Atención del Parto y Puerperio fisiológico.
Norma Angélica Rebollar Martínez
Evaluación
Rotura de membranas Contracciones uterinas regulares Hemorragia intensa por la vagina Dolor pélvico, lumbar o abdominal Cambio en actividad fetal
Historia clínica prenatal
Evaluación
•Examen físico •Maniobras de Leopold 1ª: Define que polo fetal está en el fondo uterino,
es decir, determina la presentación (nalgas)2º: Define el lado materno ya sea derecho o
izquierdo, basándonos en el dorso del producto (Izquierdo de la madre)
3ª: Si la presentación esta encajada o no.4ª: Define que tipo de presentación se aboca al
estrecho superior de la pelvis (Prominencia cefálica).
Evaluación
•Realización de un tacto vaginal
Conducto • Se debe valorar la estructura pélvica y los diámetros de
esta.• Pelvis verdadera: Estrecho superior, pelvis media y el
Estrecho Inferior.• Tipos de pelvis básicos:
▫ GINECOIDE: Propicia para el parto normal.▫ ANDROIDE: Cabeza fetal se encaja en posición
transversa.▫ ANTROPOIDE: Cabeza fetal se encaja en posición
occipitoposterior▫ PLATIPELOIDE: cabeza fetal se encaja debido al
diámetro anteroposterior CORTO del estrecho superior de la pelvis.
Preparación del parto
•Posición ginecológica - Aumentar el diámetro del estrecho
superior de la pelvis. •Limpieza de la región vulvar y perineal •Pulso y T/A medirse entre 2-4horas.
Parto espontáneo
•Expulsión de la cabeza - Albultamiento del perineo - Dilatación creciente del orificio vulvar •Contracción disminuye orificio vulvar •Diámetro max de cabeza fetal esta
rodeado por el anillo vulvar se conoce con el nombre de coronamiento.
Maniobra de Ritgen
•Cabeza fetal distiende la vulva y el perineo hasta obtener un diámetro del orificio vaginal de >5cm se utiliza la mano para ejercer presión sobre el mentón fetal a través del perineo e inmediatamente en frente del cóccix .
•La otra mano ejerce presión hacia arriba contra el occipucio.
•Cabeza se expulse con lentitud
PRESENTACION FETAL▫CEFALICA o VERTICE = Fontanela
POSTERIOR.▫Pélvica (sacro)▫Cara (mentón), frente (puente nasal) u
hombros
ORIENTACION o SITUACION FETAL▫Longitudinal▫Transversa▫Oblicua
TIPOS DE PRESENTACION PELVICA
COMPLETA – En posición de flor de loto.
INCOMPLETA – De nalgas, rodillas o podálica.
POSICION FETAL
▫Es la posición que guarda el punto toconómico con la hemipelvis materna DERECHA o IZQUIERDA.
▫PUNTO TOCONOMICO: Es el punto que nos orienta en que situación se encuentra el producto.
Expulsión de hombros
•El occipucio gira con rapidez hacia el muslo materno de tal manera que se adopta una posición transversa.
•Mov. de restitución diametro bisacromial roto en la dirección del diámetro anteroposterior de la pelvis.
•Hombros aparecen en la vulva inmediatamente expulsados
Segundo periodo
•Limpieza de nasofaringe - Evitar el riesgo de aspiración •Pinzamiento del cordón umbilical - 4 a 5 cm del abdomen fetal - 2 a 3 cm del abdomen fetal
Tercer periodo de trabajo. •Después de la expulsión se debe de evaluar: - Altura - Consistencia del fondo (firme y sangrado
no excesivo -> expulsión de la placenta).
•Apoyo de la palma sobre el fondo del útero - Evitar atonía uterina
Desprendimiento de la placenta•Rotura de vasos y trabéculas •Capas de la decidua basal - Superficial y compacta acompañan a
la placenta. - Esponjosa regenera el endometrio
•Formación del hematoma retroplacentario
•Útero adquiere una configuración globulosa y consistencia más firme.
•Expulsión brusca de chorro de sangre. •Útero adquiere una posición abdominal
más elevada.•Cordón umbilical protruye de manera más
visible hacia el exterior de la vagina descenso de placenta.
Signos de separación placentaria.
Mecanismo de desprendimiento
TIPO BAUDELOCQUE –SCHULTZE
BAUDEL OCQUE – DUNCAN
Frecuencia 85% 15%
Inserción Fondo Segmento
Hemorragia visible
Negativo Positivo
Comienzo Central Periférico
Hematoma Positivo Negativo
Aparición exterior Cara fetal Cara materna, borde placentario
Expulsión de la placenta
•Nunca forzarse antes de la separación placentaria.
- Útero invertido •No ejercer tracción sobre el cordón
umbilical. • Inversión del útero •Extracción manual de la placenta: - Sangrado profuso
Técnica de Brandt-Andrews
•Se pinza el cordón umbilical •Se sujeta la pinza •Se coloca la punta de los dedos sobre el
abdomen. •Ejercer presión en fondo y sínfisis para
elevar el fondo. •Elevación del fondo.
Cuarto periodo de trabajo de parto. •Hora inmediata posterior al parto•Examinar placenta, membranas y cordón
umbilical. - Eliminación completa - Anomalías •Atonía uterina sangrado •Evaluar útero y perineo sangrado •T/A y pulso de la madre - Posterior al parto - Cada 15 min durante 1 hora.
Agentes oxitócicos
•Principal mecanismo de hemostasia en el sitio placentario: Vasocontricción
- Contracción del miometrio
•Administración de: - Oxitocina (Pitocin, Syntocinon) - Meleato de ergonovina (Ergotrate) - Meleato de metilergonovina
(Methergine)
Oxitocina
•No es eficaz por VO •Vida media: 3 min. •El útero en trabajo de parto espontáneo
presenta mayor sensibilidad a la oxitocina.
•5 U (o.5 ml) contracción tetánica del útero y disminución de T/A de la madre.
•Bolo IV de 10 U : T/A y vol. min. cardiaco
Oxitocina •No debe de administrarse en forma de
bolo IV sino en forma de solución diluida en IV continua o IM en dosis de 10 U
- 20 U (2mL) de oxitocina por L de líquido infundido.
- 10 mL/min después de la expulsión de la placenta.
•Hemorragia posparto: - Inyección directa en el útero
Oxitocina
•Efectos antidiureticos •Dosis de 20mU disminución del flujo
urinario.•40 mU/min - Intoxicación acuosa si se
administran en gran volumen de sol. de dextrosa en agua libre de electrolitos.
Ergonovina y Metilergonovina
•Alcaloides derivados del ácido lisérgico •Administran en forma de sal maleato.•Efectos: - Estimulantes de la contracción
miometrial - Dosis de 0.1 mg IV o 0.25mg VO
contracción tetánica del útero (hemorragia postparto).
•Desencadenar hipertensión transitoria severa.
Desgarros del canal de parto. • Vagina y perineo - 1° : horquilla vulvar, piel perineal y mucosa
vaginal. - 2° afectan la fascia y músculo del cuerpo
perineal*Dirección superior lesión triangular irregular.
- 3° : piel, mucosa, cuerpo perineal y esfínter anal.
- 4° : mucosa rectal y se expone la luz del recto. - Región uretral sangrado
Episiotomía y su reparación
•Episiotomía: incisión de la vulva •Perineotomía: incisión del perineo
•Mediana o de la línea media•Mediolateral : comienza en la línea media afuera y abajo (dirección opuesta al recto).
Objetivos de la episiotomía
•Fácil de reparar •Prevención del cistocele, rectocele e
incontinencia urinaria.
•Episiotomía sistemática desgarro del esfínter anal externo.
Indicaciones
•Distocia de hombro •Presentación de nalgas•Uso de fórceps •Posiciones occipitoposteriores
Característica Línea media Mediolateral
Reparación Qx Fácil Difícil
Curación deficiente
Rara Más frecuente
Dolor posoperatorio
Mínimo Frecuente
Resultados anatómicos
Excelente A veces insatisfactorios
Pérdida de sangre
< >
Dispareunia Rara Rara
Extensiones Frecuente Infrecuente.
Desgarros de 3° y 4° episiotomía mediolateral
Puerperio
•Es el periodo de confinamiento durante el parto e inmediatamente después de él.
• Involución normal del embarazo - Cambios fisiológicos
Clasificación: • Inmediato: obtención de la placenta – 24
horas•Mediato: 7 días •Tardío: 40 días
Cambios en el útero
•El calibre de arterias y venas del útero disminuye.
- Son obliterados por hialinización - Reemplazados por vasos de < tamaño.
•Apertura cervical se contrae lentamente - 1° días admite con facilidad 2 dedos. - 1ª semana estrechamiento
•Cérvix se torna grueso orificio externo depresiones bilaterales
•Segmento inferior involuciona istmo : situado entre cpo. uterino y el orificio cervical interno.
•> 2 días útero comienza a contraerse •2 semanas descendió a la cavidad de la
pelvis verdadera. •4 semanas recupera el tamaño.
Cambios en el útero
Dolor posparto
•Primíparas contracción tónica •Multíparas contracción con intervalos
“entuertos”•Generalmente >3 días el dolor disminuye.
Loquios
•Esfacelo del tejido decidual flujo vaginal de magnitud variable.
•Microscópico: eritrocitos, decidua exfoliada, células epiteliales y bacterias.
•< 3 días : loquios rojos •>3-4 días loquios serosos •> 10 días loquios blancos (leucocitos). •Persisten hasta 4 semanas y pueden
reiniciar a los 56 días
Regeneración del endometrio
•Decidua residual (2-3 días) se diferencia en 2 capas:
- Capa superficial (necrosa) loquios - Capa basal endometrio
(proliferación de los restos glandulares y estroma del tejido conectivo interglandular).
•Sitio de la placenta: Semana: recubre de epitelio 3ª semana: se restaura
Subinvolución
•Detiene o retarda la involución útero puerperal (proporciones originales).
- Flujo de loquios - Sangrado uterino irregular
•Causas: retención de fragmentos placentarios e
Infección pelviana
Involución del sitio de la placenta•6 semanas •Inicio el sitio mide aprox. la palma de la
mano•Reduce con rapidez •2° sem. Mide 3-4cm diámetro
Tracto urinario
•Embarazo agua extracelular •Diuresis puerperal (reversión) •2°-5° día •Vejiga: capacidad aumentada e
insensibilidad a la presión intravesical - Sobredistensión - Vaciado incompleto - Orina residual
Tracto urinario •2- 8 semana los uréteres y pelvis renales
dilatados vuelven a su edo. normal.
• Incontinencia por estrés después del parto: - Longitud del 2° estadio de trabajo de
parto - Circunferencia cefalica - Peso al nacer - Episiotomía
•Micción normal se recupera ~ 3 meses.
Cambios en la sangre y líquidos. •Leucocitosis ~30,000 - Predominio de granulocitos •Trombocitosis•Linfopenia •Eosinopenia absoluta
•~ 1 semana valores normales
Pérdida de peso
•5-6 kg : evacuación del útero y pérdida normal de sangre
•2-3 kg por diuresis •Factores: - Primiparidad - Retorno rápido al trabajo
•Recuperación del peso ~ 8 meses.
Lactancia
•Calostro: líquido de color amarillo limón oscuro segregado inicialmente por las mamas.
•Contiene: - Minerales - Proteínas - Corpúsculos calostro(grasa) - IgA
• 5 días convierte gradualmente en leche
Leche materna
•Suspensión de lípidos y proteínas en una solución de CHO´s y minerales.
•600mL/día •Isotónica (plasma) : 50% presión osmótica Lactosa
•α-lactalbúmina•Β-lactoglobulina •Caseína
Leche materna
•IL-6 , factor de crecimiento epidérmico - Crecimiento y maduración de la
mucosa intestinal. •30-40hrs hay un aumento súbito de
lactosa•Se encuentran todas las vitaminas
excepto “K”
Leche materna
•Progesterona, estrógenos, lactógeno placentario, prolactina, el cortisol e insulina
•PARTO progesterona y estrógenos α-lactalbúmina lactosa sintetasa lactosa de la leche
•Prolactina posparto •Estímulo de la succión dispara
Leche materna
•Mujeres que continúan amamantando y vuelven a ovular alt. composición de la leche
- 5 a 6 días antes y después de la ovulación.
- Aumento de Na y Cl - Reducción [ ] K, lactosa y glucosa.
Cuidado de las mamas.
•Higiene •Control de fisuras •Lavar aréola con agua y jabón
•Fiebre puerperal por turgencia de las mamas
•Mastitis : unilateral, fiebre, taquicardia, turgencia, dolor.
- S. aureus (absceso)
Atención de la madre
•Posparto - Monitorear la cantidad de sangrado
vaginal - Palpación de el fondo uterino.
•Deambulación temprana •Cuidados de vulva: limpieza. •Depresión transitoria o blues posparto (2-
3 días o hasta 10 días).