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CASO CLÍNICOColestasia neonatal
Dra. Francisca Bonilla – Dra. Cinthia Carvajal – Dra. Priscila Sin
Residentes Gastroenterología y Nutrición Pediátrica
Dr. Humberto Soriano
Pontificia Universidad Católica de Chile
31 Julio 2020
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Caso clínico
ANTECEDENTES PERINATALES
• Embarazo controlado en Mostazal (cárcel de Rancagua)• VIH - VDRL - Chagas negativos• Ecografías prenatales normales
• Antecedentes familiares• 2 hermanos gemelos de antecedentes desconocidos• Madre y padre no se conocen antecedentes
• Trabajo de parto prematuro a las 34 semanas de gestación.
PRENATAL
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Nace RNPT 34 sem AEG
Cesárea urgencia
Apgar: 2 – 4 – 7
Reanimación cardiopulmonar x 2 min
Dificultad respiratoria severa: Rx tórax
Asfixia neonatal + Distrés respiratorio
PRENATAL NACIMIENTO
UCIN Hospital RancaguaVAFOEpinefrina + milrinona dosis altas
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Radiografía: en hemitórax Iº
- Velamiento completo
- Imágenes hidroaéreas tercio medio e inferior
compatibles con asas intestinales.
- Sonda gástrica con extremo distal sobreproyectado
en base.
Se solicita traslado urgente a Neo PUC desde Rancagua
HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA Dº
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PRENATALNACIMIENTO
PRIMERA SEMANA VIDA (35 sem EGC)
1er dia 5to día 6to día
GOT/GPT 65/ 6 -
Alb - -
INR 2.2 -
BD/BT 0.4 / 3.1 0.4 / 18 1.2/22
GGT/FA 99 /130 -
INFECTOLOGICOSospecha sepsis neonatal por TPP: ampicilina- gentamicinaPCR COVID (-). HC (-).
BRONCOPULMONARMUY GRAVEHipertensión Pulmonar -ECMO x 8 días
QX Cirugía stand by por gravedad
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTAMULTIFACTORIALPretérminoGravedadReg ceroPosible sepsis
1er día de vida: Traslada a Neo PUC
Fototerapia
Resto pruebas hepáticas N
Hgma N Test de coomb directo (-)
Tiroides?
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1er dia 8vo día 10mo día 11vo día
GOT/GPT 65/ 6 41 / 12 -
Alb - - -
INR 2.2 1.2 -
BD/BT 0.4 / 3.1 4 / 15 6 / 16 9 / 15
GGT/FA 99 /130 56 / 99 -
PRENATAL NACIMIENTO 1RA SEM2DA SEMANA DE VIDA (36 sem EGC)
Aparece colestasia con GGT normal
- Mejoría Bili indirecta- Colestasia
ESTUDIO COLESTASIA PRIMERAS 2 SEM VIDA
Sin deposiciones. Acolia (-) … ?Coluria (-)Ictericia piel y mucosasAbdomen excavado
2da semana de vida: grave
IC GASTRO
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Estudio TORCH
Descartar otras causas infecciosas
Ecografíaabdominal
Estudio colestasia 2 semanas de vida
Toxoplasma IgG e IgM negativas
Cultivo CMV orina (-)
V. Herpes N/R
GB 10.000 PCR 21 (ATB)
Orina: nitritos + UC negativo
Hemocultivos I y II: negativos
Secreción traqueal: negativo
HBsAg (-) HBeAg (-) anti HCV (-)
Hígado normal. No se demuestra ascenso significativo del LI.
Vesicula y vía biliar visible en forma parcial, sin alteraciones
anatómicas.
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Grave
Ictericia piel y mucosas
Sin dismorfias ni fascie especial
Cardio: sin soplos
Abdomen: excavado, hígado no descendido, sin esplenomegalia, sin ascitis, sin circulación colateral. RHA (+)
Extremidades: normal
Ex físico
Interconsulta gastroenterología
• Control p. hepáticas
• P. tiroideas
• Alfa 1 antitripsina.
Sugerencias
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Colestasia con GGT normal
Transaminasas e INR normal
Eco abdominal NORMAL
Acolia (-)
Defectosíntesis ác.
biliares
Síndrome Dubin –
Johnson/ Rotor
Colestasia con GGT normal
PFIC I y II
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PFIC: Colestasia intrahepática familiar progresiva
Ovchinsky N, Moreira RK, Lefkowitch JH, et al. Liver biopsy in modern clinical practice: a pediatric point-of-view. Adv Anat Pathol 2012;19:250–62I. Jankowska, P. Socha. Progressive familial intrahepatic cholestasis and inborn errors of bile acid synthesis Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2012) 36, 271—274.
SORIANO H. y col. Colestasias Familiares: Una Causa Común de Hiperbilirrubinemia Conjugada.. Rev Chil Pediatr 2009; 80 (4): 367-376.
Grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias autosómicas recesivas que se presentan con colestasia.
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Defecto síntesis de ácidos biliares
Genes involucrados: AKR1D1, CYP7B1, HSD3B7.
Dg: espectometría de masas de ácidos biliares en orina.
Soo-Jin Cho and Grace E. Kim, Seminars in Diagnostic Pathology, https://doi.org/10.1053/j.semdp.2019.07.004Jankowska, P. Socha. Progressive familial intrahepatic cholestasis and inborn errors of bile acid synthesis Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2012) 36, 271—274.
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Síndrome Dubin - Johnson
Enfermedad rara, herencia autosómica recesiva
Mutaciones del gen ABCC2 (ATP binding cassette subfamily C member)
•Produce proteína MRP2 de membrana plasmática apical/canalicular del hepatocito.
•Excreción de BC desde hepatocito hacia vía biliar.
•Aumento MRP3 en membrana basolateral→BC a sangre sinusoidal.
Talaga J. et al. Dubin Johnson Syndrome. StatPearls Publishing; 2020 Jan
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Hiperbilirrubinemiaconjugada aislada
Excreción anormal de coproporfirinas
urinarias: CUT normalescon >80% coproporfirina
isómero I
Talaga J. et al. Dubin Johnson Syndrome. StatPearls Publishing; 2020 Jan
Biopsia hepática: depósito de pigmentos
marrón-negruzco en citosol de hepatocitos,
con arquitectura lobulillarconservada.
Estudio genético: fines científicos no diagnósticos.
Síndrome Dubin - Johnson
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Síndrome Rotor
Enfermedad rara, autosómica recesiva.
Dg: Exclusión
Existe un incremento en la eliminación urinaria de coproporfirinas
• Ligero aumento de la proporción del isómero I frente al isómero III
• 250 a 500% superior a los controles
C.P. Strassburg / Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 555–571
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Porfirinas en orinaUroporfirina: 4.1 ug/LHeptacarboxiporfirina: <1.0 ug/LHexacarboxiporfirina: <1.0 ug/LPentacarboxiporfirina: <1.0 ug/LCoproporfirina I: 50.1 ug/L Coproporfirina III: 26.2 ug/L
62.3%
Instruction Manual for the HPLC Analysis of Porphyrins in urine. Chromsystems.
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7mo día 8vo día 11vo día 17 día vida 20 dia vida
GOT/GPT - - 99 / 16 60 / 28
Alb - - - -
INR - 1.1 1.0 1.1
BD/BT 0.92 / 15 4.1 / 15 8.8 / 14.8 17 / 21 12 / 15
GGT/FA - - 55 / 174 118 / 117
PRENATALNACIMIENTO 1RA SEM2DA SEM3RA – 4ta SEMANA VIDA (37 – 38 sem EGC)
QX 15 DDV HDC Iº tipo C: segmento lateral hígado, colon, intestino delgado, estómago y bazoHernioplastia (cierre 1rio c/malla), abdomen abierto c/silo
INFECTOGB 12.800 PCR 18.46 Hc (-) 14 hr OC (-) SET (+) Staphylococcus Haemolyticus S a vancoNUEVO TTO ATB.
SE TOMA BIOPSIA
HEPATICA
QX 26 DDV cierre pared abd con malla – VAC – resección
intestino delgado aprox 10 cm.
GASTRO: COLESTASIA EN ESTUDIOAlfa 1 antitripsina 252 normalP. Tiroideas: normalesACOLIA (-)
RN 3-4 semanas de vidaGrave, sepsis, pabellón…
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Case report.
RN masculino que ingresa a neonatología con signos de distrésrespiratorio y shock séptico. Evoluciona grave, al estudio imagenológico se evidencia HDC Dº. Dentro de su evolución destaca ictericia obstructiva.
Distorsión de los conductos hepáticos 2ria a herniación hepática o a compresión de los conductos contra el borde diafragmático.
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Case report.
Lactante de 21 meses con cardiopatía congénita compleja operada. 10 días de ictericia, acolia y coluria.
BT/BD: 7.2/5.7 mg/dL, FA 998 UI/L, GGT: 744 UI/L, GOT y GPT normales.
Eco abdominal: Obstrucción biliar con dilatación del conducto biliar común y vesícula distendida, sin cálculos.
Ictericia obstructiva 2ria obstrucción de la vía biliar extrahepático: "semivólvulo de colédoco".
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Ecografía abdominal
Alteración en la disposición de los vasos mesentéricos: malrotación
Vesícula biliar distendida, paredes finas y sin imágenes patológicas en el lumen
No hay dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática en sus segmentos visibles
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7mo día 8vo día 15vo día 25 dia vida 1mes 5d vida
GOT/GPT - 32 / 8 185 / 87 83 / 52
Alb - - - -
INR - 1.1 1.3 1.4
BD/BT 0.92 / 15 4.1 / 15 16 / 20 11 / 13 10 / 11
GGT/FA - 45 327 / - 553 / 153
PRENATAL
NACIMIENTO RA SEM 2DA SEM 3RA SEM 5ta SEMANA VIDA ( 1 sem edad correg.)
Ác ursodesoxicólico 20 mg c/12h (13 mg/kg/día)
BIOPSIA LLEGA
RN 5 semanas de vidaGrave, colestasia + GGT elevada
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Biopsia hepática
Arquitectura trabecular y lobulillar conservada. Se evaluan 5 espacios porta:
• Ausencia conductillos normales en espacio porta
• Proliferación conductular• Hepatocitos del lobulillo con acentuada
colestasia canalicular y balonización • Fibrosis portal, sin formación de septos• Depósito de hemosiderina en células de Kupffer
Dg anatomopatológico: sugerente de DUCTOPENIA INTRAHEPÁTICA. Descartar Alagille.
BIOPSIA TOMADA: a los 15 días de vida →
EGC: 36 sem
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Bile Duct Paucity In Infancy/Sinha Et aL. Seminars In Liver Disease/Volume 27, Number 3 2007Soo-Jin Cho and Grace E. Kim, Seminars in Diagnostic Pathology, https://doi.org/10.1053/j.semdp.2019.07.004
Ductopenia
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ColestasiaGGT alta
Soo-Jin Cho and Grace E. Kim, Seminars in Diagnostic Pathology, https://doi.org/10.1053/j.semdp.2019.07.004
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8vo día 15vo día 25 dia vida
1mes 11d vida
1 mes 17 d vida
1 mes 24 d vida
GOT/GPT 32 / 8 185 / 87 289 / 304 126/212 93/80
Alb - - - - -
INR 1.1 1.3 1.2 1.4 1.4
BD/BT 4 / 15 16 / 20 11 / 13 7 / 8 3.5 / 4 2.1 /2.3
GGT/FA 45 327 / - 567 / 354 105 / 372 78/ 301
PRENATAL
NACIMIENTO RA SEM 2DA SEM 3RA SEM 7ma SEMANA VIDA ( 3 sem edad correg.)
Pendiente- Cariograma - Pesquisa neonatal ampliada
RN 7 semanas de vida
Colestasia en descenso y GGT
elevada. Aumento transaminasas.
Fístulaenterocutánea→Sepsis
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Qx + Infecto: GRAVE, VMI, DVA, sepsis, ATB →fístula entero cutánea operada
HEPATO: COLESTASIA + Hipertransaminasemia en descenso con INR normal en estudio
• PENDIENTE: screening neonatal ampliado, cariograma
Actualmente: 1 mes y 3 semanas
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aGrave (ECMO-DVA) +
cirugías + factores mecánicos (HDC +
malrotación intestinal) + sepsis
Múltiples factores sobre un basal??
b
Hiperbilirrubinemiaconjugada + ductopenia
Sd. Alagille? o ductopenia no sindromáticas?
Biopsia precoz?? →repetir biopsia?
c
Hiperbilirrubinemiaconjugada aislada
Raro: Dubin-Johnson?
Test genético?
BASAL?? ESCENARIOS POSIBLES
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• MUCHAS GRACIAS ……..
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CASO CLÍNICOColestasia neonatal
Dra. Francisca Bonilla – Dra. Cinthia Carvajal – Dra. Priscila Sin
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Dr. Humberto Soriano
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