Download - Caso Clinico Iris Dengue Abril 2014
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES
“RÓMULO GALLEGOS” UNERGPROGRAMA DE PROSECUSIÓN DE ESTUDIOS DE T.S.U.
A LICENCIADA EN ENFERMERÍA
CASO CLINICO APLICADO EN USUARIO CON HEMORRAGIA DIGESTIVA,
MRECLUIDO EN EL HOSPITAL XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
IPIO CARIRUBANA, PUNTO FIJO ESTADO FALCON AÑO 2011
TUTORA: AUTORA:LCDA. LIGIA DE ABREU T.S.U. IRIS COLINA
C.I.: V-
PUNTO FIJO, ABRIL 2014
INDICE
Introducción.
La salud constituye uno de los elementos fundamentales de todo ser vivo, donde a pesar de haber establecido objetivos específicos de desarrollo para el mantenimiento de lo que es un estado dinámico y difícil de conservar, donde incluyen los factores biológicos psicológicos y sociales. Todas las técnicas y teorías que se describen y se ejecutan seguidamente son fundamentales para preservar la integridad del individuo.
Esto se logrará a través del proceso de cuidado de enfermería, (P.C.E.), que se aplicará en paciente masculino de sesenta (60) años de edad ubicado en el servicio de emergencia en el Hospital "José Antonio Vargas" La Ovallera, Palo Negro, con un diagnóstico médico "Hemorragia Digestiva Superior"
Siguiendo este proceso se ejecutarán acciones cuyo propósito será procurar la pronta recuperación del paciente.
La valoración del paciente tiene una gran importancia para conocer sus respuestas a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que pueden ser tratados por enfermería; es decir, la valoración del paciente para llegar al diagnóstico de enfermería.
La hemorragia digestiva superior es una extravasación sanguínea procedente del tubo gastrointestinal, caracterizada por vómito de sangre roja brillante o "en paso de café", las heces negras y pastosas también son indicadores de este tipo de hemorragia.
Esta patología es tratada como una urgencia potencial, el paciente requiere transfusiones o sustitución de líquido y debe mantenerse bajo vigilancia cuidadosa para descubrir signos shock o hipovolemia. En este caso se evalúa la pérdida sanguínea y se realizan pruebas de coagulación.
En tal sentido, se aplicará el proceso de enfermería, que está sustentado por las teorías establecidas por Dorothea Orem, donde define "Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantenerse por sí mismo,
La enfermería, es una profesión de la ciencia de la salud y la misma utiliza el
proceso científico como herramienta de trabajo para la resolución de problemas
potenciales y/o reales que presente el paciente que este a su cargo con
desequilibrio de su estado de salud. Es por ello que el cuidado de enfermería se
efectúa para ayudar al paciente a cubrir sus necesidades, Henderson lo denomina
como cuidados básicos de enfermería y estos se aplican a través de un plan de
acción de enfermería, elaborados de acuerdo a las necesidades detectadas en el
paciente.
Esta teorizante especifica que la enfermería “Tiene como única función ayudar al
individuo sano o enfermo en la realización de aquellas actividades que contribuya
a su salud o recuperación (o una muerte tranquila) que realizaría sin ayuda si
tuviese la fuerza, voluntad o conocimiento necesario, haciéndolo de tal modo que
se le facilite su independencia lo más rápido posible (1).
Este estudio de caso tiene el propósito de aplicar cuidados de enfermería a
paciente con hemorragia digestiva alta (HDA), hospitalizado en el Hospital
Universitario “Dr. Ángel Larralde” del Municipio Naguanagua, de Valencia, Estado
Carabobo. Así mismo pretende presentar la efectividad y aplicabilidad del proceso
de enfermería en beneficio en este caso.
Hemorragia digestiva alta (HDA) es la pérdida de sangre originada en el esófago,
estómago o duodeno hasta el ángulo de Treitz; esto es una de las complicaciones
más graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalización, las dos
causas más habituales son: úlcera péptica e hipertensión portal, se manifiesta
habitualmente en forma de hematemesis o deposiciones melénicas
DESCRIPCIÓN DEL CASO.
Se trata de paciente L S. de 20 años, masculino, estado civil soltero, grado de
instrucción bachiller, de Ocupación estudiante, católico, fecha y lugar de
nacimiento: valencia, 20/11/1992. Procedente del Municipio Naguanagua. Motivo
de consulta: “dolor de estómago y evacuaciones con sangre”. Quien
inicia enfermedad actual el 08/06/2013, posterior a la ingesta de licor presento
dolor abdominal de moderada intensidad concomitante evacuaciones melénicas
aproximadamente 3 a 5 deposiciones de abundante cantidad de sangre y fétidas,
mareos y debilidad general, motivo por el cual acude a la emergencia del Hospital
Universitario “Dr. Ángel Larralde” donde fue evaluado por médico de guardia quien
decide su ingreso 09/06/2013.
Dx medico: Hemorragia Digestiva Alta, Melena.
Entre los antecedentes de relevancia manifiesta haber padecido de hepatitis “A”
en la infancia, consumir alcohol, todos los fines de semana, tener hábitos
tabáquicos desde los 13 años hasta la actualidad, con una frecuencia de 1 caja
cada 2 días. Datos Subjetivos manifestados en la entrevista, refiere no conocer
sobre la enfermedad, manifiesta relación de la misma con el uso de su moto y el
calor del sol al quemar el asiento. Con respecto a los hábitos alimenticios, afirma
consumir alimentos ricos en grasas, carbohidratos e ingerir gaseosas en su vida
cotidiana, en los actuales momentos se mantiene en dieta absoluta y verbaliza no
tener apetito. Manifiesta que continuaron las evacuaciones con sangre de 1 a 3
diarias, menos abundantes.
Realiza actividad física cuando dispone de tiempo libre. En la actualidad, en cama,
recibiendo O2 afirma tener dificultad para respirar, no poder caminar “me siento
muy mareado y me da mucho miedo caerme”, “desde que estoy acá me mareo
mucho y no puedo caminar sin ayuda”. En el patrón sueño y descanso, el paciente
refiere “no puedo dormir ni descansar ya que los pacientes hacen mucho ruido en
la noche” en el día no logra descansar de manera adecuada.
A continuación se describe los hallazgos de la valoración física general: Fascie:
ansiosa y cansada, actitud pasiva, posición decúbito dorsal. La marcha no se
valora por condición del paciente. Piel: morena, normo térmica al tacto y
elasticidad disminuida. Estado de conciencia: alerta, consiente, orientado en los 3
planos. Memoria: reciente y remota conservadas. Signos vitales: presión arterial
(P/A): 110/80mmhg, Pulso: 105 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria (FR):
18 respiraciones por minuto. Temperatura: 37°C
Valoración céfalo-caudal: Cara: se observa máscara de oxígeno a 3 litros/min,
palidez cutaneomucosa, labios y boca: comisura labial simétrica, mucosa
oral saliva escasa, se evidencia caries múltiples así como edentula parcial en
arcada superior con uso de prótesis. Tórax: simétrico, hipoexpansible, sonoridad
pulmonar y vibraciones vocales disminuidas en ambas bases, se auscultan roncus
bilaterales dispersos, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, sin soplo.
Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda de
manera difusa, puño percusión bilateral negativa, percusión se escucha ruido
timpánico, ruidos hidroaéreos presentes. Miembros inferiores: simétrico
hipotróficos sin varices ni edema pulso pedio rítmico, con presencia de vellos
abundantes, movilidad pasiva valorada sin dificultad para realizarla. Movilidad
activa disminuida. Recibe tratamiento basado en mantener 2000 cc de solución
salina al 0,9% Intravenosa, inhibidores de la bomba de protones 40 mg dos veces
al día y antihistamínico intravenoso 20mg diario.
Análisis de Paraclínicos: Resultados:
Fechas 10/06/13 11/06/13 12/06/13 13/06/13
Hemoglobina 10 gr/dl 11 gr/dl 12 gr/dl 13 gr/dl
Hto 33% 35% 35% 41%
Video Gastroscopia: Gastropatía Erosiva Moderada
Se observa anemia, por los bajos niveles de hemoglobina y hematocritos en los
resultados de esos estudios hematológicos ya que los valores de hemoglobina en
hombre, es de 13.8 a 17.2 g/dl y de hematocritos es de 40-54% en hombres.
Diagnósticos de Enfermería y Proceso de Enfermería Implementado
Necesidad alterada Virginia Henderson: Respiración y circulación.
Diagnóstico de Enfermería: 1.- Riesgo de infección relacionado con alteración de
las defensas secundario a la disminución de la hemoglobina.
Criterio de Evaluación: Durante su estadía hospitalaria el paciente estará libre de
infección.
Acciones de Enfermería:
ü Mantener precauciones universales en cada procedimiento. Diario.
ü Evitar al máximo técnicas invasivas.
ü Valorar signos de infección en catéter venoso (calor, rubor, secreción, dolor)
en cada turno.
Respiración y circulación.
Diagnóstico de Enfermería: 2.- Riesgo del intercambio gaseoso: hipoxia
relacionada con desequilibrio ventilación- perfusión segundario a niveles de
hemoglobina.
Criterio de Evaluación: Durante su estadía hospitalaria el paciente no presentara
riesgo de hipoxia.
Acciones de Enfermería:
ü Valorar signos de hipoxia (cianosis peri bucal, distal, gasometría, oximetría)
en cada turno y S.O.S
ü Valorar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio
ü Mantener al paciente en una posición de semi Fowler.
Proporcionar lencería limpia y ropa cómoda antes de dormir.
ü Reducir la estimulación ambiental durante la noche
Necesidad alterada Virginia Henderson: Eliminación de los productos de
desecho del organismo.
Diagnóstico de Enfermería: 6.- Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a
dieta absoluta segundaria a erosión gástrica.
Criterio de Evaluación: Durante la estadía hospitalaria el paciente recuperara
ingesta nutricional.
Acciones de Enfermería:
ü Garantizar vía periférica de gran calibre y permeable. En cada turno
ü Cumplir hidratación vía endovenosa según indicación médica. En cada turno.
ü Incorporar dieta según indicación médica. En cada turno.
ü Controlarle peso diario.
Necesidad alterada Virginia Henderson: Mantenimiento de la higiene
personal y protección de la piel.
Diagnóstico de Enfermería: 7.- Deterioro de la dentición: edentula parcial
relacionado con caries segundario a higiene oral ineficaz.
Criterio de Evaluación: Al cabo de 72 horas se evidenciara hábitos de higiene oral
en el paciente
Acciones de Enfermería:
ü Motivar al paciente a realizarse higiene oral al despertar, acostarse y después
de cada comida.
ü Enseñar al paciente técnicas de cepillado oral, a través de material educativo
(tríptico) diario.
ü Indicarle al paciente que utilice enjuague bucal.
ü Fomentar al paciente a acudir al odontólogo cada 6 meses. En cada turno.
Necesidad alterada Virginia Henderson: Adquirir conocimiento.
Diagnóstico de Enfermería: 8.- Déficit de conocimiento sobre
la enfermedad(definición, complicaciones, pronósticos) relacionado con limitados
recursos para obtener información.
Criterio de Evaluación: Al cabo de 48 horas el paciente y familiar verbalizaran
información presentada.
Acciones de Enfermería:
ü Sesiones educativas contenidas de:
Definición de hemorragia digestiva alta.
Mencionar factores de riesgo en la hemorragia digestiva alta.
Informar sobre las causas de la HDA.
Mencionar métodos para diagnosticar una HDA.
Tratamiento diario por 5m
ü Proporcionarle trípticos de información de consulta rápida SOS
Necesidad alterada Virginia Henderson: Adquirir conocimiento.
Diagnóstico de Enfermería: 9.- Déficit de conocimiento: nutrición relacionada con
cambios en los estilos de vida.
Criterio de Evaluación: Durante su hospitalización el paciente y familiar
verbalizaran estilo nutricional saludables
Acciones de Enfermería:
ü Sesiones educativas diarias sobre:
Informarle al paciente los cambios necesarios en su estilo de vida.
Alimentación permitida y sus beneficios.
Horario de comidas
Suministrar: trípticos sobre el tópico.
Motivar al paciente a que participe y realice interrogantes.
Necesidad alterada Virginia Henderson: Adquirir conocimiento.
Diagnóstico de Enfermería: 10.- Manejo inefectivo del régimen terapéutico
tratamiento, prevención de secuelas relacionado con déficit de conocimiento.
Criterio de Evaluación: Durante su estadía hospitalaria el paciente manifestara la
importancia del régimen terapéutico que deberá mantener al egreso.
Acciones de Enfermería:
ü Educar al paciente y familiar sobre la importancia de cumplir el tratamiento
después de abandonar el centro hospitalario. En cada turno.
ü Enseñar al paciente y familiar sobre como programar un horario ideal para la
administración del tratamiento indicado.
Necesidad alterada Virginia Henderson: Respiración y circulación.
Diagnóstico de Enfermería: 11.- PC: Shock Hipovolémico
Criterio de Evaluación: Durante su estadía hospitalaria el paciente no presentara
shock hipovolémico
Acciones de Enfermería:
ü Monitorizar los signos vitales.
ü Canalizar y mantener vía venosa.
ü Administración de productos sanguíneos (hematíes, plasma, plaquetas) según
indicación médica.
Administración de líquidos cristaloides. S.O.S
Evolución
A continuación se presentan los resultados obtenidos durante las intervenciones
específicas de enfermería, en la evolución presentada por el Sr. L.S. En relación a
los riesgos (1, 2, 3) a los que estaba expuesto el paciente, ninguno llego a ser un
problema mayor ya que se previno las situaciones a las que estaba expuesto con
acciones de enfermería contantes durante su hospitalización, en cuanto a los
diagnósticos reales presentados por el Sr. L.S se realizaron acciones de
enfermería que permitieron mejorar incluso mitigar progresivamente en su
estancia hospitalaria ejemplo de ello la fatiga que luego de la evaluación conjunta
médico – enfermera se emplearon medidas y acciones pertinentes para revertir a
mediano plazo. En cuanto a las evacuaciones se redujeron y no presento
sangrado activo posterior a las intervenciones.
El paciente diariamente fue valorado en busca de evidencias de mejoría y se
minimizo el insomnio al que estuvo expuesto durante los primeros días de su
hospitalización, re planificando cuidados en horas diurnas, para suplir las
necesidades alimentarias fue necesario ser constante y evitar al máximo que se
obstruyan las vías venosas al paciente se le fue incorporando según su tolerancia
alimentación indicada por el facultativo para garantizar los requerimientos
nutricionales. Se pudo evidenciar que educar al paciente fue la manera más
efectiva que tiene el personal de enfermería para evitar que el mismo vuelva al
centro hospitalario.
Análisis y Discusión de los Resultados:
El proceso de enfermería tiene un enfoque holístico e integral, que busca
considerar la individualidad de cada paciente a través de la realización
deplanes de cuidado individualizados de acuerdo a las necesidades identificadas
en el mismo.
Como enfermera me veo en la necesidad de ayudar a las personas sanas o
enfermas que requieran los cuidados necesarios de Enfermería para conservar así
la salud y la vida. Esto obliga, a que el profesional de Enfermería debe estar a la
vanguardia de la misma pues, que una de sus funciones primordiales es brindar
cuidado humano de buena calidad a través de los conocimientos adquiridos.
Actualmente, la ciencia y la tecnología avanzan vertiginosamente con el fin de
ayudar al diagnóstico y tratamiento precoz, este escenario obliga a los
profesionales de Enfermería a actualizarse a fin de poder responder a estas
necesidades.
En este caso clínico uno de los objetivos del cuidado ofrecido era priorizar,
aquellos diagnósticos de enfermería de riesgo, así como los reales y las
posibles complicaciones a las que se está expuesto presentando dicha patología.
Las acciones de enfermería fueron enfocadas en las necesidades del paciente L.S
con Hemorragia Digestiva Alta. Sin embargo, requirió de cuidados de
enfermería como: Valoración física general y segmentaria, valoración de cualquier
alteración a la intolerancia de la actividad: agotamiento, debilidad general y
valoración de signos vitales: temperatura, pulso, presión arterial y respiración,
valoración de evacuaciones melenicas así como incorporar hábitos alimenticios
adecuados y fomentar el conocimiento sobre la enfermedad.
Para este tipo de paciente es fundamental el apoyo de los familiares y amigos
cercanos a él. Pues, tienden a llevar mejor su tratamiento y así poder enfrentar
mejor la enfermedad.
Llevar a cabo este plan de cuidado dio como resultado la aceptación y un
mejoramiento progresivo del paciente L.S la acciones continúan y se le suministro
información de cuidados para el alta.
CONCLUSIONES
Inicialmente la enfermedad de hemorragia digestiva alta (HDA) es la pérdida
sanguínea provocada por una lesión localizada en algún punto del esófago, estómago
o duodeno. Esta patología representa una de las condiciones clínicas más prevalentes
en los servicios de urgencia hospitalaria. Su incidencia varía según el área estudiada y
entre sus causas destacan la úlcera péptica, gástrica o duodenal, las lesiones agudas
de la mucosa gástrica, gastritis y las varices esofagogástricas. (1)
Se puede acotar que L.S es un paciente de dependencia moderada por lo tanto
requirió de cuidados de enfermería por medio de técnicas empleadas, promoción de la
salud y posibles soluciones a problemas presentes en su vida cotidiana ha estado
evolucionando satisfactoriamente su estado de salud e incluso está tolerando la vía
oral, perdida en la tonicidad muscular leve en miembros inferiores, moviliza
espontáneamente las extremidades, puede deambular sin ayuda del familiar a corta
distancia, supero debilidad generalizada, manifiesta poder habituarse a los cambios
que han ocurrido en su vida y tomar en cuenta toda la información proporcionada por
el personal de enfermería.
RECOMENDACIONES
Es importante que pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) sean hospitalizados
inmediatamente en una clínica u hospital.
Fomentar apoyo de familiares y amigos, esto ayuda a llevar mejor su tratamiento y así
afrontar mejor la enfermedad.
El seguimiento médico es muy importante e incluye exámenes físicos y paraclínicos.
Indicarle al paciente y familiar a cerca de los cuidados y las limitaciones en su ingesta
de alimentos para evitar complicaciones.
Instruir al paciente y a la familia sobre la enfermedad, el tratamiento y las
precauciones a tener en cuenta.
Educar al paciente sobre el auto cuidado y la detección temprana de complicaciones
Fomentar el auto cuidado en el paciente.
BIBLIOGRAFÍA.
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10. Hatim Ricardo A, Pérez Flores JR, Reyes hoz G. Modelo de desarrollo profesional.
Propuesta metodológica Revista Cubana Medica Superior. 2003; 17 (1):47-52.
11. Manual de cuidados intensivos para enfermería, “hemorragia digestiva, atención de
enfermería. Grafiques Alzamora, S.A. 2000 P. 291 – 294
CAPITULO I
OBJETIVO GENERAL
Aplicar proceso de enfermeria a usuario con el Dx. Hemorragia
Digestiva, en el Hospital “Dr. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx” del Área
Quirúrgica, Punto Fijo - Estado Falcón, Municipio Carirubana.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Valorar el estado de salud del usuario.
Jerarquizar las necesidades y/o problemas
Elaborar diagnósticos de enfermería basándose en las necesidades
y problemas detectados en el usuario.
Ejecutar plan de atención de enfermería al usuario.
Brindar los cuidados propios de enfermería.
Planificar.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
La Hemorragia digestiva o sangrado a nivel del tubo digestivo.
Según la localización puede ser;
ALTA; la fuente queda localizada por encimas del ligamento de
Treitz. Se caracteriza por:
Hematemesis; Vómitos de sangre roja o en poso de café.
Melena; Emisión de heces negras y pegajosas
BAJA La fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se
caracteriza por:
Hematoquecia: Emisión de sangre roja por el recto.
Ante un paciente con signos de shock hipovoléico que representa
aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA
aún en ausencia de la
FISIOPATOLOGIA
El útero es un órgano musculoso situado entre la vejiga y el recto,
que recibe las trompas uterinas derecha – izquierda, tiene forma y
tamaño de una pera invertida, condiciones normales (antes del
embarazo) mide 7.5 cm de largo y 5 centímetros de ancho con 2 cms de
grosor
El útero se divide en 4 partes:
Fondo o Fonduo
Cuerpo.
Cuerpo cérvix.
Hectocervix.
TROMPAS DE FALOPIO:
Son dos conductos parten de ambos cuernos uterinos, dirigen
transversalmente a paredes laterales pelvis y terminan proximidades del
ovario. Tiene 10-12 cm largo y siguientes segmentos:
1. Extremo distal cada trompa tiene forma embudo abierto y está
próxima cada ovario, recibe nombre Infundíbulo. Termina en unas
proyecciones forma dedo denominan Fimbrias. Una fimbrias está
unida a terminación lateral del ovario.
2. Desde infundíbulo, conducto uterino extiende hasta llegar parte
lateral y superior útero. Ampolla es parte más ancha y larga con
2/3 aprox. de longitud total oviducto.
3. Cada oviducto se une útero parte más estrecha llamada istmo
oviducto.
FUNCIONES DE LAS TROMPAS DE FALOPIO
Permiten que óvulo liberado ovario sea recogido por fimbrias y
llevado largo trompa uterina hacia cuello uterino, lugar fertilización, su
oclusión produce esterilidad.
ETIOLOGIA
No Aplica
SIGNOS
Estado socio económico no está en condiciones de procrear más
hijos.
SINTOMAS
No Aplica
TRATAMIENTO:
1. Analgésicos
2. Antibioticoterapia.
COMPLICACIONES
Las complicaciones han sido menos de 5% (enfisema subcutáneo,
absceso tubo ovárico, infección urinaria, seroma, dismenorrea, cambios
del ciclo menstrual, dolor abdominal no coincidente con la
menstruación)
Son poco frecuentes.
Infección o sangrado en el lugar de la incisión, sangrado o infección
interna, daño a órganos internos, riesgos de la anestesia sea local o
general.
Muy rara vez ocurre la muerte por sobredosis de anestésico u otra
complicación.
PREVENCION
No Aplica
CAPITULO III
DESCRIPCION DE LA TEORIZANTE VIRGINIA HENDERSON
Virginia Henderson, nació en 1897 en Kansas y falleció el 19 de
marzo de 1996 a la edad de 99 años. Desarrollo su interés por la
enfermería a partir de la primera guerra mundial. Es ahí donde se
destaco por asistir a sus semejantes estudio en Washington D.C. en
1918 a la edad de 21 años inicio sus estudios de enfermería en la
escuela de enfermería del ejercito y se graduó en 1921 y trabajo en
Henry Street Visiting Nurse Service de Nueva York como enfermera
visitadora. Interesada en la docencia e investigación profesional, realizó
un máster y luego la especialización. Recibe nueve
títulos doctorales honoríficos de las siguientes
Sobre la teoría de Virginia Henderson.
Función propia de la enfermería.
Tendencia y modelo.
Método de aplicación del modelo.
Valoración.
Planificación.
Evaluación.
Distintos elementos del metaparadigma de enfermería: Salud,
Entorno, Persona, Enfermería
Necesidades humanas básicas
o Respiración y circulación.
o Nutrición e hidratación.
o Eliminación de los productos de desecho del organismo.
o Moverse y mantener una postura adecuada.
o Sueño y descanso.
o Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas.
o Termorregulación. Ser capaz de mantener el calor corporal
modificando las prendas de vestir y el entorno.
o Mantenimiento de la higiene personal y protección de la piel.
o Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás
(Seguridad).
o Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar
emociones, necesidades, miedos u opiniones.
o Creencias y valores personales.
o Trabajar y sentirse realizado.
o Participar en actividades recreativas.
o Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad
Definición de función de enfermera/ asistir al individuo
Relación con el paciente en el proceso de cuidar
Relación de enfermería con el equipo de salud
Equipo de atención incluye al paciente y su familia
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIACOORDINACION DOCENTE
HOSPITAL Dr.: RAFAEL CALLES SIERRA
HISTORIA DE SALUD
FECHA____________1-DATOS DEMOGRAFICOS
NOMBRE Y APELLIDOS ___M.C. R_____________N° DE HISTORIA________
LUGAR DE NACIMIENTO___MUNICIPIO CARIRUBANA_NACIONALIDAD
VENEZOLANO__
GRADO DE INSTRUCCIÓN__BACHILLER_OCUPACION__AMA DE CASA__________
ESTADO CIVIL__________________-RELIGION______CATOLICA____________________
DIRECCION__CAJA DE AGUA________________TELEFONO_______________________
FECHA DE INGRESO____11- 11- 13__TURNO____7/1___-HORA___9:00AM_______
MOTIVO DEINGRESO;
A Esterilización__________
B________________________
C_______________________________________________________________________
DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Usuaria de 36 años de edad
procedente de punto fijo del sector de caja, V gesta cuatro partos 1 aborto que
ingresa para realizarle esterilización quirúrgica.________________________________
DIAGNOSTICO MEDICO 1____Esterilizacion quirúrgica_______________________
2____ ____________________________________________
3. MEDICACION ACTUAL
4. ANTECEDENTES PERSONALES
SISTEMAS OBSERVACIONES
1.NEUROLOGICOS; INFECIONESCONVULSIONES
NO REFIERE
2. CARDIOVASCULAR. DOLOR TORAXICO,PALPITACIONES MEDICACION
NO REFIERE
3.RESPIRATORIO.DISNEA, ASMAINFECCIONES MEDICACION4. DIGESTIVO Y ENDOCRINO. MELENA, HEMORROIDES, DIABETES, HEPATITIS MEDICACION
NO RE3FIERE
5.GENITUORINARIO: INFECCION DOLOR, ACALCULOS MEDICACION
NO REFIERE
6,MUSCULOESQUELESTICO: LESIONES, FRACTURAS, DOLOR, ARTRITIS Y MEDICACION
NO REFIERE
7.INMUNOHEMATOLOGICO: HEMATOMAS, ALERGIAS, ANEMIASMEDIACACION
NO REFIERE
8. OBSTETRICOS. EMBARAZOS, SANGRAMIENTOS. MEDICACION
9. QUIRURGICOS. INTERVENCION QUIRURGICAS.
NO REFIERE
10. FAMILIARES: SALUD ENFERMEDAD, PADRES, TIOS HERMANOS Y ABUELOS
5. PARACLINICOS Y PRUEBAS ESPECIALES:
EXAMEN
PRE-OPERATORIO
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA OBSEERVACIONES
HC Normal
GLICEMIA Normal
TP - TPT Normal
PERFIL LIPIDICO Normal
UROANALISIS Normal
VALORACION PRE ANESTESIA
Rx Tórax
VALORACION CARDIOVASCULAR
Aprobación del servicio social del Hospital
6 DOMINIOS
1.MANEJO Y PERCEPCIÓN DEL ESTADO DE SALUD
2-NUTRICIONCLASE-1 INGESTIONCLASE-2DIGESTIONCLASE-3METABOLISMOCLASE-4 HIDRATACION
TOMA MUCHO LIQUIDO
SU ALIMENTACION ES BALANCEADA
3-ELIMINACION E INTERCAMBIOCLASE-1 FUNCION URINARIA
ORINA BIEN
VA AL BAÑO DOS VECES POR DIA
CLASE-2FUNCION GASTROINTESTINALCLASE-3FUNCION
RESPIRA BIEN
4-ACTIVIDAD Y REPOSOCLASE-1 REPOSO/SUEÑOCLASE-2ACTIVIDAD Y EJERCICIOCLASE-3EQUILIBRIO DE LA ENERGIACLASE-4 RESPUESTA CARDIOVASCULAR
DURME BIEN AUNQUE SIENTE MOLESTIAS AL DORMIR POR HERIDA
Y DUERME LA SIESTA
5-PERSECCION/COGNICIONCLASE-1 ATENCIONCLASE-2 ORIENTACIONCLASE-3 SENACION/PERFECIONCLASE-4 COGNICIONCLASE- 5 COMUNICACION
ORIENTADO EN PERSONA TIEMPO Y ESPACIO
6- AUTOPERCEPCIONCLASE-1 AUTOCONCEPTOCLASE-2 AUTOESTIMACLASE-3 IMAGEN CORPORAL7-ROL RELACIONESCLASE-1 ROL DEL CUIDADORCLASE-2 RELACIONES FAMILIARESCLASE-3 DESEMPEÑO DEL ROL
8-SEXUALIDADCLASE-1 IDENTIDAD SEXUAL
9- AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.CLASE-1RESPUESTA POSTRAUMATICACLASE-2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTOCLASE-3 ESTRÉS NEUROCOMPORTAMENTAL10-PRINCIPIOSS VITALESCLASE-1 VALORESCLASE-2 CREENCIASCLASE-3 CONGRUENCIAS DE LAS
CRISTIANA Y CREEE EN DIOS SOBRE TODAS LA COSAS
ACCIONES CON LOS VALORES Y CREENCIA11-SEGURIDAD Y PROTECCION CLASE 1 INFECCIONCLASE 2 LESION FISICACLASE 3 VIOLENCIACLASE 4PELIGROS AMBIENTALESCLASE 5 PROCESO DEFENSIVOSCLASE 6 TERMORREGULACION
12- CONFORTCLASE-1 CONFORT FISICOCLASE-2CONFORT AMBIENTALCLASE-3 CONFORT SOCIAL
13- CRECIMINETO Y DESARROLLO
CLASE-1CRECIMIENTO
CLASE-2 DESARROLLO
7- EXAMEN FISICO
SISTEMA OBSERVACIONES
1 GENERALCONDICION GENERAL DE LA SALUD FACIE, PIEL ESTADO NUTRIONAL, BIOPSIA, GANGLIO LINFATICO,S PESO, TALLA, Y SIGNOS VITALES
Usuaria con piel hidratada buen color , buen peso
T/A 90/60 respiración 100xm
2-SEGMETARIOS. INSPECCION, PALAPACION, PERCUSION, AUSCULTACION Y MEDICIONCABEZA CUELLO
Cuello móvil sin dolor, cabeza sin lesiones ni
Cicatriz, cabello bien implantado limpio
3-TORAX Tórax asimétrico sin lesión sin cicatriz
CARDIOVASCULAR, MAMAS
4- ABDOMEN Blando a la palpación sin dolor sin lesión niCicatriz
5-GENITALES Y ANO6-MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
Asimétrico normales sin dolor
7- NEUROLOGICOS PARES CRANEALES I, OLFATORIOS, FACIAL AUDITIVOS.
Es estable, es sus tres esfera
8-REFLEJOS Normales
9-GLASGOWOJOS 1 -4 PTOSORAL 1-4 PTOSMOTORA- 1-4 PTOS
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INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALESDEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
COORDINACION DOCENTEHOSPITAL Dr.: RAFAEL CALLES SIERRA
CUADRO DE ANALISIS
DATOS SUJETIVOS
DATOS OBJETIVOS
DIGNOSTICO DE ENFERMERIA
DOMINIO CLASE
Usuaria manifiesta tener mucho dolor
Expresión facial se evidencia necesidades signos vitales TA – RESP. – T.C. Temp.
Dolor agudo relacionado con herida operatoria.
Dominio 12 confort sensación de bienestar o comodidad física mental social.
Clase 1 confort física real
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PLAN DE CUIDADOS
TEORIA DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RESULTADOS ESPERADOS
ACCIONES DE ENFERMERIA
EVALUACION
Virginia Henderson
Ansiedad relacionada con malestar en herida operatoria.
En un lapso de 2 horas mejorara la ansiedad.
Comunicación enfermera / paciente.
Cumplir farmacoterapia
Higiene y Confort.
Vigilar deambulacion
Control de signos vitales
Vigilar loquios.
En un lapso de 2 horas mejorar la ansiedad.
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COORDINACION DOCENTEHOSPITAL Dr.: RAFAEL CALLES SIERRA
PLAN DE CUIDADOS
TEORIA DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RESULTADOS ESPERADOS
ACCIONES DE ENFERMERIA
EVALUACION
Virginia Henderson
Disposición para mejorar el sueño debido a herida operatoria.
En un lapso de 6 horas mejorar el sueño.
Vigilar deambulacion
Vigilar loquios Control de signos
vitales Cambio de
posición Cumplir
farmacología.
En lapso de 2 horas la usuaria recuperara el sueño y descanso.
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PLAN DE CUIDADOS
TEORIA DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RESULTADOS ESPERADOS
ACCIONES DE ENFERMERIA
EVALUACION
Virginia Henderson
Riesgo de contaminación en herida operada.
Riesgo de contaminación en herida operatoria.
Cumplir farmacoterapia.
Vigilar herida operatoria, color, olor.
Vigilar sangrado y drenaje en herida operada.
Higiene y Confort. Vigilar balance
dietético. Hacer seguimiento
de su evolución desde su estadía hospitalaria
En un lapso de 8 días mejoro herida operatoria y se retiraron puntos.
CONCLUSION
La esterilización es un método irreversible de contracepción,
significa que las trompas de falopio, por las que circula el óvulo, se atan,
se cortan o se bloquean con cualquier otro método. La fecundación del
óvulo no se produce, pues el espermatozoide no puede acercarse a él.
Este es un método muy efectivo para protegerse del embarazo. Debido
a que la esterilización es un método irreversible para la prevención del
embarazo, no se recomienda hacer a mujeres jóvenes, en la vida de las
cuales, se pueden cambiar los planes y ella puede desear tener más
hijos.
Es necesario entender bien las consecuencias de la operación y
tomar una decisión correcta. La esterilización no la protege de
enfermedades transmitidas por el acto sexual.
En este orden de ideas el objetivo de los cuidados es ayudar al
enfermo a aumentar, mantener o recuperar el máximo nivel de
desarrollo de su potencial para alcanzar su independencia o morir
dignamente. La usuaria del servicio es la persona que presenta un
déficit real o potencial en la satisfacción de las necesidades básicas, o
que aún sin presentarlo, tiene un potencial que desarrollar para mejorar
su satisfacción.
El rol profesional es suplir la autonomía de la persona (hacer por
ella) o completar lo que le falta (hacer con ella); y así hacer posible el
máximo desarrollo de su potencial, mediante la utilización de sus
recursos interno y externos.
Este trabajo fue realizado para reforzar los conocimientos y
también para cumplir con un objetivo asignado por el departamento de
coordinación docente.
RECOMENDACIONES
Descansar durante 2 días y evitar el trabajo vigoroso y levantar
objetos pesados durante una semana.
Mantener la incisión limpia y seca durante 1 ó 2 días.
Evitar frotar la incisión durante 1 semana.
Abstenerse de tener sexo durante por lo menos 1 semana. Si los
dolores duran más de 1 semana, evitar el sexo hasta que no
duela.
Después de la esterilización la mujer luce y se siente igual que
antes. Puede tener sexo igual que antes. Puede hallar que disfruta
más del sexo porque no tiene que preocuparse de quedar
embarazada. No aumentará de peso a causa del procedimiento de
esterilización
BIBLIOGRAFIA
Elorza Martínez Gustavo L (2003). Manual de enfermería Zamora.
DECIMA EDICION, Zamora editorial HDA, caracas.
CARPENITO LYNDA JUALL (1999-2000) Diagnostico de enfermería
aplicación Editorial Caracas.
Temas de Salud Reproductiva. Métodos Permanentes para la
Regulación de la Fertilidad. Biblioteca Virtual en Salud de México
en http://bvs.insp.mx/bvs_mx
ESQUEMA DE LA FISIOPATOLOGIA
.
LA ESTERILIZACIÓN FEMENINA, también denominada oclusión tubárica o ligadura de trompas, es un método anticonceptivo
permanente para aquellas mujeres que no desean tener más hijos. El método requiere de un procedimiento quirúrgico simple. No afecta la
lactancia ni interfiere con las relaciones sexuales, y no presenta los efectos secundarios asociados a otros métodos anticonceptivos
temporales.
EL ÚTERO es un órgano musculoso situado entre la vejiga y el recto, que recibe las trompas uterinas derecha – izquierda, tiene forma y tamaño de una pera invertida, condiciones normales (antes del embarazo) mide 7.5 cm de largo y 5 centimetros de ancho con 2 cms de grosor. Esta dividido en 4 partes: Fondo o Fonduo, Cuerpo. Cuerpo cérvix. Hectocervix
TROMPAS DE FALOPIO: Son dos conductos parten de ambos cuernos uterinos, dirigen transversalmente a paredes laterales pelvis y terminan proximidades del ovario. Tiene 10-12 cm largo
COMPLICACIONES:Son poco frecuentes.
Infección o sangrado en el lugar de la incisión, sangrado o infección interna, daño a órganos internos, riesgos de la anestesia sea local o general.Muy rara vez ocurre la muerte por sobredosis de anestésico u otra complicación.
SIGNOS Y SINTOMAS
No Aplica
TRATAMIENTO:
Analgésicos
Antibioticoterapia.
APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
PROCESO DE ESTERILIZACIÓN
ABRE TUS OJOS Y MIRA SIEMPRE HACIA ADELANTE, EN REALIDAD ESTAS
SATISFECHO CON LA VIDA QUE VIVES.... LO MEJOR ES QUE TE SIENTAS FELIZ, NADA ES
PARA SIEMPRE Y LA VIDA ESTA LLENA DE COSAS HERMOSAS Y HAY QUE DISFRUTAR Y
SIEMPRE LO MEJOR ESTARA POR LLEGAR.
Alessandro Mazariegos