Caso viñeta
Fem 35 a. sin antecedentes de importancia. Acude a su consulta debido a artralgias de rodillas, y lesión eritematosa no confluente, de bordes elevados, con centro deprimido, no pruriginosa ni dolorosa, de 6 meses de evolución en mejillas y dorso de la nariz
Caso viñeta
Se le solicitan estudios de laboratorio:
Hb 9.3 Hto 34 VCM 75 Plaq 124, 000 Leuc 13, 5
Gluc 76 BUN 12 Creat 1.1
Alb 2.5 Col 78 BT 1.2 BD 0.5 BI 0.7 DHL 467 TGO 15.6 TGP 15.9
JEFE DEL CURSO: DR. DÍAZ GREENE
PROFESOR ADJUNTO: DR. RODRÍGUEZ WEBER
SUPERVISÓ: DR. E. MAYOLO HERNÁNDEZ RMI
PRESENTA: DRA. PAMELA VÁZQUEZ RMI
Lupus Eritematoso Sistémico
Importancia clínica…
1950 Sobrevida a 4 años del 50%Actualidad Sobrevida a 15 años del 80%Muerte 1:6 a los 35 años con dx de 15 años
Inicial: LUPUS o Avanzado: EVC o
Infecciones IAM
Epidemiología
90% mujeres en edad fértil
15-50 x c/100 000 en EUA (Predominio Afroamericanos)
40 x c/100 000 en Europa
Mecanismo de autoinmunidad
Activación de inmunidad innata
Disminución de la tolerancia
Disminución en destrucción de células apoptóticas y complejos inmunes
Activación inmune
Liberación de : TNF, IL 10, IFN 1 y 2
NK Px de IL2 Px regulación CD4+
Inhibición CD8+
Px prolongada de autoanticuerpos y complejos inmunes: Activación de complemento, y células fagocíticas. Liberación de quimiotaxis, citoquinas, péptidos vasoactivos, y enzimas proteolíticas.
Inflamación crónica: Radicales libres de O2: Daño tisular irreversible
Concordancia gemelos:
25% monocigóticos2% dicigóticos
Antígenos relacionados
Epstein Barr Virus
Luz ultravioleta
Nucleosomas
Alfa- actinina (Proteína de podocitos renales)
El rol de la Célula T h
Producción de IgG con mayor afinidad
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones
Dermatológicas:Depósito de inmunoglobulinas en la unión
dermo-epidérmica y membrana basal de queratinocitos.
Clasificación: Lupus discoide Rash sistémico Lupus eritematosos subcutáneo agudo Otros
Manifestaciones:
Musculoesqueléticas: Poliartritis Inflamación articular, y dolor a la palpación. Más común en manos, muñecas, y rodillas. Deformación articular en 10%. Erosiones raras en rayos x. Aumento de la prevalencia de necrosis
articularMiositis, debilidad muscular, aumento de CPK.
Manifestaciones:
Renales:
Nefritis.- Manifestación más gravesNefropatía proliferativa (III-IV) usualmente
tienen hematuria y proteinuria microscópica. (>500 mg per 24 h).
La mitad desarrollan sx nefrótico e HAS. Sin tx casi todos desarrollan IRT en 2 años. Tx agresivo, glucocorticoides y citotóxicos Arterioesclerosis acelerada después de varios
años
Clasificación de Nefropatía lúpica
Clasificación de Nefropatía lúpica
Manifestaciones clínicas
Neurológicas:
En lesiones difusas es disfunción cognitiva, incluyendo alteraciones en la memoria y juicio.
Otras manifestaciones son cefalea, crisis convulsivas, psicosis y mielopatía
Manifestaciones clínicas
Vasculares:
EIT, EVC, IAM. Más en anticuerpos antifosfolípidos.- Eventos
trombóticos Arterioesclerosis acelerada. Isquemia cerebral en lesiones venooclusivas o
por embolización, vegetaciones fibrinoides en Endocarditis de Libman-Sacks.
Siete veces más riesgo en mujeres menores de 45 años.
Asociación entre arterioesclerosis y LES
Prevalencia 4-45%
FR independiente
RR 5
OR 4.8
Manifestaciones clínicas
Pulmonares
Pleuritis con o sin derrame.
Infiltrados pulmonares, fibrosis, hemorragia intra alveolar
Manifestaciones clínicas
Cardiacas:
Pericarditis
Tamponade
Miocarditis o endocarditis de Libman- Sacks
Manifestaciones clínicas
Hematológicas y gastrointestinales
Anemia normocítica normocrómica, hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia
Naúsea, vómito, diarrea. Peritonitis o vasculitis intestinal. Elevación de transaminasas.
Criterios diagnósticos
Especificidad 95%
Sensibilidad 75%
Diagnóstico
Finalidad:
Diagnóstico
Seguimiento
Valorar efectos adversos al tratamiento
Diagnóstico
Autoanticuerpos
ANA 95% desde el inicio de los síntomasAnti DNA de doble cadena específicosAnti Sm son más específicos.- No
correlacionan con actividad de enfermedadAntifisfolípidos correlaciona con riesgo de
trombosisAnticardiolipinas y anticoagulante lúpico
(Más 50 UI.- Mayor riesgo tromboembólico)
Diagnóstico
Anti Ro.- Mayor riesgo de manif dermatológicas y Lupus neonatal
BH, pruebas de fx renal, perfil lipídico
Interleucina 10.- Px de autoanticuerpos
Interferon alfa
Tratamiento
Tratamiento
Conservador
AINES.- Aumento riesgo de meningitis aséptica, HAS, daño renal, aumento transaminasas
Inh Cox 2.- Aumento riesgo IAM
Antimaláricos.- (Cloroquina, hidroxicloroquina, quinacrina).- Riesgo de toxicidad retiniana
Glucocorticoides a bajas dosis
Tratamiento
Glucocorticoides.-
El tx principal en daño orgánico que ponga en riesgo la vida
(0.5 – 2 mg/kg 0 1000 mg de metilprednisona por 3 días seguido de 0.5-1 mg/kg diario de prednisona).
Dosis elevadas por cortos periodos de tiempo
Tratamiento de mantenimiento a dosis bajas
Adm IV por tres días seguidos de corticoides VO, mejoran los días intrahospitalarios, pero no tiene efecto sobre función renal a largo plazo.
Tratamiento
Citotóxicos:
Ciclofosfamida.- Agente alquilante
Micofenolato de mofetilo.- Inhibidor específico de linfocitos de inositol monofosfato y síntesis de purinas
Azatioprina.- Antimetabolito. Menos efectivo.
Ciclofosfamida inicial
Mantenimiento Azatioprina o MMF
Tratamiento
Ciclofosfamida.- Ciclofosfamida.- 500–750 mg/m2 IV
Duración: 3- 6 meses Inicio: 3- 16 semanas
Efectos adversos: Falla
ovárica, testicular, Ca vesical, cistitis hemorrágica, alopecia, nausea,
malestar general
Tratamiento
Azatioprina.- Azatioprina.-
Tratamiento
Clorambucil.- Clorambucil.-
Tratamiento
Metrotexate.- Metrotexate.- Antifolínico. En artritis y dermatitis.
No efecto sobre nefritis
Tratamiento
MMF VO vs. CF IV
24 semanas, aleatorizado, no inferioridad
MMF 1000mg 3000 mg
Ciclofosfamida 0.5 g/m2 1g/m2
Objetivo primario: Normalización PFR, Secundario: Remisión parcial
140 px (71 MMF, 69 CF)
Remisión completa: (22.5% MMF, 5.8 CF p= 0.005), parcial (29.6% MMF, CF 24.6% p= 0.51)
MMF VO vs. CF IV
En estudio…
Abetimus sódico.- Específico para bloquear la px de Anti DNA de doble cadena
Rituximab.- Anti CD20
Bloqueadores del ligando CD40 y CTLA- 4.- Inhiben coestimulación entre cel presentadora de antígeno y linf T
Anti- TNF alfa, y anti- interleucina 10
Bloqueador del estimulador de células B
Situaciones especiales
Embarazo
Riesgo de aborto de 2 a 3 veces.
Enzima placentaria 11- deshidrogenasa inactiva a los glucocorticoides, sobre prednisona, por lo que se prefiere prednisolona a la menor dosis posible.
Glucocorticoides.- Bajo peso al nacer, alteraciones de SNC, riesgo de desarrollo de síndrome metabólico.
Anticuerpos anti Ro, se relacionan con Lupus neonatal y bloqueo cardiaco
Situaciones especiales
Síndrome antifosfolípidos Abortos de repetición, trombosis, dos
pruebas positivas de aPL, con una diferencia de 12 semanas.
Tx anticoagulante con INR 2-3.5.
Lupus inducido por fármacos
GRACIAS