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ARTRITIS SEPTICAMartín GraciaFacultad de Medicina Universidad Nacional de ColombiaBogotá – Julio 2009
ARTRITIS SEPTICA
GENERALIDADES
Causas de inflamación – Articulación sinovial Infecciosas Inmunológicas Traumáticas Por cristales
*Cuadro clínico de artritis aguda Precoz aparición Rápida evolución
ARTRITIS SEPTICA
ARTRITIS SEPTICA
ETIOLOGIA
>f Estáfilococo Segundos en frecuencia Streptococo y
gonococo
<f Gérmenes Gram negativos Escherichia Coli, pseudomona, Proteus, Haemophilus
influenza, Serratia > Incidencia en los recién nacidos y lactantes
v.g Sepsis por gram negativos > Pacientes de edad avanzada
Infecciones sistémicas.
ARTRITIS SEPTICA
PATOGENIA
Vía hematógena > f·
Vía directa Herida penetrante Inyección articular infectada Infección quirúrgica
Por contigüidad Extensión de un foco osteomielítico
> f cadera del niño foco osteomielítico del cuello femoral intracapsular
ARTRITIS SEPTICA PATOGENIA
Mecanismo por contiguidad La infección pasa
A través de la barrera del cartílago de crecimiento y la epífisis
Camino periarticular (linfático)
Factores predisponentes Diabetes Estados de inmuno-depresión Uso de inmunosupresores Deficiencias nutricionales Desaseo Drogadicción y alcoholismo
ARTRITIS SEPTICA
EDAD
Artritis piógenas > f niños y adolescentes
Paciente de edad avanzada Defensas orgánicas Infecciones en general.
Varón, adulto joven > Artritis por gonococo
ARTRITIS SEPTICA
UBICACION > f
Rodilla > Niños y adolescentes
La cadera > Lactantes y niños menores
Hombro
Pacientes de edad avanzada Infecciones de columna espondilitis (poco f)
ARTRITIS SEPTICA ANATOMIA PATOLOGICA
Etapas – Proceso inflamatorio articular 1º «sinovitis»
Hiperemia Tumefacción Infiltración leucocitaria de la
sinovial Derrame intraarticular seroso Derrame intraarticular
seropurulento Derrame intraarticular
purulento.
2º «flegmón capsular» todos los tejidos articulares
está infiltrado por el exudado seropurulento.
Hay compromiso del cartílago articular daño irreparable.
3º Compromiso óseo Condrolisis Osteolisis Anquilosis ósea o anquilosis
fibrosa
ARTRITIS SEPTICA CLINICA
>f Niño o adolescente.
Cuadro agudo Horas o pocos días
Síndrome febril Temperatura alta Calofríos Postración e inapetencia.
Compromiso articular Dolor espontáneo intenso al
movilizar la articulación, de volumen Enrojecimiento cutáneo de calor local Impotencia funcional Posición antiálgica.
Puerta de entrada Forúnculo Ántrax Impétigo Sarna infectada
> f – no hay una puerta de entrada
Enfermedad sistémica Septicemia Neumonía estafilocócica
Amigdalitis aguda
ARTRITIS SEPTICA CLINICA
Lactantes
Pd Manifestaciones generales previas al cuadro articular local
“Frente a un cuadro infeccioso en un niño debe pensarse, entre otras causas, en una artritis séptica y habrá que buscar la articulación comprometida1.”
Adultos Cuadro infeccioso atenuado Consultan días después de iniciados los síntomas.
1Fortune Haverbeck Juan, Paulos Arenas Jaime, Liendo Palma Carlos; “Manual De Ortopedia Y Traumatologia” Pontificia Universidad Católica de Chile, Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología
ARTRITIS SEPTICA
CLINICA
Articulación – extremidad superior
El niño deja de mover su brazo No deja que se lo toquen Al intentar movilizárselo, llora por dolor.
Articulación – extremidad inferior Similar a mmss Impotencia funcional.
ARTRITIS SEPTICA CLINICA
Cadera No se observa tumefacción – Articulación profunda Dolor a la movilización intenso
> en rotación interna y externa y abducción Posición antiálgica con cadera en flexión y en ligera
aducción.
Rodilla Pd Signos inflamatorios evidentes Signo del témpano o del choque rotuliano Derrame
articular Pd Posición antiálgica en leve semiflexión.
ARTRITIS SEPTICA
EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL Punción articular
Confirmación del Dx líquido articular turbio ( células) o purulento.
Características físico –químicas Presencia de gérmenes
Tinción directa de Gram Cultivo Antibiograma.
Otras causas de turbidez Condrocalcinosis La artritis reumatoídea La gota.
ARTRITIS SEPTICA
EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL
Líquido normal es incoloro Artrosis amarillento Artritis séptica cremoso o grisáceo Viscosidad Presencia del hialuronato
Conservada o en liquido normal y artrosis Artritis reumatoídea, gotosa o séptica
Prueba del ácido acético coágulo de mucina Dado por proteínas unidas a polisacáridos
normal en artrosis Friable o pobre en artritis reumatoídeas, gota y artritis
sépticas.
ARTRITIS SEPTICA TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR
Asepsia
Lavado con agua y jabón Pincelación con antiséptico (povidona iodada,
alcohol iodado) Aislamiento del campo con paños estériles Lavado quirúrgico de manos Uso de guantes estériles Anestesia local Dimecaína al 1% o 2% en la
piel Infiltrar tejido celular y la cápsula
ARTRITIS SEPTICA
TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR
Sitio de punción
Cuadrante súperoexterno o súperointerno 1 cm. por sobre y por fuera o dentro de la rótula.
*CaderaSitio de punción 1,5 cm. Debajo del
ligamento inguinal a 1 cm. por fuera de la arterial femoral
ARTRITIS SEPTICA
RADIOLOGIA
No sirve en el episodio agudo
Signos radiológicos compromiso articular 10 a 15 días después
Permite conocer la condición previa de la articulación
Dx diferenciales
Evolución
ARTRITIS SEPTICA
RADIOLOGIAOrden signos radiológicos
Articulación normal Aumento de las partes blandas periarticulares Disminución del espacio articular
Condrolisis Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria Borramiento e irregularidad del contorno
articular. Destrucción de las superficies articulares.
*Relevantes sólo después de algunas semanas de evolución del proceso infeccioso
ARTRITIS SEPTICA
RADIOLOGIA
En la cadera del lactante se puede comparar con la cadera contralateral
Límite de la cápsula ligeramente abombado en lado sano afectado
ARTRITIS SEPTICA
RADIOLOGIA
Cintigrafía esquelética
Sirve en estados iniciales del proceso infeccioso
Hay concentración anormal del radiofármaco en la articulación
ARTRITIS SEPTICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad reumática activaArtritis migratorias
Artritis por cristalesGota.
Artritis reumatoídea mono-articularArtritis traumáticaProcesos infecciosos periarticulares de
partes blandas.Osteomielitis aguda.
ARTRITIS SEPTICA
TRATAMIENTO
Urgente
Tratamiento antibiótico.Drenaje del exudado purulento. Inmovilización de la articulación afectada.Reposo del paciente.Rehabilitación.
ARTRITIS SEPTICA
El tratamiento antibiótico
Gram, cultivo y antibiograma Cubrimiento de Stafilococo dorado
Cloxacilina IV 150 a 200 mg/kg Cloxacilina IV 1 gr. c/6 horas – adulto.
Gonococo o Streptococo Penicilina G IV 100 a 200 mg/kg Penicilina G IV 2 millones de U c/6 horas
ARTRITIS SEPTICA
El drenaje del exudado
Artrotomía – se deja un sistema de lavado articular con suero fisiológico por 5 a 10 días
Punciones articulares aspirativas repetidas Artroscopía
Artritis sépticas de cadera Artrotomía obligatoria y urgente. Pd luxación de la cadera de pésimo pronóstico.
ARTRITIS SEPTICA
Sinovitis transitoria de la cadera
Niños fiebre, dolor e impotencia funcional de la articulación.
¿Etiología viral? Regresión espontánea en pocos días.
Duda Es preferible realizar una artrotomía de cadera
ARTRITIS SEPTICA
Artritis gonocócica:
>f adultos jóvenes Algunos días a pocas semanas después de una
uretritis gonocócica tratada en forma inadecuada.
Compromiso oligoarticular o monoarticular Gram – Diplococo Gram negativo. Penicilina Tratamiento conservador sin drenaje quirúrgico Inmovilización imperiosa.
Gracias