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ANTIBIÓTICOS: UNA VISIÓN PRÁCTICA
IV Curso Auxiliares Farmacia de Hospital
José Sánchez MorcilloGranada, 2007
ANTIBIOTICOS: UNA VISION PRACTICA
* GENERALIDADES.* CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS ANTIBIÓTICOS
- GRAM POSITIVOS Y GRAM NEGATIVOS* RESISTENCIAS E INFLUENCIA EN LA SELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS* COMBINACION DE ANTIBIOTICOS* PROFILAXIS DE INFECCIONES
• Historia:– Síntesis de Sulfamidas (1936)– Aparición de la Penicilina (1941)
1.- GENERALIDADES: HISTORIA
Modificación de moléculas
Síntesis nuevas moléculas
1.- GENERALIDADES: CONCEPTOS
• Antibióticos:Sustancias producidas por especies de microorganismos
• Antimicrobianos:Antibióticos + sustancias sintéticas
CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS ANTIBIÓTICOS
• ESTRUCTURA
• LUGAR DE ACCIÓN
• MECANISMO
• ESPECTRO
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
ANTINFECCIOSOS SEGÚN ESTRUCTURA
BETALACTÁMICOS Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactams, Carbapenems
AMINOGLUCÓSIDOS Gentamicina,
QUINOLONAS Fluoroquinolonas, Ac. Pipemídico
GLUCOPÉPTIDOS Vancomicina, Teicoplanina
POLIPEPTÍDICOS Polimixinas
TETRACICLINAS Clortetraciclina
AMFENICOLES Cloramfenicol
MACRÓLIDOS Eritromicina, Azitromicina
LINCOSAMIDAS Clindamicina, Lincomicina
ANTITUBERCULOSOS Rifampicina, Isoniazida
IMIDAZOLES Metronidazol, Tinidazol
ESTREPTOGRAMINAS Quinupristina/Dalfopristina
OTROS Ac. Fusídico, Fosfomicina, Linezolid
1. Inhiben de síntesis de pared bacteriana2. Actúan sobre la membrana (permeabilidad)3. Inhiben la síntesis proteica4. Afectan al metabolismo del ácido nucleico5. Antimetabolitos (síntesis ácido fólico)6. Antivirales (varias clases)
ANTINFECCIOSOS SEGÚN LUGAR DE ACCIÓN
Inhiben síntesis pared bacteriana
• Penicilinas
• Cefalosporinas, Carbapenems, Monobactams
• Vancomicina, Teicoplanina, Bacitracina
• Anitifúngicos: Clotrimazol, Fluconazol, Itraconazol
• Polimixina
• Nistatina
• Anfotericina B
Actúan sobre la membrana
Inhiben Subunidad Ribosomal 50 S:• Cloramfenicol• Macrólidos• Espiramicina
Inhiben Subunidad Ribosomal 30 S:• Aminoglucósidos• Espectinomicina• Tetraciclinas
Inhiben síntesis proteica
Inhiben RNA Polimerasa:• Rifamicinas (rifampicina)
Inhiben la Topoisomerasa:• Quinolonas (ciprofloxacino)
Actúan sobre Acido Nucleico
Antimetabolitos (ácido fólico)
• Sulfonamidas
• Trimetoprim
• Pirimetamina
• Sulfonas
Antivirales
Inhiben DNA Polimerasa viral:• Aciclovir, Ganciclovir
Inhiben la Transcriptasa Reversa:• Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC), Zalcitabina (ddC), Didanosina (ddI)
No Nucleósidos que Inhiben la Transcriptasa Reversa:• Nevirapina, Efavirenz, Foscarnet.
Interfieren con la Retrotranscriptasa viral:• Ribavirina
Inhiben la Proteasa de HIV:• Saquinavir, Indinavir
ANTIBIÓTICOS SEGÚN MECANISMO
BACTERICIDAS Muerte del microorg.
Beta-lactámicos, Aminoglucósidos, Rifampicina, Vancomicina, Polimixinas, Fosfomicina, Quinolonas, Nitrofurantoínas
BACTERIOSTÁTICOS Inhibe el crecim.
Tetraciclinas, Cloranfenicol, Macrólidos, Lincosaminas, Sulfamidas, Trimetroprim
ANTIBIÓTICOS SEGÚN ESPECTRO
COCOS Y BACILOS GRAM+ Penicilinas, Cefalosporinas 1ª gen, Lincomicina, Clindamicina, Vancomicina, Bacitracina.
BACILOS GRAM - Aminoglucósidos, Polimixinas.
AMPLIO ESPECTRO Penicilinas Espectro ampliado, Cefalosporinas últ. generaciones, Cloramfenicol, Tetraciclinas, Macrólidos, Rifamicinas, Sulfametoxazol-Trimetoprima
ESPECTRO SELECTIVO O DIRIGIDO
Carbenicilina, Piperacilina,Mezlocilina, Ticarcilina, Espectinomicina, Imipenen, Aztreonam,Tobramicina
Estructura de las bacterias: Gram+ y Gram -
Carecen de núcleo: material genético en el nucleoide
No compartimentos citoplásmicos (mitocondrias, lisosomas)
Tienen pared celular:• divide las bacterias en dos grandes grupos: GRAM+ y GRAM -• da lugar a la diferente sensibilidad a los antibióticos.
Bacteria Gram Positiva Bacteria Gram Negativa
Estructura de las bacterias:Gram + y Gram -
Estructura de las bacterias:Gram + y Gram -
TINCIÓN GRAM
Estructura de las bacterias:Gram + y Gram -
Bacteria Gram Positiva Bacteria Gram Negativa
COLOR PÚRPURA COLOR ROJO
Estructura de las bacterias:Gram + y Gram -
Bacteria Gram Positiva Bacteria Gram Negativa
COCOS BACILOS
Ejemplos Gram positivos
Staphylococcus Streptococcus
Clostridium Actinomycetes
COCOS
BACILOS
Ejemplos Gram Negativos
Neisseria E. coli
COCOS BACILOS
RESISTENCIAS Y SELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS
Para que un antibiótico sea eficaz:1.- Llegar al blanco2.- Unirse al blanco3.- Interferir con su acción
RESISTENCIAS
RESISTENCIA
EL ANTIBIÓTICO NO LLEGA AL BLANCO:
Falta de canales para el paso del Antibióticoal interior de la célulaFallo del mecanismo de transporte delAntibiótico al interior de la célula(Ej: Gentamicina)
MECANISMOS DE RESISTENCIA
EL ANTIBIÓTICO ES INACTIVO:
Producción de enzimas modificadoras delAntibiótico (Ej: Aminoglucósidos y beta-lactámicos)
Fallo de paso de un fármaco inactivo a sumetabolito activo
(Ej: Isoniazida)
MECANISMOS DE RESISTENCIA
• TIPOS DE RESISTENCIA:
– Natural– Adquirida– Cruzada
RESISTENCIAS
OBJETIVO
Seleccionar un Antibiótico activo demanera selectiva contra losmicroorganismos infectantes másfrecuentes y con la mínimacapacidad de ocasionar toxicidad oreacciones alérgicas al individuo
SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
FACTORES A TENER EN CUENTAIdentificación etiológicaSitio de la infecciónEdadEmbarazo y LactanciaFunción Renal y/o hepáticaAlergiasAparición de Resistencias
SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
APARICIÓN DE RESISTENCIASSelección de Antibiótico con espectro lo másreducido posible
Necesidad de Cultivos y Antibiograma
Combinación de antibióticos
SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
COMBINACIONES DE ANTIBIOTICOS
Combinaciones de Antibióticos
• Situación ideal: Utilizar un único antibiótico
• Ventajas de no asociar AB:– Evitar riesgos tóxicos innecesarios
• (Ej. Vancomicina + AG: ↑ nefrotoxicidad)– Disminución de la aparición de resistencias y la
afectación de la microflora normal • (Ej. Cándida albicans, Clostridium difficile, enterococos)• (Excepción: tto. Tuberculosis)
– Reducción del coste
• Sinergia: la acción combinada de dos AB es mayor que la suma de ambas cuando se administra por separado.
• Adición: la acción combinada de dos AB es igual a la suma de las acciones independientes.
• Antagonismo: la acción combinada de dos AB es inferior a la del AB más eficaz cuando se emplea sólo.
• Indiferencia: la acción combinada de dos AB no es más potente que la del AB más eficaz cuando se emplea sólo.
Acción in vitro de dos antibióticos
Asociación de dos antibióticos. Indicación
1. Impedir aparición de resistencias2. Terapéutica inicial o empírica3. En infecciones mixtas (polimicrobianas)4. Reducir la toxicidad5. En caso de sinergias (aumento de la
actividad antimicrobiana)
1. Impedir aparición de resistencias
• Se evita la selección de mutantes resistentes a un AB único.
• Base teórica:– La frecuencia de mutación para adquirir
resistencia al AB 1 es: 10-7,– la frecuencia para el AB 2 es de 10-6
– → la probabilidad de dos mutaciones independientes, simultáneas en una célula única es el producto de las dos frecuencias anteriores: 10-13.
2. Terapéutica inicial o empírica
• El tratamiento AB se inicia antes de que se haya identificado el patógeno específico.
• ESTÁ INDICADO EN:– Infecciones potencialmente mortales: En pacientes
inmunodeprimidos o en infecciones graves cuya etiología aún no está determinada y se desea cubrir el espectro de la manera más amplia posible.
– Infecciones de pacientes no hospitalizados (no se hacen cultivos): neumonías, cistitis, sinusitis, otitis, etc.
• Se recomienda evitar la administración empírica prolongada de AB de amplia espectro.
3. En infecciones mixtas
• En infecciones peritoneales, pélvicas, en abscesos hepáticos, cerebrales, en infecciones de inmunodeprimidos y algunas otras.
• Es típico que sean producidas por agentes aerobios-anaerobios.
• Las bacterias causantes de la infección pueden presentar sensibilidades bastante diferentes.
4. Reducir la toxicidad
• En el caso de que la dosis completa de un AB produzca un efecto tóxico, se puede reducir el riesgo asociando otro AB.
• Poco frecuente
5. Producción de sinergias
• Infecciones por Pseudomonas aeruginosa
• Infecciones graves por Klebsiella
Los AG muestran sinergia con AB beta lactámicos
Existe sinergia entre cefalosporinas y los AG
5. Producción de sinergias
• Otras combinaciones:
Util en infecciones de vías urinarias, neumonía por Pneumocystis carinii, fiebre tifoidea, shigelosis y ciertas infecciones debidas a Haemophilus influenzae resistente a ampicilina
Sulfametoxazol + Trimetoprim:
AB ß-lactámicos + inhibidores de ß- lactamasas
Amoxicilina + ácido clavulánicoAmpicilina + sulbactam
Antagonismos
Especialmente ocurren entre los AB que actúan en la fase de multiplicación bacteriana (ß-lactámicos),
AB bacteriostáticos (tetraciclinas).
EVITAR:ASOCIACIONES DE AB BACTERIOSTATICO + BACTERICIDA
Tasa de letalidad meningitis neumocócica con:* penicilina sola: 21%* penicilina + clortetraciclina: 79 %(1951, Lepper y Dowling)
PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS
PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS
• Se utiliza para proteger a personas sanas del contagio o la invasión por microorganismos específicos a los que están expuestos.
1. El riesgo o la gravedad potencial de la infección debe ser mayor que el riesgo de efectos secundarios del AB.
2. El AB debe de administrarse durante el período más corto posible necesario para evitar las infecciones previsibles.
3. El AB debe administrarse antes del período de exposición esperado (ej. Profilaxis quirúrgica) o lo antes posible después del contacto con la persona afectada (ej. Profilaxis meningitis meningocócica).
Principios básicos de la profilaxis antibacteriana
POFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS: INDICACIONES
• Disminuir la aparición de infecciones en pacientes de alto riesgo (Ej. Inmunodeprimidos)
• Impedir recaídas en infecciones graves que el paciente ha tenido previamente (Ej. Endocarditis bacterianas)
• Prevenir la aparición de infecciones como consecuencia de intervenciones quirúrgicas.
Profilaxis con AB en procesos no quirúrgicosInfección Patógeno responsable Fármacos
recomendadosDosis y
administración
Meningitis N. Meningitidis,H. Influenzae tipo B
Rifampicina (*)Minociclina,
Ciprofloxacino, Ceftriaxona
600 mg/12h (4 dosis)200 mg (1ª dosis) y 100
mg/12h (3 d)750 mg (única)
250 mg IM (única)
Oftalmía del recién nacido
Gonococo (Chlamydia trachomatis)
Eritromicina (0,5%)Tetraciclina (1%)
Nitrato de plata (1%)Oftálmica (1-2 aplic)
Tuberculosis M. tuberculosis Isoniazida 300 mg/24 h
Celulitis recurrente Streptococcus grupo A Penicilina G benzatina 1.200.000 U/4 semanas
Bacteriuria en el embarazo
Escherichia coli Amoxicilina 500 mg/24 h (7 d)
Contacto sexual sospechoso de
infección
Gonococo (Chlamydia trachomatis,
Treponema pallidum)
Doxiciclina± Ceftriaxona
CeftriaxonaPenicilina G benzatina
100 mg/12 h (7 d) ±125 mg
250 mg/7d2.44.000 U (única)
Fiebre reumática Streptococcus grupo A Penicilina G benzatinaAlérgicos: Eritromicina
1.200.000 U/ 4 semanas30 mg/kg/d
Profilaxis con AB en procesos no quirúrgicosInfección Patógeno responsable Fármacos
recomendadosDosis y
administración
Cólera Vibrio cholerae Tetraciclina 250 mg/6 h (5 d)
Diarrea del viajero Escherichia coli,Campylobacter,
Shigella, Salmonella
Cotrimoxazol (*)o
Doxiciclina (*)CiprofloxacinoNorfloxacino
160 mg TMP y 800 mg SMX/d
100 mg/d500 mg/d400 mg/d
Endocarditis bacteriana (en pacientes de bajo
riesgo)
Amoxicilina
Alérgicos: Eritromicina
3 g 1 h antes y 1,5 g 6 h despues de la
intervención1 g 2 h antes y 1,5 g
6 h despues
Endocarditis bacteriana (en pacientes de alto
riesgo)
Ampicilina + Gentamicina
Alérgicos: Vancomicina(a veces asociar
gentamicina)
2 g IM o IV 30´ antes 1,5 mg/kg IM o IV
30´ antes 1 g IV 1 h antes
I. Recidivantes S. aureus Mupirocina 5 d (intranasal)
PROFILAXIS QUIRÚRGICA: CRITEROS (I)
• Si existe riesgo importante de contaminación o infección postoperatoria.
• Se elegirá el AB teniendo en cuenta los gérmenes que con mayor probabilidad se encuentren en el lugar de la infección.
• Es fundamental que en el momento de la intervención existan concentraciones tisulares eficaces del AB elegido.
PROFILAXIS QUIRÚRGICA: CRITERIOS (II)
• La administración de AB debe limitarse al período más breve posible y más inmediato al comienzo de la intervención. Si la intervención es muy larga se recomienda una segunda dosis a las 4 horas de la primera. En cirugía sucia el tratamiento con AB seguirá 5-10 días en el postoperatorio.
• No deben utilizarse profilácticamente los AB más potentes.
• Es aconsejable que cada hospital tenga protocolos propios de profilaxis, así se evitan resistencias, se disminuye el gasto y se incrementa la eficacia.
Profilaxis con AB en procesos quirúrgicos: Cirugía limpia
Infección Patógeno responsable Fármacos recomendados
Dosis y administración
Cardiaca S. Aureus, S. EpidermidisEnterobacteriaceaeCorynebacterium
Cefazolina (*) 2 g
Vascular S. Aureus, S. EpidermidisEnterobacteriaceae
Clostridium
Cefazolina (*) 1 g ó 2 g
Ortopédica S. Aureus, S. Epidermidis Cefazolina (*) 2 g
Neurocirugía (**) S. Aureus, S. Epidermidis, E. Gram -
Cefazolina o vancomicina con o sin gentamicina
2 g1 g
1,5 mg/kg
Oftalmología S. Aureus, S. Epidermidis, Streptococcus, E. Gram -
Pseudomonas
Gentamicina o tobramicina o asoc. AB
Vía oftálmica 2-24 h
(*) Se puede asociar Vancomicina en hospitales con incidencia elevada de infección por estafilococos meticilin resistentes(**) Profilaxis discutida
Profilaxis con AB en procesos quirúrgicos: Cirugía limpia-contaminada
Infección Patógeno responsable Fármacos recomendados
Dosis y administración
Cabeza y cuello S. Aureus, coliformesAnaerobios orales,
Cefazolina o Clindamicina
2 g600 mg
Gastroduodenal Bacilos gram -Cocos gram +
Cefazolina (sólo en pacientes de alto riesgo)
2 g
Vías biliares Enterobacteriaceae, Enterococcus faecalis
Clostridium
Cefazolina (sólo en pacientes de alto riesgo)
2 g
Cirugía electiva de colon
Enterobacteriaceae,Anaerobios
Neomicina + eritromicina (v.o.)(***)
Cefoxitina (parenteral)
1 g (3 dosis el día previo a la intervención)
2 g
Cirugía de colon urgente o en presencia
de obstrucción
Enterobacteriaceae,Anaerobios
Cefoxitina
Clindamicina + gentamicina (en
alérgicos)
2 g (1 h antes y 3 dosis después)600 mg +1,5 mg/kg
(***) Imprescindible limpieza mecanica del intestino
Profilaxis con AB en procesos quirúrgicos: Cirugía limpia-contaminada
Infección Patógeno responsable Fármacos recomendados
Dosis y administración
Apendicectomía Enterobacteriaceae,Anaerobios
CefoxitinaMetronidazol (en
alérgicos)
2 g500 mg
Histerectomía vaginal o abdominal
Enterobacteriaceae,Anaerobios, E. faecalis,
S. epidermidis
Cefazolina o Cefoxitina
1 g (3 dosis)2 g (3 dosis)
Cesáreas Igual que en Histerectomía
Cefazolina (sólo en pacientes de alto riesgo)
1 g (después de pinzar el cordón)
Aborto Igual que en Histerectomía
Primer trimestre (en pacientes con
enfermedad inflamatoria pélvica):
Penicilina G o DoxiciclinaSegundo trimestre:
Cefazolina
1 MU IV ó 300 mg vo
1 g
Profilaxis con AB en procesos quirúrgicos: Cirugía Sucia
Infección Patógeno responsable Fármacos recomendados
Dosis y administración
Rotura visceral Enterobacteriaceae,Anaerobios, E. faecalis
Cefoxitina con o sin Gentamicina oClindamicina + Gentamicina
1 g/ 6 h1,5 mg/kg/8 h600 mg/6 h
1,5 mg/kg/8 h
Herida traumática S. aureus, Streptococcus tipo A,
Clostridium
Cefazolina 2 g cada 8 h
En la cirugía sucia la administración del AB se recomienda antes y durante 3-5 días después dela intervención.
MuchasGracias