Download - Antibioticos Farmaco 2007
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Los antibióticos
• Han sido considerados como el descubrimiento terapéutico más importante de la historia de la medicina
• Algunos pioneros sentaron las bases a fines del s.XIX, pero el principal desarrollo ocurrió en la segunda mitad del s.XX
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Expectativa de vida en años(Al nacimiento / Ambos sexos)
47,350,9
55,560,3
64,568,2 69,7 70,8 73,7 75,4 76,9
4046
5054
58,562,5
66,4 65,668,9 71,9
0102030405060708090
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
EEUU Arg
CDC, National Center for Health Statistics, 2002, INDEC
Argentina 1869: 32,9 años Manchester 1842: 38 años para la clase alta, 17 para los trabajadores
W.H.Belloso - Farmacología
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Expectativa de vida (II)
Fuente: OMS, período 1980-1988
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Pasteur y la teoría microbiana de la enfermedad
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Paul EhrlichLa teoría de la “bala mágica”
1909, introdujo el Salvarsán derivado del arsénico para el tratamiento de la sífilis
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Descubrimiento de la Penicilina - 1928
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La penicilina en los medios
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“Las casualidades afortunadas sólo llegan a las
mentes predispuestas”
L. Pasteur
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El peligro del mal uso de los antibióticos
• “…la mayor posibilidad de daño con la automedicación es el uso de dosis tan pequeñas que, en lugar de eliminar la infección, eduquen a los microbios a resistir a la Penicilina. A su vez éstos gérmenes pueden ser transmitidos a otros individuos y por éstos a otros hasta encontrar un huésped que desarrolle una septicemia o una neumonía que la Penicilina no podrá tratar.”
Alexander Fleming. Entrevista del New York Times, 26 de Junio de 1945
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FALACIAS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
FALACIAS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• Espectro más amplio = mejores resultados• Falta de respuesta = falla de cobertura• Frente a la duda = cambio de ATB• A más enfermedades más ATB• La infección requiere tratamiento inmediato• Respuesta implica diagnóstico• Los ATB no son tóxicos• A enfermedades más graves ATB más amplios• A enfermedades más graves ATB más nuevos
Kim J. Am J Med, 1989
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ANTIBIOTICOS
• Bactericidas
• Bacteriostáticos
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CURVA CONCENTRACION / TIEMPO
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PARAMETROS FARMACOCINÉTICOS
PARAMETROS FARMACODINÁMICO
S
PARAMETROS FARMACOCINÉTICOS
/FARMACODINÁMICO
STiempo de vida media
Unión a proteínas
Volumen de distribución
Biodisponibilidad
Estado estacionario
Area bajo la curva (AUC) Conc. VS. Tiempo
Constante de eliminación
Absorción
Concentración en el pico y en el valle
CIM CBM
Velocidad Bactericida
Efecto Post-ATB
Efecto Sub-CIM
Efecto Sub-CIM-Post-ATB
Aumento de Actividad Leucocitaria Post-ATB
Fenómeno de tolerancia
Efecto Eagle
Efecto Inóculo
Persistencia
Concentración en pico/CIM (C Máx)
Tiempo de conc. sérica por encima de la CIM (T>CIM)
Area bajo la curva de 0-24 hs/CIM (ABC0-24/CIM)
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Propiedades Propiedades Farmacodinámicas de los Farmacodinámicas de los
AntimicrobianosAntimicrobianosANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO TIPO DE TIPO DE BACTERICIDIABACTERICIDIA EFECTOEFECTO PARÁMETROPARÁMETRO
ß-LACTÁMICOS
Tiempo
dependienteMedio a moderado T>CIM
MACRÓLIDOS
COTRIMOXAZOL
CLINDAMICINA
OXAZOLIDINONAS
AZÁLIDOS
Tiempo
dependienteProlongado AUC24h/CIM
ESTREPTOGRAMINAS
TETRACICLINA
VANCOMICINA
FLUORQUINOLONAS
Concentración
DependienteProlongado
AUC24h/CIM
Ó
Cpmax/CIM
AMINOGLUCÓSIDOS
METRONIDAZOL
CETÓLIDOS
Zhanel. Current Infection Disease Reports. 2001. 3:29-34
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Propiedades Farmacodinámicas de Propiedades Farmacodinámicas de los Antimicrobianoslos Antimicrobianos
ANTIBIÓTICOTIPO DE
BACTERICIDIAEFECTO PARÁMETRO
ß-LACTÁMICOS
Tiempo
dependienteMedio a moderado T>CIM
MACRÓLIDOS
COTRIMOXAZOL
CLINDAMICINA
OXAZOLIDINONAS
AZÁLIDOS
Tiempo
dependienteProlongado AUC24h/CIM
ESTREPTOGRAMINAS
TETRACICLINA
VANCOMICINA
FLUORQUINOLONAS
Concentración
DependienteProlongado
AUC24h/CIM
Ó
Cpmax/CIM
AMINOGLUCÓSIDOS
METRONIDAZOL
CETÓLIDOS
Zhanel. Current Infection Disease Reports. 2001. 3:29-34
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Correlación entre parámetros PK-PD y la respuesta microbiológica
ATBs CC dependiente
ATBs TPO dependiente
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TIEMPO POR ENCIMA DE LA CIMAcción bactericida Tiempo-
dependiente
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0
20
40
60
80
100
2 4 6 8 10 12
Resp
uesta
clín
ica
Respuesta clínica vs concentraciones en pico sobre la CIM de Gentamicina
Concentraciones en pico sobre la CIM
(%)
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ABC / CIMAcción bactericida Concentración-
dependiente
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La mayoría de las infecciones no requieren tratamiento inmediato
excepciones...
• Tétanos, botulismo, difteria, epiglotitis• Endocarditis aguda• Meningitis, encefalitis, absceso epidural• Endoftalmitis• Infecciones en huésped inmunocomprometido• Sepsis• Sindrome de Shock Tóxico• Celulitis y mionecrosis clostridial, mordedura
humana y animal
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Incluyen
• Endocarditis• Neumonía• Gripe• Otitis• Molestia ocular• Intoxicación GI• Dermatitis
• Sólo EI aguda• Sólo neumonía grave• Sólo con distress• Sólo con meningitis• Sólo endoftalmitis• Sólo botulismo• Sólo gangrena
gaseosa
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ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICAInfecciones que justifican su uso
• Fiebre en neutropenia
• Meningitis bacteriana
• Sepsis neonatal
• Infecciones en receptores de transplantes
• Neumonía severa
• Endocarditis infecciosa aguda
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FARINGITIS• 85% virales. S. pyogenes principal causa bacteriana.• La clínica no es discriminativa (Sobreestima la etiología
bacteriana)• Sensibilidad de test de antígeno hasta 90% (específico
de Grupo A). Cultivo 73 a 100%.• El inicio de ATB en faringitis bacteriana dentro de los 9
días previene FR. El inicio precoz no mejora el pronóstico ni evita las recurrencias
• Sensibilidad universal a P. Existe resistencia a macrólidos
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SINUSITIS AGUDA• 60% resuelve espontáneamente.• Existe evidencia clínica y radiológica de
compromiso sinusal en el resfrío común.• Tos y compromiso rinosinusal de >10 a 14 días de
duración, o fiebre 39º o edema y dolor facial• Las características de la descarga nasal no ayudan
al diagnóstico de sinusitis bacteriana.• ATB duración: 7 días luego de la mejoría sustancial
o resolución de los síntomas (10-14 días)
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OTITIS MEDIA
• Sólo deben tratarse los episodios de otitis media aguda (OMA) con presencia de efusión y signos o síntomas (otalgia, otorrea, fiebre) y no la efusión aislada.
• 80% OMA se resuelven sin tratamiento en 7 a 14 días. 95% con ATB (Escasa diferencia entre drogas)
• ATB 5 a 7 días• La efusión posterior a OMA es esperable (semanas • a meses) y 90% resuelve sin tratamiento
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BRONQUITIS AGUDA• Sin consenso en definición y tratamiento• Habitualmente de etiología viral• No hay demostración de utilidad de ATB en duración de la
tos y ausentismo laboral.• ATB no previenen ni disminuyen la severidad de las
complicaciones bacterianas subsecuentes.• En ausencia de neumonía ni la presencia ni las
características del esputo son predictores de etiología bacteriana.
• La fiebre no predice etiología bacteriana
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Proceso de toma de decisiones en
antibióticoterapia
Identificación de la infección
Tratamiento empírico
Toma de la muestra
Adecuación Tratamiento definitivo
![Page 28: Antibioticos Farmaco 2007](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042501/5571f31149795947648d7180/html5/thumbnails/28.jpg)
USO APROPIADO DE ANTIBIOTICOS
• Prescripción sólo cuando sea necesaria, utilizando el agente más adecuado (focalizado), el cual es utilizado en la dosis adecuada y por el tiempo correcto.
Emmer CL, Infect Med 2002; 19:160
USO INAPROPIADO DE ANTIBIOTICOS• Demasiados pacientes recibiendo innecesariamente antibióticos de amplio espectro por la vía equivocada, en la dosis incorrecta o por demasiado tiempo
Gould IM, Curr Opin Infect Dis 2002; 15:395
![Page 29: Antibioticos Farmaco 2007](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042501/5571f31149795947648d7180/html5/thumbnails/29.jpg)
Proceso de Selección de Antimicrobianos
EFICACIA SEGURIDAD COSTO/EFECTIVIDAD
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Dosis []/t en suero
Absorción
Distribución
Eliminación
[]/t en tejidos
[]/t en biofase
Efecto Farmacológico o Tóxico
Efecto antibiótico/tiempo
FARMACOCINETICA FARMACODINAMIA
PROCESO FARMACOLOGICO DE ANTIMICROBIANOS
![Page 31: Antibioticos Farmaco 2007](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042501/5571f31149795947648d7180/html5/thumbnails/31.jpg)
Dosis e Intervalode dosificacion
Conc. Sérica Vs Tiempo
• Absorción• Distribución• Eliminación
Conc. vs tiempo (Tejidos, Fluidos
Biologicos
Efecto farmacológico y
toxicológico
Conc. vs tiempo(sitio infección)
Actividad atmvs tiempo
Actividad atmVs conc.
Fármaco Cinética Fármaco Dinámica
Conc. Inóculo
TiempoTiempo
![Page 32: Antibioticos Farmaco 2007](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042501/5571f31149795947648d7180/html5/thumbnails/32.jpg)
“...todo es veneno, nada es veneno; la diferencia está en la
dosis...”Paracelso, s XV
![Page 33: Antibioticos Farmaco 2007](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042501/5571f31149795947648d7180/html5/thumbnails/33.jpg)
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA
Probabilidad Infección
Bacteriana
Probabilidad Urgencia o Emergencia
Probabilidad Gérmen Sensible
X X
![Page 34: Antibioticos Farmaco 2007](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042501/5571f31149795947648d7180/html5/thumbnails/34.jpg)
RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOSConsecuencias del uso de
antimicrobianos
Nosocomial Comunidad
SAMR Enterobacterias resistentesERV Gonococo resistenteBac Gram Neg Neumococo resistente multirresistentes Haemophilus/MoraxellaCandidiasis TBC multirresistente
![Page 35: Antibioticos Farmaco 2007](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042501/5571f31149795947648d7180/html5/thumbnails/35.jpg)
Causas de la sobreutilización de antimicrobianos
• Muchas veces el médico entiende erróneamente que es la expectativa del paciente y sus familiares
• Presión por el tiempo de la consulta
• Falta de conocimiento de la variabilidad de las presentaciones clínicas y la historia natural
![Page 36: Antibioticos Farmaco 2007](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042501/5571f31149795947648d7180/html5/thumbnails/36.jpg)
Hay sobreuso de ATB?
• SI, especialmente en infecciones del tracto respiratorio superior (OMA, bronquitis, sinusitis, faringitis y otros CVAS)
• Según CDC controlando la indicación en estas entidades se reduciría la prescripción de ATB en un 40% en EEUU
• Conceptos equivocados de diagnóstico de enfermedades bacterianas, y de reducción del ausentismo
• Utilización de antimicrobianos para usos veterinarios• Utilización de antimicrobianos en detergentes, lociones,
jabones, etc, que podrían seleccionar bacterias resistentes.
Emmer CL, Infect Med 2002; 19:160 – Levy S, Sci Am 1998; 278:46
![Page 37: Antibioticos Farmaco 2007](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042501/5571f31149795947648d7180/html5/thumbnails/37.jpg)
RESISTENCIA BACTERIANA
• Es un problema de gran magnitud, y en crecimiento• Se relaciona con el uso (no siempre inadecuado) de
antimicrobianos• No hay buenas perspectivas de controlarla con
nuevos fármacos• Intervención del personal en su aparición y en su
difusión• Lo que es bueno para el paciente no siempre es
bueno para la comunidad• Hay muchas ideas sobre qué hacer, pero pocas
certezas
![Page 38: Antibioticos Farmaco 2007](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042501/5571f31149795947648d7180/html5/thumbnails/38.jpg)
USO DE ANTIMICROBIANOS
GERMENES RESISTENTES
![Page 39: Antibioticos Farmaco 2007](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042501/5571f31149795947648d7180/html5/thumbnails/39.jpg)
Comparación de antimicrobianosParámetro IDEAL Penic. Cef.. Macról. Quinol. TMS
Espectro + ++ +++ ++++ +++ +++
Vd ++++ +++ ++ ++++ +++ +++
Pico pl. ++++ +++ + + ++ ++
V ½ ++++ + ++ +++ +++ +++
Dosis + ++++ ++ ++ + ++
Interacc. - + + +++ ++ ++
Resistencia - ++ ++ ++ +++ +
Ef Adv. - + + ++ ++ +++
![Page 40: Antibioticos Farmaco 2007](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022042501/5571f31149795947648d7180/html5/thumbnails/40.jpg)
UTIA – HOSPITAL ITALIANOSENSIBILIDAD DE ESTAFILOCOCOS- 2001-
(Hemocultivos, muestras varias y urocultivos)
0
20
40
60
80
100
pen oxa clin c1 rif eri tms fus van
SAMSSAMR
H.I.B.A