BURNOUT DE MEDICOS QUE ATIENDEN PVVDra. Sandra Carlota Treviño Pérez
CLISIDA HGR No. 1
IMSS
EL PROTAGONISTA OLVIDADO…
MOTIVACION…
MEDICO
POPULAR
CIENCIA
DINERO
FAMA
FAMILIAR
AYUDAR
MEDICOS QUE ATIENDEN VIH…
Internistas
Infectólogos
Médicos Generales
AMOR AL ARTE
MEDICOS QUE
ATIENDEN VIH
AMOR AL ARTE
ORIGEN DE LA FRUSTRACION
• SOBRECARGA LABORAL
• DESENLACE DESFAVORABLE DE LOS PACIENTES
• FALTA DE EMPATIA DE LAS AUTORIDADES
• ENTORNO HOSTIL POR PARTE DE PARES
• ENTORNO HOSTIL POR PARTE DE LOS PACIENTES
• COMPENSACION INADECUADA
BURNOUT ???
• Fraudenberger 1974.
• Estado de fatiga o frustración
• Producido por una causa
• Forma de vida
• Relacion
• Que no produce el resultado deseado
Cansancio Emocional
Despersonalización
Realización Personal
¿QUE TAN FRECUENTE ES EL BURNOUT?
0
10
20
30
40
50
60
Categoría 1
PREVALENCIA POR ESPECIALIDAD
DERMATOLOGOS OFTALMOLOGIA ONCOLOGIA PEDIATRIA UROLOGIA GINECOLOGIA
CIRUGIA HIV MEDICINA GENERAL MEDICINA INTERNA TERAPIA INTENSIVA
Medscape.com/lifestyle/2015
BURNOUT POR GENERO
PREVALENCIA
HOMBRES MUJERES
Medscape.com/lifestyle/2015
BURNOUT POR EDAD
0
10
20
30
40
50
60
Categoría 1
PREVALENCIA
35 o menos 36-45 46-55 56-65 65 o más
Medscape.com/lifestyle/2015
TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE
Según Grado de Participación (Szazs y Hollander)
• Nivel 1: Actividad del médico y Pasividad del enfermo. Prototipo: Relación madre : lactante
• Nivel 2: Dirección del médico y Cooperación del enfermo. Prototipo: Relación padre : niño
• Nivel 3: Participación mutua y recíproca del médico y del enfermo. Prototipo: Relación adulto : adulto.
• Nivel X: Dirección del paciente y Cooperación del médico
80´s
90´s
2000´s
2010´s
Según Grado de Personalización (Von Gebsattel)
• Fase de llamada: Paciente solicita remedio para sus dolencias, médicoresponde acudiendo a satisfacer las necesidades del enfermoRelación anónima
• Fase de Objetivación: Interés del médico centrado en el aspectocientíficoRelación con el paciente como objeto de estudio
• Fase de Personalización: Realizado el diagnóstico y establecido el plan terapéuticoRelación con una persona, con “su” enfermo
Según Objetivo de la Relación (Tatossian)
• Interpersonal: El trastorno forma parte del paciente, el médico ve no solo al órgano enfermo sino a la totalidad del paciente
• Técnico: La atención se centra en el órgano que no marcha bien, relación pragmática, tipo cliente quesolicita reparación. Característica de lasespecialidades médicas.
RELACION ENTRE EL MEDICO Y EL VIH
Hechos: 70´s tardíos-80´s tempranos
Médicos• 1979-1981: Se detecta alta
frecuencia de casos de neumonía atípica en hombres homosexuales de Nueva York y Los Angeles y casos de sarcoma de Kaposi en sujetos jóvenes
• 1981: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
• 1984: Casos en sujetos con hemofilia y se establece nexo de transmisión sexual
No Médicos• Estreno de Star Wars y Fiebre de
sábado por la noche• Figura deportiva: Maradona• Música: Bee Gees, Kiss, AC/DC• Mundo: Juan Pablo II• Nacen los últimos miembros de la
generación X y los primeros de la generación Y
• 1981: Matrimonio de Carlos y Diana
Tecnología disponible
Médica
• TAC
• Cultivos tradicionales
• Biología molecular
• ELISA
• Evaluación clínica
• Métodos directos de diagnósticoinvasivos
No Médica
• Discos de acetato
• Grabadora de audio en casetes
• Computadora Apple
• Atari
• Calculadora electrónica
ASPECTOS GENERACIONALES
• Médicos de base: Baby Boomers (1940-1953)
• Residentes: Generación Jones (1954-1965)
• Constituyen un grupo de personas con alto poder económico, político, cultural, industrial y académico
• Amplio espectro de valores (Defensores de los derechos humanoshasta empresarios neo-liberales)
• Padres con mayor expectativa de vida: Generación sandwich
Ejemplos de la generación
No médicos
• Bill Clinton
• George W. Bush
• Che Guevara
• Carlos Slim
Médicos• Luc Montaigner
• Robert Gallo
• Scott Hammer
• Paul Volberding
• G.R. P.
• S. P. de L.
• R. G.
• A. G.
• C. C.
• C. S.
• C. G. C.
PANORAMA MEDICO
• Enfermedad de causa desconocida
• Mortalidad de 40 a 60 % a 12 meses
• Afectación predominante en jóveneshomosexuales
Mann et al J AIDS 1991
INTERVENCION EN LA ENFERMEDAD
• Nivel 1 a Nivel 2 Con Pacientes y Médicos en Formación
• Fase de Objetivación
• Relación Interpersonal
• Atención centralizada en el médico tratante
• Delegación de las decisiones médicas y administrativas por parte de las autoridades
• Infectólogo, Hematólogo, Médico Familiar, Epidemiólogo, MédicoInternista
• Centros de Referencia
OBSTACULOS PARA LA ATENCION MEDICA
• Desconocimiento de la enfermedad
• Estigmatización por parte personal médico
• Estigmatización por parte del personal paramédico
• Estigmatización por parte de la sociedad
IMPACTO MEDICO Y SOCIAL• Número creciente de pacientes
• Menor número de médicos
• Gran carga laboral para los encargados de la atención
• Escasos beneficios clínicos: Desarrollo de tolerancia a la frustraciónSensación de falta de capacidad para el tratamiento de pacientes en estado avanzadoIncertidumbre en el médico respecto al pronóstico de la enfermedadInterés genuino por el pacienteInterés genuino por la investigación clínica y básica
• Rechazo a la enfermedad vs
• Aceptación del reto Minerva Psichiatr 1993;34(2):75-84
Llega la Generación Jones
• El SIDA es la oportunidad que la vida le da al médico de recuperar el humanismo perdido
• L. Nieto
Hechos: 80s a 90´s tempranos
Médicos
• 1983: Descubrimiento del agente causal
• 1984: Casos en sujetos con hemofilia y se establece nexo de transmisión sexual
• 1985: Primeras pruebas de detección del VIH
No Médicos
• 1984: Boicot ruso a los JO
• 1985: Terremoto Ciudad de México
• 1986: Explosión Challenger
• 1989: Termina ocupación de URSS en Afganistan (financiada por USA)Caída del muro del Berlin
• 1991: Guerra del Golfo
• 1993: Bill Clinton asume la presidencia USA
Tecnología disponible
Médica
• ARV: ZDV en monoterapia
• 1993: IRM, PET Scan
• Evaluación clínica
• Métodos directos de diagnósticoinvasivos
No Médica• PC• Fax• Internet vía modem• Máquina de escribir• Grabadoras de cassettes para notas
de revisión• Cinta adhesiva• Radiolocalizadores• Celulares tipo ladrillo
ASPECTOS GENERACIONALES
• 2a Oleada de la Generación Baby Boomer
• Generación anónima, competitiva
• Se les inculcaron altas expectativas en los años de juventud (60´s)
• Confrontados con la realidad de los hechos de los años 70´s y 80´s
• Blanco de mercadotecnia de diferentes empresas
• El voto de esta generación fue decisiva en la elección presidencial de George Bush y de Obama
Ejemplos de la generación
No médicos
• Barack Obama
• Martina Navratilova
• Peter Sellers
• Truman Capote
• Elvis Presley
• Michael Jackson
Médicos
• L. N.
• J. S.
• I. T.
• L.E.S.
• G.R.T.
• S.R.
• M.R.
• J.L.F.A.
PANORAMA MEDICO
• Enfermedad con causa definida
• Sin tratamiento realmente efectivo
• Mortalidad de 40 a 60 % a 12 meses
• Afectación predominante en jóvenes homosexuales
• Menor brecha entre la edad de los pacientes y la de los médicos
• Impacto de la enfermedad en el mundo cultural
INTERVENCION EN LA ENFERMEDAD
• Nivel 1 a Nivel 2Con Pacientes y Médicos en Formación
• Fase de Objetivación y de Personalización• Relación Interpersonal
• Atención centralizada en el médico tratante
• Delegación de las decisiones médicas y administrativas por parte de lasautoridades
• Infectólogo, Hematólogo, Médico Familiar, Epidemiólogo, MédicoInternista
• Atención en hospitales de 2o nivel
OBSTACULOS PARA LA ATENCION MEDICA
• Desconocimiento de la enfermedad (Siempre)
• Estigmatización por parte personal médico
• Estigmatización por parte del personal paramédico
• Estigmatización por parte de la sociedad
IMPACTO MEDICO Y SOCIAL
• Número creciente de pacientes
• Menor número de médicos
• Gran carga laboral para los encargados de la atención
• Participación de las ONG´s
• Incentivos de la industria farmacéutica para educación médica e investigación limitados
ACCIONES CONTRA EL BURNOUT
Estrés emocional
Abordaje individual Apoyo psicológico Reforzar aspectos positivos
Dificultad en la comunicación con los pacientes/Falta de empatía
Reuniones con pares Detección del problema
Falta de capacidad para enfrentar el reto de paciente avanzados
Entrenamiento Capacitación
AIDS Clin Rev 1992:281-99, Minerva Psichiatr 1993;34(2):75-84, Prim Care 1992;19(1):245-56
APARECE LA GENERACION X
ASPECTOS GENERACIONALES
• GENERACION X• Nacidos entre 1966 a 1981• Generacion de la apatia o de la rebeldia conformista• Rechazo a la religion, los valores tradicionales, a la familia• Generacion que vivio todos los cambios tecnologicos. Desde TV en blanco y
negro hasta PC• Los primeros en usar herramientas informaticas y los ultimos en utilizar las
tradicionales• Generacion del desempleo y falta de compromiso• Resistencia Baby Boomers y Jones a ser relevados• Precursores de los ninis
Miembros de la generación X…
•60 % de los medicos tratantes de VIH en la actualidad
Tecnología disponible
ALGUNOS HECHOS RELEVANTES
Médicos
• Avance en estudios clínicoscontrolados
• ACTG 175
• DELTA
• Se descubre la dinámica viral
• Uso de IP´s
• TARAA (Vancouver 1996)
No médicos
• 1995. Finaliza Guerra de los Balcanes
• 1996. Divorcio de Diana y Carlos
• 1997. Re-elección de Clinton en USA
• 1998. Fenomeno del niño
Los 90,s...
AZT (1987): ZIDOVUDINA
ddI (1991): DIDANOSINA
ddC (1992): ZALCITABINA
d4T (1994): STAVUDINA
3TC (1995): LAMIVUDINA
ABC (1999): ABACAVIRNRTIs:
Inhibidores de la Transcriptasa
Inversa Nucleósidos (+
Nucleótidos*)
Era pre-TARAA Era TARAA ‘Temprana’
1995
(países desarrollados
1987
PANORAMA MEDICO
• Mortalidad de 30 a 40 % a 12 meses
• Alto índice de hospitalización de 9 a 20 %
• Escasas opciones de tratamiento ARV
• Tratamiento dirigido a las EO
• Mayor experiencia en profilaxis antiinfecciosa y tratamiento de EO
• Acceso a atención médica en IMSS, ISSSTE (DH), INS
CENSIDA; IMSS Dirección de Prestaciones Médicas
Los 90´s Tardíos
AZT (1987): ZIDOVUDINA
ddI (1991): DIDANOSINA
ddC (1992): ZALCITABINA
d4T (1994): STAVUDINA
3TC (1995): LAMIVUDINA
ABC (1999): ABACAVIR
TDF (2001): TENOFOVIR
FTC (2003)
SQV, RIT, IDV, NFV (1995-1997)
LPV, ATZ, fosAPV potenciados con
RTV (2000-2003): IPs “2a
generación”
NRTIs
IPs:
TPV, DRV
NVP (1996): NEVIRAPINA
EFV (1998): EFAVIRENZNNRTIs
= alternativo
= preferido
1995
(países desarrollados)
1987 2000-2002 en adelante
(países desarrollados)
Era TARAA ‘Tardía’Era pre-TARAA Era TARAA ‘Temprana’
PANORAMA MEDICO
• Por primera vez se observa efecto benéfico y real en la sobrevida
• Efecto Lázaro
• Se piensa en una erradicación
• Afectación predominante en jóvenes homosexuales
• Menor brecha entre la edad de los pacientes y la de los médicos
• Impacto de la enfermedad en el mundo cultural
• Mayor participación de las ONG
• Toma relevancia el concepto de calidad de vida
INTERVENCION EN LA ENFERMEDAD
• Nivel 2 a Nivel 3Con Pacientes y Médicos en Formación
• Fase de Personalización• Relación Interpersonal
• Atención menos centralizada en el médico tratante
• Mayor control de autoridades de las decisiones administrativas
• Compromiso de médicos interconsultantes de forma variable
• Atención en hospitales de 2o nivel
OBSTACULOS PARA LA ATENCION MEDICA
• Desconocimiento de la enfermedad (Siempre)
• Menor estigmatización por parte del personal médico
• Menor estigmatización por parte del personal paramédico
• Estigmatización por parte de la sociedad
IMPACTO MEDICO Y SOCIAL
• Número creciente de pacientes• Mismo número de médicos• Gran carga laboral para los encargados de la
atención• El entusiasmo no disminuye• Participación de las ONG´s• Se incrementan incentivos de la industria
farmacéutica para educación médica• Participación en protocolos de investigación• Congresos médicos nacionales e internacionales
IMPACTO MEDICO Y SOCIAL
• Beneficios clínicos sostenidos: Expectativa optimista del médico y del paciente respecto al pronóstico de la enfermedadInterés genuino por el pacienteInterés genuino por la investigación clínica y básicaAutopercepción y Percepción externa del médico comoinsustituibleMenor uso de terapias experimentalesMédico con funciones diversas
• Atención enfocada a terapia ARV y de las enfermedadesoportunistas
• Discreto incremento en interés de la prevención
• Continúa percepción del paciente como persona discapacitada en el aspecto humano y médico
FUENTES Y ACCIONES CONTRA BURNOUT
Estrés emocional/Co morbilidades Oncológicas
Abordaje individual Detección (30 %) Apoyo Psicológico
Dificultad en la comunicación con los pacientes/Falta de empatía
No percibida como relevante Participación con ONGs
Falta de conocimiento de terapia específica
Entrenamiento/Conferencias Capacitación
Genitourin Med 1994;70(5):336-38, J Psychosom Res 1996;40(4):425-35
LA MISMA GENERACION…CON UNA ENFERMEDAD MAS COMPLEJA
Hechos: Los 2000´s Tempranos…
• Atentado 11 Septiembre
• Transbordador Columbia se desintegra al reingresar a la atmósferaterrestre
• Lula Da Silva gana primera elección presidencial
• Arnold Shwarzenegger es elegido Governator
• Fallecen Celia Cruz y Eduardo Palomo
• Se estrena el Señor de los Anillos
• Invasión Norteamericana en Irak
• 2000: AMMVIH
40 50 60 70 80 90 100% With VL < 50 at Week 48
Estudios con HAART en pacientes naive con >65% Respuesta Virológica (< 50 copias/ml)
Bartlett JA et al. AIDS 2006;20(16):251-64.
COMBINE (NVP+ZDV/3TC)
2NN (NVP BID+d4T+3TC)
ZODIAC (EFV+ABC QD+3TC)
M98-863 (LPV/r+d4T+3TC)
ZODIAC (EFV+ABC+3TC)
CNA30024 (EFV+ZDV+3TC)
2NN (NVP QD+d4T+3TC)
2NN (EFV+d4T+3TC)
CNA30024 (EFV+ABC+3TC)
M02-418 (LPV/r+FTC+TDF QD)
FTC301 (EFV+FTC+ddI QD)
DMP266-043 (EFV+D4T+3TC)
CLASS (EFV+ABC+3TC)
ANRS 12-04 (EFV+ddI+3TC)
M97-720 (LPV/r+d4T+3TC)
Dart 1 (EFV+ddI-EC+3TC)
GS903 (EFV+d4T+3TC)
GS903 (EFV+TDF+3TC)
ANRS 091 (EFV+ddI+FTC)
IP/r
ITRNAN
Adherencia y efectos en CV
78.3
45.4
33.3 28.6
17.9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
>95 90-95 80-90 70-80 <70
Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000; 133:21–30
CAMBIO EN EL PANORAMA EPIDEMIOLOGICO
• COHORTE HOPSN=6945 Mortalidad
Pre-TARAAMortalidad2004
TOTAL 7/100 AP 1.3/100 AP
REL-SIDA 3.7/100 AP 0.32/100 AP
NR-SIDA 13.1 % 42.5%
• COHORTE VETERANOS
N=68,669 MortalidadPre-TARAA
Mortalidad Post-TARAA
TOTAL 54.9% 34 %
12715 Fallecimientos, 3102 por causas no relacionadas a SIDA.Padecimientos cardiovascularesAbuso de sustanciasCáncer no relacionado a deficiencia inmunológica
Enfermedades no Relacionadas a SIDA:Enfermedades cardiovascularesEnfermedades del hígadoEnfermedades pulmonaresCáncer no relacionado a deficiencia inmunológica
Bozzette SA, et al. N Engl J Med. 2003;348:702-710.
Resistencia cruzada
APV 10 32 46 47 50 54 73 84 90
IDV 10 20 32 36 46 50 54 71 73 77 82 84 90
LPV 10 20 32 33 46 47 54 71 73 82 84 90
NFV 10 30 36 46 71 77 82 84 90
RTV 10 20 32 33 36 46 54 71 77 82 84 90
SQV 10 48 54 71 73 77 82 84 90
Orden de desarrollo de las mutaciones de IP JAMA 2000;283:2417-2426
n = 120
POWER 1 y 2: CV < 50 cop/mLa la semana 48 por subgrupos
Uso de ENF (Naive)
Sin ENF
≥ 3 Mut. IP
No sensible a ARVs en OBR
Global
Patients With VL < 50 copies/mL at Wk 48 (ITT, NC = F) (%)
0 20 40 60 80 100
Lazzarin A, et al. IAC 2006. Abstract TUAB0104.
0
n = 25
n = 74
n = 55
n = 70
n = 61
n = 110
n = 35
n = 36 58
11
44
10
445
20
46
10
DRV/r 600/100 BID
IPC/r
n = 18
n = 11
n = 44 54
11
≥ 1 Agente Activo en OBR
Cooper D, et al. CROI 2005. Abstract 560.
TPV/r
IPC/r
Número de ARV activos en el OBR
0
20
40
60
80
100
Pac
ien
tes
con
re
du
cció
n
1 lo
g 10
en C
V (%
) Se
man
a 2
4
54.746.2
37.4
13.1
34.3
19.912.9
9.1
0 1 2 3
41.2
Total
18.9
RESIST: Mayor respuesta a la semana 24 proporcional al número de fármacos activos
BENCHMRK-1 & -2: HIV-1 RNA < 50 c/mL a la semana 48, Total y por GSS
1. Cooper DA, et al. CROI 2008. Abstract 788. 2. Steigbigel R, et al. CROI 2008. Abstract 789. Adapted with permission of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, New Jersey, USA, Copyright © 2008 Merck & Co., Inc., All Rights Reserved.
Tecnología disponible
Médica
• Carga viral
• Conteo de CD4
• Pruebas de resistencia
• HLA B 5701
• Pruebas de tropismo
• Pruebas de estimación de riesgo de enfermedades crónicas
No Médica
• PC más rápidas y más pequeñas
• Iphone
• Ipod
• Internet de banda ancha
• Redes Sociales
• Comunicación entre largas distancias
SITUACION MEDICA
• Mejoría en la Sobrevida
• 100 % a 48 meses a partir del 2003
• Porcentaje de Hospitalización de 0-5 %
• Opciones reales de tratamiento ARV
• Selección de esquemas en base a evidencia
• Tratamiento dirigido a ARV
• Resistencia a ARV
• EA de ARV
• Acceso a atención médica en IMSS, ISSSTE (DH), INS, CENSIDA
• Amplio rango de edad de los pacientes
• Diversificación en la población afectada
CENSIDA; IMSS Dirección de Prestaciones Médicas, CLISIDA HGR No. 1
INTERVENCION EN LA ENFERMEDAD
• Nivel 2 a Nivel 3
• Fase de Objetivación y de Personalización• Relación Interpersonal y Técnica• Atención coordinada por el médico tratant• Control de decisiones administrativas y médicas por autoridades (GPC)• Mayor participación de otros especialistas• Atención en hospitales de 2o nivel• Relevancia del diagnóstico oportuno• Relevancia de los Efectos Adversos• Relevancia del Apego al Tratamiento
OBSTACULOS PARA LA ATENCION MEDICA
• Incremento en el número de pacientes
• Incremento en la carga administrativa
• Divorcio entre administrativos y médicos
• Desabasto de ARV
• Acceso desigual a recursos diagnósticos y terapéuticos
• Mayor presión de la sociedad civil y de ONG´s
• Mayor número de médicos pero pocos médicos con experiencia en el área
• Acceso limitado de los médicos a capacitación oportuna
IMPACTO MEDICO Y SOCIAL
• Beneficios clínicos sostenidos con presencia de efectos de largo plazo de ARV Expectativa realista del médico y del paciente respecto al pronóstico de la enfermedadInterés por el paciente dependiente de características individualesMenor interés por la investigación clínica y básica
• Percepción del médico como no indispensable
• Burn Out dependiendo de características de la carga laboral
• Médico con funciones definidas
• Atención enfocada a terapia ARV y detección y tratamiento de las complicaciones
• Incremento en interés de la prevención por problema de salud pública
• Percepción del paciente como persona en igualdad de condiciones que aquellosno infectados por VIH
FUENTES Y ACCIONES CONTRA BURNOUT
Estrés emocional/Desperzonalización
No reconocido Esfuerzo Individual
Menor prevalencia de Burnout
Médicos sobrevivientes Médicos Gen Y/Z
Rápida generación de la información
Entrenamiento/Conferencias Capacitación
GENERACIONES ACTUALES
• Y: Nacidos entre 1982-1992
• Z: 1993-2005
• Nacidos en época de rápidos avances tecnológicos
• Tecnología como parte del estilo de vida y no concebida como lujo
• Testigos del trabajo duro de sus padres
• Aceptación de retos
• Política y Economía dominada por Baby boomers
• Ni nis
• Primera Generación sin Guerra Fría
• Apertura social hacia homosexualidad y grupos minoritarios
• Reality shows
• Historia: Muerte de Diana de Gales, Michael Jackson, Juan Pablo II Osama Bin Laden
Estreno de Star Wars (E7)Nacimiento de los nietos de Diana y
CarlosRestablecimiento de relaciones EU-Cuba
Llegada de nave a un cometaDestrucción de Avion como Suicidio
TECNOLOGIA DISPONIBLE
MEDICA• RESISTENCIA A INTEGRASA Y
ENVOLTURA• TROPISMO MEJORADO• CPE SCORE• HS CRP• PRUEBAS DE VARIABILIDAD
GLICEMICA• SCORE EVALUACION
FUNCIONAMIENTO RENAL• FIBROSCAN
NO MEDICA
• TABLETAS
• INFORMACION VIRTUAL (NUBE, ONE DRIVE)
• VERY VERY SMART PHONES
• APLICACIONES
PANORAMA DE LA INFECCION
• Prevalencia constante de nuevos casos
• Disminución de la mortalidad
• Aumento de la expectativa de vida
• PREP
• Terapia Inmunogénica
• Nuevos fármacos ARV
OPCIONES EXPANDIDAS DE ARV
ESQUEMA DHHS EACS CENSIDA
ITRNN
Preferido
NINGUNO ABC/FTC ó
FTC/TDF
RPV
ó
EFV
FTC/TDF/EFV
FTC/TDF+EFV ABC/LMV +
EFV
Alternativo FTC/TDF/EFV FTC/TDF/
RPV*
NVP
Cuidado con CD4 >250 mujeres
o >400 hombres
NVP***
Indicarlo solo con FTC/TDF
IP Preferido FTC/TDF+DRV/r FTC/TDF ó
ABC/LMV
ATV/r ó
DRV/r
FTC/TDF + ATV/r ABC/LMV
+ ATV/r
Alternativo FTC/TDF+DRV/c**
ABC/LMV + DRV/r
LPV/r ***
con cualquier combinación de
ITRAN
FTC/TDF + DRV/r ABC/LMV
+ DRV/r
2 ITRAN + LPV/r ***
INTI DTG/ABC/LMV
DTG + FTC/TDF
EVTG/FTC/TDF/c**
FTC/TDF + RAL
FTC/TDF
ó
ABC/LMV
RAL FTC/TDF + RAL
FUENTES Y ACCIONES CONTRA BURNOUT
Regresar a los orígenes
Concentrarse en los aspectos positivos Esfuerzo Individual
Estrés emocional
Relación médico/paciente Pacientes con enfermedad avanzada
Desperzonalización
Carga laboral Regulación de la prescripción
CAMBIO DE ENFOQUE
El virus
Los CD4
El renal
El tuberculoso
El paciente
La persona
Las necesidades
Y OTRAS COSITAS…
Ejercicio
Lectura
Comer/Beber
Música
Finanzas sanas
Pesca/Golf
Tiempo con la familia
Viajar
Actividades de arte
Descanso (2 semanas)
Actividades sociales
Medscape.com/lifestyle/2015
Encrucijada…
•SIN CAMBIOS
•VIA TRADICIONAL
•ACEPTCACION DE RETOS•MODIFICACION DE CONDUCTA•VIA DEL HUMANISMO•COOPERACION
•GENERACION LIBRE DE SIDA