MÓDULO 3: La clínica. El paciente con demencia.
El paciente con demencia.
Declinación cognitiva en el adulto mayor.
La esfera emocional. La depresión. Evaluación de las crisis. Diagnóstico
diferencial.
El impacto funcional. Evaluación de la capacidad funcional en el adulto mayor.
BIENVENIDOS A NUESTRA CLASE 6
Estimados Colegas Abordaremos en esta clase temas pertenecientes al MÓDULO 3. En esta parte de la clase trabajaremos los siguientes: Autoras de este apartado: Dra. Bárbara L. Fox y Lic. Valeria Casal Passion
Declinación cognitiva en el adulto mayor.
El impacto funcional. Evaluación de la capacidad funcional en el adulto mayor.
Los problemas médicos y psicosociales que afectan al paciente anciano pueden
ocasionar un deterioro en su capacidad funcional. Las actividades a evaluar se
dividen en este contexto en dos tipos:
Actividades de la vida diaria (AVD): son las que se necesitan para atender al cuidado personal e incluyen: aseo, vestido, alimentación, traslados desde un lugar a otro en la casa (de la silla a la cama, por ejemplo), y caminar.
Actividades instrumentales de la vida diaria (IADL): son más complejas que las anteriores, y son exigidas en la vida independiente, por ejemplo manejar dinero, ir de compras, salir de la casa, realizar tareas domésticas y usar el teléfono.
Evaluación de AVD (Escala de Barthel)
Evaluación de IADL (Lawton y Brody)
Existen evaluaciones como el índice de Barthel para las AVD que podría arrojar los
siguientes resultados en un puntaje de 0 a 100:
Indice de Barthel:
- 0-20 dependencia total
- 21-60 dependencia severa - 61-90 dependencia moderada - 91-99 dependencia escasa - 100 independencia
A su vez para las IADL presentamos la evaluación desarrollada en el Philadelphia
Geriatric Center (Lawton y Brody), cuyo puntaje máximo de 8 informaría la máxima
independencia.
Son algunas de las evaluaciones que pueden tenerse en cuenta.
Enfoque del adulto mayor con deterioro cognitivo
Las principales causas de deterioro cognitivo en los ancianos son el síndrome
confusional, la demencia y la depresión. Estas patologías pueden presentarse
aisladas o pueden coexistir.
Existen pilares fundamentales para el
enfoque de estos pacientes con deterioro
intelectual:
1) detectar y corregir todos los factores capaces de causar déficit cognoscitivo 2) detectar comportamientos peligrosos o potencialmente peligrosos, como dejar abiertas llaves de gas o salir de la casa sin rumbo fijo
3) determinar si el paciente está capacitado para seguir manejando su auto y para seguir realizando su trabajo sin comprometer su integridad ni la de otras personas
4) evaluar la lista de medicamentos que recibe el paciente y eliminar todos los que no sean necesarios
5) asegurarse la adecuada administración de los medicamentos: si el paciente los recibe por sus medios, asegurarse de que no existan errores ni olvidos; si el paciente no es capaz de manejar su tratamiento, evitar que tenga los medicamentos a su alcance; en todos los casos cerciorarse de su adecuada y completa ingesta (que no queden restos en la cuchara o en el vaso, que el paciente no los escupa)
6) considerar la posibilidad de consumo de alcohol o medicamentos no indicados
7) evaluar la necesidad de incorporar cuidadores y asistentes 8) buscar signos de malos tratos atribuibles a cuidadores sometidos a
demasiado estrés 9) detectar y tratar enfermedades intercurrentes 10) atender los requerimientos de la persona con deterioro cognitivo y Demencia
y su familia en el afrontamiento de la situación 11) en todos los casos en los que se observe un comportamiento anormal o un
empeoramiento repentino del estado mental, buscar nuevas enfermedades y errores o cambios en la administración o dosificación de los medicamentos
Una reflexión especial merece el uso de medicamentos en el anciano. La vejez
ocasiona cambios en el modo como el cuerpo metaboliza y emplea los
medicamentos. Esto se debe a cambios relacionados con la edad en el aparato
digestivo, a la mayor proporción de tejido adiposo, al menor riego sanguíneo al
encéfalo, a deficiencias en las funciones hepática y renal, a alteraciones
cardiovasculares, etc. Estos cambios hacen necesarios en muchos casos ajustes
de las dosis empleadas. Por otra parte, los ancianos se recuperan más lentamente
de los efectos adversos de muchos medicamentos, y en la mayoría de los casos
nuestros pacientes reciben varias drogas para el tratamiento de distintas patologías.
Esto se agrava por el hecho de que distintos especialistas pueden indicar
tratamientos diferentes sin evaluar el listado de medicamentos que el paciente
recibe y las potenciales interacciones medicamentosas. Entre los fármacos, los que
tienen efectos anticolinérgicos son los que más frecuentemente producen efectos
secundarios en la esfera cognoscitiva (ej. antidepresivos y antihistamínicos).
La nicotina, el alcohol y la cafeína -por sí mismas o por interacción con otras drogas
que el paciente reciba-, pueden ocasionar trastornos cognoscitivos.
Algunos medicamentos, considerados habitualmente “inofensivos” y que son de
venta libre, como los antigripales pueden interactuar con los medicamentos
recetados. Es obligación del médico interrogar directamente acerca de la
administración de estos “otros” medicamentos y drogas “sociales”.
Tratamiento médico
Las causas de deterioro intelectual detectadas deben tratarse. En caso de no
encontrarse causa alguna, o si no hay mejoría luego de tratarse la patología
intercurrente y corregirse los factores desencadenantes, puede recurrirse a bajas
dosis de drogas antipsicóticas.
La alteración de las funciones cognoscitivas puede deberse a infecciones leves,
como por ejemplo una vaginitis o un absceso subungueal, al uso de fármacos -aún
cuando se los utilice a dosis “terapéuticas”-, a la presencia de un bolo fecal o una
retención aguda de orina, a la aparición de un dolor, o cambios en el entorno
(cambios de habitación, internaciones, mudanzas, ingreso a geriátrico), a un
hematoma subdural pequeño –aún cuando no se recuerden antecedentes de
traumatismos encéfalo craneanos importantes-, a alteraciones en las
concentraciones séricas de electrolitos –sodio, calcio-, a desajustes en los niveles
de glucemia o de hormonas tiroideas.
Evaluación del paciente
La demencia es diagnosticada ante el evidente trastorno intelectual y la afección en
la vida diaria y aspectos psicosociales del paciente, por lo que su detección
temprana conforma un desafío y una urgente necesidad.
Los siguientes aspectos son relevantes a tener en cuenta ante la presencia de un
adulto mayor en nuestro consultorio y/o las diversas áreas de los distintos agentes
de salud:
- la esfera emocional
- motricidad: movimiento. Además de la observación existen instrumentos
específicos de evaluación
- conducta
- cognición
El factor tiempo es importante en relación al tiempo de aparición de la
sintomatología. Éste es considerado a la hora de diagnóstico diferencial, según la
antigüedad de aparición, entre: delirium, depresión, deterioro cognitivo leve y
demencia.
Los tests neuropsicológicos comenzaron a tener auge a partir de la década del 50.
En el año 1975 Marshal Folstein publicó el Mini Examen del Estado Mental,
conocido como el Mini Mental Test, el cual comentaré a posteriori.
La neuropsicología crece como disciplina e interviene en el diagnóstico de la
enfermedad de Alzheimer y en la elaboración de tratamientos de rehabilitación. “La
importancia de la evaluación neuropsicológica se advierte aún más claramente en
los criterios del NINCDS-ADRDA para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer
(Mc Khann y cols., 1984). Estos criterios establecen que para poder hablar de
“enfermedad de Alzheimer probable” ésta deberá estar: a) avalada por los datos del
examen clínico; b) documentada por el Mini Examen del Estado Mental (Folstein y
cols, 1975), o prueba similar y c) deberá ser confirmada por una evaluación
neuropsicologica.”1 A través de esta última podrá detectarse el trastorno cognitivo.
Hay dos clases de pruebas, estas son:
“- Pruebas de screening: realizadas por el médico en el consultorio de asistencia
primaria, el neurólogo, psiquiatra o geriatra general. Las baterías o tests más
frecuentemente usados son el MMSE (Folstein y cols, 1975), la Batería de los 7
minutos (Solomon, 1998), el Test del Reloj (Freedman y cols, 1984) y el
Cuestionario del Estado Mental (Pfeiffer, 1975).
- Pruebas de diagnóstico: realizadas en el Servicio de Neuropsicología. a) Baterias neuropsicológicas enlatadas como el ADAS (Rosen y col 1984), el
DRS (Matis, 1988) o el SKT (Erzigkeit, 1989). Estas escalas han sido el Gold Standard de las escalas cognitivas usadas en ensayos farmacológicos. Sin embargo, son demasiado extensas para ser utilizadas en el consultorio asistencial, y demasiado simples para un Laboratorio de Neuropsicología.
b) Protocolo de neuropsicología: consiste en la evaluación con baterías o tests dirigidos a las diferentes funciones neuropsicológicas…”2
1 Burin, D; Drake M.A, Harris, P. Evaluación neuropsicológica en adultos. Ed. Paidos. Buenos Aires, 2007. 2 Ob.Cit. Pag 65.
Las pruebas neuropsicológicas deberían poder ser tomadas por médicos u otros
profesionales tratantes para evaluar rápidamente el trastorno neurocognoscitivo
del paciente y su diagnóstico diferencial con demencia y otros cuadros para su
posterior derivación inmediata o inicio del tratamiento adecuado.
“Un “test de detección” difiere de un “test de diagnóstico”. Un test de detección
identifica pacientes que pueden tener la enfermedad, pero ello no implica un
diagnóstico. Los tests de detección son aplicados a poblaciones de pacientes en
riesgo de tener una patología. Un “test de diagnóstico” es usado para establecer
o confirmar un diagnóstico y es usualmente utilizado en aquellos individuos con
un test de detección positivo (Gifford y Cummings, 1999).
En asistencia médica deben ser utilizados tests de detección con alta
sensibilidad, sencillos en su manejo, de corta duración, bien adaptados,
estandarizados normatizados en el lugar donde se van a utilizar.”3
La evaluación diagnóstica consta de:
- evaluación psiquiátrica
- exámen físico
- laboratorio
- evaluación neuropsicológica
- neuroimágenes
Evaluación cognitiva.
Ésta se inicia en una entrevista inicial, observando al paciente y hablando con él. Lo
observado y lo que conste en esta entrevista inicial, serán tenido en cuenta
posteriormente inclusive a la hora de elaborar un plan de tratamiento Si se detectan
problemas en la esfera cognitiva será necesario hacer una evaluación detallada del
estado psíquico que incluya los siguientes aspectos:
la capacidad del paciente para comprender el lenguaje usado en la evaluación
su experiencia académica
sus antecedentes culturales
la presencia de problemas sensitivos o motores
la presencia de otras patologías coexistentes
3 Ob.Cit. Pag 65.
En la entrevista inicial es importante tener en cuenta: (la misma no siempre puede
ser respondida por el paciente, por lo que se requerirá la presencia del familiar)
la forma y presentación del síntoma inicial
presencia de síntomas asociados
tiempo que ha transcurrido desde la aparición de los primeros síntomas y el
curso de la enfermedad o deterioro en sí mismo
Con preguntas simples es importante evaluar las siguientes esferas cognitivas:
Atención
Memoria
Lenguaje: lectura, escritura
Función visuoespacial
Visión
Oído
Función ejecutiva
Esfera emocional
Praxias
Estado del paciente anterior a la aparición de síntomas
Otras condiciones médicas
Posteriormente abordaremos la entrevista inicial integral creativa, la cual aborda
lo cognitivo que presenta el paciente y los aspectos creativos. Estos aspectos
permiten elaborar posteriormente un plan de tratamiento integral cognitivo/creativo.
Existen baterías cognitivas completas que frecuentemente se administran en varias
sesiones. A continuación explayaremos evaluaciones de simple aplicación para
cualquier agente de salud. De detectarse indicio de Deterioro Cognitivo se debe
realizar la derivación pertinente para la realización de la evaluación neurocognitiva
completa y la derivación médica y terapéutica correspondiente.
Hay funciones necesarias de ser evaluadas para el diagnóstico de la Demencia,
estas son: la memoria, funciones ejecutivas, lenguaje y atención. Ante la sospecha
en la entrevista (desde la intervención de cualquier agente de salud) este examen
es de simple aplicación.
No nos explayaremos o profundizaremos en las evaluaciones porque excedería el
contenido de este Seminario.
El Miniexamen del Estado Psíquico de Folstein es un estudio estandarizado, de
fácil aplicación, y que requiere sólo unos minutos. Su especificidad y su sensibilidad
son del 85% para establecer trastorno neurocognoscitivo, especialmente en
individuos cultos. Es uno de los mejores métodos para evaluar el estado psíquico
actual del enfermo. El tiempo de toma es de 10 minutos.
Consta de los siguientes ítems:
Valoración de la orientación o Nombre : estación, fecha, día, mes, año (un punto para cada nombre) o Nombre : dónde se encuentra (hospital, casa, consultorio, etc), piso,
ciudad, país, continente (total cinco puntos)
Valoración de la capacidad de registro o Identificar tres objetos por su nombre y pedir a la persona que lo repita
(un punto para cada objeto)
Valoración de la capacidad de atención y cálculo o Restar a 100 y 7 y continuar en forma seriada cinco veces (un punto
para cada resta)
Valoración de la capacidad de recordar o Recordar los tres objetos que se le mostraron antes (se otorga un
punto por cada objeto)
Valoración del lenguaje o Nombrar lápiz y reloj (un punto por cada objeto) o Repetir una frase, por ej. “Para cada perro hay un garrote” (un punto) o Seguir una orden de tres frases, por ejemplo: “Tome el papel, dóblelo
por la mitad y póngalo sobre la mesa” (un punto por cada orden) o Escribir “Cierre los ojos”, y pedir a la persona que obedezca esta orden
escrita (un punto) o Pedir a la persona que escriba una frase (un punto) o Pedir al paciente que copie un diseño, por ejemplo el de dos
pentágonos que se interceptan (un punto)
Adaptado de Harrison. Principios de Medicina Interna, 16ed.
El puntaje máximo es de 30. Los pacientes ancianos normales alcanzan
puntajes de 24 a 30. Los pacientes con trastorno cognoscitivo alcanzan
valores de 0 a 22 puntos. Debe destacarse que se trata de un test de
screening, y que la detección de valores inferiores a lo normal debe
seguirse de una evaluación más profunda.
Es útil hacer un examen inicial y comparar los resultados con valoraciones
posteriores.
Test del Reloj:
El test del reloj es otra evaluación de fácil aplicación. Aporta datos en relación al
funcionamiento cognitivo global del paciente.
Dependiendo de la versión que se utilice, el tiempo de toma es de 2 a 20 minutos.
No se utiliza como único test, complementa otras evaluaciones ya que no evalúa la
memoria, la principal función alterada en los cuadros demenciales.
Se utiliza para la “detección de trastornos viso-espaciales, semánticos y ejecutivos
en pacientes con deterioro cognitivo…Existen distintas formas de administración así
como de puntuación. Todas comparten el pedido al sujeto que dibuje la cara de un
reloj con una hora determinada. Sin embargo, en algunas versiones el círculo ya
está impreso…y en otras se le indica primero que dibuje un círculo…
El Test del Reloj ha demostrado ser de utilidad en la evaluación de pacientes con
enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, demencia con Cuerpos de
Lewy, lesiones focales cerebrales, síndrome depresivo o esquizofrenia, entre
otras…
La eficacia del Test del Reloj en la detección de demencia parece depender de la
severidad que distintas formas de administración y puntuación del test del reloj
permitieron diferenciar pacientes con demencia severa de sujetos normales. Sin
embargo, no todas las formas de administración o puntuación fueron igual de
eficaces en la identificación de pacientes con demencia leve o moderada. La
educación y la edad son otras dos variables que influyen el test…”4
Otra evaluación completa es el Test Addenbrooke's Cognitive Examination-Versión
Argentina 2013 (ACE III). Este ha demostrado una alta sensibilidad en su aplicación
para la evaluación del deterioro cognitivo.
Es importante tener en cuenta que las evaluaciones deben ser aplicadas en
un ambiente tranquilo tratando de evitar cualquier tipo de distracciones para el
paciente, ni otras personas presentes más que el examinador y el paciente, si
tenemos en cuenta que los pacientes con trastornos cognitivos suelen dispersarse
fácilmente.
Aún se continúa evaluando cuál es el mejor protocolo para evaluar adecuadamente
a los pacientes con trastorno cognitivo y para los pacientes añosos.
Hay test autoevaluativos como el Cuestionario de Quejas Mnésicas o Cuestionarios
de Depresión. Considero que esas evaluaciones carecen de objetividad en el
sentido que algunos pacientes no son conscientes de sus propios síntomas. Esto
ocurre ante una incipiente demencia; en este caso se utilizan test standarizados.
También se recurre a entrevistar a la familia que en la generalidad de las veces
4 Ob. Cit. Pag. 81
aportan datos muy importantes para el diagnóstico y tratamiento del paciente, pero
otras veces la familia tampoco advierte o niega el deterioro incipiente de su familiar.
A su vez los tests tampoco deben ser largos en su aplicación. El tiempo de
evaluación debe ser breve.
Es de suma utilidad observar al paciente mientras se toma la evaluación y lo que
manifiesta durante la toma. Es importante tomar nota de sus manifestaciones, si hay
que repetirle las consignas, si se dispersa con facilidad, si interrumpe, etc.
La esfera emocional. La depresión. Evaluación de las crisis. Diagnóstico
diferencial.
La importancia de tratar el tema de la depresión en el adulto mayor radica en
que la prevalencia de esta enfermedad es mayor en la población de la tercera edad
que en la población general: se calcula que entre el 5 y el 10% de los adultos
mayores padecen de depresión. Por otra parte, el riesgo de suicidio –complicación
temida en todo paciente depresivo-, es máximo en este grupo etario.
Tienen un riesgo particularmente alto de padecer depresión los sujetos que transiten
por alguna/s de las siguientes situaciones:
enfermedades de aparición reciente, como fracturas o accidentes cerebrovasculares
carencia de apoyo social
ingreso reciente a una residencia geriátrica
pérdida reciente de un ser querido
alcoholismo
También el riesgo se eleva en los pacientes con antecedentes de enfermedad
psiquiátrica.
Según la Organización Mundial de la
Salud, en las próximas décadas aumentará
considerablemente la población longeva.
“Entre 2000 y 2050, la proporción de los
habitantes del planeta mayores de 60 años
se duplicará, pasando del 11% al 22%. En
números absolutos, este grupo de edad
pasará de 605 millones a 2000 millones en
el transcurso de medio siglo.” (OMS). A su vez esta Organización manifestó
recientemente su preocupación por el aumento de los cuadros depresivos a nivel
mundial.
¿Duele envejecer?, ¿a qué responde esa dolencia?
De la vida intrauterina a la vida exterior, de niños a adolescentes y así,
adoleciendo, somos jóvenes, luego adultos jóvenes, adultos y adultos mayores.
¿A qué pérdidas nos enfrentamos al envejecer? La pérdida del cuerpo joven,
la pérdida del rol social según los casos. Estas pérdidas remiten a otras anteriores
y a la pérdida primordial, a saber, la castración. Dependiendo como haya resuelto
las pérdidas anteriores, el adulto mayor resolverá ésta. A esta forma de resolución
le agregamos algo que pertenece a la esfera o dimensión social: hoy la pérdida no
se tolera, la enfermedad se metaforiza en la búsqueda de una salvación, el hombre
busca desesperadamente trascender la materialidad de la carne.
Como hemos mencionado anteriormente, la vejez en tanto etapa evolutiva del
sujeto, conforma una crisis. Durante el transcurso de todas las crisis evolutivas que
el sujeto atraviesa, se pierde el estado anterior. Es un momento de pérdida.
Viñeta clínica:
“O” es una paciente de 72 años institucionalizada en una residencia geriátrica. Con
la finalidad de “estar cuidada” ella acepta la propuesta de sus hijos: vivir en una
residencia.
Concurre periódicamente junto a una acompañante al cine, teatro o diferentes
eventos sociales. Sus hijos le plantean la necesidad de alquilar su departamento ya
que éste “quedó vacío”. La paciente transita esta situación como una pérdida,
reeditando entonces las pérdidas anteriores. La más reciente: lo que ella identifica
como la pérdida de su independencia.
Antes de su institucionalización ella administraba su campo y se manejaba de
manera independiente. Ciertos episodios precipitaron la decisión de su
institucionalización y el hecho de tener que ser acompañada para salir a la calle fue
a causa de su adicción al alcohol. Si bien esta adicción posee una remisión
sostenida, existe la posibilidad latente de volver a tomar, sobre todo en momentos
que la exponen a nuevos cambios, con la concomitante ansiedad y angustia.
A fines de alquilar su propiedad “O” debe reencontrarse con todas sus pertenencias
y decidir con qué quedarse, qué “llevar al campo”, “qué darle a mis hijos”, “qué
quedarme yo”. “O” manifiesta angustia ante este cambio tan profundo, ya que la
expone nuevamente a una situación de pérdida y pregunta: “¿qué me queda
después?, ya di todo”. Se trabaja con esa pregunta en sesiones posteriores. “O” es
una mujer que ha leído mucho, le apasiona el arte y se le sugiere la posibilidad de
escribir. Ella lo interpreta en primera instancia como una posibilidad de catarsis. No
está lejos de la concepción griega del arte y lo que ellos buscaban en la experiencia
estética. Se le brindará la posibilidad de decir su palabra y escucharse, la posibilidad
de un producto creativo. Inicialmente se le brinda la posibilidad, como dijera
Heidegger, de desocultar, de develar su verdad.
Durante esta etapa de la vida, como otras en las que el sujeto transita
situaciones de pérdida, surge esta sensación: situación de dolencia, la vivencia
dolorosa y la posibilidad de la depresión. Muchas veces los déficits cognitivos en
sujetos de la tercera edad enmascaran una depresión. Es importante entonces su
diagnóstico diferencial. La depresión puede definirse como “un estado que tiene
como condición la pérdida de una relación objetal, y en la cual el contenido ideativo
es el de que dicha pérdida torna imposible la realización de un deseo al que se está
intensamente fijado.”5
La depresión conlleva el sentimiento de tristeza. Sujetos de la tercera edad, por las
razones que hemos explayado anteriormente, transitan situaciones de pérdida y es
común en ellos la presencia de cuadros depresivos. Esta deberá evaluarse teniendo
en cuenta varios aspectos relacionados a la historia del sujeto, defensas anteriores,
forma de resolución de crisis anteriores y estructura psíquica del sujeto. Para ello
se deberá contar no solo con la evaluación clínica del paciente sino con la
información provista por la familia.
La mayoría de las depresiones en los sujetos que nos convocan, están relacionadas
a experiencias no asimilables de su vivencia actual.
Viñeta clínica:
E, es un paciente de 61 años. Concurre al médico ya que presenta quejas
mnésicas, estas en su mayoría descriptas por su familia. Según los relatos de su
familia y en menor medida del paciente, este presenta: déficit en memoria, atención
y concentración. Las evaluaciones neurocognitivas se habían realizado previamente
en un reconocido centro de la Argentina y luego fue derivado para la realización del
tratamiento pertinente. El diagnóstico del psiquiatra y neurólogo derivantes fue:
trastorno adaptativo con ánimo depresivo. En las evaluaciones presentadas y las
realizadas por nuestro equipo, el paciente presentaba afectadas: la atención, la
concentración y la memoria. Estos déficits no afectaban sus actividades de la vida
diaria pero sí su vida anímica y aspectos volitivos.
Luego de las primeras entrevistas se devela el motivo o la razón por la cual la
memoria y otras funciones cognitivas estaban alteradas. E estaba desocupado
hacía ya 3 años, luego de haber sido despedido de una empresa donde ocupaba
un puesto gerencial. Dada su edad E no encontraba trabajo a la altura de lo que
esperaba: un puesto gerencial.
Se inicia el tratamiento identificando claramente el motivo de la angustia y se deriva
a E al área de psicología y musicoterapia para la realización de un tratamiento. En
el transcurso del mismo los síntomas cognitivos que E presentaban comenzaron a
remitir y, visto desde el punto de vista psiquiátrico, E comienza a adaptarse a esta
realidad. Se interviene con E en forma individual a través de una visión integradora.
5 Salvarezza, L. pag 61. Ob. Cit.
Merece una mención el tema del estrés relacionado a ciertas experiencias vitales
de las personas de la tercera edad.
Los adultos mayores, más allá de los
déficits cognitivos, poseen
mecanismos de defensa más lábiles
que en etapas anteriores de la vida.
Gerald Caplan habla de la
importancia del apoyo social y de la
incidencia del mismo en la aparición
y relevancia del estrés. El estrés es
considerado por Caplan como factor de riesgo (ejemplo: el A.C.V., déficits
cognitivos) y como efecto de las enfermedades, entre otros. El apoyo social es el
brindado, al sujeto o a los sujetos que atraviesan crisis, por “los individuos
significativos, los grupos y la comunidad. El funcionamiento de tales sistemas de
apoyo puede cambiar el equilibrio en situaciones de crisis ligadas a cambios vitales;
y en marcado contraste con otros factores de la ecuación puede modificarse
fácilmente mediante una intervención preventiva…” Caplan sostiene que la
intervención del apoyo social puede influir en el resultado del estrés.
Al apoyo social lo llamaremos redes de apoyo y las mismas revisten vital
importancia para el curso de cualquier crisis o padecimiento humano. Los otros
significativos son evolutivamente importantes, lo sabemos, claro está, desde y para
la constitución del sujeto.
Caplan describe las características cognitivas de las fases de postimpacto. Las
mismas han sido descriptas en relación a sucesos vividos por personas que han
sufrido ataques terroristas y desastres climáticos, entre otros.
Ciertos sucesos de la vida y el curso de alguna enfermedad son hechos traumáticos
que pueden atacar al yo con tal violencia que podría desorganizarlo. Como hemos
mencionado con anterioridad la capacidad que tenga el sujeto para superarlo en
relación a sus mecanismos de defensa y como haya superado sus pérdidas o crisis
vitales anteriores influirán en la resolución o no de la crisis.
Por lo tanto la violencia con que el yo registre el trauma puede ser importante.
“Inmediatamente después del impacto del acontecimiento, habrá probablemente un
período de confusión y de alteración de la conciencia durante varias horas, seguido
de un sentimiento de irrealidad, y un intento de negar o evadir la importancia del
acontecimiento esto puede durar varios días. Cuando finaliza esta reacción empieza
la fase que Tyhurst llamó de disturbio, siendo su principal característica el
cataclismo emocional que acompaña la toma de conciencia más o menos realista
de la naturaleza y magnitud de las pérdidas a las que el sujeto debe adaptarse en
ese momento…Los cambios cognitivos esperables no se confinan en la fase
inmediata del postimpacto. Continúan en la fase de disturbio, aunque en menor
grado, e incluso durante este período están oscurecidos por dramáticas y dolorosas
tensiones. Además, cuando nos centramos en los últimos intentos para ganar
control sobre el estrés y recomponer la vida como consecuencia de los cambios
producidos por el acontecimiento desastroso, los elementos cognitivos se
entrelazan inextricablemente con los afectivos y los conativos para moldear la
conducta adaptativa de los individuos, en particular la planificación y ejecución de
los cambios del ambiente y en esfuerzos por adaptarse a la nueva situación”
(Caplan, G 1993).
La desorganización cognitiva está caracterizada por la confusión, desorientación,
oscurecimiento de la conciencia y carencia de conciencia de lo que rodea al sujeto.
La Organización Mundial de la Salud trabaja en pos de las personas de la tercera
edad a través de programas de salud activa, favorece la conciencia mundial sobre
los derechos de este grupo etario, ofrece planes contra el maltrato y dolencias
devenidas de la falta de compromiso social y advierte sobre las consecuencias de
la falta de planes sociales que favorezcan su salud física y mental.
Luego, un paciente que ha tenido un accidente
cerebro vascular, por ejemplo, con
consecuencias de lesiones invalidantes
atraviesa una etapa de duelo. ¿Se pierde el
cuerpo?, hemos analizado las fragmentaciones
a nivel de lo corporal. ¿Cómo se manifiesta
esta pérdida en el cuerpo? La enfermedad
expone a nuestros pacientes ocasionalmente a
la pérdida funcional del cuerpo. Cuando
hablamos del cuerpo perdido, hablamos de la
pérdida funcional del cuerpo y de la pérdida
simbólica, o sea del significado que le otorga el paciente a su pérdida. Esta pérdida
impactará en la noción de esquema corporal que posee el paciente debiendo
transitar allí una elaboración e incorporación de un nuevo esquema corporal. Por
esto es importante develar la imagen corporal del paciente y transitar junto a él la
noción que tenía y tiene de su esquema corporal. El develamiento de la imagen
corporal nos aportará datos en relación al registro inconsciente de su cuerpo y de
sus relaciones a través de él, placeres, privaciones y frustraciones. Esto es
importantísimo a la hora del tratamiento para poder trazar la historia de su cuerpo.
Los sujetos de esta edad, tal cual lo he expresado, también atraviesan la pérdida de
su rol social. Son llamados “la población pasiva”. Gran parte de ellos dependen del
Estado a través del sistema de jubilación. Están expuestos a la pérdida de
funcionalidad, independencia y posiblemente su rol social y familiar. Asociamos esta
etapa de duelo con la descripta por Freud en Duelo y Melancolía. La enfermedad,
la pérdida del rol social y familiar son hechos traumáticos que amenazan al yo en
su integridad. El miembro o cuerpo perdido es equivalente a lo que sostiene Freud
en relación a la pérdida del objeto amado.
“El duelo es, por lo general, la reacción a la pérdida de un ser amado o de
una abstracción equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etc
Es también muy notable que jamás se nos ocurra considerar el duelo como un
estado patológico y someter al sujeto a un tratamiento médico, aunque se trata de
un estado que le impone considerables desviaciones de su conducta normal.
Confiamos, efectivamente, en que al cabo de algún tiempo desaparecerá por sí solo
y juzgaremos inadecuado e incluso perjudicial perturbarlo.” 6
La expresión duelo, “señala por sí sola la renovación que aporta la perspectiva
psicoanalítica a la comprensión de un fenómeno psíquico en el que tradicionalmente
sólo se veía una atenuación progresiva y espontánea del dolor que provoca la
muerte de un ser querido. Para Freud, este resultado final es la última etapa de todo
un proceso interior que implica una actividad del sujeto, actividad que, por lo demás,
puede fracasar, como muestra la clínica de los duelos patológicos.
La existencia de un trabajo intrapsíquico de duelo viene atestiguada según Freud,
por la falta de interés por el mundo exterior que aparece con la pérdida del objeto:
toda la energía del sujeto parece acaparada por su dolor y sus recuerdos, hasta que
«…el yo, obligado, por así decirlo, a decidir si quiere compartir este destino (del
objeto perdido) al considerar el conjunto de las satisfacciones narcisistas que
comporta el permanecer con vida, se determina a romper su lazo con el objeto
desaparecido» . Para que tenga lugar este desprendimiento, que hará finalmente
posibles nuevas catexis, es necesaria una tarea psíquica «Cada uno de los
recuerdos, cada una de las esperanzas mediante las cuales la libido se hallaba
ligada al objeto, son presentificadas, sobrecatectizadas, y sobre cada una de ellas
se realiza el desprendimiento de la libido». En este sentido se ha dicho que el
trabajo del duelo consistía en «matar al muerto>.
Freud mostró la gradación existente entre el duelo normal, los duelos patológicos
(el sujeto se considera culpable de la muerte ocurrida, la niega, se cree influido o
poseído por el difunto, cree padecer la misma enfermedad que produjo la muerte de
éste, etc.) y la melancolía. De un modo muy esquemático podría decirse que, según
Freud, en el duelo patológico pasa a primer plano el conflicto ambivalente; en la
melancolía se pasa a una etapa suplementaria: el yo se identifica con el objeto
perdido…”7
“Aceptamos también el paralelo, a consecuencia del cual calificamos de «doloroso»
el estado de ánimo del duelo.
¿En qué consiste la labor que el duelo lleva a cabo? A mi juicio, podemos describirla
en la forma siguiente: el examen de la realidad ha mostrado que el objeto amado no
existe ya y demanda que la libido abandone todas sus ligaduras con el mismo.
Contra esta demanda surge una oposición naturalísima, pues sabemos que el 6 Freud. S. Obras Completas. Duelo y Melancolía. 1915. 7 Laplanche, J. Pontalis, J.B. Diccionario de Psicoanálisis. Pp 435-436. Paidos. Buenos Aires. 1997
hombre no abandona gustoso ninguna de las posiciones de su libido, aun cuando
les haya encontrado ya una sustitución. Esta oposición puede ser tan intensa que
surjan el apartamiento de la realidad y la conservación del objeto por medio de una
psicosis desiderativa alucinatoria. Lo normal es que el respeto a la realidad obtenga
la victoria. Pero su mandato no puede ser llevado a cabo inmediatamente, y sólo es
realizado de un modo paulatino, con gran gasto de tiempo y de energía de carga,
continuando mientras tanto la existencia psíquica del objeto perdido. Cada uno de
los recuerdos y esperanzas que constituyen un punto de enlace de la libido con el
objeto es sucesivamente despertado y sobrecargado, realizándose en él la
sustracción de la libido. No nos es fácil indicar en términos de la economía por qué
la transacción que supone esta lenta y paulatina realización del mandato de la
realidad ha de ser tan dolorosa. Tampoco deja de ser singular que el doloroso
displacer que trae consigo nos parezca natural y lógico. Al final de la labor del duelo
vuelve a quedar el yo libre y exento de toda inhibición…
En el duelo el mundo aparece desierto y empobrecido ante los ojos del sujeto.
En primer lugar, el duelo normal supera también la pérdida del objeto, y absorbe,
mientras dure, igualmente todas las energías del yo. Mas, ¿por qué no surge en ella
ni el más leve indicio de la condición económica, necesaria para la emergencia de
una fase de triunfo consecutiva a su término? No nos es posible dejar respuesta a
esta objeción, que refleja nuestra impotencia para indicar por qué medios
económicos lleva a cabo el duelo su labor. Quizá pueda auxiliarnos aquí una nueva
sospecha. La realidad impone a cada uno de los recuerdos y esperanzas, que
constituyen puntos de enlace de la libido con el objeto, su veredicto de que dicho
objeto no existe ya, y el yo, situado ante la interrogación de si quiere compartir tal
destino, se decide, bajo la influencia de las satisfacciones narcisistas de la vida, a
cortar su ligamen con el objeto abolido…
Podemos, pues, suponer que esta separación se realiza tan lenta y paulatinamente,
que al llegar a término ha agotado el gasto de energía necesario para tal labor.
Es fácil decir que la presentación (de cosa) inconsciente del objeto es abandonada
por la libido. Pero en realidad esta presentación se halla representada por
innumerables impresiones (huellas inconscientes de las mismas), y la realización
de la sustracción de la libido no puede ser un proceso momentáneo, sino, como en
el duelo, un proceso lento y paulatino…
No podemos determinar si comienza simultáneamente en varios lugares o sigue
cierto orden progresivo. En los análisis se observa que tan pronto queda activado
un recuerdo como otro, y que las lamentaciones del enfermo, fatigosas por su
monotonía, proceden, sin embargo, cada vez de una distinta fuente inconsciente.
Cuando el objeto no posee para el yo una importancia tan grande, intensificada por
mil conexiones distintas, no llega su pérdida a ocasionar un estado de duelo o de
melancolía. La realización paulatina del desligamiento de la libido es, por tanto, un
carácter común del duelo…
…el duelo mueve al yo a renunciar al objeto, comunicándole su muerte y
ofreciéndole como premio la vida para decidirle; así disminuye, cada uno de los
combates provocados por la ambivalencia, la fijación de la libido al objeto,
desvalorizándolo, denigrándolo y, en definitiva, asesinándolo. Es muy posible que
el proceso llegue a su término en el sistema inconciente, una vez apaciguada la
cólera del yo o abandonado el objeto por considerarlo carente ya de todo valor.
Ignoramos cuál de estas dos posibilidades pone fin regularmente o con mayor
frecuencia a la melancolía, y cómo este final influye sobre el curso subsiguiente del
caso. El yo puede gozar quizá de la satisfacción de reconocerse como el mejor de
los dos, como superior al objeto.”8
Desmitificamos e insistimos en un concepto: la vejez no es la etapa de la vida en la
que se presentan la mayor cantidad de duelos pero sí es una etapa en la que el
sujeto puede estar más expuesto a la vulnerabilidad y los mecanismos existentes
(orgánicos y psíquicos) pueden ser más débiles que en etapas anteriores. La vejez
es una etapa evolutiva y reiteramos que nuestra vida evoluciona transitando
diversas crisis.
Los duelos por las pérdidas que hemos descripto, característicos de esta etapa de
la vida, conforman un proceso vital y como tal debe resolverse en el tiempo que el
paciente necesite, con el apoyo pertinente profesional y el de sus redes de apoyo.
Existen, como también hemos expresado, los duelos patológicos: dificultad de
aceptar la pérdida o reacción desmedida ante ella. A nivel social hemos analizado
este aspecto. La experiencia social actual está caracterizada por la no tolerancia y
rechazo de la pérdida.
A nivel del sujeto que nos convoca, diversas situaciones pueden desencadenar un
duelo patológico: fallecimiento de seres amados (cónyuge, hijos, amigos), momento
de la jubilación, mudanzas, institucionalización, enfermedad, etc.
El duelo patológico transita las mismas etapas que un duelo normal pero con
características diversas. Cuando el paciente comienza a transitar un duelo
patológico, en su etapa inicial es difícil de identificar y en ese momento no concurre
a la consulta. “La relación que se establece con los objetos siempre es una relación
compleja donde coexisten actitudes contradictorias hacia ellos, lo que recibe el
nombre de ambivalencia. Los objetos no son sólo malos, o sólo buenos, o solo
necesitados, etc. Esta relación se establece por pares contradictorios bueno-malo,
cuidado-agresión, necesitado-rechazado, etc., pero habitualmente y en un intento
de preservar la relación, ésta se disocia y aparece en la conciencia uno solo de los
términos, el otro queda reprimido y, en consecuencia, fuera de ella.
En la segunda fase del duelo patológico el objeto perdido se internaliza y el yo
adquiere diversos grados de identificación con aquel, pero en la internalización se
8 Freud. S. Obras Completas. Duelo y Melancolía. 1915
reinstala la primitiva relación ambivalente, entonces el yo queda atrapado en ella
convirtiéndose en su víctima. Como en este estado no se produce una
desintegración psicótica de la personalidad, la discriminación entre mundo interno y
mundo externo es pertinente, razón por la cual para el yo la pérdida sigue siendo
exterior a él y los consecuentes ataques resultantes de la ambivalencia son dirigidos
hacia fuera. Los reproches hacia el objeto se intensifican al mismo tiempo que se
instala la sensación de que el mundo está vacío: el paciente está apático, acentúa
su retracción y está muy triste. La inestabilidad emocional es evidente, con
episodios de descargas agresivas sin motivo aparente. Aún cuando pueda
manifestar que su dolor no es tan intenso como al principio, su estado aparente no
experimenta mejoría. Existen diversos trastornos del ritmo del dormir que pueden
ir desde la hipersomnia diurna hasta grados variables de insomnio, pero lo
característico es la frecuencia de pesadillas de las cuales se despierta angustiado,
y la constancia de sueños del tipo de los que se presentan en las neurosis
traumáticas, es decir con la presencia manifiesta y reiterada del objeto perdido. El
paciente se ve desaliñado, descuidado en su aseo personal y en el de su casa. No
es infrecuente que desarrolle o intensifique hábitos alcohólicos o drogadicción,
especialmente a psicofármacos automedicados. Esta etapa puede durar varias
semanas. En la tercera fase la readaptación fracasa. Aparecen con frecuencia los
autoreproches culposos, se acentúa la abulia y el paciente aparece irresoluto y
temeroso. La vivencia del motivo determinante aparece ya lejana y hasta él mismo
puede perder la conexión entre causa y efecto al sentir que estado actual es
inexplicable y sin solución. En esta etapa pueden producirse alteraciones profundas
y duraderas de la estructura de la personalidad, pero en general el sentido de
realidad está conservado. No obstante, la posibilidad de suicidio es cierta, por lo
que es preciso tener cuidado especial y, sobre todo, contar con el apoyo de
familiares o allegados para cuidarlo.”9
Estos pacientes muchas veces concurren al médico afectados por alguna dolencia
orgánica: trastornos digestivos, cardíacos, quejas mnésicas. Lo que estos síntomas
pueden encubrir es en realidad un cuadro como el descripto en nuestra viñeta clínica
precedente. Vuelvo a reiterar aquí la necesidad de una visión integradora y de la
urgencia del ejercicio de una escucha significativa.
No se puede precisar el tiempo de evolución de un duelo, dependerá de los
mecanismos de defensa que posea el sujeto, del hecho desencadenante, entre
otros.
Pueden presentarse casos en los que el duelo evolucione hacia un cuadro maníaco,
caracterizado por negación, “excitación, hiperactividad, aceleración del curso del
pensamiento, fuga de ideas y verborrea. Puede acompañarse de alcoholismo y
drogadicción, como también de una especie de fuga en actividades diversas,
especialmente en el trabajo. Insisto en la peligrosidad de esta reacción, pues en los
9 Salvarezza, L. pp 71, 72. Ob cit
viejos esta hiperactividad en todos los campos puede no ser resistida en el nivel
corporal, y así producir reactivación o agravamiento de viejas dolencias o aparición
de otras nuevas que comprometan su estado físico.”10
Apelamos en las instancias terapéuticas a la creación y a la creatividad.
Abordaremos este tema en clases posteriores.
El arte es una forma de intervenir en lo humano. El arte posee en sí mismo una
función activadora y nos permite como recurso intervenir en el atravesamiento de
las pérdidas y las crisis que la vida conlleva.
Diagnóstico diferencial entre Depresión y Demencia
Un instrumento eficaz para este diagnóstico
inicial precoz es el Test ACE, que
mencionamos anteriormente. Luego se
realizará la derivación pertinente a fin de
profundizar las evaluaciones. Roca, M y otros
refieren que “la versión en español del ACE es
capaz de diferenciar los cambios cognitivos
observados en trastornos anímicos de los que
se encuentran en las demencias incipientes.
La alta prevalencia de trastornos anímicos y su
conocido efecto sobre el funcionamiento
cognitivo hacen necesario en la práctica clínica diaria que una herramienta breve de
cribado pueda diferenciarlos de los trastornos cognitivos observados en las
demencias iniciales. En contraste con lo observado en pacientes con demencias,
los pacientes con depresión mayor no presentan diferencias importantes en ninguno
de los subtest propuestos por el ACE. Esta circunstancia puede estar indicando que
los trastornos cognitivos generados por la depresión suelen ser más leves que los
observados en las demencias, tanto DTA como DFT. A diferencia del trabajo de
Dudas et al [10], en el presente trabajo el grupo de DTA difirió de los depresivos
también en tareas de fluidez verbal fonológica. Como bien se menciona en el trabajo
de Dudas et al [10], la evidencia acerca de las dificultades en la fluidez verbal de
pacientes con depresión es controvertida, habiendo trabajos que la observan [18] y
trabajos que no [19]. En nuestra muestra no se observaron diferencias significativas
entre controles y pacientes con depresión en ninguna de las tareas de fluidez verbal,
mientras que sí se encontraron diferencias significativas entre ellos y los pacientes
con demencia. Como puede observarse, nuestro trabajo incluyó
predominantemente sujetos con un alto grado de educación (primaria y secundaria
10 Salvarezza, L. p 63. Ob Cit.
completas), por lo que no pueden generalizarse estos resultados a pacientes con
menor nivel educacional. Asimismo, aunque el diagnóstico de depresión es clínico
y no depende de escalas, reconocemos como una debilidad de la presente
investigación no contar con alguna de ellas que pueda controlar estos hallazgos
según la gravedad de los síntomas anímicos. Futuros estudios deberán incluir
algunas de estas escalas (p. ej., inventario de Beck o escala de depresión de
Hamilton). Debido a la alta prevalencia, los costes sociales del deterioro cognitivo
en la tercera edad y la emergencia de terapias útiles, existe un creciente consenso
para realizar un cribado cognitivo como rutina en las clínicas de atención primaria
[20]. Los objetivos de un cribado cognitivo en la práctica clínica primaria difieren
considerablemente de aquéllos de la epidemiología de las demencias. También
difieren los métodos para evaluar su utilidad. Diversos estudios realizados en
clínicas de atención primaria durante los últimos 20 años documentaron altos
porcentajes de subdiagnóstico de las demencias [21]. Valcour et al [22] encontraron
que la demencia era infradiagnosticada en el 67% de los pacientes afectados, y en
un 91% cuando el deterioro era leve. Sin embargo, si un instrumento breve y simple
resulta efectivo, el 93% de los médicos generalistas lo usaría [23].
En conclusión, la versión en español del ACE es una herramienta útil para
detectar demencia y diferenciar a los pacientes con demencia incipiente de los
controles normales. Además, es capaz de diferenciar a los pacientes con un
síndrome demencial inicial de los pacientes con quejas de memoria asociadas a los
trastornos anímicos de la edad adulta. Su brevedad, su fácil aplicación y su alto
grado de sensibilidad hacen del ACE una herramienta ideal para que la empleen los
profesionales de la atención primaria de la salud en la detección de este tipo de
trastornos cognitivos, que suelen confundir al profesional en la práctica clínica
cotidiana.”11
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11 M. Roca, T. Torralva, P. López, J. Marengo, M. Cetkovich, F. Manes. Diferenciación entre demencias en
estadio inicial y depresión utilizando la versión española del Addenbrooke’s Cognitive Examination. REV
NEUROL 2008; 46 (6): 340-34