Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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AUTORES Aguirre Aranaz, Rosa Mª. Unidad de Formación Continuada. Hospital Donosita.
Arejolaleiba Aguirrezabal, Miren. Unidad de Formación Continuada. Hospital Zumárraga.
Barberena Iriarte, Consuelo. Unidad de Formación Continuada. Hospital Alto Deba.
Estévez Hernández, Iñaki. Subdirección de Calidad. Organización Central de Osakidetza.
Martínez Martínez, Luis. Unidad de Formación Continuada. Hospital Santa Marina.
Urruela Oliván, Mercedes. Unidad de Calidad. Hospital Basurto.
COORDINADORES Causo Mouriz, Carmen. Subdirección de Atención Primaria. Organización Central de Osakidetza.
González Llinares, Rosa Mª. Subdirección de Calidad. Organización Central de Osakidetza.
Ruiz de Ocenda García, Mª Jesús. Asesora de Enfermería de Osakidetza.
COLABORADORES Aizpiri Acarreta, Mª Antigua Comarca Araba
Balagué Grea, Laura Comarca Gipuzkoa Este
Beares Prellezo, Mª Teresa Hospital Donostia
Beaskoetxea Gómez, Paz Comarca Interior
Beistegi Alejandre, Idoia Hospital Santiago Apóstol
Bilbao Madariaga, José Luis Atención Primaria. Organización Central
Busto Ricarte, Mª Angela Comarca Araba
Córdoba Jorge, Ismael Comarca Interior
Elorriaga Axpe, Antonio Comarca Uribe
Esparza Liberal, Carmen Comarca Bilbao
Fernández Francisco, José Angel Comarca Bilbao
Gabiola Kalogreas, Milagros Comarca Bilbao
García Díez, Rosario Hospital Basurto
Martínez Carrasco, Rosabea Comarca Uribe-Costa
Muguruza Arrese, Itziar Comarca Bilbao
Palacios Echevarria, Josune Comarca Eskerraldea Enkarterri
Quesada Ramos, Cristina Hospital Cruces
Saénz Saénz, Elena Comarca.Gipuzkoa Oeste
Villuerca Ortiz de Zarate, Mª Luz Comarca Araba
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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AGRADECIMIENTOS Debemos agradecer las aportaciones y sugerencias de la Escuela Universitaria de Enfermería de Osakidetza-SVS de Vitoria-Gasteiz. También, por su inestimable ayuda, al Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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PRESENTACIÓN
Las úlceras por presión (UPP) representan un importante problema de salud con graves
consecuencias para los pacientes y sus familias, los profesionales de la salud y el sistema
sanitario.
Mejorar la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria y mejorar la continuidad de la
atención son dos de los objetivos para la Mejora de la Calidad del Servicio Sanitario explicitados en
el Plan de Calidad 2003/2007, Estrategia de Mejora de Osakidetza/Servicio vasco de salud. Es en
este marco donde este Protocolo de prevención y cuidados de las úlceras por presión tiene
su justificación.
El grupo de trabajo responsable de la elaboración de este Protocolo ha incorporado a través
de revisiones bibliográficas, aportaciones de grandes expertos y de su consenso, el mejor
conocimiento actual en relación a la prevención y cuidados de las UPP y ha incluido líneas de
actuación homogéneas pero adaptadas para el ámbito de atención especializada y de atención
primaria.
La aparición de una UPP es un suceso que está ligado a la seguridad clínica de los pacientes
y a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermería, y se ha demostrado que, en el
manejo de la UPP la prevención es la mejor estrategia a aplicar por los y las enfermeras, por lo que
el documento aborda este aspecto de forma exhaustiva sin olvidar las directrices para los cuidados
una vez instaurada la UPP.
El esfuerzo realizado en la elaboración de este Protocolo no tendrá sentido si no es aplicado
en la práctica clínica, por lo que animo a todos los y las enfermeras a que lo incorporen en su
quehacer diario y a que aporten sugerencias que lo conviertan en una herramienta, además de
práctica, dinámica.
Quiero agradecer a todas las enfermeras y enfermeros que han colaborado en su
elaboración expresándoles mi reconocimiento por el esfuerzo que han realizado, la gran experiencia
que han plasmado y por su contribución en la mejora de la seguridad del paciente implícita en la
mejora de los cuidados de enfermería.
Fdo: Michol GONZÁLEZ TORRES Directora de Asistencia Sanitaria
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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INDICE PÁGINA
1.- INTRODUCCIÓN 6
2.- OBJETIVOS 8
3.- DEFINICIÓN 9
4.- ETIOPATOGENIA 10
5.- VALORACIÓN DE RIESGO 13
5.1.-Valoración del riesgo en Atención Especializada 13
5.2.-Definición de criterios "Escala Gosnell modificada" 15
5.3.-Valoración del riesgo en Atención Primaria 16
5.2.-Definición de criterios "Escala de Bradem-Bergstrom" 17
5.5.-Factores de riesgo 18
5.5.1.- Fisiopatológicos 18
5.5.2.- Derivados del tratamiento 19
5.5.3.- Derivados de los cuidados y cuidadores 19
6.-LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES 20
7.-MEDIDAS DE PREVENCIÓN 22
7.1.-Cuidados específicos en la prevención 22
7.1.1.-Cuidados de la piel 22
7.1.2.-Manejo de la humedad 23
7.1.3.-Manejo de la presión 24
7.1.4.-Educación para la salud 26
8.- REGISTRO DE LA VALORACIÓN DE RIESGO 27
8.1.-Registro en Atención Especializada 27
8.2.- Registro en Atención Primaria 28
9.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS 29
10.- ÚLCERAS POR PRESIÓN 30
10.1.- Definición de las fases de cicatrización 30
10.2.- Clasificación de las Úlceras por Presión 32
10.3.- Valoración del paciente con Úlceras por Presión 33
11.- CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN 34
11.1.- Cuidado local de las UPP de grado I 34
11.2.- Cuidado local de las UPP de grado II, III y IV 35
12.- PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HÚMEDO 42
13.- REGISTRO DEL TRATAMIENTO 52
14.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS 53
15.- BIBLIOGRAFÍA 54
ANEXOS
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1.-INTRODUCCIÓN
La piel es la primera línea de defensa del organismo, una barrera protectora natural frente al
medio ambiente. Debido a su extenso y continuo contacto con el medio externo, son múltiples las
posibilidades de que la piel sufra agresiones locales o generales. Dichas agresiones producen, en
numerosas ocasiones, la falta de continuidad del entramado cutáneo con afectación, en estadio
variable, de las estructuras adyacentes dando lugar a lo que se denomina úlcera por presión (UPP).
La piel de cualquier enfermo está predispuesta a ulcerarse, aunque aparentemente no lo
demuestre por lo que la enfermera, al ingreso del paciente, debe efectuar una valoración exhaustiva
de su piel y de las condiciones en las que ingresa, con el fin de poner en marcha lo antes posible los
cuidados de prevención o bien, en el caso de que el paciente ya presente alguna lesión (ingrese
ulcerado), se inicie el tratamiento adecuado. La vigilancia de los puntos de apoyo del enfermo debe
ser una inspección de rutina diaria en el momento de efectuar cualquier tipo de cuidado.
Las UPP representan un importante problema de salud con graves consecuencias a
diferentes niveles, pacientes y sus familiares, profesionales sanitarios y sistema de salud. La
aparición de las úlceras por presión es un suceso que está ligado a la seguridad clínica del paciente
y a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermería, lo que obliga a realizar una
prevención eficaz, tanto en términos de beneficios para el paciente como en la reducción de los
costes de los cuidados y cargas de trabajo de los profesionales de enfermería.
La bibliografía revisada viene a demostrar que para provocar una UPP, influye más la
continuidad de la presión que la intensidad de la misma. Las cifras de incidencia de lesiones por
presión o fricción en pacientes ingresados en hospitales de agudos, oscilan entre el 3-30%, en EE
UU. No se encuentra información relativa a datos globales de incidencia en hospitales de agudos en
España, aunque sí existen estudios de determinados centros sanitarios y en patologías concretas.
Así, por ejemplo, en las Unidades de Cuidados Intensivos la incidencia de ulceración oscila entre el
11,7% (Hospital 12 de Octubre de Madrid, año 1997) y 6,7% (Hospital de la Cruz Roja de
Barcelona, años 95/96). En los hospitales de agudos de Osakidetza las cifras de incidencia de
lesiones por presión fueron de 1,39% y de 1,6% en los años 2004 y 2005, respectivamente. En
cuanto a la prevalencia, en pacientes ingresados en hospitales españoles, según el Primer Estudio
Nacional de prevalencia de úlceras por presión en España del GNEAUPP, realizado en los años
2.001-2.002, la prevalencia media de las UPP fue del 8,8% ± 10,21%. Según ese mismo estudio, la
prevalencia de pacientes con UPP que reciben atención domiciliaria es del 8,34% y la de pacientes
que reciben atención sociosanitaria del 7,6%
Si analizamos las UPP en términos de morbilidad vemos que producen en los pacientes;
dolor, molestias y riesgos de infección (celulitis, osteomielitis,…); y en términos de mortalidad,
aumenta el riesgo de muerte seis veces, especialmente, en pacientes geriátricos.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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La repercusión económica es también muy importante. En España el coste global anual de la
atención de las UPP es de 1.687 millones de euros, es decir, un 5,20% del gasto sanitario total de
nuestro país (Dr. Posnett y Joan Enric Torra i Bou, Febrero de 2.003).
Desde el año 1989, Osakidetza cuenta con un sistema de protocolización
(procedimientos de diversas técnicas, recomendaciones al alta hospitalaria, protocolos de
prevención y tratamiento de UPP y accidentes, planes de cuidados estandarizados, etc) en el
ámbito de enfermería y con un sistema de evaluación actualmente sólido y consolidado. Dentro
de la mejora continua, este sistema ha sido revisado y actualizado a través de los años en
función de los resultados obtenidos, del aprendizaje y de nuevas necesidades en el marco de
las líneas estrátegicas y objetivos de Osakidetza.
El Plan de Calidad 2003/2007 de Osakidetza identifica “la mejora de la seguridad de los
pacientes en la asistencia sanitaria” como uno de sus objetivos específicos. Dentro de este enfoque,
determina diferentes líneas de trabajo y objetivos a conseguir. Entre éstos, cabe destacar la
“implantación y seguimiento de planes para la prevención y declaración de efectos adversos de la
atención prevenibles, como accidentes, úlceras por presión, errores de medicación, reacciones
transfusionales, etc.”
A finales del año 2004, se estableció entre otros, un “grupo de mejora de UPP” constituido
por 6 enfermeras de diferentes organizaciones de servicios. Este grupo de mejora determinó
establecer un análisis de nuestra práctica y una búsqueda de la mejor práctica basada en la
evidencia científica más disponible y actualizada. Posteriormente, al comienzo de 2006, se
conformó otro grupo de 16 enfermeras de atención primaria para que aportase su visión desde esta
ámbito. Ambos grupos fueron liderados por la Asesoría de Enfermería, la Subdirección de Calidad y
la Subdirección de Atención Primaria, desde la Organización Central de Osakidetza. Aunque este
protocolo de prevención y tratamiento de las UPP se publica en el año 2007, hay que tener en
cuenta que las fuentes de información son las consultadas hasta finales del año 2006.
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2.- OBJETIVOS
2.1.-Establecer criterios de actuación en la prevención y cuidados de las úlceras por
presión de acuerdo a las últimas evidencias científicas disponibles.
2.2.-Optimizar los recursos disponibles a la situación del paciente y/o a las
características de las UPP.
2.3.-Redefinir los indicadores de UPP ya existentes y establecer nuevos para contribuir
en la mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria. (ANEXOS I y II).
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3.- DEFINICIÓN
La úlcera por presión es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos
subyacentes, producida por la presión, fricción y/o tracción (cizallamiento) o por una
combinación de las mismas.
Como resultado de la hipoxia tisular en la zona, aparece una degeneración rápida de los
tejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta úlceras
profundas que afectan al músculo e incluso al hueso.
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4.- ETIOPATOGENIA
Las UPP son consecuencia directa del aplastamiento tisular entre dos planos, uno
perteneciente al paciente (hueso) y otro externo a él (sillón, camas, dispositivos
terapéuticos,…). La denominación UPP anuncia con claridad cuál es el mecanismo último y
principal responsable de esta dolencia: la presión.
La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatación,
extravasación de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio que
origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutáneo. Éste es reversible si, al
retirar la presión, desaparece en 30 minutos, lo que indica un restablecimiento de la perfusión
de los tejidos. Si no desaparece la presión se produce isquemia local, trombosis venosa y
alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración.
Diferentes autores en la primera mitad del siglo XX establecieron de manera científica el
papel de la presión en la etiopatogenia de las UPP, siendo demostrado este hecho por Kosiak en
1958 quien afirmó que “presión y tiempo son inversamente proporcionales” esto es, para
producir la lesión, a mayor tiempo se necesita menor presión. Asimismo Romá y cols. ratificaron
en 1989 que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos períodos de
tiempo, de tal forma que es más decisiva la continuidad en el mantenimiento de la presión que
la intensidad de ésta.
Pero no sólo la presión, tal y como se ha visto en la definición, está en el origen de las
UPP, las fuerzas de fricción y tracción (cizallamiento/fuerza externa de pinzamiento vascular),
originan una angulación en los vasos sanguíneos locales, produciendo hipoperfusión e hipoxia
(Berlowitz, 1.995). De tal forma, es preciso considerar que la intensidad, el tipo de fuerza y la
duración de la presión van a condicionar la aparición de la úlcera por presión.
La presión capilar normal oscila entre 16 y 33 mm Hg. Se considera que presiones
superiores a 20 mm Hg, en un área delimitada y durante un tiempo prolongado originan un
proceso de isquemia que impide la llegada de oxígeno y nutrientes a esa zona, lo que da lugar
a una rápida degeneración de los tejidos por la respiración anaerobia, que ocasiona alteraciones
a nivel de la membrana celular y libera aminas vasoactivas. Si se prolonga, se ocasiona en este
territorio necrosis y muerte celular.
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SECUENCIA DE CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS ESTADIAJE LO QUE SE VE
La sangre fluye dentro de los tejidos
tras retirar la presión
Hiperemia
reactiva
Enrojecimiento que desaparece
cuando se elimina la presión
Interrupción de la microcirculación Hiperemia que no
palidece
Enrojecimiento que permanece y
no blanquea al presionar con los
dedos
Los capilares revientan y dañan los
vasos linfáticos
Edema Hinchazón
Muerte tisular Necrosis Decoloración
Continuación de la muerte tisular Úlcera visible Herida blanda y esponjosa
Apariencia de esfacelo
En la formación de UPP se identifican tres tipos de fuerzas o factores de riesgo: presión,
fricción y tracción o cizallamiento:
Presión: es una fuerza que actúa perpendicular a la
piel, provocando un aplastamiento tisular entre dos
planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a
él.
Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por
movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado, el roce con las sábanas o
superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las movilizaciones al arrastrar al
paciente.
Tracción o cizallamiento (fuerza
externa de pinzamiento vascular): se
combinan los efectos de presión y fricción.
Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas
paralelas que se producen cuando dos
superficies adyacentes se deslizan una sobre
otra. Por ejemplo, se ejerce cizallamiento
sobre el cuerpo cuando se eleva la cabecera
de la cama o cuando el paciente sentado en una silla se desliza hacia abajo. En esta situación,
TRACCION
TRACCIÓN
PRESIÓN
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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los tejidos externos –piel, fascias superficiales- permanecen fijos contra las sábanas de la cama
mientras que los tejidos profundos –fascias profundas, esqueleto- se deslizan hacia los pies de
la cama. Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación
sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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5.- VALORACIÓN DE RIESGO
Una buena valoración del riesgo es esencial a la hora de establecer las medidas
preventivas adecuadas a cada persona. Debe fomentarse el uso de escalas de valoración de
riesgo de UPP (EVRUPP) que analizan los factores que contribuyen a su formación y que
permiten identificar a las personas de riesgo, sobre las que establecer medidas preventivas.
La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) americana, el National Institute
for Clinical Excellence (NICE) y el Royal College of Nursing (RCN) recomiendan que la utilización
de las EVRUPP debe complementarse con un juicio clínico, es por ello que en la planificación de
actividades de prevención se debe considerar la valoración global e íntegra del paciente
contemplando los factores de riesgo predisponentes (ver punto 5.5).
5.1.- VALORACIÓN DEL RIESGO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA:
Como norma general, debemos considerar a todos los pacientes que ingresen en las
distintas unidades como de riesgo de padecer UPP, procediendo a confirmar o descartar este
riesgo con la aplicación de una escala de valoración de riesgo.
En los hospitales de Osakidetza/Servicio vasco de salud la escala que se utiliza es la
Escala de Gosnell modificada (ANEXO III). La valoración del riesgo la realizará la enfermera/o
en el momento del ingreso del paciente. Excepcionalmente, un paciente que ingresa para
cirugía programada y al que, tras realizarle la valoración de enfermería, no se le han detectado
factores de riesgo, no será obligatorio pasarle la EVRUPP hasta después de la intervención
quirúrgica.
La situación del paciente no es estática y por ello se hace necesaria una revaloración
periódica del paciente. Estas valoraciones sucesivas se realizarán en función del riesgo
detectado en la última valoración (ANEXO IV).
En las Unidades de hospitalización la frecuencia mínima de revaloración debe ser:
RIESGO DE UPP SEGÚN ESCALA FRECUENCIA DE REVALORACIÓN
Bajo riesgo 1 vez a la semana
Alto riesgo 2 veces por semana
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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En las Unidades de Cuidados Intensivos la valoración del riesgo de UPP debe ser diaria.
Se volverá a valorar al paciente siempre que se produzca cualquier cambio relevante (según
factores de riesgo) en la situación del mismo, independientemente de que esté o no
clasificado como de riesgo de desarrollar UPP.
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5.2.- DEFINICIÓN DE CRITERIOS ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA:
ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA NIVEL DE CONCIENCIA PUNTUACIÓN
ALERTA Consciente, orientado en tiempo, espacio y personas. Responde a estímulos. 4
CONFUSO Tiene alguna dificultad de orientación en espacio y/o tiempo, falto de claridad, olvidadizo. Obedece órdenes sencillas. Respuesta verbal lenta y vacilante.
3
ESTUPOROSO
Disminución de la actividad intelectual, indiferente. Respuesta a estímulos con desgana. Puede existir ausencia de movimientos voluntarios. Si no hay estímulos fuertes tiende a dormirse. Nunca está totalmente despierto.
2
INCONSCIENTE No responde a estímulos verbales ni dolorosos. Ausencia de movimientos voluntarios. Puede ser un paciente sedado.
1
CONTINENCIA VESICAL / FECAL CONTROL
ESFÍNTERES Tiene control de ambos esfínteres o el paciente es portador de sonda vesical y controla esfínter anal.
4
CONTROL INTERMITENTE
No controla esporádicamente uno de los dos esfínteres. Tiene incontinencia urinaria o fecal ocasional o lleva colector de orina.
3
INCONTINENCIA VESICAL O FECAL
No controla uno de los dos esfínteres de forma permanente. 2
INCONTINENCIA VESICAL Y FECAL
No controla ninguno de los dos esfínteres. 1
MOVILIDAD / ACTIVIDAD TOTAL/DEAMBULA La movilidad es total y la deambulación completa, ambas sin restricciones. 4
DISMINUIDA/CON AYUDA
La movilidad/actividad está disminuida y limitada por su proceso (dolor, disnea, fatiga,...) y/o indicación de reposo, etc. Es capaz de deambular solo, si no existen restricciones o de deambular con la ayuda de muletas, bastones. Es capaz de realizar cambios de posición en la cama, silla. En este apartado se incluyen también los pacientes con respuesta o actitud negativa hacia la movilidad por alteraciones y/o deficiencias psíquicas.
3
LIMITADA / AYUDA SENTADO
Movilidad limitada por hemiplejia, parálisis, prótesis de miembros, etc. Necesita ayuda para levantarse a la silla y/o cambiar de posición en cama, silla. Durante el día tiene periodos en los que permanece sentado.
2
INMÓVIL / ENCAMADO
Paciente encamado y que precisa de ayuda para realizar cambios de posición. Dependiente total.
1
PIEL ÍNTEGRA Piel sin alteraciones, mucosas húmedas, rosadas y recuperación rápida de
pliegues cutáneos por pinzamiento. 4
ROJA/SECA/FINA Piel débil y fácilmente erosionable. Recuperación lenta de pliegues cutáneos por pinzamiento.
3
MACERADA La piel está blanda, con aspecto de humedad y presenta un color rosado o blanco azulado.
2
AGRIETADA / VESÍCULAS
Presenta úlcera por presión en cualquier estadio (eritema, erosiones, grietas y/o vesículas,…). Persistencia de los pliegues cutáneos por pinzamiento.
1
ALIMENTACIÓN
TOMA TODA LA DIETA
Realiza cuatro comidas diarias o complementa éstas con la toma de suplementos y el aporte-ingesta de líquidos es, como mínimo, de 1.500 ml/día. También se incluyen en este criterio los pacientes con nutrición parenteral o enteral.
3
TOMA LA MITAD DE LA DIETA
Realiza dos comidas diarias o toma la mitad de la dieta. Aporte-ingesta de líquidos entre 1.000 – 1.500 ml/día.
2
CUARTO DE LA DIETA
Realiza una comida diaria o sólo toma una cuarta parte de la dieta y el aporte-ingesta de líquidos es inferior a 500 ml. También se incluyen en este criterio los pacientes con dieta líquida y/o sueroterapia prescritas, sin suplementos dietéticos.
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5.3.- VALORACIÓN DEL RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
En Atención Primaria (AP) no todas las personas son de riesgo, por lo que es necesario
conocer la población potencial de riesgo de padecer UPP, compuesta por las siguientes
personas:
Personas que sufren parálisis cerebral o lesión medular debido a su extensa
pérdida de función sensorial y motora.
Personas con disminución del nivel de conciencia.
Personas en situación de deficiencia en el estado nutricional o dieta insuficiente
de aporte proteico.
Las personas de edad avanzada, debido a la mayor frecuencia de problemas de
debilidad, incontinencia, delgadez y disminución de la capacidad del sistema
circulatorio.
Personas encamadas o en silla de ruedas, especialmente las que dependen de
los demás para moverse.
Por tanto, a toda persona con riesgo potencial de padecer UPP:
1. Se debe valorar la situación socio-familiar.
2. Se evaluará el riesgo de UPP, siguiendo la escala de Braden (ANEXO V)
3. Los cuidadores conocerán las medidas de prevención de aparición de UPP.
4. Por otro lado, los cuidadores deben ser capaces de identificar los primeros signos
de lesión en la piel (enrojecimiento, sequedad, herida,...) y avisar a la enfermera para que
aconseje las medidas correctoras y vuelva a valorar el estado de la persona.
5. En personas de riesgo, debe realizarse una valoración nutricional, al menos, cada
tres meses. La valoración se realizará a través de parámetros bioquímicos y medidas
antropométricas (ANEXO VI).
Se considera que una persona está en situación de desnutrición cuando:
ALBÚMINA SÉRICA < 3.5 MG/DL
RECUENTO LINFOCITARIO TOTAL < 1000/ MM3
PESO CORPORAL HA DISMINUIDO MÁS DE UN 15%
6. Se debe valorar la posibilidad de derivar a los cuidadores a la trabajadora social
para ofrecer información de ayudas y recursos para dispositivos, ayuda domiciliaria, etc.
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5.4.- DEFINICIÓN DE CRITERIOS ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM:
ESCALA DE BRADEM-BERGSTROM PERCEPCIÓN SENSORIAL PUNTUACIÓN
COMPLETAMENTE LIMITADA
Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, no reacciona ante estímulos dolorosos o capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo
1
MUY LIMITADA
Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitación o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo.
2
LIGERAMENTE
LIMITADA
Reacciona a órdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que cambiar de posición o presenta alteración sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades.
3
SIN LIMITACIONES Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar. 4
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD CONSTANTEMENTE
HÚMEDA La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira el paciente. 1
A MENUDO HÚMEDA La piel está a menudo húmeda, pero no siempre. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno. 2
OCASIONALMENTE HÚMEDA
Ocasionalmente húmeda, requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día. 3
RARAMENTE HÚMEDA La piel está generalmente seca. 4 ACTIVIDAD
ENCAMADO Paciente constantemente encamado 1
EN SILLA Paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla. 2
DEAMBULA OCASIONALMENTE
Deambula ocasionalmente con o sin ayuda, durante el día pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte del tiempo en cama o silla. 3
DEAMBULA FRECUENTEMENTE
Deambula fuera de la habitación al menos dos veces al día y dentro de la habitación al menos dos horas. 4
MOVILIDAD COMPLETAMENTE
INMÓVIL Sin ayuda no puede realizar cambios en la posición del cuerpo o alguna extremidad 1
MUY LIMITADA Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos. 2
LIGERAMENTE LIMITADA
Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades por sí solo. 3
SIN LIMITACIONES Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda 4 NUTRICIÓN
MUY POBRE
Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de 1/3 de cualquier alimento. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico. Bebe pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos. O ayunas, dieta líquida o sueros más de cinco días.
1
PROBABLEMENTE INADECUADA
Raramente come una comida completa y generalmente come solo la mitad de los alimentos. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos lácteos al día. Ocasionalmente toma algún suplemento dietético o recibe menos que la cantidad óptima de dieta líquida o por SNG
2
ADECUADA
Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro servicios al día de proteínas. Ocasionalmente puede rehusar una comida pero tomará un suplemento dietético si se le ofrece. O recibe nutrición enteral o parenteral.
3
EXCELENTE
Ingiere la mayor parte de la comida. Nunca rehusa una comida. Habitualmente come un total de cuatro o más servicios de carne y/o productos lácteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietéticos.
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ROCE Y PELIGRO DE LESIONES PUNTUACIÓN
PROBLEMA
Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzco un deslizamiento entre sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en la silla, requiriendo de reposicionamientos con ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casi constante.
1
PROBLEMA POTENCIAL
Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posición en la silla o cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.
2
NO EXISTE PROBLEMA APARENTE
Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o en la silla
3
5.5.- FACTORES DE RIESGO:
Además de los factores desencadenantes (presión, fricción y cizallamiento), existen otros
factores predisponentes que actúan modificando la resistencia tisular y contribuyendo así a la
formación de las UPP.
5.5.1- Fisiopatológicos
Cambios fisiológicos que se producen como consecuencia del envejecimiento:
las personas mayores disminuyen, en general, sus períodos de movilidad. Puede
aparecer la denominada xerosis senil, en la que la piel sufre un adelgazamiento
epidérmico disminuyendo la colagenasa dérmica y la elasticidad.
Trastornos del transporte de oxígeno:
- Patologías cardiovasculares: trastornos circulatorios –isquemia periférica, hipotensión
arterial, hipovolemia, éstasis venoso…-, trastornos vasculares profundos –trombosis
arterioesclerosis...-, etc.
- Patologías hematológicas: anemia.
- Patologías respiratorias: EPOC, enfisema.
Alteraciones metabólicas y/o nutricionales:
- Diabetes, por su relación directa con las complicaciones vasculares y neuropáticas.
- Obesidad, delgadez, desnutrición, hipoproteinemia, deshidratación.
- Hipertermia.
Trastornos inmunológicos: neoplasias, infecciones.
Trastornos neurológicos: por déficit sensorial y motor.
Alteraciones del estado de conciencia: implican una incapacidad por parte de la
persona para comunicar la necesidad de un cambio postural, de higiene,…
Alteración de la eliminación: tanto la incontinencia urinaria como fecal provocan
aumento de humedad que puede macerar la piel y aumenta, por tanto, el riesgo de
erosión cutánea y de infección.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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5.5.2.- Derivados del tratamiento
Fármacos:
- Sedantes: afectan a la movilidad y al nivel de conciencia.
- Corticoides: disminuyen la resistencia de la piel e inhiben los procesos de
cicatrización.
- Citostáticos: provocan irritación y sequedad de la piel. Pueden afectar a la nutrición
tanto por la aparición de vómitos, como por la alteración de la mucosa del aparato
digestivo. Facilitan la aparición de infecciones.
- Drogas vasoactivas: por sus efectos vasoconstrictores pueden producir isquemias
distales.
- Antibióticos: a dosis altas inhiben la formación de tejidos nuevos.
- Algunos analgésicos: reducen el estímulo normal para variar la presión.
Otros:
- Radioterapia: por afectación directa de la composición de la piel.
- Intervenciones quirúrgicas: por la duración de la intervención y la inmovilización
postoperatoria.
- Técnicas diagnósticas y/o terapéuticas: por la indicación de reposo (cateterismos,
biopsia hepática,…).
- Dispositivos terapeúticos: tracciones, escayolas, férulas, tubos orotraqueales,
sistemas de oxigenoterapia, sondaje vesical, sondaje nasogástrico,…
5.5.3- Derivados de los cuidados y los cuidadores
- Mantener arrugas en la ropa de cama, pijama, camisón.
- Hábitos higiénicos inadecuados.
- Hábitos dietéticos inadecuados.
- Falta de conocimientos y habilidades de los pacientes y/o familia.
- Variabilidad en los criterios por parte del equipo asistencial en cuanto a prevención y
tratamiento.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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6.- LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES
Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de piel que
está sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente. Las localizaciones
más frecuentes se corresponden con zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo
relieve óseo.
En decúbito supino: región sacra, coxis, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital.
En decúbito lateral: maléolos, trocánteres, costillas, hombros/acromión, orejas, crestas
ilíacas, cara interna de las rodillas.
En decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, mamas, mejillas,
orejas, nariz, crestas ilíacas.
En sedestación: omóplatos, isquion, cóxis, trocánteres, talones metatarsianos.
Existen UPP denominadas iatrogénicas que están producidas por factores mecánicos
relacionados con dispositivos terapéuticos.
LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP IATROGÉNICAS
• Nariz: en relación con el uso de sistemas de oxigenoterapia (mascarilla, gafas, sondas),
sistemas de ventilación mecánica no invasiva (CPAP y BIPAP) y sondas nasogástricas.
• Orejas: fijación de tubo endotraqueal, gafas o mascarillas de oxígeno.
• Boca: tubos endotraqueales.
• Cuello: fijación de las traqueotomías.
• Tórax y abdomen: fijación de tubos pleurales,
drenajes mediastínicos, bolsas de colostomía.
• Meato urinario: sondas vesicales.
• Miembros inferiores: sondas vesicales.
• Dedos: dedil de pulsioximetría.
• Otras localizaciones con relación a la utilización de
corsés, sujeciones mecánicas, escayolas, férulas, manguitos de tensión,…
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7.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN
La mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse (un 95% son evitables) según
diferentes autores, tales como: Hibbs P. 1987, Waterlow J. 1996, el GNEAUPP -Directrices
Generales sobre Prevención de las Úlceras por Presión. Logroño-. 2003.
La prevención ha de ser considerada como la actividad prioritaria de los cuidados del
paciente en relación con las UPP. Una vez identificado el riesgo, las actividades de prevención
se realizarán de forma individualizada, teniendo en cuenta el mayor o menor riesgo del paciente
y los factores de riesgo presentes.
El objetivo de la aplicación de las medidas preventivas es que no se desarrollen UPP. Sin
olvidar que estas medidas se deben continuar aplicando una vez desarrollada la lesión, con el
fin de evitar que progrese a estadios superiores.
Se puede afirmar, por tanto, que la prevención de las úlceras es el mejor
tratamiento de las mismas.
7.1.- CUIDADOS ESPECÍFICOS EN LA PREVENCIÓN DE UPP:
Las medidas de prevención deben adaptarse al entorno de cuidados de la persona. En
atención especializada, la persona responsable y la que va a aplicar y evaluar las medidas de
prevención directamente va a ser la enfermera de hospitalización, mientras que en AP, la
enfermera debe adecuar las medidas preventivas a la situación sociofamiliar del paciente y el
cuidador y, posteriormente, evaluar su aplicación y efectividad.
7.1.1.-Cuidados de la piel:
• Valorar diariamente el estado de la piel, teniendo especial cuidado:
o Prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos,...)
o Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, transpiración, estomas,
secreciones,...
o Presencia de: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad,
temperatura, induración,...
o Zonas que estén en contacto directo con sondas, férulas, yesos,...
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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• Mantener la piel del paciente limpia y seca e hidratada.
o Realizar higiene corporal diaria con agua tibia y jabón con ph neutro, aclarar la
piel con agua tibia y proceder al secado por contacto (sin frotar) secando muy
bien los pliegues cutáneos y entre los dedos.
o Aplicar crema hidratante en la superficie corporal, excepto en los pliegues
cutáneos, procurando su completa absorción.
o No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcohol (romero, colonias,…).
o Valorar la posibilidad de utilizar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de
riesgo de desarrollo de UPP si la piel está intacta. Aplicar una pulverización 2 ó 3
veces al día en función del nivel de riesgo, extendiendo el producto sin masajear.
o No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas.
• Dedicar atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con
anterioridad.
• Mantener la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La lencería será
preferentemente de tejidos naturales (algodón).
• Para reducir las posibles lesiones por fricción se podrán utilizar apósitos protectores
(poliuretanos transparentes, espumas poliméricas, hidrocoloides extrafinos,…).
7.1.2.- Manejo de la humedad:
• Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan generar un exceso de humedad en
la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas.
• Si el paciente presenta incontinencia:
o Valorar la posibilidad de colocar colector urinario.
o Usar pañales absorbentes, cambiar según se precise.
o Después de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposición)
lavar la zona, secando correctamente.
• En pacientes con ostomía realizar los cuidados de acuerdo al protocolo específico.
• Valorar el exceso de sudoración, especialmente en los pacientes febriles. Para ello se
procederá al cambio de ropa del paciente y sábanas, cuando sea necesario.
• En zona sometidas a humedad excesiva y continuada, valorar el uso de cremas y pastas
de zinc, karaya o productos barrera que protegen contra exudados y adhesivos como las
películas cutáneas de barrera no irritantes. No utilizar en zonas con signos de infección.
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7.1.3.- Manejo de la presión:
Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP habrán de considerarse
cuatro elementos: movilización, cambios posturales, utilización de superficies especiales
para el manejo de la presión (SEMP) y protección local ante la presión.
Movilización
• Favorecer la movilidad y actividad del paciente.
• Proporcionar dispositivos de ayuda: bastones, trapecios,...
• Es importante aprovechar las posibilidades del paciente de movilizarse por sí mismo.
• Valorar la necesidad de realizar movilizaciones pasivas de las articulaciones.
Cambios posturales
• Siempre que no exista contraindicación, deben realizarse cambios posturales. (ANEXO
VII).
• Con carácter general se aconseja realizar los cambios posturales cada 2 horas, siguiendo
una rotación programada. Por otra parte, teniendo en cuenta el nivel de riesgo
(Recomendación: nivel alto: 2-3 horas y nivel bajo: 3-4 horas) y las necesidades
individuales de cada paciente, este período se podría aumentar a 3-4 horas durante la
noche, permitiendo así el descanso.
• En los períodos de sedestación, se efectuarán movilizaciones horarias. Si el paciente
puede realizarlo autónomamente, enseñarle a movilizarse cada 15 minutos (cambios de
posturas y/o pulsiones).
En la realización de los cambios hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
• Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente.
• Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
• Si fuese necesario elevar la cabecera de la cama, ésta se elevará lo mínimo posible
(máximo 30º) y durante el mínimo tiempo.
• Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, utilizando cojines,
almohadas u otras superficies blandas.
• Evitar el arrastre. Las movilizaciones se realizarán sin deslizar al paciente (utilizar
entremetida para evitar el arrastre).
• No utilizar flotadores ni dispositivos tipo anillo.
• Valorar las zonas de riesgo en cada cambio postural.
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Superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP):
Las SEMP, son aquellas, cuyo diseño contribuye al manejo de la presión, reduciéndola
(reducen los niveles de presión, aunque no necesariamente por debajo de los valores que
impiden el cierre capilar) o aliviándola (reducen el nivel de la presión en los tejidos, por debajo
de los valores de oclusión capilar).
Se recomienda utilizar una SEMP adecuada al nivel de riesgo detectado de desarrollar
UPP y la situación clínica del paciente (ANEXO VIII).
Los tipos de superficies especiales de apoyo son:
-Estática: indicada cuando el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su
peso sobre las úlceras por presión y/o en pacientes con riesgo bajo. Reducen la presión
aumentando el área de contacto con el paciente, ajustándose al contorno del cuerpo y
distribuyendo el peso sobre una superficie mayor. Ejemplo de esto son: colchonetas-cojines
estáticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchones de espuma
especiales, colchonetas-cojines viscoelásticos,…
-Dinámica: indicada si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su
peso recaiga sobre las úlceras y/o en pacientes con riesgo alto. Alivian la presión eliminando
sus niveles en algunos puntos de apoyo del paciente y manteniéndola en otros y variando
durante el tiempo. Ejemplo de esto son: colchones, colchonetas y cojines alternantes de aire,…
Los elementos anteriores, pueden completarse con el uso adecuado de otros materiales
concebidos para reducir localmente la presión, evitar la fricción y fuerzas tangenciales, como
pueden ser: cojines, almohadas, protectores locales,...
Existen en el mercado superficies especiales diseñadas para pacientes pediátricos
(incubadora, cuna, cama pediátrica) y para adultos.
Se deben considerar siempre las superficies especiales como un material
complementario que no sustituye al resto de cuidados.
Protección local ante la presión
En zonas de especial riesgo para el desarrollo de úlceras por presión, como son los
talones, sacro, puntos de contacto con diferentes dispositivos (SNG, férula,...), se pueden
utilizar medidas auxiliares a nivel local (apósitos, sistemas tipo bota-botín, etc.) que:
- faciliten la inspección de la piel al menos una vez al día
- sean compatibles con otras medidas del cuidado local
- no lesionen la piel de esa zona en el momento de su retirada.
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7.1.4.- Educación para la salud:
La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, 1.992) recomienda:
• Animar al cuidador para que esté presente mientras se realizan los cuidados, si el
paciente da su aprobación.
• Hacer partícipes al paciente y/o cuidador (en la medida que sea posible) de los
cuidados.
• La educación al paciente y/o cuidador debe incluir los siguientes aspectos:
∗ Informar de la situación de cuidados.
∗ Verificar las dificultades que pueden tener el cuidador y el paciente (habilidades,
recursos, conoce dónde proveerse de material, cómo conseguirlo, estructura de
vivienda, ayudas,...)
∗ Explicar factores de riesgo.
∗ Localización de las zonas de riesgo.
∗ Inspección de la piel y reconocimiento de cambios y/o alteraciones.
∗ Cuidados de la piel.
∗ Métodos para reducir o distribuir la presión.
∗ Enfatizar la importancia de acudir a un profesional sanitario (enfermera/o de Atención
Primaria) ante la aparición de signos de lesión en la piel.
∗ Contrastar lo explicado, verificar que lo ha entendido.
Para reforzar la información sobre las UPP y su prevención en AP existe un documento de
“Recomendaciones para el cuidado de las personas con riesgo de sufrir úlceras por presión”
(Anexo IX) que se debe facilitar a los pacientes y cuidadores.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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8.- REGISTRO
8.1.-REGISTRO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA:
Registrar los resultados de la valoración del paciente.
Planificar los cuidados específicos de prevención según nivel de riesgo.
Registrar la respuesta del paciente a los cuidados en el registro de evolución del paciente.
Registrar el nivel de aprendizaje y autocuidado alcanzado por el paciente/cuidador.
En los hospitales que utilizan la aplicación informática Zaineri el registro de la valoración se
realizará desde la necesidad de higiene e integridad cutánea en el problema Riesgo de úlcera
por presión, desde donde se despliega la escala de valoración y, tras determinar el riesgo, se
planifican los cuidados de prevención.
En los hospitales no informatizados el registro de la valoración del riesgo y la planificación
de cuidados se realizará en el registro correspondiente.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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8.2.-REGISTRO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
Se debe utilizar el apartado destinado para ello dentro del programa Osabide,
registrando los siguientes aspectos:
Los resultados de la valoración del riesgo (Escala de Braden): puntuación del nivel de
riesgo.
Valoración del estado de la piel.
Prevención. Planificación: Actividades a realizar.
Prevención. Resultados: Valoración nutricional, educación sanitaria, medidas preventivas.
Evaluación: Indicadores de resultados.
Es aconsejable utilizar el estándar “Personas con problemas de movilidad” (Anexo X).
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9.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS
Al alta del paciente del hospital, la enfermera responsable, teniendo en cuenta los aspectos
citados en el apartado de Educación para la Salud, valorará la preparación del
paciente/cuidador para asumir los cuidados de prevención:
• Si tiene la información suficiente y correcta. En caso contrario, es conveniente
proporcionar el documento de “Recomendaciones para el cuidado de las personas con
riesgo de sufrir úlceras por presión” (Anexo IX).
• Si tiene la capacidad para realizar los cuidados.
Si precisa, se realizará el informe de continuidad de cuidados hacia el nivel asistencial
correspondiente.
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10.- ÚLCERAS POR PRESIÓN
El mejor CUIDADO de las úlceras por presión es su PREVENCIÓN.
Pero si, a pesar de aplicar las medidas de prevención, el paciente desarrolla úlcera por
presión o ya la presenta en el momento de captación, será preciso establecer un tratamiento. El
objetivo de éste es tanto prevenir la extensión de la lesión como promover la cicatrización.
Antes de abordar el tratamiento de las UPP se exponen las diferentes fases del proceso
de cicatrización, aspecto fundamental para seleccionar el tratamiento adecuado.
10.1.- DEFINICIÓN DE LAS FASES DE CICATRIZACIÓN:
El proceso de cicatrización es un complejo conjunto de mecanismos fisiológicos
sincronizados e interdependientes que pone en marcha el organismo para la reconstrucción de
los tejidos dañados. Conocer y comprender este proceso es un paso fundamental para el
cuidado efectivo de pacientes con heridas.
El proceso de cicatrización de las heridas comienza en el mismo momento en que se
produce la lesión, independientemente de cual sea su etiología.
En las heridas crónicas, como es el caso de las UPP, el proceso de cicatrización pretende
reconstruir los tejidos dañados, epitelio y tejido conectivo, mediante estructuras de idénticas o
de similares características a las originales. Pero, a diferencia de las heridas agudas que
cicatrizan en cuestión de días o semanas, el proceso de cicatrización de cualquier herida crónica
puede prolongarse durante largos períodos de tiempo, desde semanas hasta meses e incluso
años, de acuerdo con los condicionantes de cada situación.
Las fases básicas en el proceso de cicatrización son: hemostasia, inflamación,
granulación, epitelización y maduración o remodelación. El proceso de cicatrización se describe
secuencialmente en la forma en la que ocurre, sin embargo, muchos pacientes no siguen este
proceso. En algunas ocasiones se produce un solapamiento en las diferentes fases del proceso
de cicatrización, lo que hace posible que en una misma herida podamos encontrar zonas en
diferentes estadios de cicatrización.
Fases de cicatrización:
1.- Hemostasia: dentro de esta fase, se produce inicialmente una vasoconstricción
local, seguida por una agregación plaquetaria en los vasos dañados y el inmediato inicio
de la cascada de coagulación. Los trombocitos se adhieren a los vasos lesionados en el
lugar de la lesión formando un tapón, con el fin de cerrarlos.
2.- Inflamación: esta fase se inicia simultáneamente a la de hemostasia y puede durar
semanas, meses o incluso años. Las células responsables de la inflamación (neutrófilos y
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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macrófagos) son atraídas hacia el área afectada, donde engloban y destruyen a las
bacterias y los restos necróticos mediante procesos de fagocitosis. Los signos clínicos de
esta fase son: enrojecimiento (eritema) e hinchazón (edema). Es una fase de gran
importancia, en la que el lecho de la herida se prepara o “sanea” y se tapiza con una
capa provisional de tejido para facilitar posteriormente el relleno de la zona con nuevo
tejido de características similares al que había originariamente.
3.- Granulación: en esta fase los fibroblastos reemplazan la matriz de fibrina existente
por tejido de granulación, un tipo de tejido conectivo rico en colágeno que cuenta con
vasos sanguíneos neoformados y conectados a la red local de microcirculación que
facilitará el aporte de oxígeno y nutrientes. El tejido de granulación va rellenando el
espacio ocupado por el tejido desvitalizado y en los momentos más tardíos de esta fase
los miofibroblastos (fibroblastos con capacidad contráctil) se atraerán entre sí
aproximando los bordes de la herida. Hay que destacar que los fibroblastos son muy
sensibles a los cambios de temperatura y a sustancias químicas como los antisépticos.
Además, el tejido de granulación es un tejido brillante, rojo y carnoso que sangra
fácilmente; todo esto debe considerarse al realizar la cura de la herida, evitando
agresiones innecesarias (traumatismos locales por irrigación o adhesión de apósitos,
manipulación excesiva, “hacer sangrar a la herida”, etc.).
4.- Epitelización: cuando el lecho de la herida ha sido rellenado por el tejido de
granulación hasta el nivel de la piel circundante, las células epiteliales comienzan a
cubrirlo desde los bordes de la herida hacia el centro de la lesión, restaurando la
continuidad de la epidermis.
5.- Maduración o remodelado: aunque la úlcera esté tapizada, el proceso de
cicatrización continúa ya que el tejido de granulación, es un tejido de transición. Este
proceso puede durar meses, incluso años. El nuevo tejido adquiere características
similares aunque no idénticas a las del tejido no lesionado. La cicatriz resultante
reemplaza al tejido original dañado. Este tejido presenta una resistencia menor a la
tensión y carece de folículos pilosos y glándulas sebáceas.
En el caso de heridas crónicas, las zonas de anteriores lesiones son más vulnerables y
en caso de recidivas, su cicatrización será mucho más compleja y difícil.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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10.2.- CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN:
El estadiaje es un sistema que clasifica a las UPP en base a la profundidad anatómica del
tejido dañado. Fue Shea, en el año 1975, quien preconizó el estadiaje en cuatro diferentes
grados, de acuerdo al alcance en profundidad de la lesión. Esta clasificación es la recomendada
por el GNEAUPP como herramienta que permite la comunicación y evaluación ya que es el más
difundido a nivel internacional, aceptado y en proceso de revisión permanente.
Estadio I: Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se
manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar: En pieles oscuras puede
presentar tonos rojos, azules o morados.
En comparación con un área (adyacente u
opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede
incluir cambios en uno o más de los siguientes
aspectos: Temperatura de la piel (caliente o fría).
Consistencia del tejido (edema, induración).
y/o sensaciones (dolor, escozor).
Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel
que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera
superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o
cráter superficial.
Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que
implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que
puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente.
Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con
destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en
músculo, hueso o estructuras de sostén.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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Tanto en el estadio III como en el IV se pueden producir lesiones con cavernas,
tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido
necrótico antes de determinar el estadio de la úlcera.
10.3.- VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ÚLCERAS POR PRESIÓN:
Con el fin de lograr una mejor actuación en el tratamiento de un paciente con UPP, se
deben tener en cuenta los siguientes elementos:
1. Valoración integral del paciente: es fundamental realizar una valoración de la
persona y no centrarse exclusivamente en las lesiones.
Valoración de enfermería.
Factores de riesgo: escala de valoración de riesgo de UPP, factores fisiopatológicos,
derivados del tratamiento y otros (ver apartado 5.4).
2. Valoración de la úlcera: al valorar la úlcera debemos incluir (ANEXO XI):
Riesgo Tejido
Localización Piel periulceral
Estadio Exudado
Origen Dolor
Dimensiones (LargoxAncho) Infección
Volumen (ANEXO XII)
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11.- CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
El objetivo del tratamiento es crear un ambiente que mejore la viabilidad de los tejidos y
favorecer la curación de la lesión. Sin embargo, el tratamiento de las úlceras por presión no
debe centrarse exclusivamente en la úlcera; es preciso realizar un abordaje del cuidado y
tratamiento del paciente integral en base a los resultados de la valoración y de los factores de
riesgo presentes. Así, por ejemplo, con respecto a la nutrición, es importante destacar el
abordaje de la desnutrición en pacientes que han desarrollado UPP, ya que un soporte
nutricional adecuado favorece la cicatrización de las heridas. Para ello, se pueden hacer unas
recomendaciones con respecto a la dieta (Anexo XIII). En el caso de la atención
especializada, la situación clínica del paciente es la que va a determinar cómo se puede abordar
el aspecto de la nutrición.
11.1.- CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE ESTADIO I:
• Aliviar la presión y/o la fricción en la zona afectada mediante la utilización de diferentes
dispositivos (apósitos que tengan esta capacidad, SEMP seleccionadas en función del riesgo,...):
o Si existe fricción o roce, el apósito de elección debe ser un hidrocoloide
extrafino o un poliuretano.
o Ante la presencia de presión, el apósito a utilizar debe ser una espuma
polimérica.
Independientemente del apósito elegido, éste debe cumplir las siguientes
características:
o Permitir la visualización de la lesión.
o Ser efectivo en el manejo de la presión.
o Reducir la fricción.
o No dañar la piel sana.
o Ser compatible con otras medidas de cuidado local.
o No lesionar la piel de esa zona en el momento de su retirada.
• Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados. Aplicar una pulverización 3 veces al día,
extendiendo el producto sin masajear.
• En zonas sometidas a humedad se aconseja aplicar películas cutáneas de barrera no
irritantes (pomadas de óxido de zinc,...).
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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11.2.- CUIDADO LOCAL DE LAS UPP DE ESTADIO II, III y IV:
El tratamiento de las UPP en grados II, III y IV se basa en la preparación del lecho
de la herida, término utilizado por primera vez por V. Falanga y Gary Sibbald (2000).
El objetivo es controlar las barreras locales que impiden la cicatrización, como pueden
ser el edema, el exudado y la carga bacteriana así como la corrección de otras anomalías que
retrasan la cicatrización.
La preparación del lecho de la herida comprende los siguientes aspectos:
1. Limpieza.
2. Desbridamiento
3. Establecer / mantener el equilibrio bacteriano
4. Control del nivel óptimo de humedad
1º. LIMPIEZA.
El principal objetivo de la limpieza es la de retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes
en la lesión, exudados y desechos metabólicos..
- Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura.
- Utilizar como norma suero fisiológico isotónico. Es aconsejable que la temperatura
del suero sea ligeramente inferior a la temperatura corporal (30º-35ºC). Ya que
temperaturas inferiores a estas podrían enlentecer el proceso de cicatrización.
- Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza. Se recomienda usar sueros de
irrigación, utilizando la mínima presión de vaciado.
- La limpieza de la herida se realizará desde el interior de la lesión hacia la periferia.
- Al secar la herida con gasa no presionar ni friccionar, para evitar dañar el tejido sano
y no provocar dolor.
- No limpiar la herida con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina,
agua oxigenada) todos ellos son productos citotóxicos para el nuevo tejido y,
además, en algunos casos, su uso continuado puede provocar problemas sistémicos
-
2º. DESBRIDAMIENTO.
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico, bien sea como escara negra,
amarilla, etc., de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación
bacteriana e impide el proceso de curación. El objetivo del desbridamiento es eliminar el tejido
desvitalizado y los elementos extraños presentes. Es fundamental en la preparación del lecho.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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El desbridamiento facilita:
- la valoración de la herida
- disminuye la probabilidad de una infección
- favorece el proceso de cicatrización
El tipo de desbridamiento a realizar se decide en función de:
la situación clínica del paciente (enfermos con trastornos de la coagulación,
enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.)
las características del tejido necrótico a desbridar (tipo, calidad, profundidad y
localización)
la rapidez deseada
Tipos de desbridamiento:
a) quirúrgico y cortante
b) enzimático
c) autolítico
d) mecánico
No son excluyentes entre sí, sino que pueden utilizarse incluso de forma combinada para
hacer el proceso más rápido y eficaz (ejemplo: desbridamiento cortante asociado a
desbridamiento enzimático y autolítico).
• Desbridamiento quirúrgico y cortante: es la manera más rápida de retirar el tejido
necrótico del lecho de la herida.
- Desbridamiento quirúrgico: lo realiza el cirujano en quirófano. Indicado para escaras
gruesas muy adherentes y tejido desvitalizado de lesiones extensas, también para
las lesiones muy profundas. Técnica de elección ante signos de celulitis o sepsis.
- Desbridamiento cortante por planos: se trata de retirar de forma selectiva pequeñas
parcelas de tejido necrótico, por planos y en diferentes sesiones. La retirada de
tejido se comenzará por la zona más débil, generalmente la zona central, intentando
liberar lo antes posible uno de los bordes por donde continuar la retirada paulatina
de los tejidos no viables hasta encontrar un tejido sano y viable. Se realiza mediante
bisturí, pinzas y tijeras. Se extremarán las medidas de asepsia, dado que es una fase
de especial proliferación bacteriana.
Es preciso contemplar en el desbridamiento cortante los siguientes aspectos: dolor,
infección, hemorragia.
Dolor: ante la posibilidad de aparición de dolor durante la realización de este tipo
de desbridamiento, se aconseja aplicar un anestésico tópico sobre la piel
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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periulceral (gel de lidocaína 2%, EMLA,...) 30 - 45 minutos antes de iniciar el
procedimiento. En AP, se debe valorar junto con el médico, la posibilidad de
administrar analgésicos orales previamente al desbridamiento.
Infección: tras la limpieza con suero salino, aplicar un antiséptico, y esperar al
menos 3 minutos para que actúe y realizar el desbridamiento. Finalizado éste,
aplicar nuevamente el antiséptico y limpiar la herida con solución salina.
Hemorragia: si aparece se aplicará presión directa y se colocará un apósito
hemostásico (Spongostan, alginatos, hidrofibra de hidrocoloide). Si el sangrado
no cede puede ser necesario suturar el vaso sangrante. Una vez controlado el
sangrado es conveniente durante las 24 horas siguientes mantener la herida con
un apósito seco.
Hay una excepción en la recomendación de que toda escara ha de ser desbridada. Es el
caso de las úlceras por presión localizadas en los talones en las que tras la valoración, y si se
confirma que no existe colección líquida por debajo (fluctuación o drenaje), no se debe
retirar la cubierta escarificada. Esta cubierta actúa como una capa protectora natural en una
zona de alto riesgo de osteomielitis debido a la cercanía del hueso calcáneo. Este tipo de
lesiones serán seguidas para ver evolución, teniendo siempre presente que la aparición de
cualquier signo de complicación (edema, eritema, fluctuación o drenaje) hará necesario
proceder al desbridamiento (cortante, enzimático,...).
• Desbridamiento enzimático/químico: es un método que no se utilizará cuando existan
signos de infección. Se basa en la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa,
estreptoquinasa, etc.). En la actualidad, es la colagenasa bacteriana la más utilizada dentro
de este tipo de desbridamiento. También favorece el crecimiento de tejido de granulación. Es
un método selectivo, que actúa en un tiempo menor que el autolítico y mayor que el
cortante, siendo combinable con otros métodos.
• Desbridamiento autolítico: es un proceso que, hasta cierto punto, se produce de forma
natural en todas las heridas. Son tres los factores que se conjugan: la hidratación del tejido
de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos
desvitalizados. El desbridamiento autolítico se basa en el principio de cura húmeda. Es una
forma de desbridar selectiva y atraumática, generalmente bien aceptada por el paciente. Su
acción en el tiempo es más lenta.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
38
El producto de elección viene definido por el nivel de exudado de la lesión. El objetivo irá
encaminado a gestionar ese exudado y mantener un nivel óptimo de humedad que
favorezca la actividad de macrógafos y enzimas autólogos.
• Desbridamiento mecánico: es un tipo de desbridamiento que está en desuso. Se trata
de técnicas no selectivas y traumáticas. Ejemplo de este desbridamiento es la utilización de
apósitos húmedos-secos, cepillo de povidona yodada, etc.
3º. EQUILIBRIO BACTERIANO.
La piel constituye una de las barreras existentes frente a la infección. Las UPP de estadio
II, III y IV suponen la pérdida de esta protección.
La infección es el resultado de complejas interacciones entre huésped (paciente),
microorganismos, entorno de la herida e intervenciones terapéuticas. Todas las úlceras por
presión están contaminadas por microorganismos, lo cual no quiere decir que todas estén
infectadas.
En el aumento de la carga bacteriana (concentración de gérmenes por gramo de tejido)
en una herida y la progresión de esta hacia la infección es preciso considerar entre otras
variables:
• la capacidad del paciente de reaccionar frente a la invasión de gérmenes
(inmunocompetencia)
• la patogenia (capacidad de un microorganismo de producir enfermedad) y
virulencia del microorganismo (capacidad de producir efectos nocivos en el
paciente).
Los estadios en los que se encuentran las bacterias presentes en una herida pueden
dividirse en cuatro:
1. Contaminación
2. Colonización
3. Colonización crítica
4. Infección
1.-Contaminación: existe presencia de microorganismos que no se multiplican. No
contribuye al retraso de la cicatrización.
2.-Colonización: existe presencia de microorganismos que se multiplican sin que exista
reacción por parte del huésped, esto no significa que la herida esté infectada. La colonización
bacteriana no afecta al tiempo de cicatrización. No hay síntomas clínicos.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
39
3.-Colonización crítica: es un estadio intermedio entre la colonización y la infección
manifiesta de la herida. En esta situación, los microorganismos presentes en la lesión se
multiplican y comienzan a ocasionar daños locales en el tejido.
Un aumento del exudado de la úlcera, un enlentecimiento en la progresión de la úlcera o
un aumento del dolor, pueden ser indicativos de que la herida se encuentra críticamente
colonizada. En esta situación es preciso considerar la utilización de productos que manejen la
carga bacteriana (apósitos con plata).
4.- Infección: existe un crecimiento, multiplicación e invasión microbiana de los tejidos
que provoca lesiones celulares y reacciones inmunitarias manifiestas en el huésped. La
cicatrización de la herida se interrumpe y se evidencian signos y síntomas de infección.
La bio-carga bacteriana se define como la carga metabólica impuesta por las
bacterias en el lecho de la herida. Esto significa que las bacterias compiten con las células sanas
para obtener oxígeno y nutrientes; estas bacterias y sus productos de desecho son capaces de
alterar todas las fases de la cicatrización de una herida. Una elevada carga bacteriana puede
ocasionar:
• Incremento de la carga metabólica.
• Producción de endotoxinas y proteasas.
• Estimulación de un entorno pro-inflamatorio en la herida.
• Retraso o alteración en el proceso de cicatrización.
Las heridas crónicas siempre están contaminadas o colonizadas por bacterias y puede
ser difícil determinar cuándo la carga bacteriana alcanza niveles que afectan a la cicatrización.
Aunque no se ha establecido una guía definitiva para cuantificar los niveles bacterianos,
al valorar la carga bacteriana es importante considerar:
• La resistencia del huésped. / La situación del paciente
• Las características de la herida y del exudado.
Los estudios de Robson MC (1.997) y Dow G (2.001) han mostrado que existe un efecto
negativo que se inicia cuando la cantidad de bacterias en la herida alcanza niveles superiores al
1x105. Este efecto se ha observado en heridas traumáticas agudas, injertos de piel, heridas
quirúrgicas y heridas crónicas.
Los criterios clínicos de infección de las UPP basados en los síntomas clásicos (eritema,
edema, aumento de la temperatura y dolor) no resultan suficientes; pues las UPP son heridas
que presentan una inflamación crónica.
Un estudio Delphi (2.004) estableció criterios específicos para la infección de las UPP, las
recomendaciones dadas por este estudio se centran en reconocer los cambios sutiles del
paciente y de la herida. Los “cambios sutiles” de la herida que indican infección son:
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
40
• Aumento de la intensidad del dolor / cambio de la naturaleza del dolor.
• Eritema progresivamente mayor.
• Aumento del volumen de exudado.
• Aumento del olor u olor nauseabundo.
• Los tejidos se hacen friables (se desmenuzan fácilmente) y sangran con facilidad.
• Tejido viable que se vuelve esfacelado.
• Cicatrización retrasada o detenida pese a un adecuado tratamiento de la lesión (no ha
habido cambios evolutivos durante las cuatro semanas anteriores).
• Celulitis, su presencia es un signo de infección manifiesta.
Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la limpieza y el
desbridamiento. Los apósitos con plata son efectivos en la reducción de la carga bacteriana y
en el tratamiento local de la infección. Otra opción de tratamiento puede ser la utilización de
sulfadiazina argéntica (agente de uso tópico de amplio espectro) durante un periodo máximo de
dos semanas. La utilización de antibióticos debe realizarse conforme a las políticas
institucionales de Uso Racional Aplicables.
Es importante descartar la presencia de celulitis, osteomielitis, o septicemia
pues estas situaciones requieren que un facultativo instaure tratamiento específico por vía
sistémica.
Si la lesión no responde al tratamiento tópico, se recogerán cultivos bacterianos,
preferentemente mediante aspiración percutánea, evitando, a ser posible, la recogida de
exudado mediante frotis, ya que este método sólo puede detectar los gérmenes de la superficie
de la herida. (Ver ANEXO XIV Recomendaciones para la recogida de muestras basadas en el
documento de directrices del GNEAUPP y los procedimientos de microbiología clínica de la
Sociedad Española de Infecciones y Microbiología Clínica (SEIMC)).
Otras consideraciones en el control de la infección:
Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.
El lavado de manos ante los procedimientos con los pacientes es esencial.
En pacientes con varias úlceras, comenzar por la menos contaminada.
Utilizar instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por
presión.
No utilizar antisépticos locales, a excepción del desbridamiento quirúrgico cortante
para evitar bacteriemia transitoria.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
41
4º. CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD.
El mantenimiento de la humedad de las heridas acelera la reepitelización. El control del
exudado es otro aspecto a tener en cuenta en la preparación del lecho de la herida. El nivel
óptimo de humedad es aquel que permite la división y la migración celulares. En un ambiente
húmedo, la síntesis del colágeno y la formación del tejido de granulación mejoran y el
revestimiento epitelial es más rápido.
En la actualidad existe una amplia variedad de apósitos que conservan la humedad y
que estimulan la "cicatrización de las heridas en un ambiente húmedo".
APÓSITOS NIVEL DE EXUDADO
Apósitos peliculares (poliuretanos e
hidrocoloides extrafinos)
Escaso
Hidrogel Escaso
Hidrocoloide Escaso o moderado
Espumas poliméricas
Hidrofibra de hidrocoloide
Moderado o abundante
Alginato cálcico
Abundante
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12.- PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HÚMEDO (CAH)
Winter en 1962 y Maibach en 1963 constataron que las heridas ocluidas por una membrana
semioclusiva epitelizaban más rápidamente que las heridas expuestas al aire. La cura húmeda
además de ejercer una acción protectora, crea unas condiciones locales óptimas de humedad y
temperatura que favorecen activamente la cicatrización de las UPP.
Los requisitos ideales para el tratamiento de las UPPs están en función de las prioridades en
el tratamiento local de una herida, que de manera resumida podemos desglosar en:
• proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas
• controlar el exudado manteniendo el lecho de la úlcera húmedo y la piel perilesional seca
• eliminar el tejido no viable
• facilitar el intercambio gaseoso
• mantener la temperatura constante
• ser adaptable a las localizaciones difíciles
• ser de fácil aplicación y retirada
• controlar la hemorragia
Para la correcta selección de un apósito de cura en ambiente húmedo consideramos las
siguientes variables:
Localización de la lesión Coste-efectividad
Presencia de tunelizaciones Cantidad de exudado
Signos de infección Estado de la piel perilesional
Disponibilidad de recursos Estado general del paciente
La elección del producto debe basarse en el CONOCIMIENTO de su FUNCIONAMIENTO y
PRESTACIONES, así como las CARACTERÍSTICAS específicas de cada ÚLCERA.
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CLASIFICACIÓN DE PRODUCTOS DE CAH
POLIURETANOS
ESPUMAS POLIMÉRICAS
HIDROGELES
HIDROCOLOIDES
HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE
ALGINATOS
APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO
APÓSITOS CON PLATA
ENZIMAS
APÓSITOS COMPUESTOS
POLIURETANOS: Características:
Son apósitos semioclusivos (permeables al paso de gases y vapor de agua e impermeables a
líquidos y las bacterias). Sus propiedades elásticas y extensibles contribuyen a su adaptabilidad
y resistencia a la fricción. Crean un ambiente húmedo que estimula la regeneración tisular y
aceleran la curación. No tienen capacidad de recoger exudado. Al ser transparentes permiten
visualizar la lesión. Existen numerosos productos que difieren en cuanto a su permeabilidad a
los gases, capacidad de adherencia, forma y tamaño.
Indicaciones:
Protegen a la piel intacta frente a la fricción y/o productos irritantes.
Indicado en heridas muy superficiales o en fase de epitelización.
Pueden ser utilizados como apósitos secundarios para crear condiciones de cura húmeda, por
ejemplo combinados con un alginato o un hidrogel.
Favorecen el desbridamiento autolítico.
Contraindicaciones:
Heridas infectadas.
Heridas con tejido necrótico (en placa) o esfacelado.
Utilizar con precaución en pieles perilesionales frágiles. Pueden macerar la piel perilesional.
Frecuencia de cambio:
Pueden mantenerse hasta 7 días como máximo.
Presentación:
Se presentan en forma de película o film transparente.
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ESPUMAS POLIMÉRICAS (Foam)
También llamados apósitos hidrocelulares, hidropoliméricos o hidroalveolares.
Características:
Su estructura es multicapa. Constan de una capa interna porosa, adhesiva o no, que es la que
entra en contacto con la lesión; una capa intermedia con alto poder de absorción del exceso de
humedad y una capa externa de poliuretano que es impermeable a líquidos y permeable a
gases.
Sus propiedades principales son:
− Alta capacidad de absorción
− No se descomponen en contacto con el exudado
− No producen olor
− Barrera antibacteriana
− Buen aislante térmico
− Adaptabilidad y flexibilidad
− Se sustituyen de forma fácil y atraumática
− Evita la maceración de los tejidos perilesionales
− Alivio de la presión
Indicaciones:
Úlceras, con un nivel de exudado de moderado a alto, en fase de cicatrización.
También se puede utilizar como apósito secundario.
Protección de zonas sometidas a presión.
Frecuencia de cambio:
La sustitución de estos apósitos dependerá del volumen de exudado. Se realizará cuando el
contorno del exudado esté aproximadamente a 1,5 cm del borde del apósito. En ausencia de
exudado se puede mantener hasta un máximo de siete días.
Será sustituido igualmente cuando se produzca un deterioro del apósito.
Presentación:
Se presentan en forma de placa adhesiva o no adhesiva, en dispositivos para cavidades y en
formas especiales para zonas concretas como los talones o la región sacra.
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HIDROGELES
Características:
Compuestos formados por polisacáridos (tipo almidón), polímeros sintéticos y agua en un 70 -
90%.
Poseen alta capacidad hidratante y promueven un ambiente húmedo.
No son adherentes y precisan de un apósito secundario.
Tienen propiedades analgésicas.
Indicaciones:
Desbridamiento autolítico de tejido necrosado y esfacelos.
Herida necrótica con escara (asociado a la colagenasa).
Úlceras en fase de granulación y epitelización.
Relleno de cavidades con escaso exudado, en este caso se utilizará la presentación en gel.
Exudado moderado o escaso.
Mantienen condiciones de ambiente húmedo en estructuras expuestas como tendones, cápsulas
articulares y huesos.
Precauciones:
Para evitar la maceración de la piel perilesional, hay que rellenar únicamente las ¾ partes del
volumen de la úlcera si se utiliza gel o estructura amorfa.
En caso de utilizarse en forma de placa, evitar el contacto con los bordes de la úlcera.
Contraindicaciones:
Lesiones altamente exudativas.
Frecuencia de cambio:
La frecuencia de cambio variará dependiendo del nivel de exudado. Entre 1 y 3 días.
Presentación:
Malla o tul, placa, y estructura amorfa (gel o granulado).
HIDROCOLOIDES Características:
Son productos compuestos por agentes formadores de gel como la carboximetilcelulosa sódica
(CMC) y otros derivados hidrocoloides, cubiertos por una capa de poliuretano que le da la
oclusividad o semioclusividad.
Cuando la capa interna entra en contacto con el exudado, se forma un gel con olor
desagradable que no debe ser identificado como signo de infección.
Protección ante la fricción (presentación en placa).
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Indicaciones:
Úlceras con exudado escaso o moderado, sin signos de infección.
Úlceras en fase de granulación y epitalización.
Protección de zonas sometidas a fricción (hidrocoloide extrafino).
Contraindicaciones:
Heridas:
- infectadas.
- con afectación de músculos, tendones o huesos.
- con piel perilesional deteriorada.
Frecuencia de cambio:
La sustitución de estos apósitos dependerá del volumen de exudado. Ésta se realizará cuando el
contorno del exudado esté aproximadamente a 1,5 cm del borde del apósito. En ausencia de
exudado se puede mantener hasta un máximo de siete días.
Será sustituido igualmente cuando se produzca un deterioro del apósito.
Presentación:
Placa, tul, pasta, gránulos.
HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE:
Características: Tiene una elevada capacidad de absorción, al entrar en contacto con el
exudado se forma un gel sólido. Reduce el riesgo de maceración de la piel perilesional. No se
adhiere a la lesión. Necesita apósito secundario.
Indicaciones:
Lesiones con exudación de moderada a intensa.
Lesiones cavitadas con trayectos fistulosos.
Contraindicaciones:
En lesiones secas o con tejido necrótico y no exudativas.
No compatible con cremas o pomadas.
Frecuencia de cambio:
Puede mantenerse hasta 7 días. Depende del nivel de exudado.
Presentación:
Cinta y fibra.
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ALGINATOS
Características:
Polisacárido natural que se obtiene de algas marinas, que al entrar en contacto con heridas
exudativas promueve la formación de un gel fibroso que mantiene la humedad y temperatura.
Su característica principal es su elevada capacidad de absorción, pudiendo llegar a absorber
ente 10 y 20 veces su propio peso.
Favorece el desbridamiento autolítico y rellena espacios muertos, socavones, tunelizaciones,…
Por sus propiedades hemostáticas puede ser de gran utilidad en UPP con predisposición a
sangrar.
Indicaciones:
En úlceras de estadio III y IV y con un nivel de exudado muy alto.
El alginato se debe recortar a la medida de la UPP para evitar la maceración de la piel
circundante. Si se utiliza alginato en cinta únicamente hay que rellenar las ¾ partes del
volumen de la úlcera.
Precisa un apósito secundario
Contraindicaciones:
No utilizar en úlceras con poco exudado o costra seca (puede resecar el lecho de las mismas y
adherirse a la zona), ni en cavidades pequeñas por su capacidad de expansión.
Frecuencia de cambio:
La frecuencia de cambio variará en base al nivel de exudado, cambiándose cuando el fluido
absorbido ha humedecido completamente el apósito. Inicialmente puede precisar cambios
diarios. Cambiar cada 2 ó 3 días no dejando más de 4.
Al retirar el apósito de la lesión, si éste está seco, utilizar solución salina.
Presentación:
Cintas y apósitos planos cuadrados o rectangulares.
APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO:
Características:
Favorece la cicatrización de la herida mediante la absorción de los microorganismos que la
contaminan. El carbón activado permite absorber las moléculas que son responsables del mal
olor de la herida. Tiene una alta capacidad de absorción.
Indicaciones:
En heridas que presentan mal olor. UPP estadios III y IV.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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Precauciones:
En el caso de que la herida sea poco exudativa se puede humedecer el apósito con suero
fisiológico.
Nunca hay que cortar estos apósitos, ya que al desprenderse partículas de carbón podrían
tatuar la herida.
Contraindicaciones:
No utilizar con un apósito secundario oclusivo si existe infección.
Frecuencia de cambio:
Cada 24 horas y dependiendo de la cantidad de exudado.
Interacciones:
Colagenasa y antibióticos locales.
Presentación:
En placa, solo o combinado con plata.
APÓSITOS CON PLATA:
Características:
Son productos bioactivos que contienen plata en diferentes porcentajes. La plata es un agente
antibacteriano que actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias, que
se encuentra en la pared celular, sin producir daño alguno a las células humanas. Hay
evidencias científicas de que la plata es efectiva frente a un amplio espectro de gérmenes,
incluyendo los multiresistentes, no produce efectos secundarios, no interfiere con antibióticos
sistémicos y produce escasas resistencias.
Indicaciones:
En la fase de limpieza del proceso de cicatrización para disminuir la carga bacteriana. También
en heridas infectadas y heridas tórpidas con signos de infección local o colonización crítica.
Contraindicaciones:
No utilizar con un apósito secundario oclusivo ya que existe infección.
Frecuencia de cambio:
Cada 1 ó 4 días, dependiendo de la cantidad de exudado.
Interacciones:
No asociar con colagenasa.
Algunos de estos apósitos puede presentar interacción con el suero fisiológico, por lo que se
aconseja consultar las recomendaciones del proveedor.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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Presentación:
Apósito de plata, plata asociada a hidrofibra de hidrocoloide, plata asociada a hidrocoloide,
plata asociada a carbón activado, apósito no adherente asociado a plata.
ENZIMAS:
Características:
La colagenasa (la más representativa), es una enzima proteolítica (procedente del cultivo del
Clostridium histolyticum tipo A) que favorece el desbridamiento y el crecimiento del tejido de
granulación. Su acción se basa en la ruptura de los puentes de colágeno.
Indicaciones:
Desbridamiento de tejido necrótico seco o esfacelado.
En caso de úlceras muy duras (secas) mejorará su acción el hacer unas incisiones en el centro
de la necrosis, permitiendo que la pomada entre en contacto con el tejido necrótico del interior.
Precauciones:
Evitar el exceso de producto y proteger la piel periulceral (película barrera, pasta de zinc,
silicona,..) debido al efecto de maceración sobre el tejido sano.
También se recomienda mantener un nivel óptimo de humedad en el interior de la herida para
potenciar su acción.
Frecuencia de cambio:
Cada 24 horas.
Interacciones:
Antisépticos, jabones, apósitos con plata y otros metales pesados.
Presentación:
Pomada.
APÓSITOS COMPUESTOS:
En esta categoría se incluyen apósitos compuestos por capas de diferentes tipos que permiten
potenciar de manera sinérgica sus propiedades en un mismo producto.
En el ANEXO XV se pueden ver los diferentes nombres comerciales de los apósitos aquí
presentados.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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TABLA RESUMEN DE CUIDADOS DE UPP FASES DE CICATRIZACIÓN TIPO DE TEJIDO NIVEL DE EXUDADO OBJETIVO TRATAMIENTO
NECRÓTICO SECO
NULO
Quirúrgico /cortante Enzimático (Colagenasa)
Autolítico (Hidrogel)+ Espuma polimérica
NECRÓTICO HÚMEDO
ABUNDANTE
DESBRIDAMIENTO Y
CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD
Quirúrgico /cortante Enzimático (Colagenasa)+
Alginato/ Hidrofibra de hidrocoloide+ Espuma polimérica
SIN SIGNOS LOCALES DE INFECCIÓN
MODERADO
Espuma polimérica o
Hidrocoloide (si piel perilesional íntegra)
CON SIGNOS LOCALES DE COLONIZACIÓN CRÍTICA
MODERADO
Apósitos con plata
FASE INFLAMATORIA
CON SIGNOS LOCALES DE INFECCIÓN
ABUNDANTE
CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD
Y EQUILIBRIO BACTERIANO
Apósitos con plata o
Apósito de carbón y plata Sulfadiazina argéntica
GRANULACIÓN
NULO / ESCASO
Hidrogel + Espuma polimérica o Hidrocoloide.
GRANULACIÓN
MODERADO
Espuma polimérica o Hidrocoloide o Hidrofibra de hidrocoloide
FASE GRANULACIÓN
GRANULACIÓN
ABUNDANTE
CONTROL DEL NIVEL ÓPTIMO DE HUMEDAD
Alginato/hidrofibra de hidrocoloide +
Espuma polimérica
FASE EPITELIZACIÓN
EPITELIZACIÓN
NULO
PROTECCIÓN
Poliuretano o Hidrocoloide Extrafino o espuma polimérica+ Ácidos grasos
hiperoxigenados
Este cuadro se encuentra recogido en la tarjeta de consulta para DUEs
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TABLA DE PRODUCTOS DE CAH
Tipo de producto Descripción Presentación Indicaciones/Utilización Frecuencia de cambio
Interacciónes/Contraindicaciones
Poliuretano Apósito semioclusivo -Película -Film transparente
-Heridas superficiales o en fase de cicatrización -Aposito secundario -Protección
-Hasta 7 días -Heridas infectadas -Heridas con tejido necrótico o esfacelado
Espuma polimérica o Ap. Hidrocelular, Ap. Hidropolimérico, Ap hidroalveolar
3 capas: -Interna porosa adhesiva o no -Intermedia de gran absorción -Externa de poliuretano
-Placa adhesiva o no adhesiva. -Dispositivo para cavidades. -Formas especiales.
-Úlceras con exudado moderado o alto en fase de cicatrización. -Apósito secundario. -Protección de zonas sometidas a presión.
-Contorno de exudado a 1.5 cms del borde. -Hasta 7 días.
Hidrogel Polisacáridos+polímeros sintéticos+ agua
-Malla o tul -Placa. -Estructura amorfa (gel o granulado)
-Desbridamiento autolítico. -Herida necrótica con escara. -Úlceras en fase de granulación y epitelización. -Exudado moderado o escaso. -Precisa apósito secundario.
-Entre 1 y 3 días, según exudado
-Lesiones altamente exudativas.
Hidrocoloides 2 capas: -Carboximetilceludosa sódica y otros. -Capa de poliuretano.
-Placa. -Tul. -Pasta. -Gránulos.
-Úlceras con exudado escaso o moderado en fase de granulación y epitelización -Apósito secundario -Protección
-Contorno de exudado a 1.5 cms del borde. -Hasta 7 días.
-Heridas infectadas -Heridas con afectación ósea o muscular. -Piel perilesional deteriorada
Hidrofibra de Hidrocoloide
-Cinta -Fibra
-Lesiones de exudación de moderada a intensa -Lesiones cavitadas con trayectos fistulosos -Precisa apósito secundario
Hasta 7 días -Lesiones secas o con tejido necrótico, no exudativas. -Cremas o pomadas
Alginatos Polisacárido de alga marina
-Cintas -Apósitos planos cuadrados o restangulares
-Úlceras Grado III y IV con exudado muy alto -Precisa apósito secundario
Cada 2 o 3 y no más de 4 días
-Úlceras poco exudativas o costra seca. -Cavidades pequeñas
Carbón activado -En placa solo o con plata Heridas con mal olor Cada 24 horas -Apósito secundario oclusivo si existe infección. -Colagenasa y antibióticos locales
Con plata -Apósito de plata -Plata asociada a: Hidrofibra de hidrocoloide Hidrocoloide Carbón activado Apósito no adherente asociado a plata
-En la fase de limpieza del proceso de cicatrización -Heridas infectadas -Heridas tópidas con signos de infección local o colonizzación crítica
Cada 1 o 4 días -Apósito secundario oclusivo. -Colagenasa. -Suero fisiológico (consultar indicaciones fabricante).
Enzimas Colagenasa Pomada -Desbridamiento de tejido necrótico seco o esfacelado
Cada 24 horas -Antisépticos -Apósitos con plata
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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13.- REGISTRO
13.1.-REGISTRO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA:
• Registrar las características de la UPP en el documento de valoración y
seguimiento ( ANEXO XI) en cada cambio de apósito.
• Registrar la evolución de la UPP y la respuesta del paciente a los cuidados.
En los hospitales que utilizan la aplicación informática Zaineri el registro de
valoración y seguimiento se realizará desde la necesidad de piel y mucosas, en el
problema úlcera por presión.
En los hospitales no informatizados el registro de valoración y seguimiento se
realizará en el registro correspondiente.
13.2.-REGISTRO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
Registrar las características de la UPP en la Historia Clínica del paciente
(formulario creado para ello).
La inclusión de nuevos DBPs inespecificos(sin localización ej: bordes) en estos
nuevos formularios, podría ocasionar confusión en la interpretacción del dato, por lo
que se sugiere que todas las aportaciones y nuevas sugerencias sean remitidas a la
Subdirección de Atención Primaria.
Existe un formulario para cada localización (ANEXO XVI).
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
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14.- CONTINUIDAD DE CUIDADOS
Al alta del paciente del hospital, la enfermera responsable cumplimentará el registro de
Continuidad de Cuidados en la que constará el tratamiento actualizado del paciente.
En este caso, es conveniente proporcionar al paciente/familia el documento de
“Recomendaciones para el cuidado de las personas con riesgo de sufrir úlceras por
presión” (Anexo IX).
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
54
15.-BIBLIOGRAFÍA
1. Aizpitarte Pegenaute E, García de Galdiano Fernández A, Zugazagoitia Ciarrusta N,
Margall Coscojuela MA, Asiain Erro MC. Úlceras por presión en cuidados intensivos:
valoración del riesgo y medidas de prevención. Enfermería Intensiva 2005; 16(4): 153-63.
2. Anello Couso A, Coria Abel J, Et al. Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras
por presión (UPP). Hospital Da Costa. Burela. Lugo. España. Abril 2002.
3. Arboledas Bellón J, Manjón Barbero P. Guía clínica de cuidados de úlceras por presión.
Hospital San Juan de la Cruz de Úbeda (Jaén), 2003.
4. CADIME. Escuela Andaluza de Salud Pública. Tratamiento local de las úlceras por
presión. Boletín Terapéutico Andaluz. 2000; 16(5).
5. Capillas Pérez R. et al. Comparación de la efectividad y coste de la cura en ambiente
húmedo frente a la cura tradicional. Rev. ROL de enf. 2000; 23 (1): 17-24.
6. Carpenito LJ. Diagnósticos de Enfermería. Aplicaciones a la práctica clínica. 9ª Edición.
Madrid: McGraw-Hill*Interamericana, 2003.
7. Causas de fiebre y neutropenia . URL disponible en:
http://www.nccn.org/patients/patient_gls/_spanish/_fever_and_neutropenia/2_causes.asp
8. David R., Thomas MD. Prevention and treatment of pressure ulcers: What works? What
doesn´t? Cleveland Clinic Journal of Medicine. Vol 68, nº 8, Agosto 2001.
9. Defloor T, De Bacquer D, Grypdonck MHF. The effect of various combinations of turning
and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. Internal Journal of
Nursing Studies. 2005; 42: 37-46.
10. Díez Mendi, A. R. et al. Manual de prevención y cuidados locales de úlceras por presión.
Servicio cántabro de salud. Santander, 2005.
11. Efectos secundarios de la quimioterapia. URL disponible en:
http://www.todocancer.com/CmsACC/templates/General
12. European Wound Management Association (EWMA). Position document: Identifying
criteria for wound infection. London: MEP Ltd; 2005.
13. Europeal Wound Management Association (EWMA). Position document: Management of
wound infection. London: MEP Ltd; 2006.
14. European Wound Management Association (EWMA). Position document: Wound Bed
Preparation in Practice. London: MEP Ltd; 2004.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
55
15. Fuentelsaz C. Et al. Validación de la escala EMINA®: un instrumento de valoración del
riesgo de desarrollar úlceras por presión en pacientes hospitalizados. Enfermería Clínica; 11
(3): 97-103
16. García Fernández FP, Et al. Guía para el manejo de: riesgo de deterioro de la integridad
cutánea, deterioro de la integridad cutánea, deterioro de la integridad tisular relacionado con
las úlceras por presión. Marco conceptual enfermero. Evidentia 2005 sept; 2 (supl). [ISSN:
1697-638X]
17. García Fernández FP, Et al. Validación de dos escalas de valoración del riesgo de úlceras
por presión. Gosnell y Nova 4. Rev. ROL de enf. 1999; 22 (10)
18. Gónzalez Jiménez F, Pareja Illeras M, Jiménez López P. Evaluar los procedimientos
Enfermeros en UPP. Rev ROL Enf 2.005; 28(1):23-26
19. Granados B., González J J. Preparación del Lecho de la Herida. Úlceras por presión.
Bilbao: Smith & Nephew. 2004.
20. Grupo de Enfermería del Institut Catalá de Salut para el seguimiento de úlceras por
presión. Cuidados de Enfermería para la prevención y el tratamiento de las úlceras por
presión. Lleida. Mayo 2002.
21. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas (GNEAUPP) Directrices generales sobre prevención de las úlceras por presión. Doc.
I URL disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos/gneaupp/prevencion.pdf
22. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas (GNEAUPP). Clasificación y estadiaje de las úlceras. Logroño: GNEAUPP; 2003.
23. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas (GNEAUPP) Desbridamiento. GNEAUPP;2005.
24. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas (GNEAUPP) Directrices para la elaboración de indicadores epidemioógicos sobre las
úlceras por presión. Documentos GNEAUPP. Documento V. Logroño: GNEAUPP 2000.
25. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas (GNEAUPP) Directrices generales sobre tratamiento en las úlceras por presión.
Logroño: GNEAUPP; 2003.
26. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas (GNEAUPP) Normas básicas para la obtención de una muestra de exudado de una
úlcera y otras heridas crónicas. Documentos GNEAUPP. Documento IV. Logroño: GNEAUPP
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
56
27. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas (GNEAUPP) Recomendaciones sobre la utilización de antisépticos en el cuidado de
heridas crónicas. Logroño; GNEAUPP; 2002.
28. Hospital Basurto. Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión.
Bilbao-Bizkaia: Hospital Basurto. Osakidetza-Servicio vasco de salud; Octubre 2004.
29. Hospital de Elx Protocolo de úlceras. URL disponible en:
http://www.ua.es/personal/pepe.verdu/protocolo/htm.
30. Hospital Txagorritxu. Protocolo de prevención y tratamiento de las úlceras por presión.
Vitoria-Gasteiz: Hospital Txagorritxu. Osakidetza-Servicio vasco de salud; Octubre 2003.
31. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Manual de prevención y tratamiento de las
úlceras por presión. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. 2003
32. Hospital Universitario Princesa de España. Guía para el cuidado del paciente con úlceras
por presión o con riesgo de desarrollarlas. Jaén: Hospital universitario Princesa de España;
2001.
33. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cuidados de enfermería al paciente con úlceras
por presión. Guía de prevención y tratamiento. Cádiz; Hospital Universitario Puerta del Mar;
2003.
34. Hospital Universitario Reina Sofía. Protocolo de Cuidados en UPP. Córdoba: Hospital
Universitario Reina Sofía; 2003
35. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Protocolo de actuación de enfermería en el
cuidado de las heridas. Sevilla: Hospitales Universitarios Virgen del Rocío
36. Incidencia geriátrica y prevención de la úlcera por presión.
http://www.ulceras.net/urgo/GIPPS.
37. Langer G, Schloemer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J. Intervenciones nutricionales para la
prevención y el tratamiento de úlceras por presión. En: La Cochrane Library plus en español.
Oxford: Update Software
38. Luis MT. Diagnósticos Enfermeros. Un instrumento para la práctica asistencial. 3ª
Edición. Madrid. Harcourt Brace. 1998
39. Luis MT. Los diagnósticos enfermeros; Revisión crítica y guía práctica. 1ª Edición.
Barcelona. Masson. 2000.
40. Martínez F, Hernández E. Preparación del lecho de las úlceras por presión. En: La
práctica clínica en la preparación del lecho de la herida, Bilbao, Palacio Euskalduna: Smith &
Nephew; 2005.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
57
41. Martínez López V, Moreno Moreno M A, Hernández Carrión V. Guía para la Prevención de
úlceras en pacientes encamados. Rev ROL Enf 2.005; 28(1):7-8
42. Nadal Mª J. Reportaje: Actualidad de la prevención de UPP y úlceras vasculares. Rev
ROL Enf 2.005; 28(1):50-54
43. Nadal Mª J. Reportaje: Alternativas en el cuidado de la piel. Rev ROL Enf 2.005;
28(1):46-47
44. Nadal Mª J. Reportaje: Siglo XXI Nuevas estrategias en la Prevención y tratamiento de
las heridas. Rev ROL Enf 2.005; 28(1):28-31
45. Nadal Mª J. Reportaje: Superficies especiales para manejar la presión. SEMP. Nuevas
tendencias en el tratamiento de las úlceras venosas. Rev ROL Enf 2.005; 28(1):20-21
46. National Institute for Clinical Excellence. Pressure ulcer risk assessment and prevention.
NHS. 2001. Review 2005.
47. Osakidetza-Servicio vasco de salud. Plan de Calidad 2003-2007. Osakidetza-Servicio
vasco de salud. Vitoria-Gasteiz, 2003
48. Osakidetza-Servicio vasco de salud. Plan Estratégico 2003-2007. Osakidetza-Servicio
vasco de salud. Vitoria-Gasteiz, 2003
49. Osakidetza-Servicio vasco de salud. Profilaxis úlceras por decúbito. Procedimientos.
Zaineri. Osakidetza-Servicio vasco de salud.
50. Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández EP, Bermejo Cobo J, Pérez Catalán MJ, Ramírez
Pérez MC, Alcázar Cámara MJ, et al. Efectividad de un programa de prevención de úlceras
por presión en el hospital. Gerokomos; IX(24): 25-34.
51. Pancorbo Hidalgo PL, García Fernández FP. Factores de riesgo de aparición de úlceras
por presión en ancianos hospitalizados. Gerokomos 2001; 4: 175-184
52. Potter Patricia A, Griffin Perry A. Fundamentos de Enfermería. 5 ed. Madrid: Harcourt-
Enfermería Mosby; 2001.
53. Registered Nurses Association of Ontario. Risk assessment & prevention of pressure
ulcers. Nursing Best Practice guideline. Revised March 2005. URL disponible en:
http://www.rnao.org/bestpractices
54. Rodríguez M, Et al. Cuidados de Enfermería al paciente con úlceras por presión. Guía de
prevención y tratamiento. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. 2004
55. Royal College of Nursing. Pressure ulcer risk assessment and prevention.
Recommendations 2001. Clinical Practice Guidelines. Royal College of Nursing. 2001.
56. Royal College of Nursing. The management of pressure ulcers in primary and second
care. Clinical Practice Guidelines. Royal College of Nursing. 2005.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
58
57. Salas Campos L, Pastor Amorós T, Martín Campos R, Martínez De La Chica A, De Haro
Barrios A. Usos terapéuticos de la centella asiática. Rev ROL Enf 2.005; 28(1):59-62
58. Santisteban Cano M. Úlceras y Heridas. Aspectos éticos y legales. Rev ROL Enf 2.005;
28(1):65-68
59. Serra N. et al. Apósitos liberadores de plata hidroactiva. Estudio clínico comparativo en
el tratamiento de úlceras crónicas. Rev. ROL de enf. 2005; 28 (separata).
60. Soldevilla JJ, Torra i Bou FE. Atención integral de las heridas crónicas. Smith & Nephew.
2004.
61. Soldevilla JJ. Guía Práctica en la Atención de las Úlceras de Piel. 4ª edic. Madrid:
Masson; 1998.
62. Soldevilla JJ, En: La práctica clínica en la preparación del lecho de la herida, Bilbao,
Palacio Euskalduna: Smith & Nephew; 2005
63. Soldevilla Ágreda JJ. Tratamiento tópico de las úlceras por presión. [en línea]; Volumen
7. Nº 2.[fecha de acceso 23 de diciembre de 2005]; URL disponible en:
http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/publicac/bj/textos/v7n2.htm
64. Soldevilla Agreda J Javier, Martínez Cuervo F. Sociedad y Heridas Crónicas. Rev ROL Enf
2.005; 28(1):35-38
65. Thomas S, McCubbin P. A comparison of the antimicrobial effects of four silver-
containing dressings on three organisms. Journal of Wound Care. 2003.
66. Torra i Bou J. E. Preparación del lecho de las úlceras por presión. En: La práctica clínica
en la preparación del lecho de la herida. Bilbao, Palacio Euskalduna: Smith & Nephew; 2005.
67. Torra i Bou, JE, Rueda López J, Soldevilla Agreda JJ, Martínez Cuervo F, Verdú Soriano
J. Primer estudio nacional de prevalencia de úlceras por presión en España. Gerokomos
2003. 14: 37-47.
68. Trümer A, Panfil EM. Wound care teams for preventing and treating pressure ulcers
(Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
69. Universidad de Cantabria. Documentación del Curso de Experto Universitario. “ Atención,
Cuidados y Curas de heridas crónicas “. Universidad de Cantabria. Departamento de
Enfermería. Área de Enfermería Geriátrica. Santander 2004.
70. URL: http://www2.curative.com/CUEBIC/CURATIVE
71. URL: http://www.enfermeria21.com/listametas/protocolodeulcerasenAP.doc
72. URL: http://www.enfervalencia.org/ei/articles/rev53/artic08.htm
73. URL: http://www.isciii.es/publico/drvisapi.dll
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
59
74. URL:
http://www.terra.es/personal/duenas/10.html#DEFINICIÓN%20DE%20ÚLCERA%20
75. URL: http://www.ulceras.net/terapeut.htm
76. Valls C, Et al. Validez de la escala Norton para valorar el riesgo de presentar úlceras por
presión en un hospital terciario. Comparación con la escala Emina. Enfermería Clínica 2004;
14 (6): 313-7.
77. Vigil Escalera Quintanal L J, Lavandeira Adan R. Heridas e infección. Hablando en Plata.
Rev ROL Enf 2.005; 28(1):12-18
78. JBI, 2003 Solutions, techniques and pressure for wound cleansing, Best Practice Vol 7
Iss 1, Blackwell Publishing Asia, Australia.
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
ANEXOS
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
INDICADORES DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA 1.-% de pacientes a los que se les ha aplicado el protocolo de prevención de UPP
Algoritmo: número de pacientes a los que se les ha aplicado el protocolo de prevención
(valoración de riesgo)/ número de altas totales del periodo evaluado, según la población diana.
(Hospitales de agudos y media larga estancia).
2.-% de pacientes con UPP extrahospitalarias.
Algoritmo: número de pacientes que presentan UPP extrahospitalarias / número de altas totales
del periodo evaluado, según la población diana. (Hospitales de agudos y media larga estancia).
Criterio: En este indicador se incluirá a los pacientes que presentan UPP a su ingreso.
3.- % de pacientes con UPP intrahospitalarias.
Algoritmo: número de pacientes que desarrollan UPP durante la hospitalización / número de
altas totales del periodo evaluado, según población diana. (Hospitales de agudos y media larga
estancia).
Criterio: En este indicador se incluirá a los pacientes que durante su estancia desarrollan UPP.
4.- % de pacientes con UPP (intra y extra).
Algoritmo: número de pacientes con úlceras intra y extrahospitalarias / número de altas totales
del periodo evaluado, según la población diana. (Hospitales de agudos y media larga estancia).
Criterio: En este indicador sólo se deben sumar pacientes (no úlceras). Es decir, en el caso de
que un mismo paciente tenga UPP intra y extrahospitalaria, sólo se contabilizará una vez.
5.- % de pacientes con riesgo de UPP y que han desarrollado úlcera
intrahospitalaria.
Algoritmo: número de pacientes con riesgo de UPP y que han desarrollado úlcera durante la
hospitalización/ número total de pacientes con riesgo. (Hospitales de agudos y media larga
estancia).
Criterio: Paciente que desarrolla alguna UPP durante su estancia hospitalaria,
independientemente de si presentaba alguna otra al ingreso. El nivel de riesgo (Bajo o Alto),
será previo o coincidirá con la fecha de aparición de la UPP.
ANEXO I
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
6.-% de pacientes sin riesgo de UPP y que han desarrollado UPP durante la
hospitalización.
Algoritmo: número de pacientes sin riesgo de UPP y que han desarrollado úlcera/s durante la
hospitalización / número total de pacientes sin riesgo. (Hospitales de agudos y media larga
estancia).
Criterio: Paciente que durante su estancia ha permanecido sin riesgo en todas las
valoraciones.
7.-% de pacientes con UPP yatrogénica del total de UPP.
Algoritmo: número de pacientes que han desarrollado úlcera/s yatrogénica/s durante la estancia
/ número total de pacientes que han desarrollado UPP intrahospitalaria. (Hospitales de agudos y
media larga estancia).
Criterio: En el numerador, sólo se deben sumar pacientes (no úlceras). Es decir, en el caso de
que un mismo paciente tenga UPP yatrogénicas, sólo se contabilizará una vez.
En el denominador, sólo se deben sumar pacientes (no úlceras). Es decir, en el caso de que un
mismo paciente tenga UPP intrahospitalarias, sólo se contabilizará una vez.
8.- % de pacientes con UPP yatrogénicas del total de población.
Algoritmo: número de pacientes que han desarrollado úlcera/s yatrogénica/s durante la estancia
/ número de altas totales del periodo evaluado, según la población diana. (Hospitales de agudos
y media larga estancia).
Criterio: En este indicador sólo se deben sumar pacientes (no úlceras). Es decir, en el caso de
que un mismo paciente tenga UPP yatrogénicas, sólo se contabilizará una vez.
Definición de la población diana.
En la población diana se excluyen: los servicios de pediatría en su totalidad, psiquiatría,
obstetricia, UCE, y CMA o UCSI.
Importante: La valoración del riesgo la realizará la enfermera/o. Se hará en el momento del
ingreso del paciente (dentro de las primeras 8 horas de estancia en la unidad o bien, dentro de
las 10 horas en el caso del turno de noche).
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
INDICADORES DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
1.- Nº de pacientes con riesgo de padecer UPP que tienen realizada la valoración de
riesgo de la úlcera con escala de Bradem x 100/ Nº total de pacientes de población
diana.
2.- Nº de pacientes con UPP que se haya realizado una valoración de la Úlcera por
presión x 100/ Nº total de UPP.
3.- Nº de pacientes con UPP que se hayan realizado un Plan de Cuidados x 100/ Nº
total de UPP.
Definición de la población diana.
Pacientes a los que se les haya realizado la valoración de la escala funcional de Barthel con un nivel de riesgo de “moderado” en adelante.
ANEXO II
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
ESCALA PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN
ATENCIÓN HOSPITALIZADA
ESCALA DE GOSSNELL MODIFICADA
NIVEL DE CONCIENCIA
CONTINENCIA VESICAL
FECAL
MOVILIDAD ACTIVIDAD
PIEL
ALIMENTACIÓN
PUNTUACIÓN
Alerta
Control
esfínteres
Total
deambula
Integra
4
Confuso
Control
intermitente
Disminuida con ayuda
Roja seca fina
Toma toda la dieta
3
Estuporoso
Incontinencia
vesical o fecal
Limitada ayuda
sentado
Piel macerada
Toma la mitad de la dieta
2
Inconsciente
Incontinencia
vesical y
fecal
Inmóvil encamado
Agrietada vesículas
Toma un cuarto de la dieta
1
• Paciente SIN RIESGO ……………………………………… de 18 a 19 puntos. • Paciente CON BAJO RIESGO …………………………….. de 12 a 17 puntos • Paciente CON ALTO RIESGO …………………………….. hasta 11 puntos
ANEXO III
Protocolo de prevención y cuidados de las UPP 2006
INGRESO
Valoración del nivel de riesgo
(en las primeras 8-10 horas)
Sin Riesgo (18-19)
Bajo Riesgo (12-17)
Alto Riesgo (≤= 11)
Nueva valoración si cambios en el estado del
paciente
Valoración 1 vez/semanay/o si cambios en el estado
del paciente
Valoración 2 veces/semanay/o si cambios en el estado del
paciente
NO
Actividades de prevención: Cuidados de la piel Manejo de la humedad Manejo de la presión Educación para la salud
Actividades de prevención:Cuidados de la piel Manejo de la humedad Manejo de la presión Educación para la salud Cuidados UPP (ver tabla protocolo)
SÍUPP Extra o
Intrahospitalaria
Cumplimentar Escala de Gosnell modificada A
NEX
O I
V
ESCALA PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
ESCALA DE BRADEM-BERGSTROM
PERCEPCIÓN SENSORIAL
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICIÓN
RIESGO DE LESIONES CUTÁNEAS
PUNTOS
Completamente
limitada
Constantemente húmeda
Encamado
Completamente
inmóvil
Muy pobre
Problema
1
Muy limitada
Húmeda con frecuencia
En silla
Muy limitada
Probablemente
inadecuada
Problema potencial
2
Ligeramente limitada
Ocasionalmente húmeda
Deambula ocasionalmente
Ligeramente limitada
Adecuada
No existe problema potencial
3
Sin limitaciones
Raramente húmeda
Deambula
frecuentemente
Sin limitaciones
Excelente
4
BRADEN - BERGSTROM <13 ALTO RIESGO BRADEN - BERGSTROM 13 - 14 RIESGO MODERADO
Si edad < 75 años BRADEN - BERGSTROM 15 - 16 BAJO RIESGO
Si edad >= 75 años BRADEN - BERGSTROM 15 - 18 BAJO RIESGO
ANEXO V
VALORACIÓN NUTRICIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
La valoración se realizará a través de parámetros bioquímicos y medidas antropométricas:
PARÁMETROS PARA LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Valores normales Malnutrición
Parámetros bioquímicos Ligera Moderada Severa
Albúmina
Vida media de 19-20 días, no refleja el estado actual del paciente. Muy influenciable por la hidratación.
De 3,5 a 5g/100ml.
2,8 a 3,4 g/100ml.
2,1 a 2,7 g/100ml.
< 2,1
g/100ml.
Prealbúmina
Vida media de 1-2 días, por lo que es más sensible que la albúmina. Responde rápidamente a los esfuerzos de renutrición. Puede elevarse por el uso de corticoesteroides y en caso de enfermedad renal.
De 16 a 30mg/100
ml.
10-15 mg/100ml.
5-9 mg/100ml.
< 5
mg/100ml.
Transferrina sérica
Vida media de 4-8 días. Proteína de transporte del hierro. Refleja tanto el nivel de hierro como de proteínas.
De 200 a 400
mg/100ml.
150-200 mg/100ml.
100-149 mg/100ml.
< 100 mg/100ml.
Recuento linfocitario
Puede utilizarse como indicador, ya que la malnutrición compromete el estado inmunitario.
De 4500 a 11000
millones/ mm3.
De 1200 a 1500
millones/ mm3.
De 800 a 1199
millones/ mm3.
< 800 millones/
mm3.
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
% de pérdida de peso
< 5% en 1
mes. < 10%
en
5% en 1 mes. 10%
en 3 meses.
> 5% en 1 mes.
> 10% en 3 meses.
IMC Peso en Kg/ talla en m2. 25-30 Kg/m2.
17-18,4 Kg/m2.
16-16,9 Kg/m2. < 16 Kg/m2.
Peso habitual Peso actual/ peso habitual X 100. < 75%.
ANEXO VI
ANEXO VII
Asignación de Superficies Especiales para el Manejo de la Presión según el riesgo
del paciente:
Riesgo de desarrollo de UPP Superficie Especial para el Manejo de la Presión recomendado
Bajo riesgo Sistemas estáticos (colchoneta o colchón). De bajo riesgo a alto riesgo Sistemas estáticos (colchoneta o colchón) o sobrecolchón alternante de
celdas pequeñas o medianas. Alto riesgo Sistemas dinámicos (sobrecolchones alternantes de celdas medianas o
colchones dinámicos de celdas grandes). Muy alto riesgo Colchones dinámicos de celdas grandes de grandes prestaciones o camas
fluidificadas.
Fuente: Torra i Bou JE, Arboix i Perejamo M, Rueda López J, Ibars Moncasi P. Superficies
especiales para el manejo de la presión. En: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento
en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) (editores). Atención integral a las
heridas crónicas. Madrid: SPA, 2004 (en prensa).
ANEXO VIII
RECOMENDACIONES PARA RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE LAS EL CUIDADO DE LAS
PERSONAS CON RIESGO DE PERSONAS CON RIESGO DE SUFRIR ÚLCERAS POR SUFRIR ÚLCERAS POR
PRESIÓN PRESIÓN
La piel es el órgano más ex-tenso del cuerpo humano. Tiene capacidad de autoreno-vación. Actúa como barrera defensiva sirviendo tanto de aislamiento como de medio de relación con el exterior.
La úlcera por presión es un área de piel que se destruye cuando una-persona permanece en una sola posición por mucho tiempo sin des-plazar el peso. Esto produce una disminución en el suministro sanguí-neo hacia esa área y el tejido afectado muere. Estas lesiones se pueden intentar evitar aplicando una serie de cuidados.
ANEXO IX
Zonas de riesgo Las zonas más comunes donde se presentan las úlceras de presión son las prominencias óseas (huesos cercanos a la piel), como en los codos, talones, caderas...
Factores de riesgo Los factores que aumentan el riesgo de úlceras de presión son, entre otros: -Edad avanzada. -Incapacidad para mover cier-tas partes del cuerpo sin ayu-da. -Desnutrición. -Postración en una cama o en una silla de ruedas.
-Presentar una afección crónica como la diabetes o una enfermedad ar-terial que impida a diferentes áreas del cuerpo recibir un flujo sanguí-neo adecuado. -La humedad próxima a la piel por largos períodos de tiempo puede causar irritación en la piel (incontinencia urinaria/fecal) -Piel frágil.
CUIDADOS: La piel -Vigilar diariamente el estado de la piel, especialmente:
•Puntos de apoyo (sacro, talones, caderas, tobillos, codos…) • Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, sudoración…. •Presencia de: sequedad, enrojecimiento, maceración, rozaduras, ampollas, temperatura…. • Zonas que estén en contacto directo con sondas, férulas, yesos. •Zonas que hayan tenido lesiones por presión anteriormente.
-Mantener su piel limpia y seca. Se debe lavar con agua tibia y jabón, acla-rando, secando sin frotar y evitando la humedad, sobre todo en zonas de p-Usar crema hidratante después del aseo, extendiéndola bien y sin masa-jear . -Mantener la ropa de cama y de la persona limpia, seca y sin arrugas. Las ropas serán prefe rentemente de tejidos naturales (algodón, lino, hilo). -Es útil disponer de dispositivos especiales que alivian la presión (colchones, cojines,...), pero esto no debe sustituir a los cambios de postu-ra ni al resto de cuidados. -Hay que tener en cuenta los signos de alamar: zonas de apoyo enrojeci-das, grietas en la piel, sequedad o humedad de la piel. Ante la aparición de cualquiera de ellos, acuda a la enfer-mera del centro de salud.
Alimentación Una buena alimentación favorece el co-rrecto mantenimiento de la piel y la cica-trización de las heridas que pudieran apa-recer. Ha de ser rica y variada teniendo en cuenta sus gustos y sus preferencias, así como las limitaciones de determi-nadas dietas (antidiabética, sin sal,...) prescritas por el médico. Es importante que la dieta aporte proteínas (carnes, pescados, huevos, le-che y derivados), vitaminas (frutas y verduras) Es fundamental beber líquidos. La cantidad a tomar será aproximadamen-te dos litros (agua, zumo, infusiones), salvo contraindicación o restriccio-nes.
Sentado (sedestación) -Debe utilizarse un sillón adecuado, có-modo, con el respaldo un poco inclina-do. -Colocar un cojín o almohada pequeña en la región cervical, zona lumbar y bajo las piernas. -Mantener los pies en ángulo recto. -Cuidar la posición de los brazos, el alineamiento del cuer-po y la ubicación de sondas y bolsas colectoras.
Acostado bocarriba (decúbito supino o dorsal) -Colocar una almohada pequeña o una toalla enrollada bajo la región lumbar. -Situar una almohada bajo la región superior de los hombros, cuello y cabeza. -Colocar un cojín bajo las piernas dejando los talones sin contacto con la cama. -Mantener los pies en ángulo recto poniendo un cojín entre las plantas y los pies de la cama. -Situar almohadas bajo los brazos, manteniéndolos paralelos al cuerpo. estas almohadas situadas junto a la zona externa de los muslos, evitan la rotación externa de la cadera.
Acostado de lado (Decúbito lateral parcial) -Poner al paciente de costado. -Colocar almohada bajo cabeza y cuello del paciente. -Colocar ambos brazos ligeramente flexionados. -Colocar una almohada paralela a la espalda y girando al pa-ciente apoyarlo sobre ella; sacar el hombro sobre el que se apoya. -Disponer una almohada entre las piernas desde la ingle hasta el pie.
Acostado bocabajo (Decúbito prono) -Girar al paciente sobre sí mismo hasta quedar bocabajo,,colocando la cabeza de lado sobre una almohada pequeña. -Colocar otra almohada pequeña bajo el abdomen. -Situar una almohada bajo la porción inferior de las piernas situando los pies en ángulo recto. -Colocar los brazos en flexión. -Dejar libres de presión: dedos del pie, rodillas, genitales y mamas.
PERSONAS CON PROBLEMAS DE MOVILIDAD
Fuente de dificultad: 1.- CONOCIMIENTO 2.- FUERZA 3.- VOLUNTAD
DIAGNÓSTICO FACTORES OBJETIVOS GUÍA DE INTERVENCIONES
Deterioro de la movilidad Y50.4
43.- Debilidad
81.- La persona adquirirá o recobrará su máxima capacidad de movilización 82.- Explica las complicaciones de la inmovilidad y la forma de prevenirlas 84.- Expresa su deseo de cooperar en la movilización de acuerdo con sus capacidades
222.- Educar sobre posiciones corporales funcionales y las técnicas de movilización 227.- Animar a que realice por sí misma todas las actividades que pueda
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Y27.2
144.- Contacto con fuerzas de presión o roce
229.- La persona mantendrá la integridad cutánea 230.- Identifica los factores que predisponen a la aparición de lesiones 231.- Demuestra habilidad en las medidas para prevenir o paliar los factores
508.- Identificar los factores y mecanismos que originan lesiones cutáneas 513.- Ayudar a adoptar medidas preventivas generales y específicas (*)
Riesgo de traumatismo Y23.4
165.- Utilización inadecuada de medidas de seguridad
245.- La persona no sufrirá ningún tipo de lesión traumática 246.- Identifica los factores de riesgo específicos y las medidas de prevención 247.- Realiza correctamente las medidas preventivas de lesiones traumáticas
573.- Ayudar a reconocer los factores de riesgo personales y ambientales 578.- Ayudar a adoptar medidas preventivas generales en el hogar (*)
Deterioro de la interacción social Y73.0
227.- Miedo al rechazo
329.- La persona participará en un intercambio social suficiente y efectivo 330.- Identifica las razones de su dificultad para iniciar o mantener un intercambio social satisfactorio 331.- Demuestra habilidad en la aplicación de técnicas de comunicación y relación
746.- Ayudar a identificar las personas o grupos soporte y el grado de apoyo 773.- Fomentar actividades de enriquecimiento personal, desaconsejando pasividad
A
NEX
O X
DECLARACIÓN – VALORACIÓN / SEGUIMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Localización de UPP:
FECHA Día/Mes/Año Día/Mes/Año Día/Mes/Año Día/Mes/Año
RIESGO (1) ESTADIO (2) ORIGEN (3) DIMENSIONES (4)1 VOLUMEN ( 5) TEJIDO (6) PIEL PERIULCERAL(7) EXUDADO (8) DOLOR (9) INFECCIÓN (10) OBSERVACIONES (11)
CURACIÓN (12)
1. ALTO, BAJO, SIN RIESGO. 2. I, II, III, IV 3. Extrahospitalaria
Intrahospitalaria. 4. Largo X Ancho1 en cms. 5. Volumen: en ml (Anexo VIII de procedimiento de medición de volumen de UPP) 6. Necrótico.
Esfacelos. Granulación. Epitelización
7. Íntegra. Eritema. Macerada. Otros (lacerada, edema, celulitis, eczema, etc)
8. Escaso. Moderado. Abundante.
9. Dolor: Sí. No.
10. Infección: Sí. No.
11. Observaciones. 12. Curación:
Sí No
1 Teniendo como referencia la cabeza del paciente, el largo es la línea vertical que cruza la lesión desde la cabeza a los pies. El ancho es la línea perpendicular a la anterior y que la cruza en la zona media.
ANEXO XI
PROCEDIMIENTO DE MEDIDA VOLUMEN ÚLCERA POR PRESIÓN
CÁLCULO VOLUMÉTRICO: MÉTODO DE BERG
El método de medida más adecuado es el de: WALTER BERG
Material:
- Apósito transparente adhesivo de poliuretano
- Suero Fisiológico
- Jeringa
- Aguja
Descripción de la técnica:
En todas las mediciones que se realicen la posición del paciente debe ser la misma. Se debe
proceder de la siguiente manera:
- Se aplicará un apósito transparente adhesivo de poliuretano sobre una amplia zona de
piel perilesional, previamente limpia y seca con una suficiente superficie alrededor para
garantizar una buena adhesión. A través de inyección en el film plástico, introduciremos
suero fisiológico hasta llegar a enrasar el líquido con la superficie del apósito
El volumen requerido para “ llenar “ la lesión, medido a través de una jeringa micro-calibrada,
nos dará el valor requerido.
ANEXO XII
TABLA DE NUTRIENTES BÁSICOS
La dieta tipo para un paciente con UPP o en riesgo de padecerlas, garantizará como mínimo:
Nutrientes Pacientes con alto riesgo o con UPP I-II Pacientes con UPP III-IV
Calorías Restar de 5-10 Kcal/Kg/día. en caso de obesidad.
30-35 Kcal/Kg /día. 35-40 Kcal/Kg/día.
Proteínas Ajustar en caso de obesidad.
1.25-1.5 gr/Kg /día. Máximo: 2 gr/Kg /día.
1.5-2 gr/Kg/día.
Aporte hídrico 30cc. Agua/Kg/día. Cantidad mínima diaria, salvo contraindicación: 2000cc.
Minerales Zinc, Hierro, Cobre, Selenio y Manganeso.
Vitaminas A, complejo B y C.
Aminoácidos Glutamina, Arginina, Cisteina.
A
NEX
O X
III
RECOMENDACIONES PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS BASADAS EN:
1) El Documento de Directrices del GNEAUPP y 2) Los Procedimientos de Microbiología Clínica de la Sociedad Española de
Infecciones y Microbiología Clínica (SEIMC).
1. ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA
Es el mejor método por su sencillez y facilidad para obtener muestras de úlceras, abscesos
y heridas superficiales, especialmente de bacterias anaerobias.
Material:
- Gasas estériles.
- Alcohol 70º
- Povidona iodada al 10 %.
- Jeringa estéril.
- Aguja IM ( 0.8 x 40).
- Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias.
Descripción de la Técnica:
- La punción se realiza a través de la piel integra de la piel periulceral, seleccionando
el lado de la lesión con mayor presencia de tejido de granulación o ausencia de
esfacelos.
- Limpiar de forma concéntrica esa zona de punción con alcohol 70º.
- Desinfectar la piel perilesional con povidona iodada al 10 %.
ANEXO XIV
- Dejar secar al menos durante un minuto permitiendo que la povidona ejerza su
acción antiséptica.
- Realizar una punción-aspiración con la jeringa y aguja manteniendo una inclinación
aproximada de 45º y aproximándose al nivel de la pared de la lesión. El volumen
óptimo de aspirado se establece entre 1 y 5 ml.
- En procesos no supurados, preparar la jeringa con ½ ml de suero fisiológico o agua
estéril y aspirar. Es importante anotar en la petición, la cantidad de liquido añadido
para facilitar el contaje posterior.
- Desinfectar la superficie de goma del medio con povidona iodada al 10 % dejando
secar al menos un minuto.
- Introducir el contenido en un vial con medio de transporte para muestras líquidas de
gérmenes aerobios y anaerobios.
- Resguarde estos viales de la luz y manténgase a una temperatura entre 2 y 25º C.
2. FROTIS DE LA LESIÓN MEDIANTE HISOPO
No deberán usarse para cultivo muestras de líquido obtenido mediante frotis de la herida
porque pueden detectar sólo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero
microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo un dudoso valor diagnóstico.
Permiten recoger una escasa cantidad de muestra que fácilmente se deseca por la
deshidratación del medio.
Las muestras así recogidas son de escasa rentabilidad y deben obtenerse sólo cuando
no se pueda recoger la muestra mediante el método expuesto anteriormente.
No obstante, y, dado lo habitual de esta práctica en los diferentes niveles asistenciales
de nuestro entorno, recomendamos un escrupuloso respeto al procedimiento que se
presenta, con el fin de mitigar al máximo esas aludidas falsas responsabilidades
infectivas.
Material:
- Suero Fisiológico.
- Jeringa y aguja estéril.
- Torundas (hisopo) con medio de transporte.
Descripción de la Técnica:
- Retirar el apósito que recubre la lesión, si procede.
- Si fuera preciso, proceda a realizar desbridamiento quirúrgico de la lesión.
- Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiológico estéril antes de proceder a
la toma de la muestra.
- Rechace el pus para el cultivo.
- No frote la ulcera con fuerza.
- Utilice un hisopo estéril. No utilice torundas de algodón.
- Gire el hisopo sobre sus dedos realizando movimientos rotatorios de izquierda a
derecha y de derecha a izquierda.
- Recorra con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del
reloj), abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida.
- Coloque el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte.
- Existen en el mercado hisopos libres de oxígeno que facilitarían la detección de
bacterias anaerobias.
PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HÚMEDO (CAH)
PRODUCTOS DE CAH
PRODUCTOS COMERCIALES
POLIURETANOS
Bioclusive, Hydrofil , KZI Drape , Opsite , Tegaderm
ESPUMAS POLIMÉRICAS
Allevyn , Allevyn (Adhesive, Cavity, Heel, Sacrum)
Askina (Transorbent, Touch, Heel, Ultrafino)
Biatain, Biatain (Thin, Adhesivo, Sacro, Talón, Max,
Light)
Combiderm, Combiderm N
Indafoam, Indafoam Adhesivo
Mepilex, Mepilex (Border, Lite)
Perma (Foam, Foam Confort)
Tielle, Tielle Borderless
Estructura amorfa: Askina Gel, Geliperm Granulado ,
Hipergel, IntraSite Gel, Norm- Gel, Nu-gel , Purilón
Gel, Varihesive Hidrogel
HIDROGELES
Placa o apósito: Geliperm Húmedo , Hydrosorb,
Hydrosorb Confort, IntraSite Conformable
En placa: Algoplaque, Askina biofilm, Askina Ulcuflex,
Comfeel Plus, Hydrocoll, Replicare, Sureskin,
Varihesive
En forma de tul: Physiotulle, Urgotul
HIDROCOLOIDES
En forma de pasta o gránulos: Askina, Comfeel,
Varihesive
HIDROFIBRA DE HIDROCOLOIDE
Aquacel®
ALGINATOS
Algisite M, Algoesteril, Melgisorb, Seasorb Soft,
Seasorb Soft cinta, Sorbalgon, Sorbalgon T ,
Sorbsan, Tegagen apósito/cinta, Urgosorb
APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO
Actisorb Plus, Askina Carbosorb, Carboflex, Carbonet.
ANEXO XV
Nota de los autores: Los productos comerciales que se nombran en este protocolo son los más habituales en el mercado. Esto no significa que no puedan existir otros productos con características e indicaciones similares de otras firmas comerciales.
PRODUCTOS DE CAH
PRODUCTOS COMERCIALES
APÓSITOS CON PLATA
Acticoat, Actisorb Plus 25, Aquacel Ag, Askina calgitrol
Ag, Biatain Plata, Biatain plata adhesivo, Comfeel
plata, Urgotul S. Ag
ENZIMAS Iruxol Mono
APÓSITOS COMPUESTOS Hidrocoloide + Hidrofibra + Espuma de poliuretano
Versiva
Espuma de poliuretano + gránulos absorbentes
Alione
Hidrocoloide en placa + gránulos absorbentes
Combiderm
REGISTRO DE UPP EN ATENCIÓN PRIMARIA
LOCALIZACIONES:
TALÓN DRCHO
TALÓN ZQDO
MALÉOLO DRCHO
MALÉOLO IZQDO
TROCÁNTER DRCHO
TROCÁNTER IZQDO
SACRO
FORMULARIO TALÓN DERECHO:
TAMAÑO : LARGO/ANCHO
ESTADIO: I, II, III, IV
TEJI DO: NECRÓTICO, ESFACELOS,
GRANULACIÓN, EPITALIZACIÓN
TRATAMIENTO: LIBRE
CURACIÓN: FECHA
ALERGIA/MEDICACIÓN ADVERSA: LIBRE
ANEXO XVI