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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PROCESO DE SELECCIÓN
CAS Nº _____-2016-GRSM/DRE/DO
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN DE SAN MARTÍN – MOYOBAMBA
Yo, Kahori Ormeño Reátegui identificado con DNI Nº 70608087
Domiciliado en el r! "au#tino $aldonado N% &'& (ro)incia Rio*a+ ue teniendo conocimiento del (roce#ode -elecci.n de /ontrataci.n dmini#trati)a de -er)icio# de 11111111111111111111
1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
-olicito 2artici2ar en el 2roce#o de #elecci.n 2ara cu3rir la 2la4a de u5iliar en la de2endencia orgánicade 9 RIO
/om2rometi:ndome a cum2lir con todo lo e#ta3lecido en la 2re#ente directi)a ; 3a#e# 2u3licada# 2aratal efecto!
Rio*a, '< de "e3rero de =0'6!
"irma> 11111111111111111111111
Nom3re> Kahori Ormeño Reátegui
D!N!I!> 70608087
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ANEXO Nº 01
DECLARACIÓN JURADA 1-A
DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INABILITADO PARA CONTRATAR CON ELESTADO
-eñore#
Directora Regional de ducaci.n -an $art?n
Director @aA de la nidad de e#ti.n ducati)a 9ocal de Rio*a
(re#ente!B
De mi con#ideraci.n>
Cuien #u#cri3e, Kahori Ormeño Reátegui, con Documento Nacional de Identidad Nº70608087, con R/Nº '0706080878, con domicilio en r! "au#tino $aldonado N% &'&, #e 2re#enta 2ara 2o#tular en la/ONO/EORI /- N% 1111111B=0'6BR-$FDRFDO, 2ara la G/ontrataci.n dmini#trati)a de-er)icio# de 1111111111111111111111111111111111111111, ; declara 3a*o *uramento>
'!B No tener im2edimento 2ara 2artici2ar en el 2roce#o de #elecci.n ni 2ara contratar con el #tado>
No ha3er #ido #ancionado admini#trati)amente en lo# cinco @0
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DECLARACIÓN JURADA 1-B
Yo, Kahori Ormeño Reátegui, identificado @aA con D!N!I! Nº 70608087 ; con domicilio r! "au#tino$aldonado N% &'& de la ciudad de Rio*a D/9RO JO R$NEO>
'!B /onocer la# #ancione# contenida# en la 9e; N% =7&&&, 9e; del (rocedimiento dmini#trati)oeneral!
=!B creditar 3uen e#tado de #alud!
!B -er re#2on#a3le de la )eracidad de lo# documento# e informaci.n ue 2re#enta, a efecto# del2re#ente 2roce#o de #elecci.n!
Rio*a, '< de "e3rero de =0'6!
!AORI ORME"O RE#TEGUI
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Sistema Nacional de Pensiones Sistema Privado de Pensiones Integra
Pro Futuro
Horizonte
Prima
DECLARACIÓN JURADA 1-C
Yo, Kahori Ormeño Reátegui identificado @aA con D!N!I! Nº 70608087 ; con domicilio r! "au#tino$aldonado N% &'& de la ciudad de Rio*a D/9RO JO R$NEO, e#tar>
filiado al -i#tema Nacional de (en#ione# L ON(, o al -i#tema (ri)ado de (en#ione# L "(!
RMI$N (N-IONRIO
li*o el #iguiente r:gimen de 2en#ione#>
/-( Nº 11111111111111111111111111111111
Otro#
OPCIONAL$
-olo 2ara lo# ue )ienen 2re#tando #er)icio# en la In#tituci.n ante# del =HB06B08!
Rio*a, '< de "e3rero de =0'6
NO filiaci.n al R:gimen (en#ionario -I
!AORI ORME"O RE#TEGUI
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ANEXO Nº 02
I% DATOS PERSONALES%-
!&'()* O)+,( R,.,*
Nom3re# 2ellido (aterno 2ellido $aterno
LUGAR Y ECA DE NACIMIENTO$
Rioja 20 04 1995
9ugar d?a me# año
ESTADO CI3IL$
-oltera
NACIONALIDAD$
(eruana
DOCUMENTO DE IDENTIDAD>
70608087
DIRECCIÓN>
r! "au#tino $aldonado &'& -an $artin
)enidaF/alleFr! No! D2to!
ORMATO EST#NDAR DE OJA DE 3IDA
4L5,&) (75*&()*&+,, & 8(+9&:()&;
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URBANI Jarrio de -hahuinto2ata
DISTRITO> Rio*a
PRO3INCIA> Rio*a
DEPARTAMENTO$ -an $artin
TEL=ONO$ 0&= ?@(5((%8(+
CARGO AL UE POSTULA> u5iliar
PERSONA CON DISCAPACIDAD$ SÍ 4 ; NO 4;
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documentosustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integración de la Persona con Discapacidad –CN!DIS"
LICENCIADO DE LAS %AA%$ SÍ 4 ; NO 4;
En caso que la opción marcada sea SÍ, se deberá adjuntar copia simple del documento queacredite dic#a condición"
II% ORMACIÓN ACAD=MICA
$a in%ormación a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar los documentos que sustenten lo informado &copia %edateada en orden de inscripción'"
Ni)el/entro de#tudio#
#2ecialidad ñoInicio
ño"in
"echa de
5ten#i.ndel
E?tulo
@$e#FñoA
/iudadF (a?#
DO/EORDO
$-ERI
(O-ERDO
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9I/N/IER
J/I99R
EE9OEM/NI/O
OERO--EDIO-
ni)er#idad-eñor de -i2án
(#icolog?a =0'< ncur#o
B /hicla;o @Di#tanciaA!
&!gregue más %ilas si %uera necesario'
1% E:*( 8(+95,+,&)*($ 8)( :, ,9,8*&5*&8*F :*95(+&:( ,+*&)*( &55,),,8%
$a in%ormación a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar losdocumentos que sustenten lo informado &copia %edateada en orden de inscripción'"
Ni)el
@/ur#o# dee#2eciali4aci.n,
di2lomado#,#eminario#,
tallere#, etc!A
/entro de#tudio# Eema Inicio "in Duraci.n@ora#A
Ealler /ultural=0'
ni)er#idadNacional de -an$artin
cademia JilingPeGQa*unB/a#tellanoB Ni)elJá#ico
'H de go#to
'H deNo)iem3re
=00 ora#
-eminario ni)er#idad/e#ar alle*o
I /ongre#oInternacional ;Nacional de(#icolog?a ;9itigaci.n "oren#e
= deOctu3re
=< deOctu3re
&0 hora#
/ur#o #cuela deEecnolog?a# dela Informaci.n
E:cnico enInformática
== de $ar4odel =0'
=8 de"e3rero del=0'&
60 hora#
/ur#o #cuela deEecnolog?a# dela Informaci.n
Di#eñador == de"e3rero del=0'&
0 de go#to del=0'&
='0 ora#
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(u3licitario
/ur#o #cuela deEecnolog?a# dela Informaci.n
Di2lomado en$icro#oft 5cel 2arala e#ti.nm2re#arial
07 de-etiem3redel =0'&
=< de nerodel =0'<
'=0 hora#
&(odos los campos deberán ser llenados obligatoriamente, agregue más %ilas si %uera necesario'
III% EXPERIENCIA DE TRABAJO
En la presente sección el postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes,
SÓLO LAS !"#$O"%S&'AR%AS #!()L$*AS %" #A*A !"A *% LAS +R%AS ,!% S%R+" #AL$$#A*AS- *% A#!%R*O AL S%R.$#$O R%,!%R$*O " $a in%ormación a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada con las respecti)as certi%icaciones oconstancias"
1 E9,)*,8*& G,,)&5
E*periencia pro%esional acumulada en el área que califican la E+PEIENCI! -ENE!$-de acuerdo al requerimiento/
Nom3re dela ntidad o
m2re#a/argo
De#cri2ci.n del tra3a*oreali4ado
"echa deInicio@$e#
F ñoA
"echa de/ulminaci.n
@$e#F ñoA
Eiem2o
en el
/argo
RS9In)er#ione#-!R!9
tenci.n al (u3lico tenci.n al 2T3lico engeneral al #er)icio deco2ia#!
0' denero del=0'&
0 deOctu3re del=0'<
' año ; Hme#e#
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4A),, +. H*5& * H,)& ,8,&)*(;
E9,)*,8*& ,9,8H*8& 4, ,5 ,)*8*( ),K,)*:(;
E*periencia pro%esional acumulada en el área que se presentan los trabajos- que califican laE+PEIENCI! ESPECÍ.IC!- de acuerdo al requerimiento/
Nom3re dela ntidad o
m2re#a/argo De#em2eñado
De#cri2ci.n del tra3a*oreali4ado
"echa deinicio
@me#F añoA
"echa de fin
@me#F añoA
Eiem2o
en el
/argo
'odos los camos debern ser llenados obli3atoriamente- a3re3ue ms filas si fuera necesario
1 REERENCIAS PROESIONALES%-
En la presente sección el candidato podrá detallar las re%erencias pro%esionales
correspondientes a las tres /ltimas instituciones donde estu)o prestando ser)icios"
N(+7), :,5 R,H,),, C&)( N(+7), :, 5& E*:&:T,5H(( :, 5&
E*:&:
lfon#o Reátegui 9.2e4 erente RS9 In)er#ione# -!R!9 0&=
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D,85&)( K, 5& *H()+&8*F 9)(9()8*(&:& , ,)& , 8&( ,8,&)*( &()*( *,*&8*F%
,55& D**&5
1111111111111111111111111111111111111111
!AORI ORME"O RE#TEGUI
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ANEXO Nº 0
ORMATO DE ETIUETA DE PRESENTACIÓN DE SOBRES
S,(),
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN SAN MARTIN
UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATI3A LOCAL DE RIOJA
A% U*:&: :, P,)(&5
CON3OCATORIA CAS Nº - 2016 - GRSM-DRE/DO
O7,( :, 5& C()&&8*F$
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
P(5&,$
Kahori Ormeño Reátegui
D%N%I%$
70608087
D(+*8*5*($
r! "au#tino $aldonado N% &'& B Rio*a