ESCUELAS DE EDUCACION SUPERIOR TÉCNICO PROFESIONALES DE LAPOLICÍA NACIONAL DEL PERÚ
PROCESO DE ADMISIÓN 2014-I
INSTRUCCIONES PARA LOS POSTULANTES
1. Si tienes vocación y aptitud para postular a la Escuela de Educación SuperiorTécnico Profesional de la PNP, lee detenidamente tu Prospecto de Admisión.
2. Para inscribirte es necesario que tengas todos los documentos que se indican en tuProspecto, debiendo cumplir además con los requisitos especificados en el mismo.El expediente de admisión deberá estar correctamente ordenado según la ficha
documentaria.4. Al ingresar a las instalaciones de la Escuela, cumple con las indicaciones del
personal PNP a cargo del proceso. Deberás portar permanentemente un bolígrafode tinta negra y una libreta a fin de
anotar los datos que sean necesarios.6. Para inscribirte deberás concurrir en terno en caso de los Varones y traje sastre
para las damas.7. Deberás abstenerte de venir a la Escuela de la PNP acompañado de tus padres,
familiares o terceras personas, que pretendan influir en la inscripción o en cualquier examen.
8. El postulante que sea eliminado en algún examen deberá recabar suexpediente de la Oficina de Admisión. Noventa días después de haberconcluido el concurso de admisión; serán incinerados aquellos expedientes que nofueron recogidos.
9. Antes de salir de la Escuela, deberás leer las instrucciones colocadas en la pizarrade la Oficina de Admisión, en relación al siguiente examen.
10. Para ser inscrito como postulante, seguirás los pasos siguientes: Control de talla ypeso, revisión de documentos, formulación de la ficha de inscripción, hoja de
datosbibliográficos, pago por derecho de inscripción, registro y entregade carné.
11. No te dejes sorprender con promesas de ingreso o ayudas en el presenteconcurso; puedes ser engañado por extraños.
12. La Dirección Ejecutiva de Educación y Doctrina de la PNP, te desea éxitos yrequiere de tu colaboración para atenderte como te mereces.
13. La Escuela no se responsabiliza por los afiches, textos, volanteso cualquier otra bibliografía que el postulante pudiera adquirir fuera de lasinstalaciones del Centro de Formación o de las Dependencias Policialesautorizadas.
IMPORTANTE.
De comprobarse hechos negativos en la conducta o falsedad en la documentaciónpresentada por el postulante, será causal de eliminación del Proceso de Admisión, deseparación si fuese Alumno de la EESTP PNP o de pase a la situación de disponibilidado retiro por medida disciplinaria en caso de haber egresado como Sub Oficial de la PNP,sin perjuicio de denunciar el ilícito ante el fuero correspondiente.
OFICINA CENTRAL DE ADMISIÓN
DE LA INSCRIPCIÓN- FICHA DOCUMENTARIA
- SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
- HOJA DE DATOS DEL POSTULANTE
- AUTORIZACIÓN DEL PADRE O TUTOR
- HOJA DE DATOS BIOGRAFICOS
- NOMBRAMIENTO DEL APODERADO
- CROQUIS DOMICILIARIO
FICHA DOCUMENTARIAN° DEINSCRIPCIÓN…………………
APELLIDOS…………………………………………………………………………….NOMBRES…………………………………………………………………………….FECHA DE NACIMIENTO …../……/…. EDAD …… TALLA …….. PESO ……..
DOCUMENTOS
1 Solicitud de Inscripción1 Hoja de datos del postulante1 Croquis Domiciliario1 Autorización Legalizada para postular (menores de edad)6 Fotografías tamaño Pasaporte a color en fondo blanco1 Nombramiento del Apoderado1 Hoja de datos biográficos1 Declaración Jurada simple de domicilio.1 Declaración jurada de no filiación ni pertenencia a partido político para mayores de 18 años.1 Declaración jurada de soltería para postulantes mayores de 18 años1 Declaración jurada de los padres o apoderados de soltería para postulantes menores de 18 años1 Solicitud de beneficio “Hijos de Personal PNP con Discapacidad y Fallecidos en el cumplimiento del
Deber, con copia legalizada o Fedatareada de la Resolución.1 Solicitud del beneficio de la ley N° 29248 modificado DL.Nº1146, Ley del Servicio Militar.1 Solicitud de beneficio del Decreto Legislativo Nº 1151, beneficio a los alumnos que han concluido sus
estudios secundarios en el tercio superior.1 Solicitud de beneficio de la ley N° 28036 de “promoción y desarrollo del deporte”.1 Solicitud de Beneficio de la Ley Nº 28592 que crea el Plan Integral de Reparaciones.1 Solicitud de puntaje a estudiantes cadetes de las IEPM. DS Nº 011-2011-ED.1 Solicitud beneficio a licenciados. DL Nº 1151 Ley de Régimen Educativo de la PNP.1 Ficha medica
,… de……….………… del 2014
FIRMA DEL RECEPTOR FIRMA DEL POSTULANTE
FORMATO 01
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LA ESCUELADE EDUCACION SUPERIOR TÉCNICO PROFESIONAL DE LA POLICIA NACIONAL DELPERÚ:
Apellidos: …………………………………………
Nombres :.………………………………………..
Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo:
Que, deseando ingresar como Alumno a la Escuela de Educación SuperiorTécnico Profesional de la Policía Nacional del Perú y reuniendo los requisitos exigidos,solicito se digne disponer se me inscriba como postulante al Proceso de Admisión 2014-I.
Para tal efecto, acompaño los documentos solicitados, cuya relación sedetalla en la ficha documentaria.
….…… de ………………………. del 2014
(Firma del postulante e Impresión Digital)
FORMATO Nº 2
DECLARACION JURADA SIMPLE
Yo, …………………………………………………………………………, Identificado con
DNI Nro. ……………………….. actualmente presentándome como postulante a la EESTP
PNP…………………………….., en virtud del presente documento que suscribo, declaro bajo
juramento conocer y cumplir con los requisitos establecidos para el Proceso de Admisión 2014-
I publicados en el Prospecto de Admisión; así como no tener antecedentes policiales, penales,
judiciales, tanto el fuero común como en el fuero privativo militar policial.
Firmando e imprimiendo mi índice derecho en señal de conformidad.
…………………, ……… de ………………del 2014
Post-FirmaDNI Nº
FORMATO 03
AUTORIZACION DEL PADRE O TUTOR(Solo para menores de edad)
SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LA POLICIANACIONAL DEL PERÚ:
(1) …………………………………………………. Identificado con DNI N°
……………………., domiciliado en : …………………………………………………………..
autorizo a mi menor hijo (a) : (2) ………………………………………………….
de………………. años de edad, a postular a la Escuela de Educación Superior Técnico
Profesional de la Policía Nacional del Perú, asumiendo la responsabilidad legal del caso.
(3)………………….……………………………… (4)………..…………………………………
(IMP. DIGITAL)
(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(2) Nombres y Apellidos del Postulante(3) Lugar y Fecha(4) Firma del Padre, Madre o Tuto
FORMATO Nº 4
HOJA DE DATOS DEL POSTULANTE
NUMERO DE INSCRIPCIÓN………………………………………………………….
DNI Nº………………………..….. LM………………………… Otros ……………………Nombres del Postulante: Ap. Paterno:………………….…………………………..……….Ap. Materno……………………………………….… Nombres ………………………………
Fecha de Nacimiento:……../………/……..Edad…………. Talla……….. Peso…………..
LUGAR DE NACIMIENTO: Departamento:…………………………Provincia:………………….
Distrito…………………… DOMICILIO ACTUAL: AV/JR/
CALL…………………………………………………………………………………………….
Distrito:………………………………Teléfono Particular:…………………………………….PROCEDENCIA:CIVIL :( )SERV.MIL .( )
Estudios Secundarios : Genero :
VIVE Apell. Y Nomb.del Padre …………………………………………………si( ) no( ).
Apell. Y Nomb.de la Madre: …………………………………………… ……… si( ) no( ).
Ap. Y Nomb.del Apoderado: ……………………………………………………
OCUPACIÓN DEL PADRE
POLICÍAL : ( ) Actividad ( ) Retiro ( )Fallecido
Indicar el Grado:………………………………..
FFAA: ( ) EP ( ) Actividad( ) FAP ( ) Retiro
( ) MARINA( ) Fallecido
Indicar el Grado:………………………………..CIVIL : ( ) Profesional ( ) Empresario ( ) Comerciante( ) Empleado ( ) Agricultor ( ) Artesano ( )Otros
Especificar profesión u ocupación:…………………………………..
( ) Particular( ) Estatal
( ) Masculino( ) Femenino
CROQUIS DOMICILIARIO
Nombre del Postulante:…………………………………………………………..………………………………..N° de Inscripción ……………………. Dirección …………………...….…………………...……………………………………………..………………………………..…Referencia ………...……………………………………………..……….……………
FORMATO Nº 5
DECLARACION JURADA SIMPLEYo, …………………………………………………………………………, Identificado con DNI Nro.
……………………….. actualmente presentándome como postulante a la EESTP
PNP…………………………….., en virtud del presente documento que suscribo, declaro bajo
juramento haber nacido en el año…………..y en el lugar……………………………., haber
estudiado en la Institución Educativa
…………………………………………………………donde he aprobado la Educación
Secundaria o Educación Básica Alternativa, he tenido una buena conducta durante mi
periodo de educación, y me comprometo a sustentarlos objetivamente en un plazo no
mayor de DIEZ (10) días calendarios al ser declarado propuesto a ocupar una vacante en la
Escuela, la NO presentación dentro del tiempo establecido es causal de eliminación.
Firmando e imprimiendo mi índice derecho en señal de conformidad.
…………………, ……… de ………………del 2014
DE LOS BENEFICIOS- SOLICITUD DE BENEFICIO “HIJOS DE PERSONAL PNP
CON DISCAPACIDAD Y FALLECIDOS EN EL CUMPLIMIENTO DEL
DEBER” (RM. N° 0459- IN. 23MAR2004).
- SOLICITUD DEL BENEFICIO DE LA LEY N° 29248, MODIFICADO CON
DECRETO LEGISLATIVO Nº1146 LEY DEL SERVICIO MILITAR Y SU
REGLAMENTO.
- SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO LEGISLATIVO Nº 1151 DEL 10 DE
DICIEMBRE 2012, A LOS ALUMNOS QUE HAN CONCLUIDO SUS ESTUDIOS
SECUNDARIOS EN EL TERCIO SUPERIOR.
- SOLICITUD DE BENEFICIO DE LA LEY N° 28036 DE
“PROMOCIÓN Y DESARROLLO DEL DEPORTE”.
- SOLICITUD DE BENEFICIO DE LA LEY N° 28592, QUE CREA EL PLAN
INTEGRAL DE REPARACIONES – PIR.
- SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO SUPREMO Nº 011-2011-ED,
OTORGANDO EL PUNTAJE A LOS ESTUDIANTES CADETES EGRESADOS DE
LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA PÚBLICA MILITAR-IEPM.
- SOLICITUD DE BENECICIO A LOS LICENCIADOS. DECRETO LEGISLATIVO
Nº1151 DEL 10DIC2012.
FORMATO 06
SOLICITUD DE BENEFICIO “HIJOS DEL PERSONAL PNP” CONDISCAPACIDAD Y FALLECIDOS EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER
SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:
Apellidos: ……………………………………………………..
Nombres: ……………………..………………………………..
Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo
Que, siendo hijo de (1) ……………………………….………….………………………………………………………………………………………….…,declarado (2) ………………….……………………………..…………………………..en(3)…………………………………………………………………………….…………Por Resolución (4) ……………………………………………………, solicitoacogerme como postulante inscrito en la modalidad de “Hijos del Personal PNPcon Discapacidad o Fallecidos en el Cumplimiento del Deber”, para cuyo efectoacompaño la documentación señalada en el proceso de admisión de acuerdo ala relación detallada en la ficha documentaria.
……. de …….………….…….. del 2014
……………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE
(1) Nombre y apellido del Padre, Madre discapacitado o fallecido en elcumplimiento del deber.
(2) Inválido o fallecido(3) Acción de Armas, Acto de Servicio, Consecuencia del Servicio u
Ocasión del Servicio, según corresponda.(4) Resolución Suprema o Resolución Directoral según sea el caso.
FORMATO 07
SOLICITUD DE BENEFICIO DE LEY N° 29248 LEY DEL SERVICIO MILITAR YSU REGLAMENTO
SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:
Apellidos: ……………………………………………………..
Nombres: ……………………..………………………………..
Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo
Que, en mi condición de: (marcar con aspas)
1. Servicio Militar en E.P. A.P. F.A.P
Modalidad:
Recurro a Ud. A fin de solicitar se me otorgue la bonificación correspondiente, alamparo de la Ley 29248 “Ley de Servicio Militar”, para lo cual acompaño elcertificado, que acredita mi condición, especificada líneas arriba.
………… de ………………………… del 2014
………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE
ACUARTELADO NO ACUARTELADO
FORMATO 08
SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO LEGISLATIVO Nº1151, BENEFICIO A LOS ALUMNOS QUE HAN CONCLUIDO SUSESTUDIOS SECUNDARIOS EN EL TERCIO SUPERIOR.
SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:
Apellidos:.……………………………………………………..
Nombres: ……………………..………………………………..
Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo
Que, habiendo cursado estudios en la Institución Educativa ………..…………………………………………………. en el nivel secundario,………………………;recurro a usted, a fin de solicitarle se me otorgue labonificación equivalente al TREINTA (30%) del puntaje total, al Amparo delDecreto Legislativo Nº 1151 de la Ley del Régimen Educativo de la PolicíaNacional del Perú”; para lo cual adjunto la Certificación de la Unidad deGestión Educativa que especifica en forma clara que he ocupado el TercioSuperior.
………… de ………………………… del 2014
………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE
FORMATO 09
SOLICITUD BENEFICIO - LEY N° 28036DE PROMOCIÓN Y DESARROLLO DEL DEPORTE
SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:
Apellidos:………………………………………………………..
Nombres: ……………………..………………………………..
Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo:
Que, tengo la denominación de “Deportista Calificado de Alto Nivel”, deconformidad al artículo 63º de la Ley Nº 28036 y la certificación del ConsejoDirectivo del Instituto Peruano del Deporte (IPD) de conformidad al artículo11º numeral 9 y estar inscrito en el Registro Nacional del Deporte RENADEde conformidad al artículo 26º numeral 3 de la Ley Nº 29544 Ley que modificaArtículos de la Ley Nº 28036 Ley de Promoción y Desarrollo del Deporte,para cuyo efecto acompaño la documentación correspondiente.
..…… de ………………………… del 2014
………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE
FORMATO 10
SOLICITUD DE BENEFICIO DE LA LEY N° 28592QUE CREA EL PLAN INTEGRAL DE REPARACIONES -PIR
SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:
Apellidos: ……………………………………………………..
Nombres: ……………………..………………………………..
Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo:
Que, siendo beneficiario de la Ley N° 28592, Ley que crea el Plan Integral deReparaciones - PIR, solicito que se me exonere de los pagos por derecho deinscripción y derecho de examen médico, para la cual adjunto la acreditación delRegistro Único de Victimas expedido por el MIMDES.
………… de ………………………… del 2014
………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE
FORMATO 11
SOLICITUD DE BENEFICIO DEL DECRETO SUPREMO Nº 011-2011-ED,OTORGANDO EL PUNTAJE A LOS ESTUDIANTES CADETES EGRESADOS
DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA PÚBLICA MILITAR-IEPM.
SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:
Apellidos: ……………………………………………………..
Nombres: ……………………..………………………………..
Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo
Que, en mi condición de ser estudiante cadete egresado de la InstituciónEducativaPública Militar-IEPM(1)………………………………………………………………………
Recurro a Ud. A fin de solicitar se me otorgue el beneficio correspondiente,al amparo del Decreto Supremo Nº 011-2011-ED, de 10 % del puntaje general,para lo cual acompaño el certificado que acredita mi condición especificadalíneas arriba.
………… de ………………………… del 2014
………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE
(1) Nombre de la Institución Educativa Militar
FORMATO 12
SOLICITUD DE BENEFICIO A LOS LICENCIADOSDECRETO LEGISLATIVO Nº 1151
SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:
Apellidos: ……………………………………………………..
Nombres: ……………………..………………………………..
Ante Ud. Respetuosamente me presento y digo
Que, en mi condición de: (marcar con aspas)
1. Licenciado del
Recurro a Ud. A fin de solicitar se me otorgue la bonificación correspondiente;equivalente al TREINTA (30%) del puntaje total, al Amparo del DecretoLegislativo Nº 1151 de la Ley del Régimen Educativo de la Policía Nacional delPerú”; para lo cual acompaño el certificado que acredita mi condiciónespecificada líneas arriba.
……… de ………………………… del 2014
………………………………………………..FIRMA DEL POSTULANTE
E.P. A.P. FAP
FORMATO Nº 13
DECLARACION JURADA SIMPLE DE DOMICILIO
Yo, …………………………………………………………………………, Identificado con
DNI Nro. ……………………….. actualmente presentándome como postulante a la
EESTP PNP…………………………….., en virtud del presente documento que
suscribo, declaro bajo juramento estar residiendo en
……………………………………………………, distrito de
……………………………………………..provincia de ……………………..departamento
de……………………………………….
Firmando e imprimiendo mi índice derecho en señal de conformidad.
…………………, ……… de ………………del 2014
FORMATO 14
DECLARACION JURADA SIMPLE DE NO FILIACION NI PERTENENCIA APARTIDO POLÍTICO PARA POSTULANTES MAYORES DE 18 AÑOS
SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:
(1) ………...……………………………………………..………………Identificado
con ..…………………………………, natural de : ………….………………………
………...…………………………… con domicilio en: ……………………………..
………...……………………………………….………..…………………………………
declaro bajo juramento no tener filiación y/o pertenencia a partido político.
………… de ………………………. del 2014
FIRMA DEL POSTULANTE
(1) Nombres y Apellidos del Postulante(2) Firma, post - firma del postulante e impresión digital.
FORMATO 15
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE NO FILIACIÓN NI PERTENENCIA APARTIDO POLÍTICO PARA POSTULANTES MENORES DE 18 AÑOS
SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA TÉCNICO SUPERIOR DE LA POLICIA NACIONAL DEL PERÚ:
(1) ………...……………………………………………..………………Identificado
con ..…………………………………, natural de ………….………………………
………...…………………………… con domicilio en ……………………………..
………...……………………………………………..…………………………………
declaro bajo juramento que mi menor hijo (a) (2) …………………………………
……………………………….. ( ) años de edad, no tiene filiación ni pertenece
a partido político alguno.
………… de ………………………. del 2014
(3) ………...……………………………………………..…
(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(2) Nombres y Apellidos del Postulante(3) Firma, post - firma del Padre, Madre o Tutor.
FORMATO 16
DECLARACION JURADA SIMPLE DE SOLTERÍA, NO CONVIVENCIA Y NOTENER HIJOS PARA POSTULANTES MAYORES DE18 AÑOS
SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:
(1) ………...……………………………………………..………………Identificado
con ..…………………………………, natural de ………….………………………
………...…………………………… con domicilio en ……………………………..
………...……………………………………………..……………………………………
declaro bajo juramento ser soltero (a) y no tener hijos.
………… de ………………………. del 2014
(2) ………...……………………………………………..…
(1) Nombres y Apellidos del Postulante(2) Firma, post - firma del postulante e impresión digital.
FORMATO 17
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE SOLTERÍA Y NO TENER HIJOS PARAPOSTULANTES MENORES DE 18 AÑOS
SEÑOR CORONEL PNP. PRESIDENTE DEL COMITE DE ADMISION A LAESCUELA DE EDUCACION SUPERIOR TECNICO PROFESIONAL DE LAPOLICIA NACIONAL DEL PERÚ:
(1) ………...……………………………………………..………………Identificado
con ..…………………………………, natural de ………….………………………
………...…………………………… con domicilio en ……………………………..
………...……………………………………………..…………………………………
declaro bajo juramento que mi menor hijo (a) (2) …………………………………
……………………………….. ( ) años de edad, es soltero (a) y no tiene hijos.
………… de ………………………. del 2014
(3) ………...……………………………………………..…
(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor(2) Nombres y Apellidos del Postulante(3) Firma, post - firma del Padre, Madre o Tutor.
FICHA MÉDICAAPTITUD PSICOSOMÁTICA
Postulante a ……………………………………………………………….FiliaciónApellidos………………………………Nombres………………..……………………….Lugar y fecha de Nacimiento ……………………………………..……Lugar y fecha de Examen ………………………………………………………….……
1) Examen Estetoscopio : Apto InaptoTalla …….…m………cm Peso …………KgEstado de Nutrición :……………………………………………………Piel y Anexos :……………………………………………………
APARATOS Y SISTEMAS2) Aparato Respiratorio Apto InaptoEx. Clínico : ………………………………………………Ex. Radiológico (D Abreu) : ……………………………..Ex. Complementario de Radiografía :
Telegrafía………………………………………. Reacción de Maniux : …………………………
3) Aparato Cardiovascular Apto InaptoEx. Clínico : ………………………………. Pulso: …………………….T. Arterial ………………… max ……………………. min ……… dif……………..Arterias y Venas : …………………………………………………………Electrocardiograma : ……………………………………………………...4) Aparato Digestivo Anexos Apto InaptoEx. Clínico : ……………………………….Hernias : ………………………………….. Recto : …………………………….Ano : ………………………………………. Otros : ……………………………..5) Sistema Endocrino Apto InaptoAp. Clínica : ………………………………………….. Ex. Comp : ………………………..………………………………………………………………………………………………….
6) Sistema Linfático : Apto Inapto
Ex. Clínico : ………………………………. Ganglios : ………………………………….Peso : ……………………………………...Ex . Comp : …………………………………………………………………………………7) Sistema Nervioso Apto InaptoEx. Clínico : ……………………………….Reflejos :……………………………………………………..Electrocardiograma : ………………………………………..
8) Aparato Génico Urinario Apto InaptoEx. Clínico : ……………………………….Anexos : ……………………………………Exp . Comp : ………………………………..9) Aparato Locomotor Apto InaptoColumna : ………………………………………………….Tórax : ……………………………………………………..Miembros :………………………………………………….Articulación : ……………………………………………….Pie : …………………………………………………………Marcha : ……………………………………………………10) Examen Otorrinolaringológico Apto InaptoEx. Clínico : ……………………………….Oído : ………………. Nariz : ……………….Garganta : ………………………………………………………………Audición : ………………….. Fonación : …………………………….Exp. Completa : ………………………………………………………..
Nota: El médico examinador deberá tarjar lo que no corresponda como calificativo del examen firmado en el negro lo Apto y rojo lo Inapto
11) Examen Oftalmológico Apto InaptoEx. Clínico ext : ……………………………….Agudeza Visual : OD……………………………. OI : ………………………….Campo Visual : …………………………. Vista Crónica : ……………………..Exp. Completa : …………………………………………………………………..12) Examen Estomatológico Apto InaptoEx. Clínico Labios : ……………………………… Encías : …………………..Mucosa : ………………... Dientes : ……………………….Prótesis : ……………….. Cap. Masticatoria : ………………….13) Examen de Laboratorio Apto InaptoReacc. Serológicas : …………………………….. Orina :……………………..Examen Toxicológico : ………………………….. Dientes : ………………….
14 ) Examen Psico- Evaluativo Apto InaptoPruebas Psicológicas : ………………………………….Entrevista Psiquiatría : …………………………………Ex. Comp : ………………………………………………..