Carmen Rodríguez Fernández
Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFyC
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
Es el motivo más frecuente de consulta en Atención Primaria
La mayoría son autolimitadas y benignas
El agente causal más frecuente son los virus
El tratamiento antibiótico es ineficaz en un elevado número de infecciones respiratorias dado su origen viral
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
El incumplimiento terapeútico es elevado en estas patologías:
En niños es del 44%En adultos entre el 40-60% Se relaciona con pautas largas y con
mayor número de dosis diarias
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
Estudio Dira. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003 ;21(8):410-6
CATARRO F. AGUDA OTITIS SINUSITIS
ANTIBIOTICO 15,8 % 80,1% 91% 92,4%
PENICILINAS 58% 70% 35,9% 39,1
NO PENICILINAS 42% 30% 64,1% 60,9%
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTASINFECCION –complicación Odds
ratioNNT P
OM-Mastoiditis 0,56 4064 0,008FA-abceso periamigdalino 0,84 4300 0,021CVA-neumonía 0,68 4407 <0,001INFECCION TORACICA -neumonia 0-4 años
0,22 101 <0,001
INFECCION TORACICA Neumonia 5-15 años
0,18 96 <0,001
INFECCION TORACICA -neumonia 16-64 años
0,27 119 <0,001
INFECCION TORACICA -neumonia > 65 años
0,35 39 <0,001Protective effect of antibiotics against serious complications of common
respiratory tract infections UK. BMJ 2007
CATARRO COMÚN
CATARRO COMÚN
CATARRO COMÚN : ETIOLOGIA
Las rinitis agudas primitivas bacterianas son raras
VIRICA
Rhinovirus 30-35 % (primavera y otoño)
Coronavirus 10%(fin otoño e invierno)
VRS 10-15% Parainfluenzae
Influenz, Adenov 10%
Otros 35%
CATARRO COMÚN: COMPLICACIONES
OTITIS (2%)
SINUSITIS (0,5%)
MASTOIDITIS
Los gérmenes mas frecuentes son: S.pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus
NEUMONÍA
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Más eficaces que placebo
DESCONGESTIONANTES NASOFARINGEOS
Reducen congestión nasal tras dosis única , no evidencia efecto a largo plazo en alivio de los síntomas.
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS/DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con codeína y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos primeros días, pero el efecto es muy pequeño
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en la curación ni mejoría de las personas con resfriado
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C Estudios no concluyentes para episodio agudo, podrían ser útil como preventivo
ZINC No evidencia, % efectos secundarios importante
MUCOLITICOS No evidencia (Cochrane 2004/Am Fam Phy 2007)
Probioticos son mejores que el placebo para reducir el número de pacientes con IRAS , el número de episodios y el uso de antibióticos
Probióticos son mejor que el placebo para prevenir el número de episodios de IRAS
Los resultados son limitados y no hay datos en población anciana
Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
CASO CLÍNICO 1
VARÓN DE 20 AÑOS QUE
CONSULTA POR FIEBRE
Y ODINOFAGIA
IMPORTANTE
CASO CLÍNICO 1
SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día
CASO CLÍNICO 1
EXPLORACIÓN
Faringe roja .No adenopatías
Otoscopia: hiperemia timpánica bilateral
AP: no alteraciones significativas
CASO CLÍNICO 1
¿QUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE?
1) Antitérmicos 2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofaríngeos
4) Antitusígenos
5) Antihistamínicos
6) Antibióticos
SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día
CASO CLÍNICO 1
¿Y SI EL PACIENTE DEMANDA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ?
1) Se lo damos , terminamos antes
2) No se lo damos ,le explicamos el proceso y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de inicio , pero le damos la receta (prescripción diferida )
SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día
FARINGITIS
FARINGITIS
Es la infección respiratoria alta más frecuente atendida en consultas de Atención Primaria (34%)
Es causa del 36% de las prescripciones de antibióticos
1% de la población consulta al año
238.000.000 de prescripciones al año en EEUU
CASO CLÍNICO
VARÓN DE 20 AÑOS QUE
CONSULTA POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
CASO CLÍNICO
Faringitis estreptocócica
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos
CENTOR
»4CENTOR
»3
CASO CLÍNICO
Herpangina
CRITERIOS DE
CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos
CENTOR
»2
CASO CLÍNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo
CASO CLÍNICO
Mononucleosis infecciosa
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos
CENTOR
»3
Candidiasisoral
CASO CLÍNICO
CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos
CENTOR
»1
FARINGITIS: ETIOLOGÍA
VIRICA(40-50 %)Rhinovirus 20%Coronavirus 5%Adenovirus 5% Herpes simple 2-4%
VEB,CMV 1%
BACTERIANA(20-40%)E. Pyogenes
Niños 5-30%Adultos 5-10%
Estreptococo C 5-10%Coryneb.diphteriae <1%Neisseria gonorrhoeae <1%Arcanob. Haemolyticum 1%F, necrophorum Anaerobios <1%
HONGOS <1%
Otros procesos no infecciosos
Invierno-primaveraVariableESTACIONAL
BruscoGradualINICIO
Fiebre elevadaOdinofagia importante
Fiebre leveOdinofagia leve
SÍNTOMAS
DURACIÓN: Curso breve entre 3-5 días. Amígdalas y ganglios linfáticos pueden tardar semanas en recuperarse.
Dolorosas. Aumento de tamaño
Múltiples y pequeñas o ausentes
ADENOPATÍAS
Inflamación importante Exudado (70%)
Eritematosa Exudado (65%)
FARINGE
Cefalea, dolor abdominal, naúseas, vómitos, exantema
Conjuntivitis, rinitis, tos, mialgias, diarrea
OTROS SÍNTOMAS
5-15 años< 2 añosEDAD
BACTERIANAVÍRICA
FARINGITIS: CLÍNICA
FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios clínicos
Pruebas de diagnóstico
rápido
Cultivo
FARINGITIS: CRITERIOS CLÍNICOS
CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos
CRITERIOS DE MCISAAC Validado para niños y adultos Incluye edad como otro
criterio 3 - 14 a 1 punto 15 - 44 a 0 puntos >45 a -1 punto
0 1
2 3 4
CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61%MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-
17% 28-35% 51-53%
FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
P.de diagnóstico rápido. S 60-85 % E 90%.
Cultivo: para estreptococo S y E > 90%. Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el diagnóstico etiológico ( AII)
Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell, serologías
PCR capilar baja sensibilidad
FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
CULTIVO 100% 100%
TEST RÁPIDO 76,7% 99,2%
CENTOR 2-3 TR.Tº >4 Tº
78,1% 95,8%
CENTOR 3-4 Tº 76,7% 43,8%
CENTOR 2-3 CU.Tº >4 Tº
100% 96,5%
McIsaac et al.JAMA 2004
FARINGITIS: TRATAMIENTO Antibióticos en faringitis
EVIDENCIA
Evitan la propagación de la enfermedad.
En el 97% a las 24 horas
Alivio sintomático Se reducen los síntomas de la faringitis ( OR 0,68) y fiebre (OR 0,71) al tercer día. En los grupos placebo los síntomas de faringitis y fiebre habían desaparecido en el 40% y 85% respectivamente al tercer día y el 82% de los pacientes estuvieron libres de síntomas a la semana, evolución similar a los tratados
Reducción complicaciones supurativas
Se reduce la Incidencia de otitis media (OR=0,30). En 1975 la tasa de complicación para otitis era un 3% ahora es de un 0,7% por lo que el NNT (número necesario a tratar) ha pasado de 50 a 200.Reduce la Incidencia de sinusitis (OR=0,48)Reduce la Incidencia de abceso periamigdalino (OR=0,15)
Reducción complicaciones no supurativas
Reducen la incidencia de fiebre reumática (OR= 0,27). El riesgo de enfermedad en condiciones no epidémicas es de menos de 3-4/1000 en países desarrollados por lo que el efecto del antibiótico es menor , en los países en desarrollo el NNT a tratar será mas bajo con lo que el tratamiento con antibiótico se justifica
Glomerulonefritis: no se ha demostrado clara protección.
Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibióticos para la faringitis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007
SENSIBILIDAD de estreptococo B hemolítico grupo A
Antibiótico %S
Penicilina G 100Eritromicina 76,5 ( 80,6)Azitromicina 76,5 ( 81,1)Midecamicina 99,0Clindamicina 99,2
Alós et al. JAC 2000; 45: 605-9; Pérez Trallero et al Antimicrob.Agents Chemother, 2010
Uso racional de antibióticos
Está indicado iniciar ATB? ¿empírico? ¿luego de obtener resultados microbiológicos?
Selección del ATB. ¿cuál es la etiología más probable? Espectro
apropiado.
Vigilancia epidemiológica. ¿cuál es el perfil de sensibilidad y resistencia local? Elaboración de un listado de ATB con S > 80%
FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
DE ELECCIÓN
Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10dPenicilina Benzatina Im 1.200.000 U Amoxicilina 500/8h 10d
ALERGIA A PENICILINA
Eritromicina 500/6-8 h 10dClaritromicina 250/12 h 10dAzitromicina 500 /d 3d
ALTERNATIVAS Cefuroxima 250/12 h 10dDiacetilmidecamicina 600/12 h 10dJosamicina 500-1 g /12 h 10d
OTRAS Clindamicina 150-300/ 8 h 10dAmoxicilina-clavulánico 500/125 /8h 10d
FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y
DOSIS
REDUCCION DE DOSIS DIARIA
Penicilina oral
4 tomas = 2 tomas 10d (Lan et al Pediatrics 2000)
Amoxicilina 750/d 10 d.
Tasas de erradicación = Peni V 10
días (Feer et al Pediatrics 1999)
PAUTAS CORTAS
Peniv V 10 dias vs Amoxi-clavulanico 5 d
Cefuroxima 5 d Claritromicina 5d Eritromicina 5d
Tasa de erradicación faríngea igual, no datos sobre prevención de fiebre
reumática (Pallarés et al FMC
2004)
FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Faringitis aguda
Conceptos claveConceptos clave
1. La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica
2. El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes
3. Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden ayudar para la orientación de las faringitis
4. El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas sigue siendo las penicilinas
5. Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos es mayor del 25%
6. Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeútico
SINUSITIS
SINUSITIS O RINOSINUSITIS
3,6% infecciones respiratorias 5ª causa de indicación de antibióticos 12% del total de prescripciones anuales de antibióticos
0,5 % complicación de un catarro común(vía ascendente desde fosas nasales)
SINUSITIS
Adultos: maxilar,etmoidal, frontal y esfenoidal
Niños: etmoidal
Vía contigua: Proceso dentario
(10% sinusitis maxilares)
LOCALES- IRA- Alergia- Irritantes y
descongestionantes nasales
- Poliposis- Tabaquismo- Natación- Cocaína
SINUSITIS: FACTORES PREDISPONENTES
SISTÉMICOS
- Fibrosis quística
- Inmunodeficiencias
- Sind. Cilio inmóvil
- Sin. Down
SINUSITIS
CRITERIOS MAYORESDolor facialCongestión facialObstrucción nasalSecreción nasal
purulentaHiposmia. AnosmiaFiebre (solo en
agudas)
CRITERIOS MENORESCefaleaHalitosis Dolor dental TosCansancioOtalgiaFiebre (no en aguda)
Diagnóstico de sinusitis más probable si hay
2 criterios mayores o 1 mayor y dos menores
Task Force on Rhinosinusitis American Rhinologic Society ( Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Sep 117: S1-7)
SINUSITIS: SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS
Secreción purulenta nasal
Dolor dental maxilar
IRA Obstrucción nasal
S 35 75 89 60
E 78 77 79 22
VPP 62 78 83 53
VPN 78 73 87 15
S 61 18 70 -
E 71 93 53 -
VPP 66 63 58 -
VPN 66 64 54 -
Cultivo Rx Modificado de Am Fam Phisician 2004; 70:1688
SINUSITIS: SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS
Síntomas de más de 7 días
Empeoramiento de los
síntomas tras mejoría
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B
Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral
SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
RADIOGRAFÍA. Buscar 3 signos:
Opacidad sinusal
Nivel hidroaéreo
Engrosamiento de la mucosaSe diagnostican el 20-54% de las sinusitisS 69-82% E 64-77% (grado de recomendación CIII)
TAC: (73-97% sinusitis) y RMN. Técnicas más
sensibles, costosas, sólo en complicaciones y/o extensión
de la infección
Las técnicas diagnósticas por imagen no distinguen entre
infección sinusal viral y bacteriana
SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción
y aspiración del seno)
Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico).
Estudios inmunológicos (s. Crónica)
PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%
CASO CLÍNICO
VARON DE 35 AÑOS QUE CONSULTA PORQUE DESDEHACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIÓNNASAL, PARECE QUE HA
EMPEORADO
CASO CLÍNICO
A.P. Amigdalectomía. Fumador 10 cig/díaResfriados frecuentes en inviernoIntervenido de pólipo nasal hace 2 a.
SÍNTOMAS : Hace una semana rinorrea
estornudos, febrícula. Ahora mucosidad mas verdosa, cefalea,
tos y dolor facial
CASO CLÍNICO
EXPLORACIÓN Mucosa nasal hiperémica
Otoscopia normal
Secreción purulenta en cavum
Dolor a la presión maxilar derecho
CASO CLÍNICO
¿CATARRO COMÚN
O
SINUSITIS...?
CASO CLÍNICO
EL PACIENTE VUELVE A
LOS DOS MESES CON UN
NUEVO EPISODIO
CASO CLÍNICO 12
IRA
Alergia
Irritantes y descongestionantes nasales
Poliposis
Tabaquismo
Natación
Dental
Poliposis
CASO CLÍNICO
SINUSITIS: ETIOLOGIA
35
263
2
15
0,5
neumococo
H.influenzae
Pyogenes
Moraxella
virus
Aureus yhongos
La duración de los síntomas en el grupo tratado con antibióticos fue significativamente menor si existía Rinorrea purulenta (4.4 2.5 days vs. 5.1 3.6 days, P <
0.001 Obstrucción nasal (4.1 2.6 days vs. 5.1 3.3 days,P <
0.001), cefalea (3.6 2.4 days vs. 4.0 2.8 days,P = 0.003),
No fue estadísticamente significativo en Dolor sinusal (3.9 2.2 days vs. 4.1 2.7 days, P = 0.06) Fiebre (2.3 1.4 days vs. 2.3 1.5 days, P = 0.69).
Br J Clin Pharmacol. 2010 Sep;70(3):418-28.Effectiveness of antibiotics for acute sinusitis in real-life medical practice.Blin P, Blazejewski S, Lignot S, Lassalle R, Bernard MA, Jayles D, Théophile H, Bénichou J, Demeaux J
SINUSITIS: TRATAMIENTO
SINUSITIS: TRATAMIENTO
o No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días (AI)
o No hay ningún síntoma o signo que identifique el proceso como bacteriano
Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A meta-analysis. Jim Young,An de Sutter et al.Lancet 2008; 371:908-14
o Si los síntomas son más severos o la duración era mayor tardan más en curar independientemente del tratamiento ( antibiótico o placebo)
SINUSITIS: TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Lavados nasales con suero fisiológico
Antihistamínicos : No eficaces en aguda
Analgésicos (D)
Vapores (D)
Descongestivos nasales (D)
SINUSITIS: TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Corticoides: Efecto moderado en la resolución o mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se recomiendan más ensayos controlados
Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008, numero 2
Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis crónica
Uso racional de antibióticos
Está indicado iniciar ATB? ¿empírico? ¿luego de obtener resultados microbiológicos?
Selección del ATB. ¿cuál es la etiología más probable? Espectro
apropiado.
Vigilancia epidemiológica. ¿cuál es el perfil de sensibilidad y resistencia local? Elaboración de un listado de ATB con S > 80%
SINUSITIS: TRATAMIENTO
SINUSITIS LEVE
Amoxicilina 500-750/ 8h 10d (AI)Amoxicilina/clavulánico 500-875/8h óCefuroxima 250/12h
ALERGIA A PENICILINA
Eritromicina 500/6-8 h 10dClaritromicina 250/12 h 10dAzitromicina 500 /d 3d
SINUSITIS DENTARIA
Amoxicilina/clavulánico 500-875 /8h 10dClindamicina 450-600 /d 10d
SINUSITIS MODERADA
Amoxicilina/clavulánico 875/8h 10dQuinolonas Levofloxacino 500 mg/d 10d Moxifloxacino 400mg/d 7d
Br J Clin Pharmacol. 2009 Feb;67(2):161-71. Epub 2008 Sep 19.Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials.Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK.
SINUSITIS: TRATAMIENTO
SINUSITIS
Conceptos claveConceptos clave
La sinusitis de origen bacteriano es más probable si clínica de una semana de evolución y empeoramiento de los síntomas
La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis
OTITIS
CASO CLÍNICO
MUJER DE 40 AÑOS QUE
CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
CASO CLÍNICO
A.P. Diabética. Fibromialgia
OTROS SÍNTOMAS : Ninguno, quizás un poco de dolor
EXPLORACIÓN:
Signo del trago positivo
CASO CLÍNICO
OTITIS
EXTERNA
DIFUSA
CASO CLÍNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE PORQUE HA TENIDO VARIOS EPISODIOS QUE HA
TRATADO CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y TAPONADO EL OIDO
CASO CLÍNICO
OTOMICOSIS
OTITIS EXTERNA: FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE)
Modificación del ph (ph alcalino por jabones,
detergentes) Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
Dermatitis en CAE
Ausencia de cerumen
Inmunodepresión (otomicosis)
Prótesis auditiva
OELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA
Etiología S. Aureus P.AeruginosaS. Aureus
E.coli,Enterobac
AspergillusCándida
Polimicrobianas
PseudomonaAeruginosa
Factores predisponentes
DB Inmunodep. Humedad Traumatismos
Inmunodep. DB Inmunodep. DB
Otalgia Importante Importante PRURITO
PRURITO Muy intensa
Otorrea Si drenaje Acuosa o levemente purulenta
Blanquecina o serosanguin
Verdosa y fétida
Signo trago + + +/- +
CAE Estrechamiento (forúnculo)
Hiperémico Hiperémico Micelios
Tej granuloso
Hipoacusia Por estenosis conducto
Por estenosis conducto
= =
Estado general Bueno Bueno Bueno Malo
OTITIS EXTERNA: ETIOLOGIA Y CLÍNICA
OELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA
Antisépticos (C)
Si cuadro leve y
Como prevención
Aspiración y limpieza
Acidificación
Antibióticos tópicos + corticoides
Aminogluc+polimixina B
Ciprofloxacino7-10g/8h 7-10d
Clotrimazol 1%NistatinaCiclopirox
Antibióticos orales
Cloxacilina 500/8h7-10d
Amoxicilina clavulánico500-875/8h 10d Ciprofloxacino
500-750/12h 10d
Itraconazol(100-200 mg/d)
(casos refractarios)
Antibióticos via IV.
HOSPITAL
OTITIS EXTERNA: TRATAMIENTO
Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona)
Alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona)
¿EXUDADO ÓTICO?
OTITIS EXTERNA: MEDIDAS PREVENTIVAS
No agua en CAE
No tapones (clima húmedo en oído)
Tratar dermatitis del CAE
No traumatismos
Antisépticos locales : ácido acético
El tratamiento recomendado es la vía tópica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
Si no responde sospechar infección micótica ,
se puede tomar muestra para confirmación
Es importante saber como se administran las gotas para que el tratamiento sea eficaz
Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o gravedad de los síntomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos claveConceptos clave
CASO CLÍNICO 9
MUJER DE 35 AÑOS QUE
ACUDE POR OTALGIA
INTENSA EN OÍDO
DERECHO Y SENSACIÓN
DE TAPONAMIENTO
CASO CLÍNICO 9
A.P. Otitis en la infancia
SÍNTOMAS :
Otalgia (no la deja dormir) No rinorrea
No congestión nasal Febrícula
No oye bien
CASO CLÍNICO 9
OTITIS
MEDIA
OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ?
Spectracef 200/12 h 7 d
Synalotic 3g/12 h 7 días
Enantyum 25 /8h si dolor Enantyum 25 /8h si dolor
No mojar los oídosNo mojar los oídos
CASO CLÍNICO 10
LA PACIENTE MEJORA
PERO SIGUE OYENDO
MENOS
CASO CLÍNICO 10
OTITIS
MEDIA
SEROSA
CASO CLÍNICO 10
TRATAMIENTO O.M. SEROSA
Mometasona tópica nasal 1/12h 20d
Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana
Synalar otico 3g/8h 5 días
OTITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Otoscopia neumática: ver movilidad de la membrana
Timpanometría: confirma líquido en OM
Timpanocentesis y cultivo: Si perforación la supuración en CAE es fiable en las primeras 24 h. Justificado si alto riesgo de complicación o resistencia a antibióticos o inmunodepresión No válido el cultivo del exudado nasofaríngeo
Pruebas de imagen: TAC (hueso temporal) y
RMN (lesiones intracraneales)
OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ?
La historia natural de la infección es a la
resolución (70-80 %) en 7-14 días
El tratamiento reduce el dolor entre el 2º y 7º día (NNT 17), y reduce la OM contralateral sin diferencias en recaídas o timpanometría al mes El tratamiento de forma
rutinaria no ha demostrado prevenir complicaciones supurativas tardías o recidivas ( Van Buchen et al. 4860 p. 2 mastoiditis)
Con placebo el 60% de los niños están libres de dolor a las 24 h
Clinical Evidence 2001 /Cochrane 2002Clinical Evidence 2001 /Cochrane 2002
OTITIS MEDIA: ETIOLOGIA
Moraxella catarralis (3º en p. Anglosajones) 0,7%
Virus 3%
Gram - y Anaerobios Baja
Streptococcus pneumoniae 34%
H. Influenzae 27%
S. Pyogenes 3-8%
S. Aureus 1-3%
OTITIS: TRATAMIENTO
Neumococo Aislamientos (%)S I R
Penicillina G 77,1 22 0,9
Amoxicilina (altas dosis) 92,2 3,4 4,4
Amoxicilina-Clavul 94,8 4 1,2
Cefuroxima Axetilo 94,5 4,3 1,3
Cefaclor 79,1 2 19
Eritromicina 78,9 0 21,1
Azitromicina 77,6 1,6 20,8
Ciprofloxacino NA NA 2,2
Levofloxacino 97,6 1,9 0,5
Pérez-Trallero E. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, July 2010, p. 2953–2959
OTITIS: TRATAMIENTO
H influenzae Aislamientos (%)S I R
Ampicilina 83,9 2,9 13,3
Amoxicilina-Clavul 99,7 0 0,3
Cefotaxima 99,9 0 0,1
Cefuroxima Axetilo 99,3 0,6 0,1
Cefaclor 97,8 2,2 0
Claritromicina 99,3 0 0,7
Azitromicina 100 0 0
Ciprofloxacino 99,8 0 0,2
Levofloxacino 99,9 0 0,1
Pérez-Trallero E. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, July 2010, p. 2953–2959
Uso racional de antibióticos
Está indicado iniciar ATB? ¿empírico? ¿luego de obtener resultados microbiológicos?
Selección del ATB. ¿cuál es la etiología más probable? Espectro
apropiado.
Vigilancia epidemiológica. ¿cuál es el perfil de sensibilidad y resistencia local? Elaboración de un listado de ATB con S > 80%
OTITIS: TRATAMIENTO
OTITIS MEDIA AGUDA
Sospecha de neumococo resistente
AMOXICILINA 1G/8HSin factores de riesgo
Tº sintomático
Si mala evolución a las 48-72 h
AM+ AC.CLAVULANICO, CEFALOSPORINAS
CEFTRIAXONA Im en niños
Si mala evolución a las 48-72 h
Amoxicilina 500mg/8h (AI)
Si mala evolución a las 48-72 hCAMBIAR Tº:
AM+ AC.CLAVULANICO, CEFALOSPORINAS
Si alérgicos: macrólidos
Edad > 65 años Alcoholismo Tratamiento reciente con betalactámicos (3
meses) Inmunodeprimidos Presencia de patologías asociadas (EPOC, ICC) Tratamiento esteroideo 3 meses antes Exposición a niños < 5a procedentes de
guarderías Institucionalizado / asistencia a centro de día Hospitalización reciente
OTITIS: TRATAMIENTOFactores de riesgo para neumococo
OTITIS
Conceptos claveConceptos clave
En otitis leves se iniciará tratamiento sintomático y se valorará a las 48-72h
El antibiótico de elección para otitis media es la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha neumococo resistente)
OTITIS: FRACASO DEL TRATAMIENTO
Etiología vírica o coinfección virus y bacterias (30-60%)
Fallo elección antibiótico o presencia de bacterias resistentes (19%)Bacteria sensible a antibiótico pero no alcanza acción bactericida en oído
Inflamación persistente en OM con erradicación bacteriana
Disminución de las defensas del huesped
Incumplimiento terapeútico
OTITIS MEDIA SEROSA
En adultos descartar neoformación de cavum
El 80% se resuelven espontáneamente
Si no mejora plantear tratamiento a
las 8-12 semanas (antibiótico,
esteroides, cirugía)
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS