ASISTENCIA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA DEL PREHOSPITALARIA DEL
PACIENTE TRAUMATIZADO.PACIENTE TRAUMATIZADO.
Curso de Posgrado de Medicina Intensiva.
Semestre de Trauma.
Setiembre de 2008.
Dr. P. Grille
IMPORTANCIA:
- La enfermedad traumática se ha convertido en la pandemia del siglo XX, con incidencia elevada, que no respeta fronteras de países o clases sociales
- Incidencia creciente en la población general, específicamente mayor en jóvenes
- Primera causa de muerte entre 1 y 34 años
- Responsable del mayor número de años de vida potencial perdidos.
- Genera una elevada carga por sus costos sociales y económicos.
- Aún así, sigue siendo “la enfermedad olvidada de la sociedad moderna”.
EPIDEMIOLOGIA:
- Ausencia de registros únicos y confiables --> dificulta el análisis de nuestra realidad.
- Estudios de Guido Berro et al: - una cuarta parte de los cadáveres que ingresan a la Morgue
Judicial de Montevideo: fallecimientos por causas violentas (tránsito, homicidio o suicidio).
- incidentes de tránsito son la forma más frecuente de las muertes violentas (70%).
Berro G. Rev Juricatura 1989: 33De los Santos, Barrios. CEPA 1995
EPIDEMIOLOGIA:
Muerte traumática en Uruguay:
De los Santos, Barrios. CEPA 1995
EPIDEMIOLOGIA:
De los Santos, Barrios. CEPA 1995
EPIDEMIOLOGIA:
De los Santos, Barrios. CEPA 1995
EPIDEMIOLOGIA:
De los Santos, Barrios. CEPA 1995
EPIDEMIOLOGIA:
De los Santos, Barrios. CEPA 1995
Pirámide de la injuria:
En Uruguay:
En nuestro país se producen unos 100 000 accidentes anuales, que arrojarán 45 000 lesionados, el 10% con trauma grave tributarios de centros hospitalarios de nivel I.
Entre 10 y 15% de los lesionados en accidentes, serán graves y tributarios de un centro hospitalario de alto nivel técnico-asistencia (nivel I de la clasificación del Colegio Americano de Cirujanos).
EPIDEMIOLOGIA: Costos.
De los Santos, Barrios. CEPA 1995
El 85-90% serán traumatizados no graves que serán trasladados a centros de menor complejidad (niveles II y III).
Anualmente, tendremos, por lo menos, 4 500 traumatizados graves, con promedio de internación en UCI de 10 – 14 días (mort.: 35%).
Ocupación de unos 56 000 días/cama/año (a un costo de 500 U$D diarios): significan unos U$D 28 000 000 anuales.Si se incluyen tratamientos y estudios complementarios los costos aproximados serán de U$D 300 000 000 por año.
EPIDEMIOLOGIA:
Curva trimodal de mortalidad en los accidentes de tránsito:
1) Segundos – minutos: - Lesiones del SNC (tronco, médula alta)- Lesiones de aorta o grandes vasos.
2) Dos primeras horas: - Hematomas intracraneanos (HED, HSD)- HNtx- Lesiones de bazo, hígado (hemorragia)
3) Días – semanas: - Sepsis / DOM.
50% mueren en la Vía Pública
Con asistenciaadecuada, se salvaríanun 20 – 40% de ellos.
Se beneficiande los sistemasde trauma:“Hora de oro”
EPIDEMIOLOGIA:
Causas inmediatas de muerte más frecuentes en accidentes:
1) Lesiones cerebrales y medulares altas: 50%
2) Exanguinación: 30 – 40%
3) Obstrucción de vía aérea y/o hipoxia: 10 – 15%
Evitables
ATENCION INICIAL DEL TRAUMA:
1) Atención en el lugar del accidente:- Accidentes masivos: clasificación comparativa de gravedad y determinación de prioridades.
(Escala CRAMP)- Paciente en particular:
- Indice funcional: TRS- Indice lesional: Categ. de
campo.- Categorización de Centros de derivación: niveles de complej.
2) Traslado: - Tiempo y distancia.- Condiciones del transporte: aéreo, terrestre, ambulancia.
3) Llegada al Hospital: evitar la “brecha asistencial”.
- Categorización o “triage”:
ETAPAS DEL MANEJO PREHOSPITALARIO:
I – Evaluación inicial.
II – Reanimación.
III - Segunda evaluación.
IV - Traslado.
V - Triage.
VI - Comunicaciones.
A
B
C
D
E
“Cargar y correr” vs “quedarse y hacer”
- Habilidad del operador- Tipo de lesiones- Distancia al centro hosp. Adecuado.
“Gastar” tiempo en intervenciones críticasy
“Ahorrar” tiempo para tratamiento definitivo
Manejo individualizado
I.- EVALUACION INICIAL:
a) Nivel de conciencia: llamado enérgico: responde al comando / no
b) Control de la vía aérea y columna cervical:- VA: - posición: elevación de maxilar inf, apert. bucal, neutra
- extracción de cuerpos extraños de orofaringe- necesidad de vía aérea artificial --> (ver luego)
- protección columna cervical: - evitar rotaciones, hiperextensión- collar cervical
c) Respiración: - ventilación adecuada: bilateral, simétrica, normovent. - oxigención.
d) Circulación : - pulsos - estado de venas yugulares - piel: relleno capilar, color.
I.- EVALUACION INICIAL:
d) Evaluación neurológica inicial:- Nivel de conciencia:
- Escala de Coma de Glasgow: ocular, motora, verbal- “AVPU”: alerta, vocal, dolor, no responde.
- Pupilas.- Déficit neurológico: motor, sensitivo- Convulsiones
e) Evaluación de lesiones de tronco:- Tórax: - móvil / inestable / volet
- Ntx abierto (traumatopnea) --> oclusión - Ntx hipertensivo --> drenaje de emergencia
- Abdomen: - No retirar elemntos penetrantes- Evisceración: cubrir.
- Exposición de tronco.
- Hipoxemia:
- Hipercapnia:Generadores de 2ªlesión encefálica
Factores de malPronóstico.(TCDB)
- Causas: - Hipoventilación alveolar (TRM, GCS <9)
- Trauma maxilo-facial grave, tr. grave de cuello
- Otras causas de I. resp. (HNtx, dolor, etc).
Chesnut RM. J Trauma 1993; 34: 840-5
II.- REANIMACION:
A.- VIA AEREA:
- Obstrucción de VA.- Hipoventilación.- Hipoxemia grave.- Depr. conc. severa (GCS< 9) ?- PCR.- Shock- Inhalación de humo.- Trauma maxilofacial grave
- Estado de mal convulsivoLesión traqueal o laríngea- Estridor
- Cualquier factor que dificulte una correcta ventilación, oxigenación y control de la VA.
Indicaciones de vía aérea artificial:
Guidelines for emergency tracheal intubation immediately following traumatic
injury. (2002). Eastern Association For The Surgery of Trauma.
A.- VIA AEREA:
Axioma: → “GCS ≤ 8, Intubate”. ?
BENEFICIOS DEIOT PREHOSPITALARIA
“COSTOS” DEIOT PREHOSPITALARIA
Evita:
- Obstrucciòn VA
- Apnea
- ¿Aspiración VA ?
- Experiencia del operador.
- Aumento de tiempos
- Hiperventilación
- Hiperoxia
- Hipotensión arterial
- Aumento riesgo de aspiración
de VA ?
- IOT: No asegura ventilación
y oxigenación adecuada.
vsA prospective study of the quality of pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head injury.
Helm M, Hauke J, Lampl L.. Br J Anaest 2002;88(3):345-349.
•Oxigenación óptima: 85.2%•Adecuada ventilación: 42.6%•Oxigenación óptima + Adecuada ventilación: 37.7%.
•Hipoxemia: 2.5%•Hipercapnea: 16.4%.•Hipocapnea: 40.9%
A prospective study of the quality of pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head injury.
Helm M, Hauke J, Lampl L.. Br J Anaest 2002;88(3):345-349.
•Oxigenación óptima: 85.2%•Adecuada ventilación: 42.6%•Oxigenación óptima + Adecuada ventilación: 37.7%.
•Hipoxemia: 2.5%•Hipercapnea: 16.4%.•Hipocapnea: 40.9%
BENEFICIOS DEIOT PREHOSPITALARIA
“COSTOS” DEIOT PREHOSPITALARIA
A favor de IOT:
- Winchell. Arch Surg 1997
- Garner. Aust N Z J 1999
- Wang. Ann Emerg Med 2004
- Davis. Ann Emerg Med 2005
En contra de IOT:
- Murray. J Trauma 2000.
- Eckstein. J Trauma 2000.
- Bochicchio. J Trauma 2003.
- Christensen. BMJ 2003.
- Stockinger. J Trauma 2004
vs
- Gausche. JAMA 2000 (niños): RCT → Igual mortalidad.
A.- VIA AEREA:
- Técnicas para VA artificial:
1) IOT: - recomendación clase I (EAST, BTF)- intubación de rápida secuencia (IRS):
- procedimiento de elección- preoxigenación / hipnótico + BNM acción rápida y breve
(Midazolam + Succinilcolina)
2) Alternativas:MÉTODOSQUIRÚRGICOS
MÉTODOS NOQUIRÚRGICOS
Cricotirotomía (I)
Punción Cricotiroidea
Intubación Retrógrada
Fiador Luminoso Combitube
Mascarilla Laríngea
TECNICA FALLOSCOMPLICACIONES
IOT conPremedicación
3,7% 3%
IOT sinPremedicación
20,8% 19%
INT sin Premedicación
23,2% 4,4%
Evidencia en Prehosp:
- Éxito: 96%- Complic: 3-4%
Fakhry. J Trauma 2006
B.- VENTILACION:
Asegurar una ventilación:
- Bilateral.- Simétrica.- Normoventilación: - La Hiperventilación profiláctica
es deletérea para el TECG- 10 insuflaciones con Bolsa Ambú por min.
(Muizelar; JNS 1991; 75)
Efecto: disminuye PIC (vasoconstr. Art)- TEC 1er día: FSC :50%
(Marion; J.Trauma 1994; 36)
RIESGO DEISQUEMIA CEREBRAL.
OBJETIVO:
Restitución completa de la hipoperfusión tisular y de la hipoxia celular generalizada.
3 pilares terapéuticos:
A) Expansión del volumen intravascular: restitución del VCE o resucitación con fluidos.
B) Restitución de capacidad de transporte de O2
C) Solución de la causa u origen de hipovolemia.
C.- CIRCULACION:
REPOSICION CON FLUIDOS:
ESTRATEGIA TRADICIONAL:
- Resucitación precoz y agresiva con grandes volúmenes --> Estandar o guía terapeutica. (ATLS, 1984)
- Críticas a la evidencia científica:
- Modelo experimental no adecuado al paciente PTG.- No existen estudios clínicos randomizados.
NUEVA ESTRATEGIA ? :
Base fisiopatológica: Efectos adversos de reposición agresiva y del aumentode PA sobre la hemorragia (aumento del sangrado):
- disolución hidráulica del tapón hemostático.- hemodilución de factores de coagulación.- hipotermia.- activación de neutrófilos y adh. endotelial.
1) Limitación inicial de reposición con fluidos: (VOL y OPORT)- Hipotensión permisiva: restricción para lograr hPA- Resucitación diferida: prolongación del período hPA
2) Resucitación con pequeños volúmenes (TIPO DE FLUIDO)
REPOSICION CON FLUIDOS:
REPOSICION CON FLUIDOS:
VOLUMEN Y OPORTUNIDAD:
Evidencia clínica (I):
AUTOR METODO RESULTADOS CRITICAS
Bickell Prospectivo. Mortalidad: Causa muerte ?(NEJM 1994) Resucit diferida h.Q 70% vs 62% Violac. protocol.
598 pacientes Dif. severidad SHTrauma penetranteNo TEC
Turner Propsectivo random. Mortal: dif. Pobre cumplim. (H Tech Asess 1309 pacientes no significativa del protocolo.
2000) Resucit diferida 60`Trauma cerrado
Dutton 150 pacientes(J Trauma PAS>100 vs PAS 70 Mortal: 92% Grupos no2002) por igual. homogeneos.
REPOSICION CON FLUIDOS:
VOLUMEN Y OPORTUNIDAD:
Evidencia clínica (II):
Revision Cochrane: (Kwan, 2001)
- Estudio: oportunidad y volumen de fluidos en trauma(precoz vs diferida y grandes vs pequeños vol).
- 3 estudios bien diseñados
Conclusión: no existe evidencia a partir de estudiosrandomizados que apoye una u otra.
Comentario: heterogeneidad de pacientes puede ocultar beneficio en dets. subgrupos (Lancet, 2001).
REPOSICION CON FLUIDOS:
TIPO DE FLUIDO:
- Controversial en todas las áreas de resucitación.
- “ Resucitación con pequeños volúmenes “: (SSH + coloides) - Base FSP: - movilización instantánea de fluidos endógenos
- dismin. edema endotelial --> mejora microcirc. - Evidencia clínica: Metaanálisis (Wade, Surg, 1997):
- 8 estudios: 1170 pacientes - SSH / Dextran-70 6%
aumento de 5.1% sobrevida.
OBJETIVOS EN EL MANEJO HEMODINAMICO:
Hipotensiónen PTG:
Con TECG: PAS > 100 mmHg
Sin TECG: Resucitación hipotensiva (Bickell; NEJM 1994; 331)
EVALUACION: (concomitante con tratamiento y seriada)
- Conciencia: Escala de Glasgow (precoz: sin valor pronóstico --> no inferir conclusiones)
- Pupilas: tamaño; RFM
- Espinal: asimetrías motoras (poca sensibilidad en detección de p. Expansivos)
No olvidar: “10 claves espinales”
D.- NEUROLOGICO:
MANEJO:
TEC:
Con signos de herniación cerebralo deterioro neurológico signif.
- Midriasis unil.(evol o dudosa)- Midriasis bilat.(evol)- DisminuciónGCS >= 2 ptos(sin causa sist.)
- Hiperventilación (paCO2=25 ?)
- Manitol 1 g/kg
Sin herniación ni deterioro neurol.Manejo
conven -cional.
- Sedación: sin evidencia en influencia pronóst. (Chiolero; Acta Neur. 1992)
- Relajantes muscs: profiláct --> sin beneficio pronóst (Hsiang; CCM 1994)
D.- NEUROLOGICO:
III.- SEGUNDA EVALUACION:
- Evaluación continua: PTG es muy dinámico.
- Evaluación de otras lesiones:
- Heridas: hemostasis primaria (compresión)
- Fracturas: inmovilización: efecto analgésico, hemostático.
- Amputación: analgesia, hemostasis local, colocar miembro amputado en bolsa estéril.
- Quemaduras: - evaluar extensión (“regla de mano”: 1% SCT- retirar ropa quemada- cubrir con sábana estéril o limpia.
IV.- TRIAGE:
Unica victima:
TRAUMA SCORE REVISADO (RTS)
GCS TAS (mm Hg)
FR (rpm)
Puntuación
13-15
>89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Se suma la puntuación de cada uno de ellos, si el total es <12, la supervivencia es <90%.
Traslado a Centrode trauma
IV.- TRIAGE:
Múltiples víctimas:
V.- TRASLADO:
- Monitorización y reevaluación continua del traumatizado
- Destino adecuado (de acuerdo a categorización del paciente)
- Comunicación al Centro Hospitalario.
F I N.