Download - Anticoagulacion Oral
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ANTICOAGULACIONORAL
Dr. José Caravedo
Hematología Clínico
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Medicación antitrombótica
Profiláctica Terapéutica
Via EV
Via S.C.
Via Oral
•HNF
•Antitrombinico Directo
•HNF
•HBPmWarfarina
Heparina
Antitrombinico Directo
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WARFARINA• HISTORIA
- 1920s Primer desorden hemorragico
- 1930s Se aisló bishidroxicoumarin como causa de enfermedad hemorrágica
- 1940s Se probó experimentalmente inducción de estado hipocoagulable.
- 1940s producto 42 = WARFARINA.
- 1950s estudios clínicos en pacientes con trombosis.
- 1950s Estudios experimentales de revrsión de efectos hemorrágicos por Vit. K
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WARFARINAMecanismos de AcciónMecanismos de Acción
Factor de Coagulación Inactivo
Hidroxiquinona (KH)
Epóxido (KO)
Quinona (K)
O2
CO2
Vit-K Epóxido
Repuctasa
Inhibido por
WarfarinaFactor de Coagulación Activado (II, VII, IX, X)
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WARFARINA• FARMACOCINETICA
Inicio de efecto anticoagulante : 36 - 72 hrs
Efecto pico : 5 - 7 dias
Absorción VO : rápida
90% unida a albúmina.
Metabolismo: hepático ( citocromo P450 )
Vida media : 42 horas.
Excreción : Renal
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Indicaciones de anticoagulacion oral con WARFARINA
Protesis valvulares cardiacas.Fibrilacion auricular.Tratamiento y profilaxis de TEP y TVEmbolismo sistémico recurrente.IMAPrevención de TIA recurrente.
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WARFARINA
• DOSIS
Pediatrica : 0.05 - 0.34 mg / Kg / dia
Adultos : 5 - 15 mg por dia por 2-5 dias
Dosis de mantenimiento : 2 - 5 mg
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Control de Coagulación Oral con WARFARINA
Via Intrínseca Via Extrinseca
Factor Tisular
Protrombina Trombina
Fibrinógeno Fibrina
T.P.
IX
IXa
X
Xa
VIIVIIa
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Control de Anticoagulación oral con WARFARINA
• CONCEPTO DE INR
ISI
INR = ( TP pac / TP control )
INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sensivity Index
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Rangos de INR
• IMA con complicaciones 2.5 ( 2-3)
• FA 2.5 (2-3)
• Protesis valvular Aortica
FA 3.0 (2.5-3.5)
FA + ASA 2.5 (2.0-3.0)
• Protesis valvular Aortica 2.5 (2-3)
• Protesis valvular Mitral 3.0 (2.5-3.5)
• Protesis valvular Mitral +ASA 2.5 (2-3)
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Rangos de INR
• Protesis valvular Aortica
ó Mitral biológicas con FA 2.5 (2-3)
• Eventos isquémicos cerebra-
les cardioembólicos 2.5 (2-3)
• Portesis valvular con embo-
lismo sistémico 2.5 (2-3)
• Tromboembolismo Venoso 2.5 (2-3)
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Manejo de INR elevado
• > 3 y <5 No sangrado
No requiere reversión rápida
No dar siguiente dosis.Re-iniciar luego a dosis bajas hasta alcanzar
INR deseado.
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Manejo de INR elevado
• > 5 y < 9
A. No sangrado o no requiere reversión rápida:
Omitir siguiente dos dosis.Monitorizar INR diario.Re-iniciar a bajas dosis.Puede usarse Vit. K VO: 1 - 2.5 mg ??
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Manejo de INR elevado
• > 5 y < 9
B. No sangrado pero requiere revrsión rápida
Vit. K 2-4 mg VO en 24 horas.Dosis adicional 1-2 mg si INR está alto
luego de 24 hrs,
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Manejo de INR elevado
• > 9 y < 20 No sangradoD/C WarfarinaVit K 3-5 mg VOINR diarioRepetir Vit K si es necesario.Re-evaluar el caso antes de re-iniciar
warfarina.
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Mnaejo de INR elevado
• > 20 Requiere reversión rapida
Sangrado serioD/C WarfarinaVit K 10 mg EV lento en infusión.Puede repetirse dosis c / 12 hrs.Plasma fresco ó complejo protrombinico
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WARFARINAContraindicaciones
Hipersensibilidad.Enfermedad hepatica o renal severas.Heridas abiertas.Sangrado no controlado.Ulcera gastrointestinal.Procedimientos neuroquirurgicos recientes.Gestación.Hipertensión arterial maligna.
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WARFARINAReacciones adversas
Lesiones en piel, alopecía, necrosis.Anorexia, nauseas, vómitos, diarreas y cólicos
abdominales.Leucopenia, agranulocitosis.Hemoptisis.Fiebre.Toxicidad hepática o renal.Rash
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Anticoagulacion oralMiscelánea
La edad no es una contraindicación.Evitar polifarmacia.Instruír al paciente.Evitar el estreñimiento.No siempre es lo más importante.Cuidado con ginseng y gingobilowa.No temer.
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Factores importantes en Anticoagulación Oral
• 1. Intensidad de tratamiento.
• 2. Características del paciente.
• 3. Tiempo en rango terapeútico (TTR)
• 4. Frecuencia del test.
Jack Ansell MD;Boston University School of Medicine
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Intensidad del tratamiento
• Es el factor más importante como riesgo de sangrado.
• INR bajo, el riesgo de sangrado es bajo.
• El riesgo de sangrado se incrementa en forma exponencial cuando el INR es mayor de 5.0
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Intensity of anticoagulation versus outcome.Study No. of Patients INR Range Total Bleeds
Hull 198298 96 3.0 - 4.5 22.4%
DVT 2.0 - 2.5 4.3%
Turpie 198899 210 2.5 - 4.0 13.9%
Tissue valves 2.0 - 2.5 5.9%
Saour 1990100 247 7.4 - 10.8 42.4%
Mechanical valves 1.9 - 3.6 21.3%
Altman 1991101 99 3.0 - 4.5 24.0%
Mechanical valves 2.0 - 2.9 6.0%
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Características del paciente
• Alto riesgo de sangrado = Historia de hemorragia gastrointestinal.
• Otros factores de riesgo:Antecedente de srtoke.
IRC.
Anemia.
HTA
Edad
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Tiempo en Rango Terapeutico
• Porcentaje de INR en rango terapeútico
• Porcentaje de INR en rango terapeútico en un momento determinado.
• Dias que pasa un paciente en ó fuera del rango terapeútico
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Frecuencia de Test• Depende de:
1. Aceptación del paciente.
2. Fluctuación de condiciones asociadas.
3. Cambiar o descontinuar medicación.
4. Cambios en la dieta.
5. Decisión acertada en el ajuste de dosis.
6. Anticoagulación reciente o tardía.
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Métodos para manejar Anticoagulación
A) Protocolo institucional
( Anticoagulation clinics )
B) Esquema individual
( Usual care )
A) Reduce en un 40% complicaciones tromboembólicas y/o hemorrágicas comparado con B)
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Clinical outcomes with usual care versus anticoagulation clinic care.
Studies Patient Major Thrombo Combined
Years Hemorrage embolism
(%/pt yr) (%/pt yr) (%/pt yr)
Usual care Studies 1,537 6.8% 8.1% -15%
Anticoagulation 19,361 4.3% 4.8% - 9%
clinic studies
Comparison Studies:
Usual care vs 944 5.7% 8.4% -14%
Anticoagulation clinic 986 1.6% 1.5% - 3%