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HISTORIA CLÍNICA Nª : 18972
FECHA DE INGRESO : 18/04/11
FECHA DE ALTA : 07/12/11
PACIENTE : MARTINEZ BULEJE MAYURI
EDAD : 9 AÑOS 6 MESES GÈNERO: FEMENINO
OPERADOR : ENCISO DEZA CARMEN PAOLA
TUTOR: DRA. RITA SALCEDO
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FILIACIÓN
Nombre del Paciente : Mayuri Martínez Buleje
Apelativo : Mayu
Fecha de Nacimiento : 04/10/2001
Edad : 9 años 6 meses
Sexo : Femenino
Lugar de nacimiento : Lima
Procedencia : Lima
Grado de instrucción : Primaria 4° Grado
N.° de hermanos : 7
Orden que ocupa : 5°
Domicilio : Mz. L, lote 24. Urb. Vipol
Distrito : San Martín de Porres
Teléfono : No refiere
Persona responsable : Maritza Buleje
Parentesco : Mamá
Teléfono : No refiere
En caso de emergencia llamar a : La mamá
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MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente) La mamá refiere: “Quiero que le curen a mi hija todos
sus dientes, porque están muy picados”
MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del operador) La mamá del paciente refiere que su hijo presentó dolor
hace aprox. 3 meses en las piezas inferiores (sector posterior). También refiere que presentó dolor hace 1 mes en la zona superior izquierda (sector posterior)
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ANTECEDENTES FAMILIARES Algún miembro de la familia sufre o sufrió de: (NO) Diabetes tipo II (NO) Corazón (NO) Hepatitis A (NO) Cáncer (NO) Tuberculosis (NO) Asma (NO) Alergias (NO) HIV (NO) Epilepsia (NO) Otra enfermedad
• ANTECEDENTES PERSONALES
Tipo de paciente: Niño (Receptivo)
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Paciente de género femenino, colaborador, de 9 años 6 meses. Sin enfermedad sistémica actual. Llega a consulta y refiere que desea un tratamiento integral de su salud bucal.
El paciente no presenta antecedentes familiares patológicos. La madre durante el embarazo no consumió antibiótico, ni vitaminas, solo hierro. La madre refiere que fue parto normal y en la fecha programada.
Con respecto a la alimentación, la lactancia fue de tipo materna, diurna y nocturna, desde los 0 años hasta los 12 meses. Se incorporó papillas a los 5 meses. La niña presenta todas las vacunas completas. En cuanto a conducta el paciente es colaborador, y los padres determinan límites para con su hijo.
El paciente ha asistido anteriormente a consulta odontológica, pero fue indiferente, ha recibido tratamiento de exodoncias y anestesia local. El paciente se cepilla 2 veces al día, no es supervisado al cepillarse.
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DENTICIÓN MIXTA: Primera etapa DENTICIÓN PERMANENTE:
Relación molar temporal:
Derecha Izquierda (X) Clase II (X) Clase Ii RELACIONES DENTARIAS EN AMBAS ETAPAS:
Relación canina: Derecha : Clase III
Izquierda : No registrable Relación incisal: Overbite : 25% , Overjet : 3 mm Línea media: Conservada
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ÍNDICE DE GREEN Y VERMILLION
Índice de Higiene Oral (PARA EVALUAR RIESGO ESTOMATOLÓGICO DE ENTRADA)
Índice de Higiene Oral:
2.7 MALO (1.9 a 3)
SUPERIOR INFERIOR TI TM PROMEDIO
M I M M I M
3 2 3 3 2 3 4 12 16/6= 2.7
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ALIMENTO HORA 1° DIA (sábado) 2° DIA (domingo) 3° DIA
(lunes) 4° DIA
(martes)
DESAYUNO 8:00 a.m. 1 taza de te c/ azúcar+ 1 pan c/ jamonada
1 taza de leche + 1 pan mantequilla
1 Taza de café c/ azúcar
1 taza de quacker c/ azúcar + 1 pan con huevo
EXTRAS 10:30 p.m.. Galleta + frugos Wafer Pan con palta + manzana
Mandarina + galleta
ALMUERZO 2:00 p.m. Arroz con pollo + agua mineral
Arroz + ají de gallina
Tallarín rojo + limonada c/ azúcar
Arroz c/lentejas + agua mineral
EXTRA 5:00 p.m. chicle keke chupetín Galleta de chocolate + chicle
CENA 8:00 p.m. Leche c/azúcar + galleta soda
Arroz+ ají de gallina Pan con palta + avena c/ azúcar
Pan c/queso + quacker c/azúcar
EXTRA 9:30 p.m. ------------ --------------- ------------- --------------
TOTAL 4 3 4 4
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Total sólidos + líquidos = 15: 4 = 3.75 PROMEDIO DE EXPOSICIONES DIARIAS: 3.75 MODERADO
ALIMENTO 1° DIA 2° DIA 3° DIA 4° DIA
SÓLIDOS Galleta(*)
chicle
Wafer
keke chupetín
Galleta. Galleta de chocolate(*) + chicle(*)
LÍQUIDOS
1 taza de te c/ azúcar
frugos(*) Leche c/azúcar
1 taza de leche
1 Taza de café c/ azúcar
limonada c/ azúcar
avena c/ azúcar
1 taza de quacker c/ azúcar
quacker c/azúcar
TOTAL 4 3 4 4
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Habiendo analizado los habitos alimenticios de la niña Mayuri Martinez Buleje, de 9 años 6 meses de edad, se sugiere;
Incrementar el consumo de frutas frescas y yogurt natural. Así mismo se recomienda disminuir el consumo de alimentos con azúcares extrínsecos entre las comidas principales (galletas, chupetines, chiclets), optando por el consumo de frutas; con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niña..
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Pza 55:
IRL a nivel oclusal, compatible con caries dental, comprende
esmalte, dentina y tejido pulpar.
Pza 65:
IRL compatible con caries dental en la zona oclusal, compromete esmalte y dentina, aproximación a tejido pulpar
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Paciente Mesofacial.
Tez trigueña.
Cabello liso, color negro.
Labios simétricos, de tamaño mediano
Narinas con desarrollo normal.
Cuello cilíndrico, mediano
Presenta simetría con respecto a la línea media
Existe simetría entre los tres tercios faciales
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Mesocéfalo.
Presenta perfil recto.
Inserción normal del pabellón auricular en relación a la cara.
Cuello cilíndrico corto
Existe simetría entre los tres tercios delgado.
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Dentición mixta Oclusión : Overbite disminuido Piezas 22, 21, 11, 12 ligeramente distalizadas Presencia de diastemas
◦ Presencia de manchas melánicas a nivel de encía adherida ◦ Presencia de manchas blancas a nivel incisal de piezas 22 , 21 y 12 ◦ Pieza 33 en erupción
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Límite anterior: piezas anteriores permanentes Límite Posterior: primeras molares permanentes, superior
e inferior. ◦ Presencia de pieza 85 con destrucción coronaria ◦ Presencia pieza 84 con lesión cariosa a nivel distal ◦ Manchas blancas en borde incisal de pieza 12 ◦ Pieza 53 presenta desgaste del borde incisal en forma de “V”
invertida ◦ Presencia de sarro a nivel pieza 55
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Limite anterior: piezas permanentes anteriores. Limite Posterior: primeras molares permanentes,
superior e inferior. ◦ Manchas blancas en caras vestibulares de piezas 21, 22 ◦ Pieza 33 en proceso de erupción ◦ Presencia de sarro en pieza 65 ◦ Pieza 75 presenta destrucción coronaria a nivel distal ◦ Pieza 22 se encuentra distalizada
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I.- FACTOR 1: Experiencia de caries
Odontograma: presenta 10 lesiones cariosas
Riesgo: ALTO
II.- FACTOR 2: IHO Simplificado
Índice de Green y Vermillon : 2.7
Riesgo: ALTO
III.- FACTOR 3: Dieta
El paciente presenta un promedio de 3.75 exposiciones de azúcares extrínsecos por cada día aproximadamente.
Riesgo: MODERADO
Presencia manchas blancas
RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO
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DIAGNÓSTICO GENERAL
Paciente de género femenino de 9 años 6 meses que está sujeto a lesiones cariosas. Se encuentra en buen estado de salud y mental
DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO
RIESGO ESTOMATOLÓGICO
Riesgo estomatológico: Alto
TEJIDOS BLANDOS:
Presenta gingivitis leve asociada a placa bacteriana, además presencia de sarro a nivel de sector posterior
TEJIDOS DUROS
◦ FOSAS Y FISURAS PROFUNDAS Y RETENTIVAS
16(O), 26(O), 36(O), 46(O)
◦ CARIES DENTAL
B.1 REVERSIBLE: (MANCHA BLANCA)
12, 21, 22
B.2 IRREVERSIBLES
INICIALES
16(P), 26 (P), 36(V), 46(O)
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LESIONES PULPAR REVERSIBLES
55(OP)
LESIONES PULPAR IRREVERSIBLES
65
REMANENTE DENTARIO
◦ 74, 74, 84, 845
REMANENTE CORONARIO
◦ 83
OCLUSIÓN
Paciente con maloclusión de Angle tipo II, con presencia de diastemas, y giroversión de piezas 12, 22, 11 y 21
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FASE DE ACONDICIONAMIENTO Profilaxis Exodoncias de piezas 83, 74, 75, 84, 85
FASE PREVENTIVA
◦ Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene
Motivación y Educación. IHO ◦ Fisioterapia oral
Técnica de cepillado y uso de hilo dental. Profilaxis y raspaje zona posterior
◦ Asesoramiento dietético
Realizar análisis y consejo dietético. ◦ Aplicación de barniz fluorado
Piezas 12, 21, 22 ◦ Sellantes no invasivos
16(O), 26(O), 36(O), 46(O)
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FASE CORRECTIVA
◦ Restauraciones con resina fotocurable: 16(P), 36(V)
◦ Tratamiento pulpar (Pulpotomía)
55
FASE DE MANTENIMIENTO
◦ Controles periódicos cada 3 meses
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La niña Mayuri Martínez Buleje en sus primeras citas se mostró bastante colaboradora y receptiva frente a los diferentes
exámenes clínicos estomatológicos así como a los distintos exámenes complementarios. En cuanto a la complejidad del
caso podemos concluir que las lesiones cariosas que presenta pueden ser manejadas y controladas de manera conveniente, además contamos con el apoyo y motivación de la madre para el cuidado de la salud dental del niño. . Por lo tanto podemos
decir que nuestro pronóstico es BUENO.
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• Índice de Higiene Oral • (PARA EVALUAR RIESGO ESTOMATOLÓGICO DE ENTRADA)
• Índice de Higiene Oral: 1 REGULAR
(0.7 A 1.8)
SUPERIOR INFERIOR TI TM PROMEDIO
M I M M I M
1 1 2 2 0 1 1 6 7/6= 1.1
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ALIMENTO HORA 1° DIA (sábado)
2° DIA (domingo)
3° DIA
(lunes) 4° DIA
(martes)
DESAYUNO 8:00 a.m.
1 taza de leche+ 1 pan c/ jamonada
1 taza de leche + 1 pan mantequilla
1 Taza de café c/ azúcar
1 taza de quacker + 1 pan con huevo
EXTRAS 10:30 p.m..
Galleta -----------
Pan con palta + manzana
Mandarina
ALMUERZO 2:00 p.m.
Arroz con pollo + agua mineral
Arroz + ají de gallina
Tallarín rojo + limonada c/ azúcar
Arroz c/lentejas + agua mineral
EXTRA 5:00 p.m.
.------- Pie de manzana
------- Galleta de chocolate
CENA 8:00 p.m.
Leche c/azúcar + galleta soda
Arroz+ ají de gallina
Pan con palta + avena c/ azúcar
Arroz con locro
EXTRA 9:30 p.m.
------------ --------------- ------------- --------------
TOTAL 4 3 4 4
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Total sólidos + líquidos = 9: 4 = 2.2 PROMEDIO DE EXPOSICIONES DIARIAS: 2.2 BAJO
ALIMENTO 1° DIA 2° DIA 3° DIA 4° DIA
SÓLIDOS Galleta Pie de manzana Galleta de chocolate(*) +
LÍQUIDOS
1 taza de leche Leche c/azúcar
1 taza de leche
1 Taza de café c/ azúcar
limonada c/ azúcar
avena c/ azúcar
TOTAL 3 2 3 1
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I.- FACTOR 1: Experiencia de caries Odontograma: presenta múltiples restauraciones Riesgo: MODERADO II.- FACTOR 2: IHO Simplificado Índice de Green y Vermillon : 1.1 Riesgo: MODERADO III.- FACTOR 3: Dieta El paciente presenta un promedio de 2 exposiciones
de azúcares extrínsecos por cada día aproximadamente.
Riesgo: BAJO
RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO
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Fisioterapia y profilaxis: 2
IHO: 2
Fluorización: 1
Sellantes: 2
Exodoncias: 5
Restauraciones (Resina) 2
Pulpotomía: 1
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