Download - Caso clínico Obstetricia
Universidad Nacional de LojaÁrea de la Salud Humana
Carrera de Medicina HumanaMódulo X – Paralelo A1
Caso Clínico Obstétrico
Integrantes: • Paola Guzmán R.• Rafael Hidalgo M.• Robinson Llanes S.
Docente:
Dr. Benito Román H.
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: NN
Numero de Historia Clínica: 315564
Fecha de nacimiento: 05 de Marzo de 1971
Edad:41 años
Raza: Mestizo
Estado civil: Unión Libre
Religión: Católico
Instrucción: Secundaria Completa
Ocupación: QQDD
Profesión: Ninguna
Lugar de nacimiento: Cuenca
Residencia actual: Yanzatza
Dirección: s/n
Residencias ocasionales: Ninguna
Tipo de sangre: ORH+
Fecha de ingreso: 2013-04-16
Fecha de realización: 2013-04-30
MOTIVO DE CONSULTA
Genitorragia
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con 34,2 semanas de embarazo, refiere que hace 3 horas y sin causa aparente, presente genitorragia, de moderada cantidad de color rojo rutilante y eliminación de coágulos, el cuadro se acompaña de dolor abdominal de tipo contracción uterina, razón por la cual es ingresada a en esta casa de salud.
REVISIÓN DE SISTEMAS
•GENERALES: Astenia.
•CIRCULATORIO: Aparentemente normal.
•DIGESTIVO: Aparentemente normal.
•ENDÓCRINO: Aparentemente normal.
•ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: Normal
•GINECO – OBSTÉTRICO: Lo referido en enfermedad actual
•LOS DEMÁS APARATOS Y SISTEMAS NO REFIERE ALTERACIONES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
•CLÍNICOS: No refiere
•QUIRURGICOS: Cesáreas (2)
•TRAUMÁTICOS: Ningunos
•ALERGIAS: No presenta
ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRICOS:
• Inicio de primera menstruación: 13 años• Ritmo: Regular 28 días• Volumen: Utiliza 10 paños aprox. Durante todo el periodo• Otras características: No refiere• Dismenorrea: No presenta• Fecha de ultima menstruación: 12 de Agosto del 2012• Fecha Probable de Parto: 19 de mayo del 2013• Inicio de vida sexual activa: 17 años• Gestas: 2• Partos: 0• Cesáreas: 2• Abortos: 0• Hijos vivos: 2 • FUM: 12 de agosto del 2012
ANTECENDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
•ALIMENTACIÓN: 3v/día (con predomino de grasas)
•ALCOHOL: Ocasionalmente
•TABACO: No
•DROGAS Y SEDANTES: No
•AUTOMEDICACIÓN: Si (Antigripales y analgésicos) Contrex y Finalín.
•SUEÑO: Conciliador (8 Horas)
•EJERCICIO: Si, camina aproximadamente 30 minutos diarios.
•MICCIÓN: 3 v/día
•DEPOSICIONES: 1 v/día
HISTORIA PATOLÓGICA FAMILIAR
- Madre fallece con Ca de columna; Hermana con Ca de mama
- Demás familiares no refiere.
HISTORIA SOCIAL
Paciente vive con su pareja, sus hijos, en vivienda propia de hormigón armado, la misma que es de 1 planta y tiene 5 piezas, distribuidas entre 3 dormitorios, sala y cocina, cuenta con todos los servicios básicos, y no posee animales. Los ingresos económicos los aporta la pareja de la paciente aproximadamente (400 USD mensuales). Sus relaciones intrafamiliares son buenas al igual que sus relaciones extrafamiliares.
FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa e indirecta.
PERSONALIDAD: Extrovertida.
COMENTARIOS: Paciente colaboradora.
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
TA: 126/85 mmHg
FC: 89 x min
FR: 22 x min
T: 36,9°C axilar
EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
BIOTIPO: Normosómica
ACTITUD: Decúbito Dorsal Activo
FACIES:
Psicoexpresiva: álgica
Somatoexpresivo: normal
MARCHA: No valorada
PIEL Y FANERAS: Turgencia y elasticidad ligeramente disminuidas de acorde a la edad y género.
ESTADO DE CONCIENCIA: Lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona.
LLENADO CAPILAR: 2 seg
ESCALA DE GLASGOW: Resultado de la escala 15/15. Lúcida orientada en tiempo, espacio y persona
CABEZA:
Cabeza: Normocefálica, movilidad conservada.
Cuero Cabelludo: Cabello, lisótrico de implantación de acuerdo al género y edad.
Frente: Presencia de líneas de expresión.
Ojos: Cejas simétricas de elevación, descenso y acercamiento normal.
Pestañas: Gruesas, negras de implantación normal.
Párpados: Normales
Conjuntivas: Pálidas
Escleras: Blancas
Globo ocular: Movimientos de apertura y cierre normales, iris de color café, pupilas fotoreactivas, isocóricas.
Nariz: Recta, gruesa, pirámide nasal normal, mucosas semihúmedas.
Boca: Labios pálidos, tamaño, forma y simetría normal, mucosas orales húmedas, lengua húmeda.
Dientes: Piezas dentales completas en estado regular, presenta halitosis.
Faringe: Exudada.
Aparato Auditivo: Pabellón auricular normal, permeable, simétrico.
CUELLO:
Corto, simétrico, movimientos conservados.
Glándula tiroides palpable, visible, presencia de masa de aproximadamente 2 cm de ancho por 1 cm de alto, en lóbulo derecho de la glándula.
Presencia de ganglios palpables en zona lateral derecha del cuello.
TÓRAX:
INSPECCIÓN:
Simétrico, color de piel concuerda con el resto del cuerpo. Patrón respiratorio toraco-abdominal FR 22 por min.
Movimientos respiratorios visibles.
Mamas: Hipertróficas, hiposecretantes, pezones adecuados para la lactancia. Sin presencia de masas, adenopatías
PALPACIÓN:
Frémito vocal normal.
Sensibilidad normal.
PERCUSIÓN:
No se valora por pedido de la paciente
AUSCULTACIÓN:
Murmullo alveolar presente
CORAZÓN: R1 y R2 rítmicos, sin presencia de soplos, tono e intensidad normales,
89 latidos por minuto
ABDOMEN:
INSPECCIÓN:
Piel concuerda con el resto del cuerpo.
Abdomen globoso
Línea alba hiperpigmentada
No se observan estrías
Cicatriz supra púbica de aproximadamente 13 cm de ancho por 0,1 cm de grosor (Refiere cesárea anterior)
PALPACIÓN:
Suave, depresible no doloroso a la palpación superficial.
Útero Grávido ocupado por FUV, se palpa movimientos fetales.
Maniobras de Leopold: Fondo Uterino: Podálico; Dorso fetal: Derecho; Encajamiento: Plano móvil; Presentación: Cefálica.
PERCUSIÓN:
No se valora
AUSCULTACIÓN:
Ruidos hidroaereos presentes (12 x min)
FCF: 150 por minuto
REGIÓN LUMBAR:
Piel color concuerda con el resto del cuerpo, con ausencia de anomalías a la inspección
Puño percusión negativo
REGIÓN GENITAL:
No valorado a petición de la paciente
EXTREMIDADES:
•Piel hiperpigmentada por exposición al sol en extremidades superiores.
•Piel de extremidades inferiores concuerda con el resto del cuerpo.
•Movilidad y fuerza conservada en extremidades superiores e inferiores.
•Presencia de edema pre tibial +/4 bilateral.
•Redes venosas visibles en tercio distal bilateral de miembros inferiores
ID PRIMARIA: ¿METRORRAGIA GRAVÍDICA?
SE SUGIERE ECO ABDOMINAL, HORMONAS TIROIDEAS, CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ORINA, Y PRUEBAS DE LABORATORIO COMPLETAS.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:METRORRAGIAS DEL II-III TRIMESTRE.
PLACENTA PREVIA: implantación de la placenta en el segmento inferior uterino, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal. Es una de las causas más frecuentes de hemorragia vaginal anteparto. Cerca del 4% de todas las gestaciones presentan pérdidas hemáticas en el tercer trimestre, de las que más de una quinta parte están causadas por placenta previa
DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA (“ABRUPTIO PLACENTAE”): separación de la placenta de su área de inserción antes del tercer período del parto. Acontece en torno al 0.8% de las gestaciones y su severidad abarca un amplio abanico, desde casos asintomáticos descubiertos a posteriori, a otros cataclismos con graves complicaciones materno-fetales.
AMENAZA DE PARTO PREMATURO: se entiende por parto pre término aquel que tiene lugar entre la 20 y la 37 semanas de gestación y es una de las causas más importantes de morbimortalidad perinatal.
ROTURA DE VASOS PREVIOS: pocas veces la hemorragia es consecuencia de la inserción velamentosa del cordón umbilical con rotura de un vaso sanguíneo fetal en el momento de la rotura de las membranas.
EVOLUCIÓN Y PRESENTACIÓN DE EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGEN.
Ecografía Obstétrica del 16 de Abril del 2013Reporte:Útero incrementado de tamaño, por la presencia en su interior de un feto bien configurado, femenino, podálico, dorso derecho. Con una frecuencia cardíaca de 147 lpm. El LA es adecuado para la edad gestacional. LA PLACENTA ES DE INSERCIÓN PREVIA COMPLETA CON 1 DE MADURACIÓN. El cordón umbilical presenta dos arterias y una vena dispuesto alrededor del cuello en forma simple.
CONCLUSIÓN:•Embarazo único de 31.1 semanas•Placenta previa completa•Circular de cordón
EXAMENES DE LABORATORIO DEL 17 DE ABRIL DEL 2013
HORMONA
TIROESTIMULANTE
46,09 u UI/
T4 LIBRE 0,18 ng/dl
T3 LIBRE 0,65 ng/dl
HEMOGLOBINA 9,8 g/dl
HTO 29,7 %
UREA 20 mg/dl
CREATININA 0,26 mg/dl
GB 3,20 M/ul
GR 7,38 K/ul
PQT 134000 K/ul
EXAMENES DE LABORATORIO DEL 29 DE ABRIL DEL 2013
HORMONA TIROESTIMULANTE 86,41 u UI/
T4 LIBRE 0,38 ng/dl
T3 LIBRE 0,20 ng/dl
HEMOGLOBINA 10,0 g/dl
HTO 31,7 %
UREA 20 mg/dl
CREATININA 0,26 mg/dl
GB 6,09 M/ul
GR 3,48 K/ul
PQT 203000 K/ul
GRUPO “0”
FACTOR POSITIVO
Ecografía Obstétrica del 29 de Abril del 2013
Reporte:
… placenta corporal anterior de implantación baja grado II de maduración. Al Doopler color se identifica que la
vascularidad depende de vasos iliacos izquierdos. Se aprecian signos de acretismo placentario, por lo cual existe un
incremento del flujo sanguíneo a nivel de la inserción. Peso fetal 1860 g
CONCLUSIÓN:
1. Embarazo de 31,5 semanas por US
2. Acretismo de placenta y Grado de Maduración Tipo II
CONCLUSIONES DEL CASO CLÍNICO.
Paciente de 41 años de edad con antecedentes de dos cesáreas anteriores, presenta embarazo único de 32, 3 semanas por FUM. Ingresa a esta casa de salud por metrorragia gravídica del III trimestre del embarazo, signos vitales y exámenes de laboratorio e imagen alterados. Tras tratamiento, cuidados y atenciones hospitalarias, la dicha paciente presenta bienestar físico y emocional, acompañada de otras patologías que se diagnostican en la estadía de la misma.
Se Diagnostica:oEmbarazo de 31,5 semanas de gestación por US.oPlacenta Accreta en II Grado de Maduración.oHipotiroidismo primario.
Se Instaura como plan de tratamiento:oPlanifica cesárea e histerectomía subtotal por parte de Ginecología – Obstetricia.oInstaurar tratamiento para patología acompañante por parte de Medicina Interna.