión bibliográfica se han utilizado diferentes bases de datos,
como son: Dialnet, Medline, PubMed, siendo las dos últimas en particular de ciencias
de la salud, y la biblioteca Cochrane.
De modo complementario, se han empleado múltiples recursos de internet siempre en
relación con el tema, empleando primordialmente para la búsqueda un buscador
científico, en este caso “Google Académico”. Ambos recursos permiten una búsqueda
dinámica y avanzada, de forma que he podido valerme de recursos tanto en español
como en inglés, siendo los dos de gran utilidad.
Además de la información proporcionada por las bases de datos y las revistas
científicas, ha sido de gran utilidad contar con los protocolos de actuación de algunas
comunidades autónomas de España. Concretamente el de Salamanca lo he podido
conseguir poniéndome en contacto con el servicio de Neurología del Hospital Virgen
de la Vega. Los demás a través del buscador “Google Académico”.
Se han consultado también documentos relacionados con el tema en cuestión en los
sitios web del Ministerio de Sanidad y Política Social, la Federación Española de Ictus,
la Sociedad Española de Neurología y la “American Stroke Association”.
Además, a todo ello se suman los recursos disponibles en las diferentes bibliotecas de
la Universidad de Salamanca, entre las cuales destaca la biblioteca de la Escuela
Universitaria de Enfermería y Fisioterapia.
Así, la pretensión de este trabajo es conocer los conceptos e ideas básicas sobre el ictus
isquémico y su manejo en el medio prehospitalario.
10
5.- SÍNTESIS Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Complementando la información aportada por diferentes protocolos de actuación
de varias comunidades autónomas de España, se distinguen dos niveles de
actuación en el Código Ictus (CI): nivel extrahospitalario e intrahospitalario.
5.1.- CÓDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO
Como reflejan varias guías clínicas de actuación consultadas, la organización y
coordinación de los profesionales sanitarios es esencial en la fase aguda del ictus.
Para ello se cuenta con unos protocolos en los que se recogen unas medidas
estandarizadas para cada una de las fases de atención en el mismo, con el fin de
proporcionar una asistencia precoz (gráfico 1) al paciente subsidiario de recibir
el tratamiento intervencionista correspondiente 1,3,4,5,10,11,12.
Se ven implicados en este proceso asistencial:
• Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias: 112, 061.
• Centros de Atención Primaria.
• Hospitales comarcales.
• Unidad de ictus (UI), del hospital de referencia.
Según la mayoría de los protocolos consultados, a nivel prehospitalario
primeramente se lleva a cabo una anamnesis completa y una valoración física y
neurológica íntegra del paciente con sospecha de ACV agudo. Con esta se busca
hacer un diagnóstico diferencial del ictus, para que una vez confirmado dicho
diagnóstico se cumpla con el objetivo esencial del CI, que es la garantización de
Gráfico 1. Proceso asistencial en el código ictus extrahospitalario.
11
un tiempo de respuesta muy breve para el traslado del paciente al hospital de
referencia con UI y así poder indicar e iniciar el tratamiento de reperfusión1,3,5,10.
Para llevar a cabo la anamnesis, se debe conocer:
• El tiempo de evolución del cuadro clínico
• Los criterios de inclusión y exclusión
• Medicación actual del paciente
• Antecedentes de otras patologías
• Situación basal
Si el paciente cumple los criterios de inclusión, será trasladado a la UI en el menor
tiempo posible. Durante el traslado a la misma se establecen unas medidas
generales y específicas de actuación con ligeras diferencias entre unos protocolos
y otros10,12,13.
Centrándome en el protocolo llevado a cabo en Salamanca, la evaluación
sistemática “ABCD” se hará de la manera que se expone a continuación, haciendo
especial hincapié en “D” (valoración neurológica):
• A: Vía Aérea (VA)
o Mantener la permeabilidad de la vía aérea: se retiran las prótesis
dentales o cualquier cuerpo extraño que puedan obstruir la VA, y
se aspiran las posibles secreciones3,10,12,14.
• B: Ventilación
o Se realiza la intubación orotraqueal si el nivel de consciencia es
muy bajo, o si hay signos de hipertensión intracraneal (HIC)10.
o Se inicia la oxigenoterapia, si la saturación de oxígeno (SaO2) es
menor del 92%10. En Extremadura y Asturias, en cambio se inicia
al ser menor del 95%11,12. El Tratado de Medicina Intensiva, sin
embargo, establece que se debe iniciar al ser menor del 94%1.
• C: Circulación
o Se canalizarán de 2 vías venosas periféricas (VVP) a ser posible.
o HTA: antes de iniciar el posible tratamiento se valorará cual puede
haber sido su motivación (dolor, retención urinaria, o HTA como
patología de base). Además, se tendrá en cuenta si el ictus es de
12
tipo hemorrágico o isquémico. Por tanto, el tratamiento de esta se
individualizará en función de cada caso clínico10.
Se llevará a cabo el tratamiento farmacológico en ictus isquémicos,
cuando la presión arterial sistólica (PAS) sea mayor de 185 y la
presión arterial diastólica (PAD) sea mayor de 105. Bajo ningún
concepto se podrá disminuir la TA por debajo de 160/95 10.
En Asturias y Extremadura, se tratará cuando sea mayor de
185/11011,12.
Los fármacos de elección son el labetalol y el urapidil, ya que
producen un descenso lento y gradual de la TA, al ser de acción
corta. Se encuentra contraindicada la vía sublingual 10. En Asturias,
el urapidil se usa cuando hay contraindicación para el labetalol 12.
o Hipotensión arterial: no suele ser común en pacientes con ictus. Se
asociará a otro tipo de patología (hemorragia sistémica).
• D: Valoración neurológica
El objetivo de esta es confirmar la sospecha clínica del ictus, conocer su
procedencia e indicar la gravedad del episodio mediante el empleo de las
siguientes escalas neurológicas3,10,14:
o Escala de Coma de Glasgow (anexo 1), para medir el nivel
consciencia.
o Escala prehospitalaria de Cincinnati: valora tres signos clínicos de
sospecha (asimetría facial, deriva del brazo y alteración de habla)
y presenta una alta fiabilidad ya que, al ser un signo positivo la
posibilidad de ictus es muy elevada (anexo 2).
o Escalas funcionales: escala de Rankin modificada (anexo 3), e
índice de Barthel.
o Escala NIHSS (National Institute of Health Stroke) (anexo 4).
o Escala Neurológica Canadiense (anexo 5).
Coincidiendo el Manual de Urgencias, el Tratado de Medicina intensiva y las
principales guías consultadas, las manifestaciones clínicas del ictus (gráfico 2)
son las siguientes:
13
o Debilidad (paresias) o imposibilidad de movimiento de una parte
del cuerpo.
o Confusión y/o dificultad para hablar (afasia, disartria).
o Cefalea intensa que puede acompañarse de náuseas y/o vómitos.
o Alteraciones visuales en uno o en los dos ojos.
o Alteración de la marcha y/o el equilibrio.
o Disfagia (dificultad para la deglución).
o Trastornos de la sensibilidad (hormigueo, parestesias).
Contrastando la información con las guías de actuación clínica y los manuales
que se han empleado para la síntesis, podemos esclarecer los siguientes puntos
con respeto al manejo del ictus en el medio prehospitalario3,4,10,11,12,15:
1. Posición del paciente
En Salamanca, al igual que en la mayoría de las
comunidades autónomas, se contempla la
elevación de la cabecera 30º (gráfico
3)10,11,12,13,14,15,16. Si el paciente presenta
vómitos se colocará en decúbito lateral10. El
hecho de que se eleve la cabecera hace que
disminuya la presión intracraneal (PIC) ya que favorece el retorno venoso y
además se produce una disminución de la presión de perfusión cerebral, que puede
verse comprometida si se eleva la cabecera más de lo indicado1,3,10.
Gráfico2. Act FAST. Manifestaciones clínicas del ictus.
Gráfico 3. Elevación
de la cabecera 30º
14
2. Control de glucemia
o Hipoglucemia
Con cifras de glucemia menores de 60 mg/dl se deben administrar entre 10 y 25g
de glucosa (Glucosmon®)10.
o Hiperglucemia
Las cifras de glucemia mayores de 150 mg/dl se tratan con insulina rápida. Se
puede administrar 1 unidad de insulina por cada 50 mg/dl de glucemia que se
quiera disminuir3,10. Otras comunidades autónomas recomiendan mantener las
cifras entre 80 y 180 mg/dl11,12. Por debajo de 80 mg/dl deja de ser
contraindicación el suero glucosado, y por encima de 180 mg/dl se recomienda
administrar insulina rápida10.
3. Hidratación
Únicamente se administra suero fisiológico isotónico, a excepción de los
pacientes diabéticos que precisen insulina, que se administrará suero glucosalino.
No se debe sobrepasar un volumen mayor de 2000-2500 ml, excepto en pacientes
que hayan recibido Manitol®, que se amplía el rango hasta 3000ml10. Asturias,
considera administrar 500 ml de suero fisiológico en media hora12.
4. Control de TA
Se mantendrán valores de 185/105 mmHg y se tendrán en cuenta las mismas
medidas que ya expuse en la evaluación sistemática “ABCD”, apartado C.
5. Control de temperatura
Salamanca indica que si la temperatura es mayor de 37. 5º C debemos administrar
de forma urgente antitérmicos como paracetamol o Nolotil® 1,2,3,10. Coincide con
Asturias en el tratamiento (paracetamol 500mg IV), en cambio esta inicia el
tratamiento antitérmico cuando la Tª está por encima de 38ºC 12.
6. Control del dolor
Se debe vigilar la posible retención urinaria, ya que puede producir dolor
abdominal. No se sondará al paciente si no hay presencia de globo vesical10. El
15
tratamiento general del dolor será principalmente con metamizol 2 gr IV, o con
tramadol 11 mg1,11,12.
7. Agitación
Salamanca trata de evitar el tratamiento en la medida de lo posible, pero si precisa
se usa haloperidol 5 mg/iv, siendo la dosis menor en ancianos (2 mg/iv). En otras
comunidades autónomas se administran 2.5 mg -10 mg IV, o SC11. Por lo general,
todos los protocolos coinciden en que se debe evitar el uso de
benzodiacepinas1,2,3,10.
8. Crisis comicial
El protocolo llevado a cabo en Salamanca recomienda tratar aquellas crisis
comiciales sintomáticas, con diazepam (2 mg/min, hasta un máximo 20 mg) o
clonacepam (una ampolla en bolus)9. En Barcelona y Asturias el tratamiento es el
mismo, pero varía la dosis, se administran desde 5 mg de diazepam hasta un
máximo de 15 mg 12,15.
5.2.- CÓDIGO ICTUS INTRAHOSPITALARIO
Contrastando la información obtenida de varios protocolos, el objetivo principal
del CI intrahospitalario es iniciar de forma precoz y coordinada una serie de
medidas generales de atención establecidas, con el fin de completar el proceso
asistencial del ictus isquémico3. Para ello se realiza una serie de pruebas de
neuroimagen, que tras su evaluación y sin la aparición de algún criterio de
exclusión permitirán la aplicación del tratamiento oportuno1,2,10,12.
Contempla dos condiciones: una es la activación de este por los servicios de
urgencias hospitalarias (SUH) cuando el paciente ingresa en urgencias, y la otra
es la activación durante la hospitalización. Nos vamos a centrar en la primera.
Cuando el paciente ingresa en la unidad de urgencias se llevará a cabo la
valoración inicial según los protocolos que existan en cada unidad, con el objetivo
de: detectar a aquellos que sean objeto de la terapia de reperfusión, valorar la
afectación neurológica, y tratar las principales complicaciones que presente el
paciente1,2,3,10,11,12,13,14,15.
16
Acorde con los protocolos contrastados se realizarán las siguientes medidas:
• Recoger la hora de inicio de los síntomas, los tratamientos actuales del
paciente, antecedentes, peso y situación basal.
• Se lleva a cabo la exploración neurológica (NIHSS)
• Se realizan las siguientes pruebas: ECG, glucemia capilar, analítica
(hemograma, bioquímica y coagulación), monitorización de constantes, y
pruebas de neuroimagen urgentes.
Los protocolos llevados a cabos en Extremadura, Madrid, y Barcelona establecen
con relación a las pruebas de neuroimagen lo siguiente:
Se realiza siempre un TAC craneal simple (figura 3) y urgente en todos los
pacientes1,2,10,11,12,14,15. Este sirve principalmente para descartar o diagnosticar si
el ictus es de tipo isquémico o hemorrágico. En algunos casos además será preciso
un estudio angiográfico mediante angio-TC o angio RM, y en otros además un
estudio de TAC de perfusión3,15,16.
Según establecen las guías contrastadas sobre el
manejo hospitalario del paciente con ictus, el
objetivo de las pruebas de neuroimagen como el
angio- TC (gráfico 4) es determinar la
naturaleza y el origen de la oclusión arterial; y
Figura 3. TAC craneal simple.
Gráfico 4. Angio TC
17
el objetivo del TAC de perfusión
(gráfico 5) es identificar el tejido
“salvable” del tejido con
necrosis3,15,16.
A la hora de determinar la extensión
del ictus se usa la escala ASPECTS,
que es de gran utilidad para el
neurólogo a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento que se llevará a
cabo15,16,17.
Tras la realización de estas pruebas se valorará la situación del paciente y la
gravedad del ictus. Posteriormente se revisan los criterios de inclusión y de
exclusión, y en función de todo ello el neurólogo de la UI decidirá si se administra
o no el tratamiento fibrinolítico con rtPA intravenoso2,3,10,15,16.
5.3.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN
Con ligeras matizaciones entre unos protocolos y otros, se han establecido unos
criterios de inclusión y de exclusión, con el fin de cribar a los pacientes
candidatos a recibir el tratamiento fibrinolítico y así evitar la complicación
hemorrágica.
El protocolo actual llevado a cabo en Salamanca considera los siguientes aspectos
a tener en cuenta para la activación del CI10:
Criterios de inclusión
Edad: por lo general se restringe a pacientes de entre 18-80 años, aunque es
relativo ya que en mayores de 80 años se puede activar si se cumplen las
siguientes condiciones:
• Que no haya constancia de deterioro cognoscitivo previo.
• Buena calidad de vida previa al ictus, siendo la persona autosuficiente en
las actividades básicas de la vida diaria.
• Puntuación menor o igual de 2 en la escala modificada de Rankin.
Gráfico 5. TAC de perfusión
18
Tiempo de evolución: el inicio del ictus debe ser conocido y la duración de los
síntomas no debe superar 4.5 horas. Si el inicio es desconocido o supera las 4.5
horas de evolución se realizarán las pruebas de neuroimagen correspondientes
para evaluar el tratamiento adecuado en función de estas10.
Calidad de vida previa: se valora mediante la escala modificada de Rankin,
puntuación ≤ 2.
Criterios de exclusión
• Presencia de hemorragia intracraneal.
• Tratamiento con anticoagulantes (relativo): antes se consideraba criterio
de exclusión, actualmente pueden recibir tratamiento fibrinolítico con
seguridad aquellos pacientes tratados con anticoagulantes orales cuyo INR
sea igual o menor de 1.7. Si el INR es mayor de 1.7, los pacientes solo
optarán a trombectomía primaria10.
Con respecto a los protocolos puestos en práctica en otras comunidades
autónomas, estos criterios de inclusión y exclusión sufren ligeras variaciones. A
continuación, se describen las siguientes:
o Asturias y Valencia establecen como criterio de inclusión la edad mayor o
igual a 18 años, sin ningún límite de edad por encima de esta12,17. Sin
embargo, Extremadura, Castilla-La Mancha, Barcelona y Madrid
establecen el límite de edad en 80 años, presentando excepciones e
individualizando cada caso a partir de esta edad entre las 3 y 4.5 horas de
evolución de los síntomas11,13,14,15. Al individualizar cada caso contemplan
la situación basal del paciente igual o mayor de 80 años. Para ello se basan
en conocer si eran o no independientes en las actividades básicas de la vida
diaria o si padecían una demencia.
o En otras comunidades como Canarias el límite de edad no está
establecido18.
o Con relación al tiempo de evolución de los síntomas, la mayoría de los
protocolos coinciden en que el período transcurrido no debe sobrepasar
19
más de 4.5 horas10,11,12,14. Andalucía (Cádiz), recomienda no superar las 3
- 4.5h16, Madrid en cambio amplía el rango de actuación hasta 6 horas13 y
Canarias establece 4.5 horas ampliables hasta 6 cuando en el centro de
referencia se dispone de la terapia de rescate18.
o En cuanto al ictus de inicio desconocido o ictus del despertar (aquellos
casos en los que el paciente se despierta con los síntomas del ictus
instaurados), Canarias y Castilla-La Mancha consideran oportuna la
asistencia y por tanto el tratamiento fibrinolítico cuando se establece que
hay déficit neurológico y “tejido salvable” mediante las pruebas de
neuroimagen correspondientes14,18. Sin embargo, para Valencia y
Barcelona es criterio de exclusión no conocer la hora de inicio de los
síntomas, ya que estos pueden haber comenzado en cualquier momento de
la noche superando así la ventana terapéutica15,17.
o Coincidiendo la mayoría de los protocolos consultados, se consideran
criterios de exclusión absolutos (anexo 6): la presencia de hemorragia
intracerebral tras la realización del TAC, el tratamiento con heparina los
dos días previos, el tratamiento con nuevos anticoagulantes orales, y por
lo general un INR superior o igual a 1.7 11,12,13,14,15,16,17. Salamanca este
último punto lo considera criterio de exclusión relativo10.
o Canarias establece que no son candidatos a trombolisis aquellos pacientes
que estén recibiendo un tratamiento con nuevos anticoagulantes orales si
desde la última dosis recibida hasta el inicio de los síntomas del ictus han
pasado menos de 24 horas18. Sin embargo, Extremadura fija 12 horas desde
la última dosis recibida11.
5.4.- TRATAMIENTOS DE REPERFUSIÓN
En el momento en que se descarta la hemorragia cerebral tras la realización de las
pruebas de neuroimagen pertinentes, el neurólogo decidirá que tratamiento de
reperfusión será el correspondiente2,3,10. En función de los criterios de inclusión
y de exclusión citados anteriormente se llevará a cabo uno u otro tratamiento de
los que se exponen a continuación:
20
5.4.1.- TRATAMIENTO ENDOVASCULAR (Trombectomía mecánica)
Consiste en la extracción o rotura del trombo por
medio de un dispositivo mecánico. Para ello se
introduce un catéter endovascular a través de la
arteria femoral generalmente, con un “stent”
(figura 4) que progresa a través de la punta de
dicho catéter y se depliega en el interior de la
arteria afectada, con el objetivo de “atrapar” o
diseccionar el trombo10,18,19,20.
Este tipo de tratamiento se indica en el caso de
que el paciente no cumpla con los criterios de
inclusión para el tratamiento con rtPA (aquellos pacientes que superen la ventana
terapéutica o que estén recibiendo tratamiento anticoagulante). Presenta una serie
de ventajas sobre la fibrinólisis intravenosa con rtPA, y son: la reducción del
riesgo de hemorragia, la ampliación de la ventana terapéutica y la agilización del
proceso fibrinolítico (ya que fragmenta el trombo y los agentes fibrinolíticos
pueden acceder más fácilmente al lecho del problema)10,19,20.
5.4.2.- TROMBOLISIS IV CON RTPA
El fármaco empleado para la trombolisis IV es
Actilyse® (Alteplasa, rtPA). Se puede encontrar en
presentaciones de 20 y 50 mg, junto con otro vial de
disolvente para hacer la solución (figura 5).
Coincidiendo todos los protocolos, la dosis indicada
va en función del peso del paciente, y es de 0.9 mg/kg
(hasta un máximo de 90 mg)10,11,12,13,14,15,16,17,18.
Este tratamiento se puede administrar por vía
intravenosa o intraarterial (esta última exclusivamente en centros con
capacitación para ello)10. Se encuentra indicado en aquellos pacientes que
cumplan con los criterios de inclusión citados con anterioridad, tras la realización
del TAC simple, habiendo descartado la hemorragia intracerebral15,16,17.
Figura 5. Vial de
Actilyse
Figura 4. Trombectomía
mecánica mediante un stent.
21
El protocolo de Salamanca establece las siguientes indicaciones en base a la
administración de este fármaco:
1. Se administra en bolo durante un minuto el 10 % del total de la dosis.
2. El 90% restante de la dosis se administra en infusión a pasar en una hora.
3. Al finalizar dicha infusión, se administran 100cc de suero salino para lavar
el sistema y que entre toda la medicación.
4. Está contraindicado administrar en las 24 horas posteriores: heparina,
anticoagulantes orales o aspirina10.
Coincidiendo la mayoría de los protocolos en las medidas a tener en cuenta
durante la administración del fármaco, es muy importante considerar las
siguientes:
• El paciente debe estar monitorizado en todo momento durante la
administración de este, a ser posible en una UI10,11,12,13,14,15,16.
• Con respecto al manejo de la TA, se debe medir:
o Dentro de las 2 primeras horas de inicio del tratamiento, cada 15
minutos.
o Las siguiente 6 horas, cada 30 minutos10.
o Posteriormente se hará una determinación horaria hasta que pasen 24
horas desde que inicio el tratamiento, y a partir de ahí se medirá cada
4h10.
• Se detendrá la infusión si apareciese cefalea grave, náuseas, vómitos e
hipotensión arterial, ya que son síntomas de hemorragia intracraneal y por
tanto se le realizará al paciente una TC craneal con la máxima
urgencia10,12,14.
• Otra complicación que se debe tener en cuenta
es la reacción alérgica. Es menos frecuente que
la complicación hemorrágica pero también
suele ocurrir. En el 5% de los casos se produce
angioedema orolingual (figura 6)10. Se debe
vigilar de forma exhaustiva que la VA este
permeable, ya que se puede ver
comprometida. Para tratar dicha reacción se
Figura 6. Angioedema
orolingual
22
administrarán antihistamínicos como el Polaramine® y corticoides como
el Urbason®10,12,13,14.
23
6.- CONCLUSIONES
Después de realizar la búsqueda bibliográfica y finalizar la elaboración de resultados
de la síntesis, he llegado a las siguientes conclusiones:
1. La protocolización de la asistencia inicial al ictus en forma de código ictus
permite un mayor uso de terapias trombolíticas, con la consiguiente reducción
de las secuelas neurológicas.
2. El acceso de los pacientes subsidiarios al tratamiento fibrinolítico no es
nacional, sino que depende de cada comunidad autónoma.
3. La ventana terapéutica desempeña un papel muy importante, ya que superarla
implicaría tener que renunciar al tratamiento fibrinolítico oportuno.
4. Entre el protocolo llevado a cabo en Salamanca y los otros protocolos
estudiados no hay muchas diferencias significativas, todos comparten ideas y
aspectos básicos sobre el manejo del ictus. Las principales diferencias radican
en el tiempo de la ventana terapéutica.
5. Es fundamental el papel de enfermería en el manejo del ictus, así como la
coordinación entre los servicios de emergencias y los centros hospitalarios,
para efectuar en el menor tiempo posible el traslado del paciente con sospecha
de ictus al hospital de referencia más cercano.
24
7.- BIBLIOGRAFÍA
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intensiva. 1ª ed. España: Elsevier; 2017. p.509-517.
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27
8.-ANEXOS
Anexo 1. Escala de Glasgow
Anexo 2. Escala de Cincinnati
28
Anexo 3. Escala de Rankin modificada
29
Anexo 4. Escala NIHSS
30
Anexo 5. Escala Neurológica Canadiense
31
Anexo 6. Contraindicaciones absolutas de fibrinólisis intravenosa.