Carlos I. Quesada Aguilar
UCR 2010
Generalidades sobre el Manejo de la Crisis
Asmática
GeneralidadesTodo paciente
asmático está en riesgo de deterioro agudo
Las crisis son de severidad variada, incluso en periodos cortos de tiempo: semanas a horas
Mortalidad asociada a falta de reconocimiento
GeneralInflamación de la Vía AéreaHiperreactividad BronquialBroncoobstrucción reversible de forma
significativaOtros síntomas de vía respiratoriaNeumopatía más frecuente en cualquier
latitudDiferenciación:
Asma AgudaAtaque de AsmaStatus Asmaticus
Asma Bronquial
Desencadenantes de la crisis: variables entre individuos, momentos e intensidadAlergenos internos y
externosContaminantesInfección de vía
respiratoria, sobre todo virales
EjercicioCambios de climaComidas
RinitisSinusitis bacterianaPólipos nasalesMenstruaciónRGEEmbarazoAditivosDrogasEmociones extremas
Broncoobstrucción dependiente de alergenos y mediada por IgEPG. Leucotrienos. Histamina
Hiperreactividad bronquialCélulas inflamatorias y estímulo a receptores
centrales
Componentes de la Limitación al Flujo aéreoEdema de la vía aéreaBroncoconstricciónReversibilidad con β2 agonistas
Mecanismos de Obstrucción del flujo aéreo
Componentes Inflamación de la vía aérea, con disminución progresiva del
diámetro de la vía aéreaAumento del tono muscular
ConsecuenciasAumento de la Resistencia al Flujo AéreoHiperinflación PulmonarDesacople V/Q
Fallo Ventilatorio Incremento del Trabajo Respiratorio Ineficiencia en el Intercambio gaseosoFatiga de los músculos respiratorios
Componentes del Ataque de Asma
Evolución Asma Aguda
Por aumento de PICMidriasis. Hemorragias subconjuntivalesCuadriparesiaHSA.
Manifestaciones poco frecuentes
Mayoría de muertes en el trabajo, casa o camino al hospital
El FR mayormente asociado es: Admisiones repetitivas, particularmente en quienes han ameritado VMA
Otros:Enfermedad PsiquiátricaDrogas ilícitasAusencia de plan de auto manejo del asmaAnsiedad y Depresión
Riesgo de Asma Fatal
Diagnóstico DiferencialPatologías obstructivas
• OVA: Tumor, constricción, CE, disfunción muscular
• EPOC• Bronquiectasias• Bronquiolitis• FQP
Patologías Cardiovasculares• ICC• TEP
Infecciones severas• BN• Traqueobronquitis
severa• Parásitos
Otras• Vasculitis: Angeítis
y granulomatosas• Carcinoide• Neumonitis por
aspiración• Cocaína• Barotrauma
EPOC: especialmente difícil en mayores de 40 años de edad
ICCOVACESíndrome de HiperventilaciónDisfunción de Cuerdas VocalesEstenosis MitralObstrucción Laringo/Tráqueo/Bronquial por
otras causasTEP recurrente, con émbolos pequeños
Diagnóstico Diferencial: HC y EF
Manejo de la Crisis Aguda de Asma
Emergencia Médica: Diagnóstico y Tratamiento precoz
Estático:Severidad del Ataque
DinámicoRespuesta al Tratamiento
Valoración Inicial: Generalidades
BreveTiempo de inicio de lo Sxs y severidad de los
mismosComparación con crisis previasTratamiento totalHistoria de Fallo Ventilatorio y VMAPatología psiquiátrica
Diagnóstico diferencialAusencia de Historia de Asma en adulto con
crisisSíntomas de proceso infeccioso
Historia Clínica
Apariencia GeneralPaciente sentado. Con uso de Músculos AccesoriosRetracciones a nivel del ECM y Supraesternales
FR mayor a 30 por minutoPulso Paradójico mayor 12 mmHg
Normal menor de 10 mmHgTípico mayor de 15 mmHgDependiente del esfuerzo del paciente
Disnea y Sibilancias No necesariamente correlacionan con la
severidad del flujo aéreo
Examen Físico
La mayor causa de mortalidad es subestimar la severidad de un ataque
PEFR y FEV1: hay correlación entre ambas La Espirometría es el Gold Standard, sin
embargo su reproducibilidad en el SEM es baja
PEFR55% Menos de 40%70% Menos de 60%
Medición Objetiva de la Obstrucción al Flujo Aéreo
Por medios luminosos
Debe estar sobre 92%
No ayuda a predecir cuáles pacientes serán hospitalizados
Oximetría de Pulso
Pacientes que no mejoran a 90% SpO2 con inicio del tratamiento
No de rutina
Descartar condiciones asociadas cuando no hay mejoría con el tratamiento indicado
Seguimiento de la evolución es clínico y no siempre se necesita gases control para valorar evolución
La decisión de TET+VMA es clínico y NO Gasométrico
ABG
Rol limitado en el manejo de los pacientes con crisis de asma
Información raramente es útil en casos levesIndicaciones:
Dolor pleurítico, enfisema subcutáneo, Inestabilidad cardiovascular y sonidos respiratorios asimétricos: Riesgo de ser manifestaciones de neumotórax
Hallazgos sugestivos de neumoníaLuego de 6-12 h de tratamiento intensivo sin
respuesta
Rx Tórax
No necesita determinarse de rutinaApropiado en pacientes mayoresPacientes con cardiopatía concomitanteEl ritmo usual es taquicardia sinusalTaquiarritmias Supraventriculares no son
rarasHallazgos Transitorios
Desviación del eje a la derechaRotación HorariaEvidencia de sobrecarga ventricular derechaRecuperación en horas con tratamiento
Monitoreo del Ritmo Cardíaco
Valoración de la Respuesta a Tratamiento
De las mejores vías para valorar evolución y necesidad de ingreso hospitalario
La respuesta inicial al tratamiento es mejor predictor que la severidad de la crisis para admisión hospitalaria
Respuesta en primeros 30 min es el mejor predictor
PEFR mayor 50 LPM y PEF 40% 30 min luego de ingreso son mejores predictores de buen pronóstico
Idealmente comparación con el Basal
FEV1 y PEFR
Tratamiento
Mantenimiento de adecuada saturación de oxígeno, con suplementario en caso necesario
Alivio de la Obstrucción del Flujo aéreo, con fármacos inhalados de acción rápida:β2-agonistasAnticolinérgicos
Reducir inflamación y prevenir recaídas con el uso de Esteroides sistémicos de forma temprana
Objetivos
Disminución debida al desacople V/QUsualmente amerita bajo nivel de aporte: 1-3
LPMCaída con el uso de β-2 agonistasHiperoxemia puede ser dañina en algunos
pacientesTérminos de retención de CO2 al inhibir
constricción dependiente de hipoxemiaDefinir previa necesidad antes de aporteDispositivos que permitan humidificación
Oxígeno
De elección los específicos y de acción corta. Ruta inhalada no sistémicaSalbutamol o AlbuterolInicio de acción a 5 min y duración 6 horas2,5 a 5 mg por nebulización
Los de acción prolongada no se recomiendan en el tratamiento de emergencia
Epinefrina SC: en casos de reacción anafiláctica y si no hay respuesta a Salbutamol
Nebulización o EspaciadorContinua vrs Intermitente no hay mejoría
significativa
β-2 Agonistas
Dosis dependientesMás pronunciados con rutas Oral o IVReceptores de M. Liso vascular
Taquicardia y TaquiarritmiasReceptores de M. Esquelético
Tremor Hipocalemia por intercambio
Metabolismo de lípidos y Carbohidratos Aumento de ácidos grasos libres Aumento de Insulina Aumento de Glucosa Aumento del Piruvato Acidosis Láctica, sobre todo con medicamentos IV
Empeoramiento de la Relación V/Q
β-2 Agonistas: Efectos Adversos
Aumento del tono vagal en los pacientes con asma lo justifica
Bromuro de ipatropio: inferior a Salbutamol
Beneficio adicional al uso de β-2
Indicado uso concomitante en crisis severas
500 μg nebulizado
Anticolinérgicos
Uso sistémicoDisminuyen la inflamación de la vía aéreaCondiciones:
Requieren de 6 a 24 h para mejorar función pulmonar
IV y Orales son equivalentesDosis medias y altas tienen mejor respuesta:
800 mg hidrocortisona o 160 mg Metilprednisolona en 4 dosis diario
Necesitan transcripción celular y síntesis de proteínas
Corticosteroides
Los inhalados inician acción en 3 h y potencian a los β2 por up regulation de receptores post sinápticos
Oral para prevenir recaídas40-60 mg Prednisona por 7-14 días
Corticosteroides
Inferior a β2 agonistas como monoterapiaAminofilina IV sumado a β2 agonistas no tiene
efecto adicionalIncrementa efectos adversos como: Tremor.
Náusea. Ansiedad. TaquiarritmiaNo se utiliza de rutinaIndicado en pacientes que no responden a la
terapia standardCarga 6 mg/kgMantenimiento 0.5 mg/kg/hTeofilinemia 8-12 μg/ml
Teofilina
Mecanismo no claroSe propone bloqueo de contracción de músculo
liso1.2-2 g iv boloNo uso de rutinaInhalado NO funcionaAlgún papel usado junto con β2 agonistas y
Corticosteroides en pacientes con FEV1 < 20%
Variación entre estudios
Sulfato de Magnesio
Principio de flujo aéreo laminar en la vía aéreaBajo obstrucción severa aumenta la
turbulenciaComplicaciones de la Turbulencia en Asma
AgudaAumenta la resistencia para cualquier grado de
obstrucción de la Vía AéreaAumenta la dificultad en la entrega de
partículas aerosolizadas a porciones distalesPierde su efectividad de forma significativa
con concentraciones elevadas de O2Pacientes con Asma Aguda usualmente no
ameritan altas FiO2
Heliox: Helio + Oxígeno
Disminuye la resistencia de la vía aérea, tanto en inspiración como espiración
Mejoría en entrega de partículas de aerosolizado a porciones distales de los bronquios
Sin embargo, aún no hay evidencia concluyente del uso de Heliox en pacientes adultos con crisis de asma aguda
Heliox
Predominantemente uso en paciente crónico
En casos agudos no hay clara evidencia
Zafirlukast 20 y 160 mg ORAL
Montelukast IVEn pacientes con fallo inicial a β2 agonistas
Amerita estudios complementarios
Antagonistas de Leucotrienos
Antibióticos: NO utilizados de rutina, debido a que la mayoría de descompensaciones son asociadas a Rhinovirus y Chlamidia pneumoniaeEsputo purulento puede ser asociado a aumento de
eosinófilosIndicados en esputo asociado a PMN, que indica
neumonía o sinusitis bacterianaAnestésicos inhalados (Lidocaína) y Furosemida
inhalada carecen de evidenciaMucolíticos inhalados pueden empeorar
obstrucción y tosSedantes deben evitarse
Otros Tratamientos
Eosinófilos pueden dar aspecto purulento
Se puede identificar:Cuerpos de Creola: acúmulos de epiteliales Cristales de Charcot-Leyden: Lisofosfolipasa eosinofílicaEspirales de Curschmann: moldes bronquiolaresHifas fúngicas
Análisis del Esputo
Recomendaciones de Tratamiento
Tomar en cuenta severidad de la crisis y respuesta temprana al tratamiento
SpO2> 92%Β2 inhalados y CorticosteroidesAnticolinérgicos sumados a Β2 inhalados en
pacientes con crisis severasUso de espaciadores y nebulizadoresEsteroides inhalados pueden tener respuesta
temprana
En Suma
Basado en criterios clínicos y espirométricosSe recomienda ingreso si
Luego de 3 horas de tratamiento intensivo no hay mejoría: FEV1. SpO2. FEV1 o PEFR < 40%
Poco acceso a servicios de salud y reconsultaObservación 30 min luego de última dosis de β2FEV1 o PEFR > 60%Curso de esteroides orales 7-14 días; durante los
cuales el uso de β2 de rescate deber ir en disminución
4 puffs de SBT equivalen a 2,5 mg nebulizado (1600 μg/puff)
Bromuro Ipatropium 18 μg/puff
Manejo ambulatorio
Asma Aguda Asfíctica
< frecuenciaProgreso a fallo ventilatorio en ≈ 3 h desde el inicio,
pero puede ser en minutosMás común en ♂ jóvenesAunque se controlen los Sxs iniciales, la
Hiperreactividad se mantieneProvocado por alergenos o no se estableceBroncoespasmo + infiltrado NE (más que Eo)Necesita Tx agresivo y la VMA usualmente es por
poco tiempo
Evolución1/3 no cambia1/3 empeora 1/3 mejora
Seguros:β2 agonistasTeofilinaEsteroides
NO usar: Epinefrina
Asma en embarazo