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ASMA en pediatría
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DefiniciónEl asma es una enfermedad crónica caracterizada por:
1. una inflamación de la vía aérea que da lugar a una obstrucción total o parcial de la misma al flujo aéreo, obstrucción que, por lo menos en un primer momento,es reversible
2. una hiper respuesta de la vía aérea antes una ampliavariedad de estímulos.
Es la enfermedad crónica más prevalente en pediatría (se estima que afecta un 10%de la población infantil).Su incidencia está aumentando
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Etiología: geneticaMás de 22 locus en 15 cromosomas autosomicosLocus que contienen genes pro-inflamatorios y proalérgicos como:-el grupo génico de la IL-4 en el cromosoma 5-polimorfismos en el gen del receptor adrenérgico β2-polimorfismo en genes implicados en la vía de la-5-lipoxigenasa-gen ADAM-33, miembro de la familia de las metaloproteínas-gen del receptor prostanoide DP -gen IL-12?-gen del receptor CRHR1
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Etiología: factores ambientales
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Etiología
AMBIENTE•Alérgenos•Infecciones víricas•Bacterias•Contaminantes•¿estrés?
PREDISPOSICIÓN GENETICA Y BIOLOGICA•Factores inmunológicos•Factores anatómicos de la vía aérea•Factores reparadores “aberrantes”
INFLAMACIÓN PERSISTENTE
HIPER RESPUESTA BRONQUIAL
REMODELACIÓN VÍA AÉREA
CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN ANOMALA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
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Epidemiología
International Study of Asma and Allergies in Chilhood (ISAAC):-56 países: prevalencia entre 1,6% y 36,8%-prevalencia asma correlaciona bien con prevalencia comunicada de rinoconjuntivitis alérgica y eczema atópico-Asma común en las ciudades modernas-Asma poco frecuente en comunidades rurales-Inicio de la enfermedad antes de los 6 años-Sólo una minoría de los niños pequeños sibilantes tienen asma persistente al final de la infancia
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Epidemiología
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Epidemiología
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Epidemiología: riego asma adulto
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Epidemiología: tipos de asma infantil
SIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIAS
Comienzan antes del primer año de vida y ceden hacía los 3 años
IgE y/o pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos
Función pulmonar disminuida al nacimiento, con valores bajos a los 16 años
Estudio de hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo expiratorio máximo negativos a los 11 años.
Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, varón, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería
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Epidemiología: tipos de asma infantil
SIBILANCIAS PERSISTENTES NO ATÓPICAS
Comienzan generalmente antes del primer año de vida y persisten a los 6 años
Afectan por igual a ambos sexos
IgE y pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos
Función pulmonar normal al nacimiento, con valores bajos a los 6 y 11 años
Hiperrespuesta bronquial que disminuye con la edad
Suelen desaparecer en la adolescencia.
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Epidemiología: tipos de asma infantil
SIBILANCIAS ATÓPICAS
Comienzan generalmente después del primer año de vida y predominan en varones
IgE elevada y/o pruebas cutáneas positivas, rasgos o antecedentes familiares atópicos
Función pulmonar normal al nacimiento, con descenso hasta los 6 años, y posterior estabilización en valores por de bajo de la normalidad
Existe hiperrespuesta bronquial
Suelen persistir en la adolescencia.
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Fenotipos asma infantil
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Fisiopatología del asmaLa inflamación a nivel bronquial se asocia a la OBSTRUCCIÓN y a la HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL RESPONSABLES DE LOS SINTOMAS.•BRONCOCOSTRICIÓN por bandas musculares•HIPERSECRECIÓN DE MOCO•Por descamación células epiteliales en el lumen vía aérea•Por edema por citoquinas y quimiocinas pro-inflamatorias y pro-alergicas que modulan la inflamación (IL-4, IL5, IL-13)•Defecto en al amortiguación de la inflamación (IL-10, TGFb)
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Diagnóstico: manifestaciones clínicas
SÍNTOMAS DEL ASMA INFANTIL
Tos
Sibilancias
Disnea (sensación de falta de aire)
Dolor u opresión “de pecho”
Cansancio (no especifico)
Los síntomas pueden empeorar con:durante la nochecon el ejerciciocon las infeccionescon exposición a neumoalergenos
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Diagnóstico: manifestaciones clínicas
Distinguir: •situación basal intercrisis•Crisis
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Diagnóstico: manifestaciones clínicas
Pulmonary Score for asma, 1984
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Diagnóstico: manifestaciones clínicas
Puntuación < 6 años > 6 años Sibilancias Uso de músculos accesorios
0 < 30 < 20 ninguna No evidencia de actividad
1 31-45 21-35 Final expiración con fonendoscopio
Dudosamente aumentado
2 46-60 36-50 Toda expiración con fonendoscopio
Evidentemente aumentado
3 >60 >50 Inspiración y expiración sin fonendoscopio
Actividad máxima
Wood-Downes score for asma, 1972
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© 2007 Elsevier
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diagnostico
PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN: con salbutamol, aumento PEF del 20% (o más) y/o aumento del FEV1 del 12% (o más).
PRUEBA DE BRONCOCOSTRICIÓN: Metilcolina, histamina, adenosina monofosfato, manitol o solución hipertonica.
PRUEBA DE HIPERRESPUESTA BRONQUIAL: sustancia a testar diluida, o con el ejercicio, disminución del FEV1 del 20% (o más) .
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Diagnostico: medida del flujo espiratorio máximo (FEM)
Variación PEF
La variación del FEM > 20% es compatible con asma
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Diagnostico: medida del óxido nítrico expirado
Fracción Expirada de Oxido Nítrico (FeNO)
NO: marcador de la inflamación eosinífilica de la vía respiratoria en el asma
Puede apoyar el diagnostico
Útil en el seguimiento
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Diagnostico: radiologíaRx Tórax AP y L a menudo normal.Posible hallazgos: hiper-insuflación, aplanamiento de los diafragmas,engrosamiento peri-bronquial, aumento aire retro-cardiaco, síndrome del lóbulo medio
IMPORTANTE al diagnóstico paradescartar otras patologías
ÚTIL para el diagnostico de las complicaciones, neumotórax y atelectasias
TC: casos especiales
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Diagnostico: de alergia
Historia clínica que relaciona síntomas con aeroalergenos,lugares, estacionalidad. Antecedentes familiares o personales de atopia, alergia, dermtitis, alergia alimentos,
HASTA 80% DE POSITIVOS EN ESCOLARES
RECOMENDACIONESEn el asma persistente se aconseja evaluar el potencial papel de los aeroalérgenosmediante valoración clínica y pruebas de prick o IgE. Es importantebasar el diagnóstico en la concordancia entre la historia clínica y laspruebas diagnósticas
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Algoritmo de diagnostico
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Diagnóstico diferencial
en GEMA 2009
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Tratamiento
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Tratamiento: objetivosMantener actividad normal
Acudir de forma regular al colegioRealización de ejercicio físico, deportes y actividades recreativas
Evitar trastornos del sueñoEvitar síntomas crónico de asmaEvitar las exacerbaciones, especialmente las gravesMantener una función pulmonar normalExperimentar pocos o ningún efecto adverso el tratamiento
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Tratamiento: componentes EVALUACIÓN Y VIGILANCIA REGULARES
visitas periódicas, frecuentes hasta el controlvigilancia de la evolución de la función pulmonar
CONTROL DE FACTORES QUE INFLUYEN A LA GRAVEDAD DEL ASMA
Eliminar exposición a antígenos e irritantesTratar infecciones rino-sinusales, reflujo gastro-esofágico
FARMACOPEA DEL ASMAMedicamento modificadores de la enfermedadMedicamentos de alivioEnfoque individualizado Enfoque escalonadoTratamiento de las exacerbaciones
EDUCACIÓN DEL PACIENTE (Y DE LOS CUIDADORES)Tratamiento diarioIdentificación de las crisis y plan especifico
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Tratamiento: dispositivos MDI
MDI: metered-dose-inhalerAerosol en inhalador con válvula dosificadoraRequieren coordinación
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Tratamiento: cámaras espaciadoras
1. Reducen la coordinación2. Mejoran el deposito de fármacoen la vía respiratoria inferior3. Minimizan los riesgos de efectos secundarios por el propelente
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Tratamiento: dispositivos DPISencillos de usarRequieren un flujo inspiratorio mínimo.Se activan con la inspiraciónNo precisan cámara espaciadora
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Tratamiento: dispositivos para nebulización
• Flujo de O2 a 6-8 lpm
• Flujo de aire
• técnica sencilla “pasiva”• Deposito de medicación distal
a pesar de:
respiración nasal
FR elevada
vía aérea pequeña
volumen corriente bajo
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Tratamiento controlador
REGLA DE LOS TRES GOLPES:•Síntomas o uso de medicación de alivio al menos 3 veces por semana•Se despierta por la noche al menos 3 veces por semana•Requiere al menos 3 envases de medicación de alivio por año
Indicación: AÑADIR TRATAMIENTO CONTROLADOR
Corticosteroides inhaladosAsociación agonista β2 acción larga + Corticosteroides inhaladosAntagonistas receptores de los leucotrienos
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Tratamiento controlador: Corticosteroides inhalados
• Primera línea en todas las edades de asma persistente• Pueden conseguir todos los objetivos del tratamiento del asma• Efectos adversos:
– Cadidiasis oral, disfonía– Suspensión transitoria del crecimiento, sin repercusión sobre talla
final– ¿osteoporosis?
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Tratamiento controlador: agonista β de acción larga
Salmeterol con fluticasona 25/50 mcg; 25/125 mcg; 25/250 mcg. 50/100 mcg; 50/250 mcg; 50/500 mcg.
Formoterol con budesonida 4,5/80 mcg; 4,5/160 mcg. 9/320 mcg.
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Tratamiento controlador: antagonistas de los receptores de los leucotrienos
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Antagonistas receptores leucotrienos
Montelukast4 mg/24 horas5 mg/24 horas
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Tratamiento controlador: otros
• Corticoides orales: asma grave que no responde a otro tratamiento (importantes efectos secundarios).
• Teofilinas: pueden tener utilidad en asma grave cortico-dependiente (estrecha ventana terapéutica).
• Inmunoterapia: pacientes adecuadamente seleccionados, sensibilizados, usar antigenos biológicamente estandardizados.
• Anticuerpos monoclonales anti-IgE OMALIZUMAB(>12 años).
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Tratamiento: fármacos de alivio rápido
• Agonista β2 de acción corta: inducen la relajación músculo liso de la vía respiratoria, reducen permeabilidad vascular, edema vía respiratoria, mejoran la limpieza mucociliar. Inhalados
(posibilidad de vía oral NO recomendada, vía i.v. en crisis de riesgo vital) SALBUTAMOL
• Bromuro de ipratropio: acción anti-colinergica se usa asociado al b2 de acción corta en crisis moderadas graves (efecto sinérgico). Inhalado