CASO CLÍNICO DE PACIENTE CON
CARDIOPATÍA COMPLEJAJusto Valverde Fernández
Sección Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. H.H.U.U. Virgen del Rocío
Sevilla, 8 de Noviembre de 2018.
CARDIOPATÍAS PARA DUMMIES
Corazón normal Cardiopatía Congénita (1%)
NO CIANOSANTE CIANOSANTE
Ventrículo únicoCIV/CoA/Canal AV D-TGA/ Fallot
CARDIOPATÍAS PARA DUMMIES
NO CIANOSANTE CIANOSANTE
Ventrículo únicoCIV/CoA/Canal AV D-TGA/ Fallot
INSUFICIENCIA CARDIACA HIPOXEMIA
CARDIOPATÍAS PARA DUMMIES
NO CIANOSANTE CIANOSANTE
Ventrículo únicoCIV/CoA/Canal AV D-TGA/ Fallot
INSUFICIENCIA CARDIACA HIPOXEMIA IC + HIPOXEMIA
CARDIOPATÍAS PARA DUMMIES
Hipoxemia
INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERTENSIÓNPULMONARCIANOSANTE
Mala Perfusión
AcidosisMetabólica
CARDIOPATÍAS PARA DUMMIES
Blasquez A, Clouzeau H, Fayon M, et al. Eur J Clin Nutr. 2016 Apr;70(4):528-31
125 cardiópatas
Cianosante
(16%)
No Cianosante
(20%)
HTP
(50%)
HTP + Cianosante(100%)
%desnutridos
• Nacen con un peso adecuado
• Desnutrición e Hipocrecimiento son frecuentes
• Proporcional a grado de lesión:
✓Desnutrición Aguda (Peso): 33%
✓Desnutrición Crónica (Talla): 64%
Moreno Villares JM, et al. Acta Pediatrica Esp 2007; 65: 24-8. 2
CAUSAS
Tipo de lesión estructural1.
Hipermetabolismo2.
Malabsorción3.
Ingesta Insuficiente4.
Van der Kuip M, et al Acta Paediatr 2003; 92: 921- 927.
1. Lesión Estructural
▪ Hipertensión Pulmonar
▪ Insuficiencia Cardiaca
▪ Hipoxia crónica severa
▪ Disfunción Miocárdica
▪ Shunt Izq-Dcha
1. VENTRICULO UNICO
2. TRONCO COMUN
3. DUCTUS ARTERIOSO
4. CIV/CIA
5. Canal A-V
6. FALLOT
7. ATRESIA PULMONAR/TRICUSPIDEA
2. Hipermetabolismo
▪ Hipertrofia cardiaca: 10%30%
▪ Estimulo Simpático
▪ Aumento hematopoyesis
▪ Mayor trabajo respiratorio
▪ Aumento Tª basal
▪ Estímulo citoquinas proinflamatorias
▪ Infecciones de repetición
GET 120-130%( 150kcal/kg/día)
Nydegger A, Bines JE. Energy metabolism in infants with congenital heart disease. Nutrition 2006; (22): 697-704.
3. Malabsorción
• Hipoxia severa en tubo digestivo:
✓Edema de asas intestinales
✓Acidosis Láctica (menor síntesis de ATP)
• Descenso de Hemoglobina
• Menor flujo esplácnico
Hehir DA, Easley RB, Byrnes J. World J Pediatr Congenit Heart Surg. 2016 Mar;7(2):199-209
4. Ingesta Insuficiente
A. CAUSAS DIRECTAS
• Pérdida de apetito
• Saciedad Precoz
• Taquipnea
• Apetito cíclico
B. CAUSAS INDIRECTAS
• Menor capacidad gástrica
• Fármacos
• RGE
• Infecciones
PECULIARIDADES
• CAQUEXIA CARDIACA
✓Afectación masa magra
• MALNUTRICIÓN PROTEICO-CALÓRICA
✓Afectación crecimiento
✓Aumenta la morbilidad
✓Alteración sistema inmune
Mehta NM, Compher C. ASPEN Clinical Guidelines: nutrition support of the critically ill child. JPEN 2009;33(3):260-76
CASO CLÍNICO
• Lactante de 3 meses que acude a nuestra consulta de nutrición.
• 39sm. Cesárea electiva por dx prenatal de cardiopatía.
• PN: 3122g (-0,45DE). LN: 48cm (-1,18). PC: 34,5cm (-0,33).
• Atresia tricuspidea: VD hipoplásico + CIA + CIV
• En periodo neonatal cirugía paliativa: banding pulmonar.
• Insuficiencia cardiaca e HTP en tto con digoxina, furosemida y enalapril
• Pendiente de Glenn bidireccional idealmente con >6kg y >6 meses.
¿Es un niño con riesgo nutricional por su cardiopatía?
1. Carecemos de datos suficientes para saberlo.
2. No tiene riesgo porque ya se ha hecho cirugía.
3. No tiene riesgo porque esta con tratamiento.
4. Es un paciente de riesgo de desnutrición.
¿Es un niño con riesgo nutricional por su cardiopatía?
Carecemos de datos suficientes para 1. saberlo.
No tiene riesgo porque ya se ha hecho 2. cirugía.
No tiene riesgo porque esta con 3. tratamiento.
Es un paciente de riesgo de 4. desnutrición.
Claramente es un paciente de riesgo nutricional: cardiopatía con ventrículo único, con tto, IC e HTP y cirugía correctora pendiente.
¿Qué datos son los más importantes para considerarlo de riesgo?
1. Que requiere hasta 3 fármacos en su tratamiento.
2. Que presenta insuficiencia cardiaca e HTP.
3. Que es una cardiopatía cianosante.
4. Que ha precisado cirugía paliativa.
¿Qué datos son los más importantes para considerarlo de riesgo?
1. Que requiere hasta 3 fármacos en su tratamiento.
2. Que presenta insuficiencia cardiaca e HTP.
3. Que es una cardiopatía cianosante.
4. Que ha precisado cirugía paliativa.
Como hemos dicho, la IC y la HTP son los dos factores que más van a influir en la desnutrición del niño.
VALORACIÓN NUTRICIONAL
HISTORIA • CLÍNICA
Tipo de cardiopatía✓
Medicación✓
Patología concomitante ✓
Evolución/Controles✓
Programación Quirúrgica✓
IC/HTP/CIANOSANTE
DIGOXINA/ENALAPRIL/FURO
BRONQUITIS DE REPETICIÓN
VISITAS CADA MES
CATETERISMO PENDIENTE
VALORACIÓN NUTRICIONAL
• EXPLORACIÓN FÍSICA
Estado general
Color e hidratación
Tejido graso subcutáneo
Masa muscular (consistencia
y volumen)
Lama More RA, et al. Valoración del estado nutricional en el niño. En: Gil Á, editor. Tratado de Nutrición. 1ª ed. Madrid: Acción Médica; 2005
VALORACIÓN NUTRICIONAL
• Antropometría completa
• P. Brazo y Pliegue Tricipital
• Bioimpedanciometría
• Importante la serie roja y Fe
• Síntesis proteica
Lama More RA, et al. Valoración del estado nutricional en el niño. En: Gil Á, editor. Tratado de Nutrición. 1ª ed. Madrid: Acción Médica; 2005
¿CUÁL ES LA NUTRICIÓN IDEAL?
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
Schwartz MS, et al. Enteral nutrition in infants with congenital heart disease and growth failure. Pediatrics 1990; 86 (3): 368-373.
• Cálculo de necesidades• GET x 1,2-1,3
• Max 165ml/kg/día (y 165kcal/kg/día)
• Elección alimentación• Hipercalórica (1kcal/ml)
• 10% de Prot
• 40% de Grasas (DHA y EPA)
• 50% de HdC
Moreno Villares JM, et al. Nutrición enteral en el paciente pediátrico. En: Gil Á, editor. Tratado de Nutrición. 1ª ed. Madrid: Acción Médica; 2005
Moreno Villares JM, et al. Nutrición enteral en el paciente pediátrico. En: Gil Á, editor. Tratado de Nutrición. 1ª ed. Madrid: Acción Médica; 2005
CONTINUA
Nutrición postpilórica
Riesgo elevado de aspiración
No tolerancia intermitente
Disminuir termogénesis
INTERMITENTEEstimula alimentación oral
Periodos de hambre y saciedad
CÍCLICAIntermitente durante el día
Continua durante la noche
Oral
Enteral Intermitente
Enteral Cíclica
Enteral Continua
Parenteral
CASO CLÍNICO
• BEG, normocoloreado, bien perfundido. Escaso panículo adiposo de manera
generalizada. Pelo fragil. ACR corazón ritmo con soplo sistólico III/VI. Abdomen
blando con hepatomegalia de 2cm y esplenomegalia de 1cm. Resto sin hallazgos.
• Peso: 4,4 kg (<P1, -2,86DE). Longitud: 54,5 cm (<P1, -3,45DE). PC: 39 cm (P11, -
1,25DE). IMC: 14.81 kg/m2 (P7, -1,49DE). Indice de Waterlow (peso): 97.78%.
Indice de Waterlow (talla): 88.76%. Indice Nutricional (Shukla): 77.45%.
Relación Peso/Longitud-Talla: 0.08 (P50, 0,00DE).
• Hemograma, perfil férrico, hepático y renal: normal.
Albúmina: 3,2g/dl. Prealbúmina: 22mg%. RBP: 2,67mcg%.
CASO CLÍNICO
• Inicialmente LM exclusiva, luego mixta y actualmente solo artificial.
• Se cansa mucho con las tomas. Cada vez menos cantidad.
• En total hace 7 tomas de 60ml de fórmula de inicio.
• 1-2 vómitos al día. Deposiciones normales.
• Cálculo aportes: 420ml/día (95ml/kg). 294kcal/día (66kcal/kg).
• Cálculo requerimientos: GET(GEB x FA) x 1,3: 513 kcal/día.
¿Cree que nuestro paciente tiene una desnutrición?
1. No, porque el IW de peso es normal.
2. Sí, presenta una desnutrición crónica.
3. No, porque el IMC y relación p/t es >p3.
4. Sí, presenta una desnutrición aguda.
¿Cree que nuestro paciente tiene una desnutrición?
1. No, porque el IW de peso es normal.
2. Sí, presenta una desnutrición crónica.
3. No, porque el IMC y relación p/t es >p3.
4. Sí, presenta una desnutrición aguda.
¿Antes de escoger el tipo de formula, quésoporte recomendarías?
1. Fortificación alimentación por boca.
2. Nutrición enteral por SNG.
3. Nutrición enteral por gastrostomía.
4. Nutrición parenteral.
¿Antes de escoger el tipo de fórmula, qué soporte recomendarías?
1. Fortificación alimentación por boca.
2. Nutrición enteral por SNG.
3. Nutrición enteral por gastrostomía.
4. Nutrición parenteral.
Oral
Enteral Intermitente
Enteral Cíclica
Enteral Continua
Parenteral
¿Qué formula es la ideal?
M. Germán, et al. Acta Pediatr Esp. 2014; 72: 195-201
LACTANCIA
• “La Lactancia Materna exclusiva es la forma ideal de alimentar al
lactante sano los primeros 6 meses”.
Siempre primera • opción.
Depende del grado de • cardiopatía.
Se puede administrar por • SNG.
Karpen HE. Evidence-based Nutrition Guidelines for Cardiac Newborns. Clin Perinatol. 2016;43:131-45
Cuando la lactancia no es suficiente…1. Fortificantes de LM
2. Módulos Nutricionales
3. Lactancia Mixta: 1º LM 2º F. Hipercalórica
Enriquecimiento
• Concentración de Formula
OSMOLARIDADSOBRECARGA RENAL DE SOLUTOS
M. Germán, et al. Acta Pediatr Esp. 2014; 72: 195-201
Enriquecimiento
• Añadir Módulos
1. Formula + DXT 5% + MCT 2% (1kcal/ml)
2. Formula + Duocal 5% + MCT 1% (1kcal/ml)
3. Formula + Cereal 10% (1kcal/ml)
APORTE PROTEICO BAJOOSMOLARIDAD
M. Germán, et al. Acta Pediatr Esp. 2014; 72: 195-201
Formulas Hipercalóricas
• 1kcal/ml. Necesidades Macro/Micro <1ª.
• Indicadas en restricción de volumen y aumento del gasto.
• Polimérica o peptídica:
➢Depende de función intestinal.
➢Osmolaridad similar.
➢Diferencia en macronutrientes.
F. HIPERCALORICA LACTANTES
• POLIMÉRICA
• OLIGOMÉRICA
APTO PARA ALÉRGICOS A LECHE DE VACA
Recordar…
• Aporte < 150-165ml/kg/día.
• Elegir mejor vía de acceso y pauta.
• Uso de fórmulas hipercalóricas.
• Vigilar malabsorción asociada.
• NO responsabilizar a la familia.
CASO CLÍNICO
• Se coloca SNG con fórmula polimérica hipercalórica: 6 tomas de 90ml.
Inicialmente por boca y completando por SNG el resto en 1 hora.
• Se revalúa a los 15 días con evolución favorable y mejorías de índices
nutricionales. Persistiendo 1-2 vómitos diarios de escaso volumen.
• Al mes, con 4 meses, consulta de urgencia coincidiendo con empeoramiento
cardiaco no es capaz de realizar ninguna toma por boca y vomita prácticamente
en todas las tomas. Aumento del numero de deposiciones y mas líquidas.
• El cardiólogo ha pasado alimentación a debito continuo 24h, sin cambios en la
clínica.
¿Qué actitud sería la más adecuada en este caso?
1. Una fórmula de inicio.
2. Una fórmula peptídica hipercalórica para lactantes.
3. Una fórmula de inicio con módulo de HdC.
4. Una fórmula de inicio con módulo de lípidos.
¿Qué actitud sería la más adecuada en este caso?
Una fórmula de 1. inicio.
Una fórmula peptídica hipercalórica para 2. lactantes.
Una fórmula de inicio con módulo de 3. HdC.
Una fórmula de inicio con módulo de 4. lípidos.
Cuadro malabsortivo por aumento de hipoxia tisular, edema de asas, hipoperfusión…tenemos que facilitar la digestibilidad de la fórmula.
CASO CLÍNICO
• Nuestro paciente mejora de la sintomatología digestiva, han disminuido los vómitos (1-2
al día) y normalizado deposiciones.
• No obstante, persiste estancamiento de peso y talla.
• Actualmente con débito continuo por SNG a 23 cc/h.
• Aportes de: 119 kcal/kg (GET x 1,3)
• 5 meses. Peso: 5,1 kg (<P1, -2,94DE). Longitud: 58 cm (<P1, -3,66DE). PC: 40,5 cm (P5, -
1,68DE). IMC: 15.16 kg/m2 (P6, -1,53DE). Índice de Waterlow (peso): 91.07%. Índice de
Waterlow (talla): 88.01%. Índice Nutricional (Shukla): 77.26%. Relación Peso/Longitud-
Talla: 0.09 (P23, -0,75DE). Estándares empleados: OMS 2006/2007
¿Qué actitud sería la más adecuada en este caso?
1. Suplementar con módulos la formula hipercalórica, si tolera.
2. Aumentar el volumen hasta 150ml/kg, si tolera.
3. Asociar una nutrición parenteral mixta.
4. Todas son correctas.
¿Qué actitud sería la más adecuada en este caso?
1. Suplementar con módulos la formula hipercalórica, si tolera.
2. Aumentar el volumen hasta 150ml/kg, si tolera.
3. Asociar una nutrición parenteral mixta.
4. Todas son correctas.
Como hemos comentado, si la situación cardiológica empeora podemos intentar optimizar la nutrición enteral con débito continuo hasta lo máximo que el paciente tolere de volumen/aporte calórico.
TAKE HOME
• Abordaje precoz e intenso
• Aporte calórico máximo controlando volumen
• Formulas hipercalóricas 1Kcal/ml
• Empezar por polimérica y si malabsorción pasara a peptídica
• “Llegar lo mejor y lo antes posible a la meta” (Qx)
GRACIAS POR SU ATENCION
• Bibliografía recomendada:1. Slicker J, et al. Nutrition algorithms for infants with hypoplastic left heart
syndrome; birth through the first interstage period. Congenit Heart Dis2013;8(2):89-102.
2. Marino LV, et al. The development of a consensus-based nutritional pathway for infants with CHD before surgery using a modified Delphi process. Cardiol Young. 2018 Jul;28(7):938-948.
3. Natarajan G, et al. Enteral feeding of neonates with congenital heart disease. Neonatology 2010;98(4):330-6.
4. López Ruzafa E, et al. Fórmulas de nutrición enteral pediátrica. ¿Cómo elegir la adecuada? Acta Pediatr Esp. 2011; 69: 393-402.
5. Nutrición enteral en pediatría. 2ª edición. Grupo GETNI.