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CASO CLÍNICO
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• Nombre del Paciente:Ramses Valerio Ureta
• Fecha de Nacimiento :05 – 09- 11
• GENERO: masculino • EDAD :8 años
3meses CONDUCTA : paciente
colaborador, extrovertido y ansioso.
FACTOR 3 DEL RIESGO ESTOMATOLÒGICO: ALTO
ENFERMEDAD ACTUAL: lesión cariosa irreversible profunda en pieza 55 (O), maloclusión clase II.
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• Motivo de Consulta: “Quiero que le hagan ortodoncia a mi nieto”
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ANTECEDENTES FAMILIARES:- MADRE: Si obstrucción de la válvula mitral (tomó propanolol)
ANTECEDENTES DEL NIÑO: -Asma
- Alergia a los ácaros
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• La abuela acude a consulta con el niño Ramses Valerio Ureta porque presenta una maloclusión clase II y por lo cual solicita tratamiento ortodóntico, también presenta lesiones cariosas múltiples en especial en la pieza 55 presenta una lesion pulpar irreversible.
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1) FÍSICO GENERAL:Peso: 40 KgTalla: 1.26 cmTemperatura 37.5 ºC Piel y anexos: tez trigueña, bien
hidratada, sin lesiones. Cabello negro, liso, bien implantado
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2) FÍSICO REGIONAL O LOCAL: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO- EXTRAORALES
EXAMEN CLINICO REGIONAL Cráneo : mesocefalo Cara : normoprosopo Perfil (A-P) : Cónvexo Facies : Simétrico Respiración : Nasal, bucal Ganglios : Sin alteraciones ATM : Apertura normal
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- INTRAORALES EVALUACIÓN INTRAORAL: Labios: color rosado claro, competentes, simétricos, hidratados, sin
lesiones Carrillos: color rosado coral, resilentes, línea alba no visible sin
lesiones. Frenillos: inserción baja del frenillo lingual Paladar duro: rugas palatinas prominentes y abundantes, sin lesiones Paladar blando: bien vascularizado, sin lesiones Orofaringe: úvula de inserción media, amígdalas sin alteraciones Lengua: normogloso, sin indentaciones, sin lesiones Piso de boca: bien vascularizado, sin lesiones, caruncular permeables Gingiva: coloración rosa coral, textura granular presencia de sangrado Encía libre: coloración rosa coral , sin alteraciones Encía adherida: coloración rojiza con presencia de sangrado. Saliva: abundante, transparente, viscosa
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SUPERIOR INFERIOR TI TM promedio
M I M M I M
16 11 26 36 31 46
2 2 2 1 2 1 4 6 1,6
INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)
regular (0,7 a 1,8): la paciente tiene 1,6
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ALIMENTO HORA 1er día 2do día 3er día 4to día
Desayuno 7:00 am 1 vaso de leche con una cucharada de azúcar.
2 panes con huevo.
1 pan con mantequilla
1 vaso de leche con una cucharada de azúcar
2 panes con queso
1 pan con mantequilla
1 taza de avena con leche y una cucharada de azúcar
1 panes con mermelada
1 taza de quaker de manzana y una cucharada de azúcar
1 panes con mermelada
Extras 10:30 am 1 manzana
1 galleta
1 pan con mantequilla
1 chocolate 1 galleta
1 plátano
1 mandarina
2 mandarinas
1 plátano
Almuerzo 1:30 pm Lentejas con arroz
1 plátano
1 vaso de jugo de papaya con una cucharada azúcar
1 platito de ensalada
Estofado de pollo
1 vaso de jugo de fresa con una cucharada azúcar
Arroz con pollo
1 vaso de gaseosa
1 platito de ensalada
Tallarines con atún
1 vaso de limonada con una cucharada de azúcar
Extras 4:30 pm 1 galleta
1 plátano
1 pedazo de pastel de manzana --- 1 vaso de gaseosa
1 pan soloCena 8:00 pm Lentejas con arroz
1 plátano frito
1 vaso de agua de manzanilla con una cucharada de azúcar
Estofado de pollo
1 taza de te con una cucharada de azúcar
Arroz con pollo
1 taza de te con una cucharada de azúcar
1 mandarina
Tallarín con atún
1 vaso de jugo de naranja con una cucharada azúcar
Extras 9:00 pm 1 chocolate --- 1 platito de ensalada de frutas con algarrobina
TOTAL FINAL 6 5 5 6
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ALIMENTO (forma)
1er día 2do día 3er día 4to día Total diario
Sólidos 1 galleta
1 galleta
1 chocolate
1 chocolate
1 pedazo de pastel
de manzana
1 panes con
mermelada
1 galleta
1 panes con
mermelada
1 platito de
ensalada de frutas
con algarrobin
a
9
Líquidos 1 vaso de agua de
manzanilla con una cucharada
azúcar
1 vaso de leche con
una cucharada de azúcar.
1 vaso de jugo de papaya con una
cucharada de azúcar
1 vaso de leche con
una cucharada de azúcar
1 vaso de jugo de
fresa con una
cucharada de azúcar
1 taza de té con una cucharada de azúcar
1 taza de avena con leche con
una cucharada de azúcar
1 vaso de gaseosa
1 taza de te con una cucharada
azúcar
1 taza de quaker de manzana con una
cucharada de azúcar
1 vaso de limonada
con azúcar
1 vaso de gaseosa
1 vaso de jugo de naranja con una
cucharada de azúcar
13
TOTAL
( S+L )
6 5 5 6 22ANALISIS DIETETICOTOTAL FINAL= 22/4 = 5.5 (RIESGO ALTO)
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1er factor: EXPERIENCIA DE CARIES 8 lesiones cariosas……………….ALTO
2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL 1,6……………………………………Moderado 3er factor: ANALISIS DIETETICO 5.5 exposiciones diarias…………ALTO Conclusión: El paciente presenta riesgo alto el primero, riesgo
moderado el segundo y riesgo alto el tercero, por lo tanto el paciente presenta:
Riesgo Estomatológico alto
Determinación del Riesgo Estomatológico
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Ligera desviación de línea media inferior a la derecha Presencia de placa bacteriana Incisivos superiores vestibularizados Overbite: 80% Overjet: 5mm Relación canina derecha e izquierda NR
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Foto intraoral derecha
Vestibularizacion de incisivos centralesPresencia de placa bacterianaOverjet: 5mmRelación molar clase I
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Relación molar clase IPresencia de placa bacterianaOverjet 5mm
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color rosado coral con rugas palatina pronunciadas
Paladar duro poco profundo. Lesiones cavitadas con compromiso pulpar
en la pza 55 Encía marginal con ligera inflamación
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Piso de boca humectada e irrigada Frenillo lingual de inserción baja Tejidos blandos de color rosado coral, muy vascularizado Encía marginal con ligera inflamación asociada a cuellos
cervicales Forma de arco parabólico Giroversión de las piezas 31,41,32,42
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FOTOS EXTRAORALES Y SU ANÁLISIS:
ANALISIS FRONTAL
Mesofacial Ligera asimetría facialTercio superior y medio proporcionalesTercio inferior aumentadoHipertonicidad del mentón y del labio inferiorNo existe simetría porque los cinco anchos no son de la mima longitud
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TEJIDOS BLANDOS Perfil convexo Nariz mediana Frente amplia Mentón hipertónico Pabellón auricular
grande El tercio inferior se
encuentra aumentado respecto al tercio medio y tercio superior
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Tercio inferior aumentado
Tercio inferior: Perfil Convexo
Angulo nasolabial agudo
Incompetencia labial
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Presencia de espacios negativos. Exposición gingival. Línea media dental no coincide con
línea media facial.
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SUPERIOR 10 8 6.5 6 6
7.5 7 6
5.5
6.5
8.5
INFERIOR 10 9.5 7 5
5.5 5 5 6 6 7
9.5
MEDIDA DE ARCADA SUPERIOR: 67.5mmMEDIDA DE ARCADA INFERIOR: 65.5 mm MEDIDA DE ARCADA SUPERIOR REQUERIDA: 51.6mmMEDIDA DE ARCA INFERIOR REQUERIDA: 57.9mm Conclusiones:Espacio que queda para el ajuste molar es de 15.9mm en la arcada superiorEspacio que queda para el ajuste mola es de 7.6r mm en la arcada inferior
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PACIENTE INTERPRETACION
SNA (ángulo) 82° 77° Retrusion maxilarSNB (ángulo) 80° 72° Retrusion mandibularANB (ángulo) 2° 6.5° Clase IISND (ángulo) 76° 67° Retrusion del mentonl+1/NA (distancia) 4mm 7mm Vestibularizado+1/NA (ángulo) 22° 36° Protruido-1/NB (distancia) 4mm 6mm Vestibularizado-1/NB (ángulo) 25° 26° Protruido
Pog/ NB (distancia) -2mmPobre desarrollo del mentón
Pog a NB -1 a NB (diferencia) -8mmNo hay relación de Holdaway
+1 a -1 (ángulo) 131° 113° Biprotruidos
Ocl. A SN (ángulo) 14° 19° Predominio de crec. Vertical
GoGn a SN (ángulo) 32° 42.5°Predominio de crec. Vert.
SL (distancia) 51 mm 36.5mmSE (distancia) 22mm 18mmLínea "s" Labio Sup./ Labio Inf. 2.5/4 Labios protruidos
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Análisis Cefalométrico de Tweed INICIAL CORRECCIONFMA 25° 34° 34°
FMIA 65° 56° 65°
IMPA 90° 91.5° 81°
Conclusiones:Clase II esqueléticaBiprotrusion DentariaPredominio de crecimiento vertical
Conclusiones:Crecimiento anteroposterior – HipodivergenciaVestibularizacion de incisivo inferior
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Análisis Cefalométrico de Downs
Eje Y 59.4° 67°
Angulo Facial 87.8° 79°
Angulo de la Convexidad 0° 12°
ConclusionesPredominio de crecimiento verticalPerfil total convexo Mala posición del mentón
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO De la salud general del paciente :
Paciente con aparente buena salud general D.3.1 Del paciente o riesgo sistémico: sin
aparente riesgo de salud general D.3.2 De sus estructuras
estomatológicas: Riesgo estomatológico alto.
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Enfermedades 1. De los tejidos blandos: gingivitis leve generalizada 2. De los tejidos duros
› Caries Lesión cariosa irreversible: Incipiente : 36 y 46: pigmentaciones en fosas, fisuras . 16,26 a nivel oclusal. Moderada:
Pieza 54: superficie oclusal. oclusal. Pieza 64: superficie oclusal. Pieza 65: presencia de restauración defectuosa. Pieza 75, 85: presencia a nivel oclusal. Profunda
Con lesión pulpar irreversible Pieza 55: a nivel de la superficie oclusal .
Oclusión D/C Maloclusión de clase II con ligera giroversión antero inferior
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Educativo preventiva Fuorización con fluor gel aciduladoPeriodoncia fase 1: Obturaciones definitivas
› Obturación con resina - Pieza 54, 64,65,16, 26,36,46- Pieza 54, 64,65,16, 26,36,46 Pulpotomía- Pieza 55 Rehabilitadora Coronas de hacer - Piezas 55 Ortodoncia Lip bumper ,Placa de holley. MantenimientoPeriodoncia fase 3
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1 era cita Motivación a los padres. Medidas educativas como fisioterapia. Entrega de la ficha dietética. Primer índice de higiene oral. Profilaxis. Fluorización
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2 da citaRestauraciones con resina: 75,36,85,46. 3 ra citaPulpotomia pza: 55 4 ta cita Restauracion con resina pza : 54,64,65 5ta citaRestauración con resina: 16, 26 6ta cita ortodoncia Primera Fase:Adaptación de bandas Confección del lip bumper Segunda Fase:Elaboración del arco de holley
8va cita Fluorización con flúor gel aciduladoPeriodoncia fase III: Terapia de mantenimientoControles: primero se controla cada 3 meses y luego cada 6 mesesSe repite la fase I
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FAVORABLE PARA EL PACIENTE
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