Download - Cáncer de cabeza y cuello 2
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
González Zúñiga Brenda Lizbeth Medina Espino Teresa NoemiMorales Velázquez Sara Alicia Orozco Tenorio Sandra
EPIDEMIOLOGÍA
Mas común en hombres
60 años
Incidencia
– Neoplasia mas común CCC
– EU(1994): 12,500
– EU(2015): 13,560
Mortalidad en México (2008)
– Total de tumores malignos: 1.3%
– Total de defunciones: 0.2%
ETIOLOGÍA
Abuso de la voz Laringitis crónica Dieta ERGE
Exposición a polvo de madera, asbestos Tabaquismo Alcoholismo VPH
Patogénesis
Mutación p-53 identificado.
Carcinomas del tracto aerodigestivos.Carcinomas laríngeos.
Carcinogénesis.- compuesto por múltiples pasos.Altera funciones normales de los oncogenes y genes supresores.
Resultado 1. Sobreproducción de
factores de crecimiento.
2. Receptor celular.
3. Incremento en la señalización intracelular.
4. Producción de factores de transcripción.
Actividad supresora
Proliferación celular incrementada.
Perdida de cohesión y
Capacidad de las cél. Neoplásicas. (para infiltrar tejidos adyacentes).
Y diseminarse a sitios distantes.
Tumores malignos laríngeos e hipo faríngeos
95% = Carcinoma de cél. Escamosas o Epiteliales.
El resto son:
•Carcinomas verrugosos.•Condrosarcomas.•Carcinomas adenoideo quísticos.•Carcinomas indiferenciados de células pequeñas.
Tumores de la laringe
Ocurren Localización1/3 Supra glotis1/3 Glotis
Restante Transglótico
Tumores de la hipofaringe
80% de las neoplasias se origina en el seno piriforme.
Lesiones premalignas
Queratosis laríngea es una lesión premaligna.
Análoga a la leucoplaquia bucal.
•El riesgo de degeneración a malignidad (1 y 40%).•Y es proporcional a la gravedad de la displasia subyacente.
La mayoría de los portadores son varones que fuman y beben
•Queratosis laríngea siempre se encuentra en la cuerda bucal verdadera. EN LA GLOTIS•Suelen ser bilaterales (67%).
Algunos signos de alto riesgo de malignidad:
• Tamaño creciente.
• Recurrencia después de su escisión y larga duración
• Coexistencia con eritroplaquia granularidad en la superficie.
• Engrosamiento de queratina.
Ubicación del tumor original se relaciona con:
Un patrón de diseminación. Local y regional.
Tumor Diseminan AfectaGlóticos Hacia la comisura anterior.
y alcanzan la cuerda contralateral.
Comisura posterior.
Articulación cricoaritenoide
Comisura
anterior
En sentido craneal hacia la epiglotis infrahioidea.Y, a través de ésta, alcanza el espacio preepiglótico.
O bien diseminarse en sentido caudal hacia la membrana cricotiroidea.
Tumor Diseminan Afectasubglótic
os Tienden en forma
caudal. Penetran la
membrana cricotiroidea.
Tejidos vecinos. En especial la glándula tiroides.
Glóticos.
O cuando un tumor invade la profundidad del músculo tiroaritenoideo.
O el espacio paraglótico.
Ocurre una fijación cordal / Parálisis cordal.
El ligamento de la comisura anterior limita la diseminación, pero cuando es superado el tumor
penetra el cartílago tiroides.
Los tumores del repliegue aritenoepiglótico se extienden hacia la parte medial y superior del seno piriforme y la cuerda (pliegue) falsa.
Tumor Diseminación Grupo
supraglóticos
Ganglios yugulares altos y medios.
ll y lll Bilateral
Subglóticos Ganglios pretraqueales.Paratraqueales.Yugulares inferiores.Rara vez, los mediastínicos.
lV y VI Bilateral
Los tumores están confinados inicialmente en el espacio preepiglotico por los limites ligamentosos, pero una vez que saltan estas barreras y no proporciona ninguna restricción de la lengua.
Pliegues aritenoepigloticosSiguiendo las tendencias de las lesiones
del seno piriforme, desarrollándose de una forma mas difusa.
La incidencia de pacientes con ganglios linfáticos
clínicamente positivos en el momento del diagnostico es
del 23-50%.
Carcinoma Glotico-Cuerda vocal Verdadera Es el mas comun de los canceres de Laringe:
Casos nuevos: 12.630. Defunciones: 3.610.
Las características del crecimiento y la historia natural esta determinada por la anatomía.
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Escasez de tejido
linfático
Metástasis Improbabl
es
Capas Elasticas
Desvían los canceres que
comienzan en el borde libre
Ligamento de la
comisura anterior
Causa desviación hacia la epiglotis o la membrana cricotiroidea.
Subglotis
Son inusuales, constituyendo el 1-8% de todos los canceres de laringe.
Pueden extenderse a la tráquea
Metástasis del 20-30%
Neoplasias inusuales y raras.Carcinoma Verrugoso.
Carcinoma mas común en las vías aéreas aéro- digestivas superiores.
Carcinoma de células escamosas.
Bien diferenciado, no metastizante.
Neoplasia de crecimiento lento.
Agresivo localmente.
cavidad oral (75%)
la laringe (10%-25%)
Diagnostico y Evaluación
Adenopatía cervical
Otalgia
Sensación áspera al tragar
Intolerancia a comidas calientes/frias
Ronquera
Cambios en la voz
Etapas Clínicas Tratamiento Resultados
Tempranos (l y ll)
Radioterapia o intervenciones
quirúrgicas conservadores.
Semejantes en términos de control
local y supervivencia.
Avanzados Resecables(lll y lVa)
Intervención quirúrgica y tratamiento coadyuvante.
Tumores avanzados e irresecables
(lVb)
Quimioterapia y radioterapia
concomitante.Tumores
metastásicos(lVc)
Paliativo.
Tratamiento Quirúrgico
Puede ser: Conservador.
Laringotomía total.
De acuerdo a la extensión local de la enfermedad.
CARCINOMAS LARINGEOS TEMPRANOS (l y ll).
Neoplasias Ubicación PronosticoTratamiento (Modalidad)
Dosis
cT1 – 2, N0, MO
GlotisBueno y
funcional*.
Intervención quirúrgica
conservadora o
Radioterapia.
65 y 70 Gy
cT1 – 2* GlóticosBueno y
funcional.
*SE LIMITANRadioterapia
.65 y 70 Gy
cT1 – 2
Supra glóticos se
deben radiar la laringe y el cuello.
Bueno y funcional.
*SE LIMITANRadioterapia
.65 y 70 Gy
Intervención Quirúrgica
Tratamiento Quirúrgico
Estatificación Ubicación
Cordectomía cT1 Laringe
Hemilaringectomía vertical
cT1 – T2 Glóticos
Laringectomía supra glótica
cT1 – T2 Supra glotis
Estos procedimientos también se practican con una menor morbilidad en forma transoral con laser de CO2.
Modalidades de Tratamiento
1. Intervención Quirúrgica.
2. Radioterapia.
QUIMIORADIOTERAPIA concurrente, secuencial, concomitante, Tx. Qx. Conservado y coadyuvante.
Curación con ambas: 90%.
Procesos Quirúrgicos
Riesgos Solo es viable en Pacientes con:
1. Mayor morbilidad inmediata.
2. Peor calidad de voz.
*En especial el transcervical.
1. Buen estado físico.2. Buena reserva
respiratoria.3. Motivación para la
rehabilitación (puede ser prolongada).
Radioterapia
Menos efectiva en el tratamiento de tumores en la comisura anterior por la extensión cartilaginosa que pasa desapercibida.
Resultados Semejantes con intervención quirúrgica y radioterapia en series posteriores donde utilizaron mejores estudios de imagen.
CARCINOMAS LARINGEOS AVANZADOS RESECABLES(lll y lVa)
Tumores TratamientoLocalmente avanzados
(cT3 – cT4a)NECESITAN Tratamiento
combinado
Ganglios metastásicos(cN1 – cN2)
NECESITAN Tratamiento combinado
Ambos(cT3 – cT4a, cN1 – cN2)
NECESITAN Tratamiento combinado
Carcinomas Glóticos(cT3, N0, M0)
exófiticos.
Son la excepción. Bien diferenciados, en el tercio
medio de las cuerdas verdaderas y con volumen tumoral menor de 3.5 cm.
TRATAMIENTO
Pueden tratarse con:
1. Una sola modalidad y buenos resultados: RADIOTERAPIA RADICAL.
2. Fines de conservación orgánica: Intervención quirúrgica y tratamiento coadyuvante.
SUPRAGLOTICOS
Tratamiento Estatificación
Laringectomía supra glótica
Pueden ser tratados:T1 y T2 Supra glóticos
Laringectomía supracricoidea
con cricohioidopexia
Mejor respuesta con:T3
Laringectomía Total
Mejor opción:T4 voluminosos, obstructivos, con parálisis cordal
bilateral o destrucción cartilaginosa.
COMPARACIONES
Quimio radioterapia concurrente > Quimio radioterapia secuencial.
> Control local.
> Supervivencia libre de Laringectomía libre.
COMPARACIONES
Quimio radioterapia concomitante < Tx. Qx. Conservador y coadyuvante.
Alternativa no Qx. Para la conservación de la laringe.
NO PROBADA:
Tumores voluminosos con invasión cartilaginosa.
CONSIDERAR:
La conservación de la laringe no significa conservación d e sus funciones.
ANTES DE PROPONER QUIMIORADIOTERAPIA:
Comprobar la adecuada función al menos de una unidad cricoaritenoidea y una aceptable reserva funcional.
CARCINOMAS LARINGEOS IRRESECABLES
Estatificación Tratamiento Otros
cT4b o cN3
Mejor:Quimioradioterapia
concominante.
Intervención Quirúrgica.
En las respuestas parciales.
En caso en que los tumores se tornan
Resecables.Disección planeada
de cuello:Aun con respuesta
completa.Si las adenopatías
originales son > de 3 cm de D.
.
La toxicidad puede limitar su administración.La morbilidad quirúrgica suele ser significativa.
CONSIDERACIONES:
No existe suficiente evidencia para recurrir a la Quimio radioterapia concomitante.
En tumores obstructivos se debe evitar la traqueostomia, pues se relaciona con recaídas periestomales y dificulta el tratamiento definitivo.
CONSIDERACIONES:
La radioterapia posoperatoria debe incluir el mediastino superior y una sobredosis a la estoma.
Etapas Clínicas Tratamiento Resultados
Tempranos (l y ll)
Radioterapia o intervenciones
quirúrgicas conservadores.
Semejantes en términos de
control local y supervivencia.
Avanzados Resecables(lll y lVa)
Intervención quirúrgica y tratamiento
coadyuvante.Tumores
avanzados e irresecables
(lVb)
Quimioterapia y radioterapia
concomitante.
Tumores metastásicos
(lVc)Paliativo.
Tratamiento Quirúrgico
Puede ser: Conservador.
Laringotomía total.
De acuerdo a la extensión local de la enfermedad.
CARCINOMAS LARINGEOS TEMPRANOS (l y ll).
Neoplasias
Ubicación Pronostico
Tratamiento
(Modalidad)
Dosis
cT1 – 2, N0, MO
GlotisBueno y
funcional*.
Intervención
quirúrgica conservad
ora o Radiotera
pia.
65 y 70 Gy
cT1 – 2* GlóticosBueno y
funcional.
*SE LIMITAN
Radioterapia.
65 y 70 Gy
cT1 – 2
Supra glóticos se deben radiar la laringe y el cuello.
Bueno y funcional.
*SE LIMITAN
Radioterapia.
65 y 70 Gy
Intervención Quirúrgica
Tratamiento Quirúrgico
Estatificación Ubicación
Cordectomía cT1 Laringe
Hemilaringectomía vertical
cT1 – T2 Glóticos
Laringectomía supra glótica
cT1 – T2 Supra glotis
Estos procedimientos también se practican con una menor morbilidad en forma transoral con laser de CO2.
Modalidades de Tratamiento
1. Intervención Quirúrgica.
2. Radioterapia.
QUIMIORADIOTERAPIA concurrente, secuencial, concomitante, Tx. Qx. Conservado y coadyuvante.
Curación con ambas: 90%.
Procesos Quirúrgicos
Riesgos Solo es viable en Pacientes con:
1. Mayor morbilidad inmediata.
2. Peor calidad de voz.
*En especial el transcervical.
1. Buen estado físico.2. Buena reserva
respiratoria.3. Motivación para la
rehabilitación (puede ser prolongada).
Radioterapia
Menos efectiva en el tratamiento de tumores en la comisura anterior por la extensión cartilaginosa que pasa desapercibida.
Resultados Semejantes con intervención quirúrgica y radioterapia en series posteriores donde utilizaron mejores estudios de imagen.
CARCINOMAS LARINGEOS AVANZADOS RESECABLES(lll y lVa)
Tumores TratamientoLocalmente avanzados
(cT3 – cT4a)NECESITAN Tratamiento
combinado
Ganglios metastásicos(cN1 – cN2)
NECESITAN Tratamiento combinado
Ambos(cT3 – cT4a, cN1 – cN2)
NECESITAN Tratamiento combinado
Carcinomas Glóticos(cT3, N0, M0)
exófiticos.
Son la excepción. Bien diferenciados, en el tercio
medio de las cuerdas verdaderas y con volumen tumoral menor de 3.5 cm.
TRATAMIENTO
Pueden tratarse con:
1. Una sola modalidad y buenos resultados: RADIOTERAPIA RADICAL.
2. Fines de conservación orgánica: Intervención quirúrgica y tratamiento coadyuvante.
SUPRAGLOTICOS
Tratamiento Estatificación
Laringectomía supra glótica
Pueden ser tratados:T1 y T2 Supra glóticos
Laringectomía supracricoidea
con cricohioidopexia
Mejor respuesta con:T3
Laringectomía Total
Mejor opción:T4 voluminosos, obstructivos, con parálisis cordal
bilateral o destrucción cartilaginosa.
COMPARACIONES
Quimio radioterapia concurrente > Quimio radioterapia secuencial.
> Control local.
> Supervivencia libre de Laringectomía libre.
COMPARACIONES
Quimio radioterapia concomitante < Tx. Qx. Conservador y coadyuvante.
Alternativa no Qx. Para la conservación de la laringe.
NO PROBADA:
Tumores voluminosos con invasión cartilaginosa.
CONSIDERAR:
La conservación de la laringe no significa conservación d e sus funciones.
ANTES DE PROPONER QUIMIORADIOTERAPIA:
Comprobar la adecuada función al menos de una unidad cricoaritenoidea y una aceptable reserva funcional.
CARCINOMAS LARINGEOS IRRESECABLES
Estatificación Tratamiento Otros
cT4b o cN3
Mejor:Quimioradioterapia
concominante.
Intervención Quirúrgica.
En las respuestas parciales.
En caso en que los tumores se tornan
Resecables.Disección planeada
de cuello:Aun con respuesta
completa.Si las adenopatías
originales son > de 3 cm de D.
.
La toxicidad puede limitar su administración.La morbilidad quirúrgica suele ser significativa.
CONSIDERACIONES:
No existe suficiente evidencia para recurrir a la Quimio radioterapia concomitante.
En tumores obstructivos se debe evitar la traqueostomia, pues se relaciona con recaídas periestomales y dificulta el tratamiento definitivo.
CONSIDERACIONES:
La radioterapia posoperatoria debe incluir el mediastino superior y una sobredosis a la estoma.
Consideraciones para la cirugía del cuello
Disección radical del cuello clásica: extirpación de los niveles ganglionares I a V además del ECM, la VYI y el NEA.
Disección radical del cuello modificada: preservación de una, dos o las tres estructuras no ganglionares, con disección de los niveles I a V, esta disección será a su vez tipo I, II o III de acuerdo a la estructura preservada. Tipo I preservación del nervio espinal accesorio, tipo II preservación del nervio espinal accesorio y de la vena yugular interna y el tipo III en donde además de preservar el nervio y la vena,
Disecciones selectivas del cuello: además de las tres estructuras no ganglionares se preservan uno o dos grupos ganglionares. Éstas pueden ser: supraomohioidea, lateral, antero-lateral, posterolateral o del compartimento central.