Download - Bronquiolitis (Actualización dic. 2014)
CASO CLÍNICO
Historia clínica
Lactante varón de 1 mes y medio de vida sin antecedentesobstétricos ni personales de interés que acude a urgencias pordificultad respiratoria de varias horas de evolución, asociandofebrícula de hasta 37,6 oC y rechazo de tomas. En los 2 días previoshabía presentado síntomas catarrales. No ambiente epidémicofamiliar
Exploración física
Constantes: Afebril. FC: 192 lpm. Sat O2: 100 % (basal)
Estado general: Algo decaído y taquipneico, con tirajesubcostal e intercostal
AP: MVC conservado, con sibilancias dispersas
Orofaringe: algo hiperémica
¿?
Ingresa con diagnóstico de bronquiolitis aguda moderada
Pruebas complementarias: VRS negativo. Analítica y Rx tórax sinhallazgos de interés
Durante ingreso: monitorización de constantes, oxigenoterapiay fluidoterapia intravenosa
Mejoría progresiva hasta el alta, al 4.º día
BRONQUIOLITIS (Actualización diciembre 2014)
Carlos F. González García
Residente 2º año MFyC
C.S. El Greco, Getafe (Madrid)
Enero 2015
Conceptos
Infección respiratoria aguda de vías bajas,generalmente de origen viral, que afecta a menoresde 2 años de edad
AP: Inflamación, edema y necrosis celular en lamucosa de la vía aérea pequeña, ocasionandoaumento de producción de moco y obstrucciónbronquial
Clínica:
1º) Cuadro catarral
2º) Al 2º-4º día, dificultad respiratoria progresiva(tendencia al empeoramiento en las primeras 72 h)
“Bronquiolitis” = primer episodio
Posteriormente = HRB
Evolución clínica Tiempo Síntomas
INCUBACIÓN 48 h Rinorrea, tos leve (CVA)
ESTADO 3 – 7 días Constantes
Tiraje, taquipnea,sibilancias
Frecuentes
Fiebre, conjuntivitis, faringitis, irritabilidad, vómitos, inapetencia, deshidratación
CONVALESCENCIA 1 – 3 semanas Hipersecreción, tos (variable)
Más datos
Enfermedad autolimitada, habitualmente manejada endomicilio con medidas generales, pero potencialmente grave
Etiología principal:
• VRS (> 75 %), en brotes epidémicos invernales
• Rinovirus
• Otros
La gravedad de la bronquiolitis NO depende del microorganismocausante
Principal causa de hospitalización en primeros 12 meses de vida (sobre todo entre 1.er y 2.º mes de vida)
Factores de riesgo: < 12 semanas de edad, prematuridad, cardioneumopatías congénitas, inmunodepresión
Diagnóstico
Mediante anamnesis y exploración
NO pruebas complementarias generalmente
Valoración clínica, inicial y evolutiva, mediante una escala de gravedad
(Wood-Downes modificada)
0 1 2
Sat O2 (basal) ≥94 % 92-93 % <92 %
FR <50 rpm 50-60 rpm > 60 rpm
Sibilanciasespiratorias
Leves Toda la espiración Inspiratorias yespiratorias o audiblessin fonendo
Musculatura accesoria Ninguna o leveintercostal
Intercostal moderaday supraesternal
Intensas, aleteo nasal,bamboleo torácico
Puntuación (Wood-Downes) Grado de gravedad
0
1Leve
2
3
4Moderada
5
6
7 Grave
8
Indicaciones de ingreso hospitalarioIndicaciones absolutas; enfermedad grave • Dificultad respiratoria moderada o grave o
cianosis• Afectación del estado general, letargia• Deshidratación o incapacidad para tomar alimentos (ingesta <50 %)• Episodios de apnea• Empeoramiento de la dificultad respiratoria
Indicaciones relativas; observación • Grupos de riesgo: prematuros, lactantes <12 semanas de edad, cardiópatas, pacientes con enfermedades pulmonares crónicas (especialmente broncodisplasia) o defectos de la vía aérea, enfermedades neurológicas, inmunodeprimidos, malnutridos• Dudas respecto a la capacidad de la familia para la observación y seguimiento
Tratamiento
Gran controversia
Uso generalizado de tratamientos que NO se han demostradoútiles/eficaces en estudios y que NO han sido recomendados por las GPC,como beta2-agonistas o corticoides
Tendencia a seguir haciendo “lo que siempre se ha hecho”, por inercia
Evidencia actual sobre los distintos
tratamientos
Oxígeno (si SatO2 < 90%) (evidencia fuerte)
Fluidoterapia IV / Nutrición enteral por sonda (si incapacidadpropia para hidratarse o alimentarse) (evidencia fuerte)
Nuevo respecto a GPC 2006 (evidencia débil):
Suero salino hipertónico nebulizado en ingresados:no están claras la concentración -3%, 6%- ni pautaóptimas
Adrenalina nebulizada: exclusivamente en urgencias,para mejoría transitoria rápida si existe deterioro clínico
Lavados nasales
Fisioterapia respiratoria Antibióticos / Antivirales Humidificación ambiental Epinefrina inhalada Corticoides sistémicos Adrenalina nebulizada durante la hospitalización
Nuevo respecto a GPC 2006:
Suero salino hipertónico nebulizado en urgencias(evidencia moderada)
Beta2-agonistas (antes se desconocía suindicación; actualmente se contraindica) (evidenciafuerte)
Propuesta de manejo:
Bronquiolitis leve (domicilio)
Medidas generales (lavados nasales, posiciónsemiincorporada - 30º -, tomas fraccionadas,mínima manipulación, etc.)
Bronquiolitis moderada/grave (ingreso; enurgencias o planta):
Medidas generales
O2
Fluidoterapia IV
Valorar individualmente
• Suero salino hipertónico (> 3%)
• (Adrenalina nebulizada )
Prevención
Fomentar lactancia materna exclusiva en primeros 6 meses devida
Limitar la exposición de los lactantes (especialmente < 3 meses)a familiares con cuadro catarral
NO tabaco
Higiene de manos
Palivizumab (Ac. monoclonal) solo durante el primer año devida en caso de cardioneumopatía congénita o granprematuridad
Bibliografía
Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134: e1474–e1502
Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. Paediatrics & Child Health 2014; 19(9): 485-491
Pavo García MR, Rojo Conejo P, Baro Fernández M. Bronquiolitis (v.3/2014). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 26-nov-2014]. Disponible en http://www.guia-abe.es
Teunissen J, Hochs AH, Vaessen-Verberne A. The effect of 3% and 6% hypertonic saline in viral bronchiolitis: a randomised controlled trial. EurRespir J. 2014; 44(4): 913-921