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7/21/2019 ANVERSO FUA Preliminar
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FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
FECHA DE CORTEADMINISTRATIVO
R
P
DIA MES AO
DIA MES AO
DA MES AO
FECHA DE NACIMIENTOSEXO
DISA/DIRESA /
AO
AO
DE LA ATENCI N
SALUD MATERNAFECHA PROBABLE DE DE PARTO /
FECHA DE PARTO
GESTANTE
FECHA DE ATENCINFECHA DE INGRESO
FECHA DE ALTA
TDIN DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
ASEGURADO DE OTRA IAFASCDIGO DE AFILIADO / INSCRITO SIS
OTROS NOMBRES
INTRAMURALEXTRAMURAL
PERSONAL QUE ATIENDE
REFERENCIA
COD. SEGURO
DEL EE.SS.
IDENTIFICACIN
DEL ASEGURADO / USUARIO
INSTITUCIN
ITINERANTEEQUIPO AISPED
LUGAR DEATENCIN AMBULATORIA
NOMBRE DEL EE.SS. QUE REFIERE N HOJA DE REF.
APELLIDO MATERNO
MASCULINO
FEMENINO
AO
PRIMER NOMBRE
DIA MES AO
N DE HISTORIA CLNICA
APELLIDO PATERNO
FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO
P
R
DR
ASA
RUBEOLAAPO
.
CONTROLPUERPE. (N)
N FAMI.DE
GEST / PUERP.EN CASAMATERNA
CONSEJERIANUTRICIONAL
:DIA
P.A. (mmHg)
DE LAGESTANTE
APGAR
ALTA
N FUA A VINCULAR
CITADO
TALLA
EDAD GEST
HOSPITALIZACIN
FORMATO NICO DE ATENCIN
RECONSIDERACIN
N de formato de atencin para reconsideracin
NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIN
DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N MERO DE FORMATO
CDIGO RENAES DEL EE.SS.
DIA MES
PUERPERA
SECCIN
INSTITUCI N QUE ATIENDE / INSTITUCI N EDUCATIVA
GRADO TURNO
COBERT. EXTRAOR.
N Autorizacin
Monto S/.Monto S/.
CDIGO RENAESDEL EE.SS.
ATENCIN
NATIMU-ERTO
CARTA DE GARANTIA
FECHA DE FALLECIMIENTO
OBITO
NMERO
EMERGENCIA
REPORTE POSTERIOR
TRASLADO
SEPELIO
APOYO ALDIAGNSTICO
JOVEN Y ADULTO
IMC (Kg/Mts2)EVALUACIN
INTEGRAL
N HOJA DE REFER / CONTRARREF.NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROSVACUNAS N DE DOSIS
ANTIEUMOCCPN (N)
CDIGO RENAES DEL EE.SS.
CORTE
ADMINIS
REFERIDO
ATENCINDIRECTA
HUELLA DIGITAL Asegurado/ Usuario / Apoderado
N AFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 1
N AFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 2
N AFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN 3
1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4 . BILOGO 5. OBSTETRIZ 6 . ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICI ON 11. TECNICO ENFERMERIA 12 . AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
CDIGO DE PRESTACIN
GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVENY/ ADULTO / ADULTO MAYOR
R
P R
MES
CIE - 10
ANTIAMARILICA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
INFLUENZA
DIA MES
CONSULTAEXTERNAHOSPITALI.
N AutorizacinOTRO
HORA
EDAD GESTRN (SEM)
PESO
BCG
FALLECIDOEMERGENCIA
VACUNASCOMPLETAS PARA
LA EDAD
ADM. SUPLEM.MICRONUTR.
VACAM ROTAVIRUS
SPRDT ADULTO (N
DOSIS)VACUNAS QUE
FALTAN
DPTCRED N
EEDP/TA /TEPSI
PAB (cm)
PARTOVERTICAL
ASIGNACIN PORALIMENTACIN
R.N.PREMATURO
ADULTO MAYOR
ALTURAUTERINA
PAROTID
DEL RECIENNACIDO
ENFER.CONGENITA/SECUELA AL
NACER
SR
1 5
SI NO
ANTITETANICA
D
R
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N N DE COLEGIATURA
D R
IPVCONSEJERIAPP.FF.
D
RD
DP
ATENCININTEGRAL
EGRESADO
TAMIZAJE DESALUD
MENTAL
PATL.
NOR
EGRESOTIPO DE DX
* GRUPO DE RIESGO HVB
* GRUPO DE RIESGO HVB 1. TRABAJADORES DE SALUD 2. TRABAJADORES SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADOS DE LIBERTAD5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
.
DRD
D
CONTRA
RREFERIDO
N RNE
INGRESODESCRIPCIN
TIPO DE DX CIE - 10
DIAGNSTICOS
N
D
ESPECIALIDAD
HVB PENTAVAL
N DE DNI
P R
PER M i n i s t e r iod e S a l u d Seguro Integral de Salud
REPU
BLICA DEL
PERU