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Caso Clínico – Endocardite Infecciosa
Dra Fernanda Cardoso - R1 de Pediatria
Orientadora: Dra Sueli Falcão- Cardiologista
www.paulomargotto.com.br 3/4/2008
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Relato de Caso• MASL, 02 anos, masculino, natural de
Ceilândia e procedente de Taguatinga.
• 05/03/08 QP: Febre há 06 dias.
– HMA: Cça no pós-operatório tardio de ventriculosseptoplastia, veio encaminhada do InCor com história de febre há 06 dias, de caráter persistente e sem outros sintomas associados. No período, procurou assistência médica no HRT (28/02) onde foi prescrito Benzetacil sem melhora. Retornou ao HRT(01/03) e foi medicado com cefalexina, também sem melhora da febre. O pós-operatório imediato foi sem intercorrências, com exceção de um queixa de disúria, sugerindo trauma por sonda vesical.
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Antecedentes • Parto cesária, de RN de termo, PN:
2960g Apgar 1´: 8 / 5´: 7. – Internação neonatal por PNM intra-
útero ?• SME: 6 meses • DNPM: Normal para a idade• HPP: Comunicação Interventricular
– Ventriculosseptoplastia em 10/01/2008– Hemotransfusões: 03 – no ato
cirúrgico.
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Exame Físico• Ao Exame: REG, hipocorado (+/4+),
hidratado, febril, irritado e chorando muito.– Pele: sem alterações.
– AR: MV+, S/ RA.
– ACV: Ictus palpável entre 4° e 5° EIC, RCR em 2T, BNF, sopro sistólico em BEEB irradiado para outros focos.
– Abdome: flácido, normotenso, indolor à palpação, sem VMG, RHA +
– Extremidades: s/ edema, normoperfundidas
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Exames Solicitados pelo InCor05/03• HC, PCR
• Hemocultura e Urocultura
• Ecocardiograma
• HD: FSSL / Endocardite Infecciosa?
Cd: Ceftriaxona 100mg/kg/dia
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Resultado• Hemograma completo 05/03
Hm 4,55Ht 34,3Hb 11,8VCM 75,3HCM 25,9CHCM 34,3Plaq 212.000Leu 12.300dif 0/0/0/0/0/
72,6/19,1/8,3
PCR 18,3
• Ecocardiograma: S/ alt.• Urocultura: Negativa
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MASL, 2 anosFebre SSL / Endocardite Infecciosa?Pós Op Tardio Ventriculoseptoplastia
Em uso de : Captopril 1mg/kg/diaCeftriaxona 100 mg/kg/dia
PSI HRAS(06/03): Criança abatida, sem apetite, apresentou 3 episódios febris, com sudorese intensa. Exame Físico Normal
Cd:Hemocultura + Exames controle+ USG abdominalAla A (07/03)Cça irritada. Apresentou 02 picos febris.08/03: Melhora da irritação e do apetite, persistência da febre. Obstipação há 04 dias. USG abdominal sem alterações
Cd: Oxacilina 200mg/kg/dia.
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Criança evoluiu mais 2 dias com febre e no D3 de Oxacilina a febre cedeu, houve melhora do
estado geral. Criança permanece afebril desde então.
• 14/03: Colhido nova Hemocultura e exames laboratoriais de controle
MASL, 2 anosFebre SSL / Endocardite Infecciosa? Pós op Tardio Ventriculoseptoplastia
Em uso de : Captopril 1mg/kg/diaCeftriaxona 100 mg/kg/dia
Oxacilina 200mg/kg/dia
• Criança evoluiu mais 2 dias com febre e no D4 de Oxacilina a febre cedeu, houve melhora do estado geral.
• 14/03: Colhido nova Hemocultura e exames laboratoriais de controle.
• Permanece afebril desde então e em bom estado geral.
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Exames05/03 06/03 07/03 14/03
Hm 4,55Ht 34,3 37,0Hb 11,8 12,0VCM 75,3 75,4HCM 25,9 25,9CHCM 34,3 34,3Plaq 212.000 657.000Leu 12.300 13.300dif 0/0/0/0/0
/72/19/80/3/0/0/0/40/53/4
PCR 18,3 12,6 0,82VHS 45mm/
1hHemocult
Negativa
Negativa
Negativa
Positiva
Urocultura
Negativa
Negativa
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Hemocultura
• Staphylococcus warneri– Antibiograma: Resistente a Oxacilina
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Sumário• Criança com quadro de febre alta
persistente• Sem foco infeccioso• Pós-operatório tardio de cirurgia cardíaca
(02 meses).• Melhora Clínica com Oxacilina
200mg/kg/dia• 01 Hemocultura positiva para
Staphylococcus warneri.• Duke: 3 critérios menores- EI Provável
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Endocardite Infecciosa
• Importância: Síndrome infecciosa de elevada morbi-mortalidade.
• É uma infecção endocárdica aguda ou subaguda, bacteriana ou não-bacteriana.
Nelson Text Book.2007
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Fatores de Risco• Portadores de Cardiopatias congênitas:
– CIV– Tetralogia de Fallot– Estenose aórtica– Comunicações arteriais Sistêmico-Pulmonares
• PCAs• Pós Blalock-Taussig
• Portadoras de Cardite Reumática;• Pós operatórios de cirurgias cardíacas;• Usuário de drogas endovenosas;• Cateter venoso central.
Nelson Text Book.2007
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Fisiopatologia da EIFluxo sanguíneo turbulento
Lesão Endotelial
Predisposição a deposição de plaquetas e fibrina
ETNB
Colonização por bactérias com potencial patogênico
Guidelines for IE AHA.2007
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Agentes Etiológicos• Streptococcus viridans
Nelson Text Book.2007
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Agentes Etiológicos• Staphylococcus aureus
Nelson Text Book.2007
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Agentes Etiológicos• Enterococos• Grupo HACEK
– Haemophilus sp.– Actinobacillus– Actinomycetemcomitans– Cardiobacterium hominis– Eikenella sp– Kingella kingae
Nelson Text Book.2007
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Quadro Clínico• Agudo ou subagudo
Sintomas Freqüência(%)Febre 75-100Mal estar 50-75Anorexia/ perda de peso 25-50Insuficiência cardíaca 25-50Artralgia 17-50Dor torácica 0-25Sintomas neurológicos* 0-25Sintomas gastrointestinais
0-50* Sintomas neurológicos focais, meningismo
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Exame FísicoSinais Frequência
(%)Febre 75-100Esplenomegalia 50-75Petéquias 21-50Fenômenos embólicos 25-50Alteração da ausculta cardíaca
21-50
Baqueteamento digital IncomumNódulos de Osler IncomumManchas de Spot IncomumLesões de Janeway IncomumHemorragias de Splinter
Incomum
Hemorragias conjuntivais
Incomum
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Laboratório• Hemocultura positiva;• VHS e PCR aumentado;• Anemia; • Presença de Fator Reumatóide;• Hematúria;• Baixo complemento sérico.
Nelson Text Book.2007
![Page 21: Caso Clínico – Endocardite Infecciosa Dra Fernanda Cardoso - R1 de Pediatria Orientadora: Dra Sueli Falcão- Cardiologista 3/4/2008](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062400/570638481a28abb8238f4016/html5/thumbnails/21.jpg)
Investigação Diagnóstica • Hemocultura
– Colher 3 hemoculturas no intervalo de 1 a 24 h antes do início da Antibioticoterapia;
– Higiene adequada do sítio de coleta e técnica asséptica;
• Casos Subagudos ou após introdução de ATB;– Colher 5 hemoculturas
Nelson Text Book.2007
![Page 22: Caso Clínico – Endocardite Infecciosa Dra Fernanda Cardoso - R1 de Pediatria Orientadora: Dra Sueli Falcão- Cardiologista 3/4/2008](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062400/570638481a28abb8238f4016/html5/thumbnails/22.jpg)
Otimização dos Resultados da Hemocultura
• Colher as amostras no intervalo em 24 horas;• Quadro subagudo ou após introdução de ATB: Colher
05 amostras.• Amostra deve ter volume de 20mL para adultos.
– Neonato: 1 a 2 mL – Infantes:2 a 3mL– Crianças mais velhas: 3 a 5 mL– Adolescentes: 10 a 20mL
• Se após 5 dias, as culturas permanecerem negativas pode-se colocar a amostra em ágar chocolate
Cardiol Clin. Vol 21 2003
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Ecocardiograma• Visualiza:
– Ecos densos, de bordos irregulares, de aspecto “aveludado e flocoso” e aderidos ao endocárdio valvar ou nas cavidades e a associação com suas repercussões hemodinâmicas.
– Complicações: derrame pericárdico ou abscesso miocárdico.
Tratado de Pediatria.2007
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Qual Ecocardiograma solicitar?
• Trans-torácico– Rápido– Não Invasivo– Especificidade 98%– Sensibilidade <60%– Vegetações < 2mm
não visualizadas– Não indicados em
algumas condições do paciente;
– Não avalia condições associadas com EI
• Trans-esofágico– Seguro em mãos
habilidosas– Sensibilidade 76-
100%– Especificidade 94%– Método de escolha
no diagnóstico;– Visualiza
complicações
Guidelines for IE AHA.1997
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Critérios de Duke modificadoMaiores
Hemocultura positiva para EI Microorganismos compatíveis com EI em 2 amostras: S.viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus ou enterococos adquiridos na comunidade, na ausência de foco primário: ou Microorganismos compatíveis com EI em hemocultura persistentemente positivas, definidas como , no mínimo 2 amostras + no intervalo >12h, ou total de 3 amostras com intervalo de 1h entre a 1ª e a ultima.Hemocultura única para Coxiella burnetti ou IgG antifase >1:800Evidência de envolvimento CardíacoEcocardiograma positivo para EI: massa intracardíaca móvel na valva ou estruturas subvalvares, com jatos regurgitantes, ou em material implantável, na ausência de uma explicação anatômica; abscesso; nova deiscência parcial de prótese valvar ; nova regurgitação valvar..
Tratado de Pediatria.2007
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Critérios de Duke modificado
MenoresCondição cardíaca predisponenteFebre (>38°)Fenômenos vasculares, embolização arterial, infartos pulmonares sépticos,aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival e lesões de JanewayFenômenos Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatóide Evidência microbiológica : hemocultura positiva não definida como critério maior ou evidência sorológica de infecção ativa por microorganismo compatível com EI
Tratado de Pediatria.2007
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Definição de EI segundo os critérios de Duke
modificadosEI definitivaCritério patológicoMicroorganismos demonstrados por cultura ou exame histológico de vegetação ou amostra de abscesso cardíaco;ouLesões patológicas; vegetação ou abscesso intracardíaco confirmado por exame histológico mostrando endocardite ativaCritério Clínico2 critérios maiores;ou1 maior e 3 menores; ou5 critérios menores
Tratado de Pediatria.2007
![Page 28: Caso Clínico – Endocardite Infecciosa Dra Fernanda Cardoso - R1 de Pediatria Orientadora: Dra Sueli Falcão- Cardiologista 3/4/2008](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062400/570638481a28abb8238f4016/html5/thumbnails/28.jpg)
Definição de EI segundo os critérios de Duke
modificadosEI provávelCritério Clínico1 critério maior e 1 menor; ou3 critérios menoresExclusãoOutro diagnóstico para explicar os achados sugestivos de endocardite; ouResolução da síndrome de EI com antibioticoterapia por menos de 4 dias; ouAusência de Evidência patológica de EI à cirurgia ou autópsia, com ATB por menos de 4 dias; ouNão preenchimento dos critérios para EI como expostos anteriormente
Tratado de Pediatria.2007
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Tratamento• Iniciar ATB empírico de acordo com a
clínica do paciente.• Obter níveis séricos elevados para a
erradicação da infecção(5 a 20 vezes a CIM) e por período prolongado(4 a 6 semanas);
• Após análise do antibiograma, avaliar a necessidade de troca do ATB.
Tratado de Pediatria.2007
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Tratamento Empírico
DrogaDose e Via de administração
Duração
Penicilina Cristalina
12-18 milhõesU/dia DE 6/6h ou 4/4h IV
4 semanas
OU Ceftriaxona 2g/ dia IV, dose
única diária4 semanas
AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM
ou IV dividido em 3 vezes/dia
2 semanas
* Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses
6 semanas
• EI em Válvula Nativa, adquirida na comunidade; • Pós operatório tardio (> 60 dias )
Tratado de Pediatria.2007
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Tratamento Empírico
DrogaDose e Via de administração
Duração
Vancomicina 30mg/kd/dia de 12/12h
6 semanas
AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM
ou IV dividido em 3 vezes/dia
2 semanas
• EI nosocomial associado a cateter;• Pós operatório precoce
Tratado de Pediatria.2007
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Streptococcus Viridans e Streptococcus bovis
S. viridans/S bovisDroga
Dose e Via de administração
Duração
Penicilina Cristalina
300.000U/kg/dia de 4/4h
4-6 semanas
Ceftriaxona 100mg/kg/ dia IV, dose única diária
4 semanas
Ou AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM
ou IV dividido 3 vezes/dia
3-5 dias
Nelson Text Book.2007
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EstafilococosDroga
Dose e Via de administração
Duração
Oxacilina 200mg/kg/dia IV dividido em 4-6 doses
6 semanas
Ou AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM
ou IV dividido 3 vezes/dia
3-5 dias
Alérgicos a PenicilinaCefazolina 100mg/kd/dia
IV dividido em 3 vezes/dia
6 semanas
Ou AdicionarGentamicina 3 mg/kg/dia IM
ou IV dividido 3 vezes/dia
3-5 dias
Oxacilina resistentesVancomicina 30mg/kd/dia de
12/12h6 semanas
Nelson Text Book.2007
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EnterococosEnterococosDroga
Dose e Via de administração
Duração
Ampicilina 300mg/kg/dia IV de 4/4h
4-6 semanas
OuPenicilina Cristalina
300.000U/kg/dia de 4/4h
4-6 semanas
EGentamicina 3 mg/kg/dia IM
ou IV de 8/8h3-5 dias
OUVancomicina 40 mg/kg/dia
de 12/12h ou 8/8h
6 semanas
EGentamicina 3 mg/kg/dia IM
ou IV de 8/8h3-5 dias
Nelson Text Book.2007
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Grupo HACEKGrupo HACEKDroga
Dose e Via de administração
Duração
Ceftriaxona 100mg/kg/ dia IV, dose única diária
4 semanas
OuAmpicilina- Sulbactam
300mg/kg/dia IV dividido em 4/4h
4 semanas
OUCiprofloxacina 20-30mg/kg/dia
IV ou VO de 12/12h
4 semanas
Nelson Text Book.2007
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Outros• Candida e Aspergillus: Anfotericina B
e/ou Rifampicina + cirurgia. Pode-se acrescentar flucitosina por 8 semanas ( sinergismo)
• Legionella: Doxiciclina ou eritromicina uso parenteral prolongado e depois, VO, prolongado ( ATB total de 6-17 semanas)
Tratado de Pediatria.2007
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Indicações Cirúrgicas• Hemoculturas positivas após 1 semana de ATB;• Abscesso na valva ou no miocárdio;• 1 ou mais eventos embólicos importantes
durante as primeiras 2 semanas de tratamento;• Ruptura dos folhetos ou cordas valvares,
ruptura do seio da aorta e do septo Interventricular, ou insuficiência valvar aguda com ICC intratável;
• Endocardite fúngica.
Tratado de Pediatria.2007
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Intervenção Cirúrgica Precoce
• Estudo com 252 pacientes com dx definitivo ou provável de EI.
• 44 pctes- cirurgia• 208 pctes- tto clínico• Todas as idades• p= 0,03
Journal of Infectious Diseases .2001
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Profilaxia
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Por que revisar a profilaxia para EI?
– EI é mais comumente causada pela exposição a bacteremias associadas com atividades diárias do que por procedimentos odontológicos, GI ou GU.
– A profilaxia previne um número excessivamente pequeno de pessoas que são submetidas a procedimentos odontológicos, GI ou GU.
– O risco de eventos adversos excedem os benefícios da profilaxia;
– Observado que a higiene oral reduz a incidência de bacteremia nas atividades diárias e é mais importante que os ATB profiláticos para procedimentos odontológicos. Guidelines for IE AHA.2007
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Profilaxia
Guidelines for IE AHA.2007
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Bacteremia transitória
• Escovação e uso de fio dental (20-68%)
• Uso de palito (20-40%)
• Bochecho(7-50%)
• Mastigação de alimentos (7-51%)
Guidelines for IE AHA.2007
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Bacteremia transitória• Extração dentária (10-100%)• Cirurgia periodontal (36-88%)• Limpeza odontológica (>40%)• Procedimentos
Endodônticos(>20%)Obs: Média de 2 consultas
odontológicas por ano nos U.S.A.
Guidelines for IE AHA.2007
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Patologias cardíacas com recomendação de
profilaxia• Prótese valvar;• EI prévio;• Cardiopatias congênitas
– Cianóticas sem correção ou com shunts ( Ex: Blalock)
– Reparo completo da patologia com uso de prótese, quando feito em procedimento cirúrgico ou por cateterismo (primeiros 6 meses)
• Transplantes Cardíacos que desenvolvem valvulopatia.
Guidelines for IE AHA.2007
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Procedimentos odontológicos que
necessitam de profilaxia Todos os procedimentos odontológicos
que envolvem manipulação do tecido gengival ou da região periapical do dente ou perfuração da mucosa oral. *
* Nos pacientes anteriormente citados
Guidelines for IE AHA.2007
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Drogas usadasDroga Dose e Via de
administraçãoAmoxicilina 50mg/kg/VOOuAmpicilina ou Cefazolina ou ceftriaxona
50mg/kg IV ou IM
Alergicos à PenicilinaCefalexina ou Clindamicina ou Azitromicina ou Claritromicina
50mg/kg 20mg/kg
15 mg/kgOU Cefazolina ou ceftriaxona ouClindamicina
50mg/kg IV ou IM 20 mg/kg IV ou IM
Guidelines for IE AHA.2007
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Outros Procedimentos • Trato Respiratório
– Tonsilectomia ou adenoidectomia;– Cirurgias que envolvem a mucosa;– Broncoscopia com broncoscópio rígido ou
biópsia.• Trato gastrointestinal
– Escleroterapia de varizes esofágicas;– Dilatação de estenose esofágica;– CPRE com obstrução biliar;– Cirurgia das vias biliares;– Cirurgias que envolvem mucosa intestinal.
Nelson Text Book.2007
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Drogas usadasDroga Dose e Via de
administraçãoAmpicilina e Gentamicina e AmoxicilinaOU Ampicilina
50mg/kg 1,5 mg/kg IV ou IM25mg/ kg VO após 6h25mg/kg IV
Alergicos à PenicilinaVancomicina e Gentamicina
20mg/kg por 1-2 h 1,5 mg/kg (terminar a infusão 30min antes
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Bibliografia • Klieman et al. Nelson Text Book of Pediatrics. 18ª Edição. 2007• Lopez, FA e Campos, D.Tratado de Pediatria. 1ª Edição. 2007 • Wilson, W et al. Prevention of infective endocarditis: Guidelines
from AHA. Journal of American Dental Association, vol 138. June 2007.
• Bayer, AS et al. Diagnosis and Management of Infective Endocarditis and its complications. AHA Scientific Statement 1997.
• Towns, ML et al. Diagnostic methods, Current best practices and guidelines for isolation of bacteria and fungi in infective endocarditis. Journal of Cardiology Clinics, vol 21. 2003.
• Bishara, J et al. Long-term outcome of Infective Endocarditis: The impact of Early Surgical Intervention. Journal of Clinical infectious Diseases, vol 33. 2001