AMONESTACIÓNLOGO

Nombre :Fecha : Hora :Cargo :Lugar :

Por medio de la presente, comunico a Ud. que con esta fecha, se ha dispuesto amonestarlo por escrito, por incurrir en las siguientes faltas:

Motivo de Infracción1) No uso E.P.P. a) Casco de Seguridad2) Mal Uso de E.P.P. b) Guantes de Seguridad

c) Zapatos de Seguridadd) Lentes de Seguridade) Botas de Seguridadf ) Protector respiratoriog) Arnés de Seguridadh) Protector auditivoi ) Otro

Lo anterior consta en el:

- Art. 160 Nºs 5 y 7 del Codigo del Trabajo.

De lo anterior se envía copia a la Inspección del Trabajo correspondiente debido a la gravedad de su accionar, según las normas de la Empresa.

Nombre persona que infracciona

Cargo

Firma

Nombre persona amonestada

Rut

Firma

___________ ___________cc. Inspección del Trabajo, VºBº VºBº

Depto. Prev. de RiesgosJefe de Terreno/Jefe obra

Administrador ResidenteCarpeta personal, Depto. RR.HH.

3) Efectuar Acciones Inseguras (Explique)

4) Otro motivo (Explique)