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Caso Clínico IlustrativoDepartamento de Medicina Interna
Sandra Milena Acevedo RuedaMédica Residente 1er año
Medicina Interna UNAB-FOSCAL
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Datos personalesMasculinoEdad: 25 añosRaza: MestizaEstado civil: Soltero Escolaridad: SecundariaOcupación: SoldadoNatural y residente: RoviraReligión: Católico NPProcedente: Sur de Bolívar (zona rural)Informante: PacienteConfiabilidad: BuenaSeguridad social: S. Militar
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Motivo de consulta y enfermedad actual“Remitido por fiebre y dolor en todo el cuerpo”
Asociada a intenso calo-fríoAlta, no cuantificadaCada 48 a 72 horas
Intermitentes
GlobalIntermitente
8 a 10 días
FIEBRE TERCIANA BENIGNA
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A normal body temperature is maintained ordinarily, despite environmental variations, because the hypothalamic thermoregulatory center balances the excess heat production derived from metabolic activity in muscle and the liver with heat dissipation from the skin and lungs. According to studies of healthy individuals 18–40 years of age, the mean oral temperature is 36.8° ± 0.4°C (98.2° ± 0.7°F), with low levels at 6 a.m. and higher levels at 4–6 p.m. The maximum normal oral temperature is 37.2°C (98.9°F) at 6 a.m. and 37.7°C
(99.9°F) at 4 p.m.; these values define the 99th percentile for healthy individuals. In light of these studies, an a.m. temperature of >37.2°C (>98.9°F) or a p.m. temperature of
>37.7°C (>99.9°F) defines a fever. The normal daily temperature variation is typically 0.5°C (0.9°F). However, in some individuals recovering from a febrile illness, this daily variation
can be as great as 1.0°C. During a febrile illness, the diurnal variation usually is maintained, but at higher, febrile levels. The daily temperature variation appears to be fixed in early
childhood; in contrast, elderly individuals can exhibit a reduced ability to develop fever, with only a modest fever even in severe infections.
Copyright © The McGraw-Hill Companies. All rights reserved.
Harrison's Online. 18 edition. Chapter 16. Fever and Hyperthermia
According to studies of healthy individuals 18–40 years of age, the mean oral temperature is 36.8° ± 0.4°C (98.2° ±
0.7°F), with low levels at 6 a.m. and higher levels at 4–6 p.m. The maximum normal oral temperature is 37.2°C (98.9°F) at 6 a.m. and 37.7°C (99.9°F) at 4 p.m.; these values define the
99th percentile for healthy individuals. In light of these studies, an a.m. temperature of >37.2°C (>98.9°F) or a p.m.
temperature of >37.7°C (>99.9°F) defines a fever
Fiebre
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Temperatura oral única >37.8°C (>100ºF)
Temperatura oral o timpánica persistente ≥37.2°C (99.0ºF)
Temperatura rectal ≥37.5°C (99.5ºF)
Incremento en la temperatura mayor a ≥1.1°C (≥2°F) por encima de la temperatura base
Fever in the elderly. Norman DC
Clin Infect Dis. 2000;31(1):148.
Castle, SC, Yeh M, Toledo, SD, et al. Lowering the fever criteria improves detection of infections in nursing home residents. Aging Immunol Infect Dis 1993; 4:67.
Fiebre en ancianos
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Mayor a 41.5°C (>106.7°F)>> Hemorragias SNC
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Hiperpirexia
Hipertermia
Incremento incontrolable de temperatura corporal que supera la habilidad del cuerpo para perder calor
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Antecedentes
• PATOLÓGICOS PERSONALES– Niega
• ALÉRGICOS– Niega
• QUIRÚRGICOS– Niega
• ESTADO DE INMUNIZACIÓN– Desconoce
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Antecedentes• TÓXICOS
– Alcohol sólo de manera social, sin excesos desde los 15 años
– Niega consumo de cigarrillo ú otras sustancias
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• PATOLÓGICOS FAMILIARES– Niega
• FARMACOLÓGICOS– Acetaminofén a necesidad
• TRANSFUSIONALES– Niega
Antecedentes
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• SOCIO-ECONÓMICOS– Menor de 4 hermanos– Vivía hasta hace dos meses en casa con sus padres– Casa estrato 2– No animales en casa– Ingresos económicos: Soldado. Ayuda a su familia
con el pago de servicios públicos
Antecedentes
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– Niega síntomas urinarios irritativos
– Niega síntomas respiratorios
– Niega lesiones en piel
– Niega sangrado
Revisión por sistemas
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Ingresa en ambulanciaRemitido de Hospital Militar
Regulares condiciones generales, orientado, colaborador
TA 87/53 FC 103, FR 18, SAT 98%, FIO2 0.21
Peso 57Kg Talla 1,75mts IMC 18,8 kg/m2
Exámen físico
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CABEZA Y CUELLO: Conjuntivas pálidas, mucosa oral seca, no aftas, no adenopatías, tiroides no palpable, no ingurgitación yugular CARDIOPULMONAR: Ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos, ni galope, no hay ruidos sobreagregados pulmonares, murmullo vesicular conservado
Exámen físico
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ABDOMEN: Abdomen distendido, no se palpan organomegalias, dolor a la palpación profunda de epigastrio, no hay signos de irritación peritoneal GENITOURINARIO: No evaluado PIEL: No se observan lesiones EXTREMIDADES: Eutróficas, sin edemas
Exámen físico
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SNC: Orientado, pupilas isocóricas normorreactivas, No signos de focalización, no alteraciónmotora ni sensitiva
Exámen físico
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Qué otros datos indagaría de la enfermedad actual?
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Diagnósticos de trabajo
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Diagnósticos de trabajoMD UrgenciasHosp. Militar
Síndrome febril agudo sin foco
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ENFOQUE FIEBRE AGUDA
Historia clínica, estado del paciente
PACIENTE ESTABLESI NO
Severidad de la enfermedad
Enfermedad leve
Enfermedad mod-sev
Ambulatorio
ObservarHospitalizar
CON FOCO IDENTIFICADO
SIN FOCO IDENTIFICADO
SIGUIENTE PÁGINA
By SandrU
Terapia guíada por metasTratamiento empírico
HemocultivosOtros estudios
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URGENCIA MÉDICA, GRAVEDAD?NO SI
Día 1 y 2
DURACIÓNSINTOMAS
Terapia guíada por metasTratamiento empírico
HemocultivosOtros estudiosDIFIERA LABS Y
ANTIMICROBIANOS
Día 3 y 4 HEMOGRAMA COMPLETO
UROANALISISGOTA GRUESAEXTENDIDO SP
Día 5 en adelante HEMOGRAMA COMPLETO
UROANALISISGOTA GRUESAEXTENDIDO SP
HEMOCULTIVOS
FIEBRE SIN FOCO IDENTIFICADO
By SandrU
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Cuadro hemático
Hb: 10.8, Hcto: 31.2%, Leuco: 4060, Neutro: 61%, VCM 83 , CHM 31, ADE 13,6%, PLT: 34.000
Hemoparásitos
Positivo para Plasmodium Vivax, Formas anulares +++, Esquizontes +
Paraclínicos FOSCAL
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1. Síndrome febril agudo
1.1 Malaria por P. Vivax
2. Pancitopenia
Diagnósticos de trabajo
MD UrgenciasFOSCAL
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Protocolo diagnóstico de la pancitopeniaJ. Sánchez García, J. Serrano, J.M. García Castellano y A. Torres Gómez
Servicio de Hematología. Hospital Reina Sofía. Córdoba. Medicine. 2008;10(21):1445-6
EPIDEMIOLOGÍA
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TP: 14.1, INR:1.14, TPT: 37.6
3 muestras : plasmodium vivax en 65.000 copias
Creatinina 0.91, BUN 17
AST: 47, ALT: 37
Na 138.3 K: 3.59 Cloro: 102.8
Diagnósticos de trabajo
Medicina InternaFOSCAL
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Cómo se hace el diagnóstico de Malaria?Diagnóstico clínico
•Historia en el último mes
•Fiebre actual o reciente (menos de una semana)
•Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa.
•Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias, náuseas, vómito
•Anemia
•Esplenomegalia
•Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de falciparum Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010 CONVENIO COOPERACIÓN TÉCNICA No. 637 DE 2009 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD JULIO DE 2010
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Cómo se hace el diagnóstico de Malaria?
Diagnóstico epidemiológico
•Últimos 15 días, en áreas con transmisión activa de la enfermedad (ocupación, turismo, desplazamientos etc)
•Nexo epidemiológico (tiempo y lugar) con personas que hayan sufrido malaria
•Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea
•Antimaláricos en las últimas cuatro semanas Guia de Atencion Clinica de Malaria 2010 CONVENIO COOPERACIÓN TÉCNICA No. 637 DE 2009
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JULIO DE 2010
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Hasta la semana epidemiológica 20 de 2012
20785 casos de malaria
16195 (77,9%) correspondieron a P vivax, 4347 (20,9%) a P falciparum,240 (1,15%) a la asociación y 3 (0,01%) a P malariae122 casos : Malaria complicada
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Cómo se hace el diagnóstico de Malaria?
Diagnóstico confirmatorio por laboratorio
Microscopía
Pruebas rápidas de diagnóstico (PRD)
Prueba rica en histina 2 (HRP2)Prueba de aldolasaPrueba de Deshidrogenasa lactica
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“Si la gota gruesa es negativa y la sospecha clínica continúa, el exámen
microscópico debe repetirse a las 8, 12 o 24 horas”
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Gota gruesa
Especie de plasmodium (15-10/uL)Parasitemia (recuento por ul de sangre)Extendido de sangre periférica
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Qué otros estudios solicitaría a éste paciente?
Hallazgos clínicos y de laboratorio que clasifican el caso de malaria como malaria
complicada
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• Neurológicos• Pulmonares• Renales• Hepáticos• Parasitológicos• DHT
Signos de peligro de Malaria complicada
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• En gestantes• Mucosas y piel• Gastrointestinales• Temperatura
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Tratamiento
CloroquinaDosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial primer día,7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas. Primaquina 0,25 mg/kg por día durante 14 días
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Antimaláricos
• Esquizonticidas tisulares contra formas hísticas primarias
• Esquizonticidas tisulares contra formas hísticas latentes
• Esquizonticidas hemáticos• Gametocidas• Esporonticidas
Tratamiento farmacológico en Malaria
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N Engl J Med 2008;359:603-12.
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Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria no complicada por P.falciparum
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Artemeter+lumefantrineTabletas co-formuladas20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrineTratamiento : 6 dosis en total, dos veces al día, durante 3 días
Primaquina : Transmisión
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Esquema de segunda línea para el tratamiento de la malaria no complicada por P.falciparum
Sulfato de Quinina + clindamicina10 mg/ kg/ dosis cada 8 horas por 7 días20 mg/ kg/ día repartidos en 2 dosis durante 7 días Doxiciclina Primaquina
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Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria no complicada por P.vivax
CloroquinaDosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial primer día,7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas. Primaquina 0,25 mg/kg por día durante 14 días
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Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
Esquema de recrudescencias en malaria por P.vivax
REPETIR CloroquinaDosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial primer día,7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas. Artemeter+lumefantrine
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Esquema de tratamiento en recaídas de malaria por P.vivax
Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
Tratamiento completo de cloroquina (25 mg/kg dosis total en tres días)
Repetir primaquina en la misma dosificación que el episodio inicial
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Esquema de tratamiento de la malaria por asociacion P.falciparum/P.vivax
Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
Artemeter+lumefantrineTabletas co-formuladas20 mg de artemeter y 120 mg de lumefantrineTratamiento : 6 dosis en total, dos veces al día, durante 3 díasPrimaquina 0,25 mg/kg por día durante 14 días
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Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria no complicada por P.falciparum EN EMBARAZO
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Primer trimestreQuinina 10mg de sal /kg /dosis cada 8 horas por 7 días + clindamicina 10 mg/kg/dosis VO cada 12 horas por 7 días
Segundo y tercer trimestreArtemether + lumefantrineTab. de 20 mg de artemether y 120 mg de lumefantrine 6 dosis en total, distribuidas en 2 tomas al día por 3 días.
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Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria complicada VO
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Dosis diaria de mantenimiento de artesunato (2.4 mg/kg) puede ser dada en comprimidos hasta completar los 7 días.
Debe prescribirse doxicilina (no en embarazadas ni niños menores de 8 años) o clindamicina, también por 7 días
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Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria complicada
Guia de Atencion Clinica de Malaria Julio 2010
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Y los viajeros?
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Y Patarroyo y su vacuna?
• Hace 20 años• SPf66• Contra P/ falciparum• Estudios hasta fase 3
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Gracias!
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CID 2009:49 (15 September) ,Stauffer et al
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Fiebre
Fiebre
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Guías y Normas 412 - Tomo 3Final.p65
Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública, 2007
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CH: Hb: 12.2, Hto: 36%, Leucos: 5640, N: 49%, Plaq: 97.000
ULTIMO HEMOGRAMA (AL EGRESO DE LA FOSCAL)