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UNIVERSIDAD NACIONALUNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA DE LOJA
ÁREA DE LA SALUD ÁREA DE LA SALUD HUMANA HUMANA
INTERNADO ROTATIVOINTERNADO ROTATIVO ANTONIO ARROYO SANTIAGO BRAVO
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•Nombre y Apellidos: NN.•Edad: 82 años.•Género: Masculino•Instrucción: Primaria completa•Lugar de residencia actual: Loja•Residencia ocasional: Ninguna. •Raza: Mestiza.•Religión: Católica• Tipo de Sangre: ORh +
DATOS DE AFILIACIONDATOS DE AFILIACION
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•Dolor de miembro inferior izquierdo•Dehiscencia de herida quirúrgica • Presencia de secreción purulenta en herida quirúrgica de miembro inferior izquierdo
MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA
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Paciente refiere que hace aproximadamente dos meses sufre caída desde propia altura, lo cual provoca fractura de tercio distal de tibia en miembro inferior izquierdo, por lo cual acude a esta casa de salud en donde se le realiza osteosintesis con placa y clavos. Posteriormente presenta dehiscencia de herida quirúrgica, por lo que se le realiza injerto de piel con colgajo de rotación y contingente de piel total. Luego de 15 días de lo antes mencionado acude a esta misma casa de salud con dehiscencia de herida y exposición ósea de tibia estructuras musculares, tendinosas y placa de osteosíntesis acompañado de salida de material purulento en moderada cantidad.
ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL
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REVISIÓN ACTUAL DE REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMASAPARATOS Y SISTEMAS•Lo referido en enfermedad actual.
•Demás aparatos y sistemas relativamente normales
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- HTA (Enalapril 5mg VO QD)APF:APF:
APP:APP:- No refiere
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NO PATOLÓGICOS: •Micción: 3 a 4 veces por día, sin cambios aparentes en la orina.•Deposición: 1 a 2 veces por día, de consistencia normal.•Sueño: 8 horas nocturnas.•Alimentación: Balanceada, tres veces al día.•Alergias: No
HÁBITOS PERSONALESHÁBITOS PERSONALES
PATOLÓGICOS: •Tabaco: No•Alcohol: No•Drogas: No•Automedicación: No
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Paciente vive con su hija en casa propia, de hormigón armado que consta de 6 habitaciones, cuenta con todos los servicios básicos excepto teléfono, los ingresos económicos para el hogar los proporciona su hija, no posee animales intradomiciliarios.
CONDICIONES SOCIO-CONDICIONES SOCIO-ECONOMICASECONOMICAS
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FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa
PERSONALIDAD: Extrovertido
COMENTARIO: Paciente colaborador.
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EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO
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EXÁMEN SOMÁTICO GENERAL
SIGNOS VITALESSIGNOS VITALES
(ingreso) Temperatura: 36.6 °C. TA: 90/60 mmHg. FC: 64 x’ FR: 18 x’
MESURACIÓNMESURACIÓN PESO: 56 Kg. TALLA: 1.65 m.
(Actual)Temperatura: 36.8 °C. TA:120 /75mmHg.FC: 78 x’ FR: 18 x’Glicemia:96mg/dl
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ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente tranquilo, lúcido, orientado en tiempo espacio y persona.
Piel: Turgencia y elasticidad normal, acorde con la edad.
ACTITUD: Decúbito dorsal activa. FASCIES:
Somatoexpresiva: Normal. Psicoexpresiva: Tranquila.
BIOTIPO CONSTITUCIONAL: Astenico LLENADO CAPILAR: - menor a 2 segundos.
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EXÁMEN FÍSICO REGIONALCABEZA:
Cráneo:
Normocefálico, implantación y distribución de cabello normal, de tipo lisótrico, quebradizo, canicie marcada.
Cara:
Simétrica. Cejas: disminución de implantación de vello Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras blancas, boca: mucosas orales humedas.
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CUELLO: movilidad conservada, sin presencia de adenopatías.
TÓRAX: Corazón: Corazón: R1 y R2 rítmicos hipofonéticosR1 y R2 rítmicos hipofonéticos
Pulmones: Pulmones: Expansibilidad normal, buena Expansibilidad normal, buena entrada de aire, murmullo alveolar entrada de aire, murmullo alveolar conservado, no se auscultan ruidos conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos.sobreañadidos.
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ABDOMEN: Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, RHA conservados.
REGION LUMBAR:REGION LUMBAR:No dolorosa a la puño percusión y digito presión
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EXTREMIDADES:
MIEMBROS SUPERIORES: tono y fuerza conservada.
MIEMBROS INFERIORES: tono y fuerza muscular disminuidos.
Miembro inferior izquierdo: presencia de dehiscencia de herida quirúrgica de aproximadamente 6cm x 4cm, con evidente salida de material sero-purulento; además se visualiza estructuras tendinosas (tibial anterior), estructuras óseas y placa de osteosíntesis.
Movimientos de flexión y extensión conservados en ambos miembros
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IDENTIFICACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMASPROBLEMAS
• Dolor de miembro inferior izquierdo.• Dehiscencia de herida quirúrgica.• Salida de secreción purulenta por herida
quirúrgica
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VALOR REFERENCIA
GLUCOSA BASAL 112 mg/dl 70.0 – 110
BUN 47 -
UREA 101 mg/dl 10.0 – 50.0
CREATININA 3.88 mg/dl 0.50 – 1.40
PROTEINAS TOTALES 5.8 g/dl 6.6 – 8.7
ALBUMINA 3.2 g/dl 3.5 – 5.5
GLOBULINA 2.60 g/dl 1.5 – 3.00
PCR CUANTITATIVO 7.44 mg/dl 0.00 – 0.50
BIOMETRIA HEMATICA
TTP 32 20 – 42
TP 13
VSG 27 0 – 6
GB 9.60 k/ul 4.80 – 10.00
NEUTROFILOS 71.9 % 40 – 65
GR 4.20 m/ul 4.70 – 6.10
Hb 12.4 g/dl 14 – 18
Hto 35.8 % 42 – 52
PLAQUETAS 308.000 k/ul 130.000 – 400.000
20 – 06 - 2013
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VALOR REFERENCIAGLUCOSA BASAL 100 mg/dl 70.0 – 110
BUN 50 -UREA 107 mg/dl 10.0 – 50.0
CREATININA 4.34 mg/dl 0.50 – 1.40ACIDO URICO 8.6 mg/dl 3.4 – 7.0
PROTEINAS TOTALES 5.7 g/dl 6.6 – 8.7ALBUMINA 3.2 g/dl 3.5 – 5.5GLOBULINA 2.50 g/dl 1.5 – 3.00
PCR CUANTITATIVO 9.64 mg/dl 0.00 – 0.50 BIOMETRIA HEMATICA
TTP 27 20 – 42TP 12 VSG 21 0 – 6GB 8.44 k/ul 4.80 – 10.00
NEUTROFILOS 67.8 % 40 – 65GR 4.30 m/ul 4.70 – 6.10Hb 12.4 g/dl 14 – 18Hto 37.6 % 42 – 52
PLAQUETAS 326.000 k/ul 130.000 – 400.000INR 1.0063 --
21 – 06 - 2013
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HORMONAL
VALOR REFERENCIA
TSH 7.50 Uui/ml 0.27 – 4.20
T3 libre 0.22 ng/dl 0.20 – 0.44
T4 Libre 1.38 ng/dl 0.93 – 1.70
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CULTIVO Microorganismo aislado: ESTAFILOCOCO
SAPROPHYTICUS
Amoxicilina + Ac. Clavulánico
Resistente
Ampicilina Resistente
Ceftriaxona Resistente
Cefuroxime Resistente
Meropenem Sensible
Penicilina Resistente
Piperacina + Tazobactam Sensible
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TRATAMIENTO (1er ingreso a Hospital)
Ciprofloxacino 500mg VO c/12 horas por 14 días
Clindamicina 300mg VO c/8horas por 10 días
Ketorolaco 30mg IV c/8horas por 18 días
Amikacina 500mg IV c/12 horas por 5 días
![Page 24: Caso cirugia antonio gabriel arroyo artola santiago bravo](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042518/559c8c7a1a28ab4d138b46ec/html5/thumbnails/24.jpg)
TRATAMIENTO (2do ingreso a Hospital)
Ciprofloxacino 500mg VO c/12horas por 10 dias Metronidazol 500mg VO c/8horas por 10 diasIbuprofeno 600mg VO c/8horas por 5 dias
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TRATAMIENTO (3er ingreso a Hospital)
Meropenem 1g IV c/8horas por 7 días Metronidazol 500MG IV c/8horas por 7
días Paracetamol 1g VO c/8horas por 5 días Alopurinol 100mg VO QD por 10 días Levotiroxina 50mcg VO QD Limpiezas quirurgica de herida.
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DIAGNOSTICOS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
HIPOTIROIDISMO
INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA