Atención farmacéutica ante las interacciones Atención farmacéutica ante las interacciones farmacológicas: farmacológicas:
Conciliación de la medicaciónConciliación de la medicación
Dra. Icíar Martínez. Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria.
Hospital Universitario Son Dureta28 de Noviembre de 2007
El objetivo del proceso de conciliación es asegurar que los pacientes reciben todos los medicamentos necesarios que estaba tomando previamente, excepto si se han modificado y/o suspendido por el médico, asegurándose de que están prescritos con la dosis, vía y frecuencia correcta 1 y de que son adecuados a la de que son adecuados a la situación del paciente y nueva prescripción realizada situación del paciente y nueva prescripción realizada en el hospitalen el hospital
1 Rogers, G., et al. Jt Comm J Qual Patient Saf, 2006. 32 (1): p. 37-50
Diferencias entre el proceso crónico y el agudoDiferencias entre el proceso crónico y el agudo
Hospital Atención Primaria
procesos agudos procesos crónicos
ingreso corto períodos largos
control del paciente por parte de enfermería
el paciente se “gestiona” su farmacoterapia
administración de medicamentos por enfermería
importancia de la comodidad de administración y la adherencia
¿Cómo actuar al ingreso?¿Cómo actuar al ingreso?
¿Qué medicamentos se deben chequear?
TODOS
(fecha de inicio)
Proceso de saludProceso de salud
Interacciones Farmacodinámicas
Interacciones Farmacocinéticas
AnticoagulantesAnticoagulantes
Metabolismo por citocromo P450Metabolismo por citocromo P450
P450 CYP2C9, CYP2C19, CYP2C8, CYP2C18, CYP1A2, CYP3A4 y reductasas
Fármacos que potencian el efecto anticoagulanteFármacos que potencian el efecto anticoagulante
Antagonistas H2
Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina)
Antibióticos (tetraciclinas, eritromicina, neomicina, cloramfenicol)
Antiadiabéticos orales (sulfonilureas)
Anti-inflamatorios no esteroídicos
Clofibrato y derivados
Disulfiram
Hormonas tiroideas (levotiroxina)
Imidazoles (metronidazol, miconazol)
Sulfonamidas
Sulfinpirazona
Fármacos que inhiben el efecto anticoagulanteFármacos que inhiben el efecto anticoagulante
Aminoglutetimida
Barbitúricos
Carbamazepina
Colestiramina
Griseofulvina
Anticonceptivos orales
Rifampicina
Diuréticos tiazídicos
DigoxinaDigoxina
Interacciones Farmacodinámicas
Interacciones Farmacocinéticas
Estudio retrospectivo realizado durante el año 2004.
62 intoxicaciones digitálicas:
95 % pacientes en tratamiento concomitante con tiazidas
17 % reciben espironolactona
25 % amiodarona
XXVI Congreso SEMI. Noviembre 2005 Intoxicación digitálica en un hospital de tercer nivel.XXVI Congreso SEMI. Noviembre 2005 Intoxicación digitálica en un hospital de tercer nivel.Martín L., Esteban E., Martínez-López I.Martín L., Esteban E., Martínez-López I.
Mecanismo acción digoxinaMecanismo acción digoxina
_
DigoxinaDigoxina Hydrochlorothiazide Hydrochlorothiazide
Interaction Effect: digitalis toxicity (nausea, vomiting, arrhythmias)
Severity: major
Onset: delayed
Clinical Management: Patients given diuretics with digitalis should be told to add rich sources of potassium to their diet or they should be given potassium supplements, even though their serum potassium level is normal.
Probable Mechanism: diuretic-induced hypokalemia and hypomagnesemia enhance NaATPase inhibition by cardiac glycosides
DRUGDEX DRUG EVALUATION
DigoxinaDigoxina
Interacciones Farmacodinámicas
Interacciones Farmacocinética
Digoxina: glicoproteína PDigoxina: glicoproteína P
• Riesgo intoxicación
- Amiodarona
- Claritromicina
- Furosemida, tiazidas
- Espironolactona
- Diltiazem, verapamilo
- Indometacina
- Quinina
Digoxina-amiodaronaDigoxina-amiodarona::
1) Interaction Effect: digoxin toxicity (nausea, vomiting, cardiac arrhythmias)
3) Severity: major 4) Onset: delayed 5) Substantiation: established
6) Clinical Management: When amiodarone is administered to patients taking digoxin, consider discontinuing digoxin, or reduce the digoxin dose by approximately 50%. If digoxin is continued, closely monitor serum digoxin levels and clinical evidence of digoxin toxicity.
7) Probable Mechanism: inhibition of p-glycoprotein by amiodarone, and reduction of digoxin clearance
DRUGDEX DRUG EVALUATION
Digoxina-DiltiazemDigoxina-Diltiazem::
3) Severity: moderate 4) Onset: delayed 5) Substantiation: probable
6) Clinical Management: Monitor patient for signs or symptoms of digitalis glycoside toxicity (nausea, vomiting, cardiac rhythm disturbance) and laboratory evidence of unacceptable increases in serum digoxin concentrations. Adjust dose as required.
7) Probable Mechanism: inhibition of renal and/or extrarenal
digoxin clearance
DRUGDEX DRUG EVALUATION
Acción microflora intestinal sobre el Acción microflora intestinal sobre el metabolismo de DGXmetabolismo de DGX
Digoxina Productos inactivos
Eliminación por heces
Eubacteriumlentum
Antibióticos (eritromicina claritromicina)
Digoxina- Clarithromycin :
1) Interaction Effect: digoxin toxicity3) Severity: major 4) Onset: delayed 5) Substantiation: established 6) Clinical Management: If possible, antibiotics known to inhibit the conversion of digoxin to inactive metabolites (clarithromycin, erythromycin, tetracycline) should be avoided in patients on digoxin therapy. Another alternative would be to administer digoxin parenterally. In cases where clarithromycin therapy must be given with oral digoxin, a temporary digoxin dose reduction should be considered. Monitoring of digoxin serum levels is recommended.
7) Probable Mechanism: inactivation of digoxin by bacterial metabolism in the lower intestine resulting in digitalis intoxication
Digoxina- disminuye concentraciónDigoxina- disminuye concentración
Colestiramina
Rifampicina
Interacciones con secuestrantes de ácidos Interacciones con secuestrantes de ácidos biliaresbiliares
Colesterol Sales biliares
Sales biliares
Eliminación en hecesResina
Fármaco
Ciclo enterohepático
Interacciones con secuestrantes de ácidos Interacciones con secuestrantes de ácidos biliaresbiliares
• Amiodarona• Antidiabéticos
(tiazolidindionas)• Fibratos• Diuréticos del asa y
tiazidas• AINEs• Tetraciclinas• ...
• Colestipol
• Colestiramina
Separar administración (>2 h)
AntiarrítmicosAntiarrítmicos
Torsade de pointes (torsiones de puntas)Torsade de pointes (torsiones de puntas)
“Taquicardia ventricular asociada a un alargamiento del QT”. Se asocia a hipo (K,Mg y Ca) y la bradicardia
Fármacos que aumentan el QT:
- Antiarrítmicos clase III: Amiodarona, sotalol
- Antiarrítmicos clase I: Disopiramida, flecainida, procainamida, quinidina
- Antidepresivos imipramínicos Amitriptilina, Imipramina
- Neurolépticos: Haloperidol, Clorpromazina, Quetiapina, risperidona, ziprasidona
- Otros: Eritromicina, Fluoxetina, foscarnet, levofloxacino, octeotrido, pentamidina y venlafaxina
http://www.torsades.org
Amiodarona- BetabloqueantesAmiodarona- Betabloqueantes
Lexi-Comp Online™ Interaction MonographRisk Rating D: Consider therapy modification
Severity Major Reliability Rating Fair
Patient Management Monitor for increased signs and symptoms ofbradycardia with betablockers (possibly to the point of cardiac arrest) ifamiodarone is initiated/dose increased, or decreased effects ifamiodarone is discontinued/dose decreased. Ophthalmic beta-blockersare likely of little concern.
Beta-Blockers Interacting Members Acebutolol; Betaxolol; Bisoprolol;Bucindolol; Carteolol;Celiprolol; Esmolol; Metoprolol*; Oxprenolol;Penbutolol; Pindolol; Propranolol*; Sotalol; Timolol
Exceptions Atenolol; Levobetaxolol; Levobunolol; Metipranolol;Nadolol .
Respuesta hipotensiva exagerada tras Respuesta hipotensiva exagerada tras primeras dosis de alfa-bloqueante en primeras dosis de alfa-bloqueante en
pacientes en tratamiento con pacientes en tratamiento con betabloqueantesbetabloqueantes
• Algunos pacientes experimentan hipotensión ortostática, taquicardia y palpitaciones cuando empiezan a tomar antagonistas alfa-1
• Se recomienda empezar con dosis bajas y por la noche.
• Este efecto se ve acentuado si el paciente ya estaba tomando betabloqueantes. Monitorizar durante los primeros días
Alfa-bloqueantesDoxazosinaFentolaminaTamsulosina
Cotratamiento AINEs e IECAS/ARA II/ BB/diuréticos:Cotratamiento AINEs e IECAS/ARA II/ BB/diuréticos:
• Agravar una hipertensión de difícil control
• Exacerbar IC
AINEs HTA ICAINEs HTA IC
• Aunque el aumentoaumento absoluto de PA es <10 mmHg:
– Implica una reducción>50 % en la eficacia antihipertensiva y en la prevención de eventos cardiovasculares
• Alternativas:
– Analgésicas: paracetamol, tramadol (opiáceos mayores)
– Cambiar régimen antihipertensivo (bloqueantes canales de calcio)
Bases de datos de interacciones
• http://www.uptodate.com Lexi-Interact™ • http://hivinsite.ucsf.edu Antirretrovirales• http://www.drugdigest.org• http://www.drugs.com• http://www.medinteract.net/• http://www.medscape.com/pharmacists