CASO CLÍNICO
FÁTIMA GORDILLO MARTOS
GRUPO 1 – ENFERMERÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA
Para la elaboración del caso clínico he obtenido permiso verbal del paciente y mantenido en todo momento su
privacidad atendiendo a la Ley 15/1999 de 13 de Diciembre de protección de datos.
PRESENTACIÓN DEL CASO
DATOS GENERALES
Nombre y apellidos: T.F.M
Género: mujer.
Fecha de ingreso: 03/12/2019
Unidad: Medicina Interna.
Edad: 75 años.
Procedencia: Cirugía Cardiovascular.
Motivo de ingreso: intervención marcapasos.
Teléfono: x
Domicilio: x
Centro de Salud: x
Localidad: Sevilla.
Cuidador: su marido
Fecha de nacimiento: x
Cama: x
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PORTADORA DE MARCAPASOS DESDE SEPTIEMBRE DE 2019
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. IAM EN AGOSTO 2019
CATETERISMO CARDÍACO CON REVASCULARIZACIÓN PERCUTÁNEA
DM TIPO II
DISLIPEMIA
HTA
CEFALEAS TENSIONALES
SÍNDROME ANSIOSO DEPRESIVO
TRATAMIENTO MÉDICO ACTUAL
- AAS 100 mg (0-1-0)
- Ticagrelor 90 mg (1-0-1)
- Paroxetina 20 mg (1-0-0)
- Losartán 50 mg (1-0-0)
-Metformina 850 mg (1-0-0)
- Omeprazol 20mg (0-0-1)
- Ortavez 10/40 (0-0-1)
- Lorazepam 1mg (0-0-1/2)
MOTIVO DE INGRESO Y ENFERMEDAD ACTUAL
Acude a Urgencias por síncope ocurrido en domicilio.
Previa sintomatología de astenia, mareos y náuseas.
Ingresa en Medicina Interna para estabilización y exploración.
En la exploración se observa marcapasos disfuncional.
Se programa intervención quirúrgica:
COLOCACIÓN ADECUADA
MARCAPASOS DISFUNCIONANTE.
PROCESO ENFERMERO
VALORACIÓN
VALORACIÓN FÍSICA INICIAL
SIGNOS VITALES NIVEL DE
CONCIENCIA SISTEMA
CARDIORRESPIRATORIO SISTEMA
LOCOMOTOR
SISTEMA DIGESTIVO SISTEMA RENAL APARATO GENITAL SISTEMA
TEGUMENTARIO
TA: 159/82 FC: 74 FR: 16 Tª: 37.1ºC Peso: 80kg Talla: 157cm IMC: 32,46kg/m2 Glucemia: 110mg/dl
Consciente
Orientada
Test Pfeiffer: 2/10 (negativo)
Problema cardíaco actual
Dificultad para moverse en la cama por reposo prescrito
I. de Barthel: 90/10
I. Lawton y Brody: 7/8
Defecación: 1 vez cada dos días (aspecto normal)
Micción: 6 veces/día
(aspecto normal)
No dolor No alteraciones
Cicatriz HQ No riesgo de UPP
VALORACIÓN ENFERMERA
DATOS MÁS IMPORTANTES OBTENIDOS DE LA ENTREVISTA CLÍNICA:
GENERALES: - Mujer de 75 años vive con su marido, jubilada. Tiene 3 hijos que solo ve ocasionalmente. Buena relación entre toda la familia.
PROBLEMA DE SALUD: -Tras exploración llevada a cabo por síncope en domicilio se programa intervención quirúrgica para colocación adecuada de marcapasos disfuncional. -Tratamiento farmacológico antiagregante, ADO, hipertensivo, lipídico, ansiolítico e hipertensivo. -HQ que requerirá vigilancia y control para evitar infección. -Considerar dolor agudo tras IQ y actuar en consecuencia.
EN RELACIÓN A LA AUTONOMÍA DE LA PACIENTE: -Antes era autónoma en todas sus necesidades. -Tras reposo prescrito: suplencia parcial en vestido e higiene.
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: -En los momentos previos a la IQ manifiesta tener miedo al pensar constantemente que algo malo podía pasar, provocándole intranquilidad y nerviosismo, dificultando su espera en el antequirófano. -Se muestra confusa con el régimen terapéutico prescrito, no sabe con claridad cuáles son las recomendaciones tras el alta. -No sigue la dieta prescrita ni el ejercicio físico recomendado a pesar de ser conocedora del mismo, lo que le ha llevado, en ocasiones, a descompensación de sus patologías crónicas. RECURSOS POSITIVOS: -Buena relación con su marido (compañía en los momentos difíciles). -Fuente de apoyo y esperanza que encuentra en el catolicismo y su práctica.
CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS OBTENIDOS
MODELO DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
¿Cuáles son las 14 necesidades según el modelo de esta teórica?
1. Respirar. 2. Comer y beber. 3. Eliminar. 4. Moverse y mantener una buena postura. 5. Dormir y descansar. 6. Vestirse y desvestirse. 7. Mantener la temperatura corporal. 8. Mantener una buena higiene e integridad de la piel. 9. Evitar peligros (seguridad). 10.Comunicarse con sus semejantes. 11.Actuar de acuerdo a sus creencias y valores. 12.Ocuparse de su propia realización. 13.Participar en actividades recreativas. 14.Aprender.
Visión holística del ser humano
2. COMER Y BEBER
4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
Aunque sabe que no puede comer comidas ricas en grasas o sal debido a la HT y dislipemia, en numerosas ocasiones se salta estas recomendaciones.
DATOS A CONSIDERAR
Obesidad tipo I con IMC = 32,46kg/m2. Suele hacer pocas comidas al día pero muy copiosas.
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
Va andando a hacer la compra.
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
No pone mucho de su parte para realizar ejercicio físico porque prefiere la comodidad.
DATOS A CONSIDERAR
Al andar distancias largas suele cansarse o sentir molestias. Debido al reposo prescrito, la movilidad del tronco y miembros superiores está reducida por lo que evita moverse de la cama hospitalaria.
8. MANTENER UNA BUENA HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL
9. EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD)
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
Se ducha todos los días manteniendo un aspecto limpio y aseado.
DATOS A CONSIDERAR
Tras la operación necesitará la ayuda de su marido para ducharse al tener la movilidad limitada.
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
No hábitos tóxicos. Acude a las revisiones médicas. Precaución en las tareas de casa (cocina).
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
Miedo a la intervención al pensar siempre en a posibilidad de que algo vaya mal. No sigue la dieta ni el ejercicio físico recomendado para el control de sus enfermedades crónicas. No utiliza las gafas a pesar de no ver.
DATOS A CONSIDERAR
Consciente y orientada. No deterioro cognitivo. Test de Pfeiffer: 2/10 (negativo)
10. COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES
12. OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIÓN
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
Expresa sin dificultad sus preocupaciones y sentimientos. Buena relación con sus hijos y su marido.
DATOS A CONSIDERAR
Su marido está junto a ella siempre en los momentos difíciles. Tiene 3 hijos. Vive con su marido de 79 años. Su única compañía es su marido porque todos sus hijos viven fuera de la ciudad y solo la visitan ocasionalmente.
MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA
Cocina para ella y su marido. Realiza las compras del hogar.
DATOS A CONSIDERAR
-Índice de Barthel: (Puntuación: 90/100) indica dependencia leve, independiente en la mayoría de las ABVD. -Índice de Lawton y Brody: (Puntuación 7/8) expresa independencia en la realización de las AIVD.
14. APRENDER
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
Además de no tener actividades de ocio no hace nada por buscarlas porque prefiere la comodidad.
DATOS A CONSIDERAR
No tiene distracciones en su vida diaria.
Escala ansiedad – depresión de Goldberg: puntuación subescala ansiedad 7/9 y puntuación subescala depresión 4/9.
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA
Refiere no saber muy bien qué recomendaciones deberá seguir tras el alta.
DATOS RELEVANTES
Puesto que se le ha prescrito reposo del miembro superior izquierdo, necesitará ayuda parcial en las necesidades de: - Vestirse y desvestirse. - Mantener una buena higiene e integridad de la piel.
DIAGNÓSTICO
PLANIFICACIÓN
EJECUCIÓN
EVALUACIÓN
CONSIDERACIONES ÉTICAS
DIGNIDAD RESPETO
SEGURIDAD PROTECCIÓN
DE DATOS
Bibliografía:
• Internacional, N. (2015-2017). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier.
• NNNConsult. (s.f.). Recuperado de https://www--nnnconsult--com.us.debiblio.com/nic/5510/162/1601/
• Bellido Vallejo J.C. y Lendínez Cobo J.F. (2010). Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los Lenguajes NNN. Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén. Recuperado de: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0714.pdf