Download - Caso Resumen Hospitalcayetano Heredia
-
7/26/2019 Caso Resumen Hospitalcayetano Heredia
1/2
HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
Resumen De Historia Clnica
ANAMNESIS
1.- FILIACION
Nombre: VVDC.
Edad: 23 aos.
Sexo: Femenino.
Raza: Mestiza.
Estado civil: Soltera.
Ocupacin: Estudiante.
Natural: Cajamarca.
Procedente: Cajamarca.
Fecha de Ingreso: 25/08/2011
Lugar : Ciruga A.
2.- ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 3 meses.
Inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo
Sntomas Principales:
Masa abdominal.
Disminucin de peso.
Dolor abdominal.
Limitacin funcional
3.- Funciones Biolgicas:
Apetito: Disminuido.
Sed: Conservado.
Sueo: Alterado por dolor.
Orina: Conservado.
Deposicin: Constipacin.
Peso: Prdida aprox. 15kg/04meses.
4.- Antecedentes
Patolgicos:
Niega: HTA, D. mellitus, asma bronquial,
hepatitis, fiebre tifoidea, TBC, ETS,
ITU, malaria.
Cirugas: Qx de meniscos rodilla derecha (Febrero 2011) Hospital de Chimbote.
No se cuenta con informe operatorio ni AP.
RAM: Niega.
5.- Antecedentes Ginecolgicos:
Menarqua: 13 aos.
FURN: 08/08/11
G0 P0 A0
-
7/26/2019 Caso Resumen Hospitalcayetano Heredia
2/2
6.- EXAMEN FISICO
1. EXAMEN GENERAL:
F. Vitales:
FC: 80 lat/min FR: 19 resp/min T:36C PA: 120/70 mmHg
Peso: 51 Kg Talla: 1.62cm
Aspecto General: AREG, REN, REH, quejumbrosa
Piel: Palidez , llenado capilar < 2seg
TCSC: En poca cantidad, distribucin homognea. No
edemas. Sistema Linftico: No linfoadenopatas.
SOMA: Trofismo muscular ligeramente disminuido en miembro inferior derecho, dolor a la movilizacin de rodilla
derecha, aumento de volumen y fijeza de la articulacin
2. Examen Regional:
Cuello: Simtrico, no tumoraciones.
Ap Resp: MV pasa bien ACP, No RA.
Ap Cardio: RCR, BI, no soplos.
Abdomen: RHA(+), b/d, se palpa masa indurada fija en flanco derecho 25 x 12 cm. Que deforma el hemiabdomen,
dolor leve a la palpacin en FD y FID
GU: PRU (-) PPL D (positivo). No globo vesical.
Genitales externos: Conservados.
Exmenes de Laboratorio
22/08/11
Hto: 36.5
Leucocitos:5490, seg:71, Eos:1 Bas:1, Mono:5, Linfo:26
Glucosa: 84, Urea:12.7, Creatinina: 0.4
Proteinas totales 7.6, albuminas:4.1
DHL: 7009, TGO: 63, TGP: 19
Orina: normal
Ecografa Abdomino plvica
Estudio muy limitado por artefacto intra abdominal
Hgado: parcialmente visible bordes regulares y definidos, no dilatacin de vas biliares extrahepaticas.
Coldoco, vena Porta y Pncreas normalRin derecho parcialmente visible con aparente efecto de compresin extrnseca desplazado en sentido
posterior. Rin izquierdo normal
Retro peritoneo no impresiona masas
Vejiga vacua
No liquido libre en cavidad
-Rx de rodilla derecha:signos de osteoartritis moderada
-Rx de Trax:normal
Resto de exmenes se presentaran en la Discusin