Centros Régimen Ingreso
HISTORIA CLÍNICA (C.INGRESO: 06/09/2011)
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Documento: EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y PLAN TERAPEÚTICO
Esquema A.1- Centro A.2- Identificación del Paciente
A- DATOS
A.3*Otros datos de interés: - Acceso a servicios sanitarios - Situación Administrativa - Personas de contacto autorizado B.1- Ingreso B.2- Antecedentes: B.2.1 Familiares
B.2.2.1 Consumo B.2.2.2 Antecedentes Psicopatológicos
B.2.2 Personales
B.2.2.3 Antecedentes Médicos B.3.1 Consumo B.3.2 Exploración Mental y de la Personalidad B.3.3 Anamnesis - Exploración Física y Hábitos de salud B.3.4 Funcionamiento Social B.3.5 Competencias para las actividades y participación social
B- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA
B.3 Situación Actual:
B.3.6 Pruebas Complementarias C- JUICIO CLINICO Y PLAN TERAPEÚTICO
A- DATOS A.1. DATOS DEL CENTRO: Código: ___________________ Elaborado por:
Fecha: Puesto Nombre y Apellidos Nº Colegiado Firma
A.2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
INGRESO (Fecha): _____/_____/_____ - Episodio de Atención Nº: ______
Código RAD: Nº Hª:
Centro Derivador:
Profesional de Referencia:
NOMBRE APELLIDOS
Fecha nacimiento Sexo: ¨ V ¨ M DNI /pasaporte:
Lugar Nacimiento: Localidad Provincia: País:
Domicilio C/ Nº/P/Pta DP Distrito: Localidad Provincia Tf .: Tf. Móvil: Email:
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A.3 *Otros Datos de Interés: Acceso a servicios Sanitarios ¨ Pública (SS) ¨ No ¨ Si ) Nº SS: ________________________________
) Tipo asistencia ¨ Activo ¨ Pensionista ¨ _________________ ) Centro de Atención Primaria: _________________ Medico: ) Servicio de salud Mental : ___________________ Psiquiatra: ) Hospital de Referencia: _____________________ Med:
¨ Privada ¨ No ¨ Si ) Seguro: ________________
) Centro Referencia: _________________________ Médico: ___________ ) Alcance Asistencia:__________________________
Administrativos ) DNI / pasaporte / NIE q Si q No q Si q No
) Tarjeta del paro q Si q No q Si q No
) Tarjeta SS - DAS q Si q No q Si q No
) C. empadronamiento q Si q No q Si q No
) Permiso de residencia q Si q No q Si q No
) Permiso de trabajo q Si q No q Si q No
Tiene actualizado
) En
proc
eso
de R
egul
ariz
ació
n:
Observaciones
Personas de contacto autorizado por el Paciente Nombre Apellidos DNI Filiación Teléfono Otros datos de interés
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B- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLINICA
B.1- INGRESO (Fecha: ____ / ____ / ____) Motivo de derivación Indicado por CAID
Eje I
Eje II
Eje III
Eje IV
Diagnóstico
Eje V Objetivos planteados:
Situación del paciente al Ingreso:
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Motivo de ingreso referido por el paciente
Objetivos que se plantea
Expectativas del Paciente
Miedos y dificultades para su estancia en CENTRO
Actitud del Paciente al ingreso
Conciencia de Problema
Motivación:
Otros datos de interés- Observaciones e incidencias:
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B.2. ANTECEDENTES (recogidos del informe de derivación y contrastados con el paciente a través de entrevistas) B.2.1 FAMILIARES Familia de Origen y Propia
Eje I Dependencia (sustancias, juego…) Problemas de salud tratamiento
Parentesco Tipo
No Si Dónde Psicopatológicos
Eje I/II Médicos
Eje III
Otros: Eje IV
Familia Extensa
Eje I Dependencia (sustancias, juego…) Problemas de salud tratamiento
RAMA
Parentesco Tipo
No Si. Dónde Psicopatológicos
Eje I/II Médicos
Eje III
Otros: Eje IV
Otros datos de Interés
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B.2.2. ANTECEDENTES PERSONALES (recogidos del informe de derivación y contrastados con el paciente a través de entrevistas) B.2.2.1 CONSUMO Último Consumo: SUSTANCIAS PROBLEMA OTRAS SUSTANCIAS SUSTANCIAS Fecha Dosis Vía Breve Historia de consumo
Previo a último tratamiento
CAID
SUSTANCIAS Edad / Año
inicio
Año de consumo habitual
Edad / año abandono
Periodos de abstinencia
Dosis habitual Vía Situaciones de consumo (Dónde, Con quien, Cuando, actividad asociada)
Funcionalidad del Consumo
Consumo conjunto de sustancias: mezclas, sustancias auxiliares y funcionalidad
Problemas asociados al
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consumo
Financiación de consumo
Creencias sobre el consumo de sustancias
Expectativas sobre el consumo de sustancias
Estado de ánimo asociado al consumo
Efectos del Consumo: Inmediatos (positivos, negativos), Demorados (positivos, negativos)
Efectos de la Abstinencia: Inmediatos (positivos, negativos), Demorados (positivos, negativos)
Otros Datos de interés y Observaciones:
TRATAMIENTOS PREVIOS Último tratamiento en el CAID Fecha de inicio de tratamiento seguido en CAID: ______ / ______ / _____
Tipo de tratamiento seguido
Evolución percibida por el Paciente
Dificultades referidas por el Paciente para desarrollar el tratamiento (seguir pautas..)
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Otros Tratamientos previos ¨ No ¨ Si
Año *Tipo de
Tratamiento
Institución Tiempo (ms) de estancia
Motivo de baja
Tiempo de abstinencia
(ms) Motivo y situación por la que retoma el consumo
*Tipo de Tratamiento 1= Ambulatorio 2= Centro de Día 3= C.T. Profesional 4= Recurso Residencial NO profesional 5= Otro 99= desconocido
Evolución en los diferentes tratamientos, estrategias aprendidas y dificultades para desarrollarlos:
Intentos previos de reducción o abandono de consumo, sin ayuda profesional:
OTROS TRASTORNOS DE DEPENDENCIA, tratamientos y evolución en los mismos:
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¨ No ¨ Si
B.2.2.2 ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS Diagnósticos Y Tratamientos Previos
¨ No ¨ Si
Diagnóstico Fecha Informes Tratamiento Síntomas referidos
¨ SI ¨ No ¨ SI ¨ No ¨ SI ¨ No ¨ SI ¨ No ¨ SI ¨ No ¨ SI ¨ No ¨ SI ¨ No
Contactos Previos con Servicios de Salud Mental Fecha Motivo Centro
¨ No ¨ Si . Nº= ___
Otros Datos de Interés:
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B.2.2.3 ANTECEDENTES MÉDICOS Alergias
q No q Si
Vacu
nas Tétanos
Antineumocócica Hepatitis B
q Si q Si q Si
q No q No q No
Infe
ccio
so
¨ VHA ¨ VHB ¨ VHC ¨ VHD ¨ TBC ¨ ETS ¨ VIH Otros:
q No q No q No q No q No q No q No
q Si q Si q Si q Si q Si q Si q Si
Enfermedades Tratamientos ¨ Hipertensión ¨ Diabetes ¨ Dislipemia ¨ Tabaquismo ¨ Obesidad
q No q No q No q No q No
q Si q Si q Si q Si q Si
Otras:
Intervenciones quirúrgicas
q No q Si Fecha - Intervención
Ingresos Hospitalarios
q No q Si. Fecha - Motivo
Enfermedades de la infancia
q No q Si
Anomalías congénitas
q No q Si
) Menarquia (edad): _____ ) Menstruación: q No q Si Periodicidad: _____ (días) Duración: _____ (días)
) Problemas :
) Ultima Menstruación: __________________ (fecha)
En caso de Mujer
) Última Revisión ginecológica: __________________ (fecha) ) Pruebas realizadas y resultados: ) Embarazos / Partos / Abortos: ) Métodos anticonceptivos:
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B.3. SITUACIÓN ACTUAL B.3.1 SITUACIÓN DE CONSUMO AL INGRESO
DETERMINACIONES RESULTADOS Observaciones q OPIACEOS q COCAINA q THC q ANFET- EXT q BENZOS q ALCOHOL Otros
Dificultades para mantener abstinencia (identificada por paciente) Apoyos y estrategias que le facilitan la abstinencia (identificados por paciente)
Otros Datos de Interés: Otras Dependencias: (Patrón de conducta, funcionalidad….) ¨ No ¨ Si
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B.3.2 EXPLORACION MENTAL Edad : aparenta la edad que tiene: ¨ Si ¨ No q Mayor
q Menor
Salud: q Saludable q Enfermizo q Síntomas de consumo: Aspecto Físico
Características físicas destacables (marcas, déficit..)
Tipo q Apropiada q Inapropiada Combinación q Apropiada q Descuidada q Excéntrica
Vestimenta
Higiene q Limpia q Descuidada q Sucia
Pelo q Limpio q Descuidado q Sucio Manos - uñas q Limpio q Descuidado q Sucio
Aseo personal
General q Limpio q Descuidado q Sucio
Postura q Rígida q Relajada q Cambiante Respuesta q Espontánea q Artificial q Estereotipada Nivel ansiedad
q Normal q Alto q Bajo
Conducta
Contacto Ocular
q Apropiado q Huidizo
q Desafiante q Perdida
q Baja q Otra: ______
APA
RIE
NC
IA
Nivel Conciencia de enfermedad q Completa q Parcial q Nula
Actitud en Exploración q Colaborador q Resistente
q Hostil q Suspicaz
q Negativo q Dependiente
q Amable q Franco
q Embaucador q Otra: ______
Expresiones NV q Congruente q Incongruente. En Qué:_____________ Expresión NV y situación
q Congruente q Incongruente. En Qué:_____________ Congruencia entre:
Expresión NV e información V dada
q Congruente q Incongruente. En Qué:_____________
ASPECTOS Fecha : Descripción del estado del Paciente, observaciones y otras alteraciones
¨ Sin alteraciones aparentes ¨ Congruente a estado y situación
¨ Hipervigilancia ¨ Obnubilación
Cuantitativa
¨ Somnolencia ¨ Estado Oniroide ¨ Embriaguez ¨ Estado
Crepuscular ¨ Delirium ¨ Alucinosis
CO
NC
IEN
CIA
¨ Alteraciones
Cualitativa
¨ Confusión mental (amencia)
¨ Sin alteración aparentes ¨ Congruente a estado y situación
q Despersonalización (yo Ps)
q Agnosias(yo Corporal)
¨ Autopsíquica
q Disociación ¨ Alopsíquica O
RIE
NTA
CIÓ
N
¨ Alteración
¨ Calculo del tiempo
¨ Sin alteración aparente ¨ Congruente a estado y situación
¨ Distraibilidad o inestabilidad de atención
¨ Hiperpropexia ¨ Indiferencia anormal ¨ Perplejidad anormal
ATE
NC
IÓN
¨ Alteración
¨ Frustración del Objeto
¨ Sin alteración aparente ¨ Congruente a estado y situación
¨ Hipermnesias ¨ Amnesia M
EMO
RIA
¨ Alteración Cuantitativa ¨ Hipomnesia
¨ Dismnesias
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ASPECTOS Fecha : Descripción del estado del Paciente, observaciones y otras alteraciones
¨ Paramnesisas (deja o jamais vu –vecu pense.. ) ¨ Criptomnesia ¨ Confabulación ¨ Alomnesia M
EMO
RIA
Cualitativa
¨ Ecmnesia
¨ Sin alteración aparente ¨ Congruente a estado y situación
¨ Inhibición ¨ Agitación ¨ Estereotipias ¨ Manierismos ¨ Tic ¨ Temblor ¨ Estupor PS
ICO
MO
TRIC
IDA
D
¨ Alteración
¨ Catatonía
¨ Sin alteración aparente ¨ Congruente a estado y situación
¨ Hiperestesia intensidad ¨ Hipoestesia ¨ Ceguera cromática ¨ Sinestesias
q Micropsias q Macropsias
Cualidad Forma
¨ Dismegalopsias
q Metamorfosias q Visual q Auditiva
¨ Ilusión
q Cenestésica ¨ Paraidolia
¨ Gustativas ¨ Olfativas ¨ Auditivas
q Extracámpicas q Corpóreas
¨ Visuales
q Negativas …. q Hápticas q Térmicas q Hídricas q Cenestésicas
¨ General
q Formicación
PER
CEP
CIÓ
N
¨ Alteración
Pse
udop
erce
pció
n ¨ Alucinación
¨ Esquema corporal
¨ Sin alteraciones aparentes ¨ Congruente a estado y situación
¨ Taquipsiquia ¨ Bradipsiquia ¨ Fuga de ideas ¨ Bloqueo ¨ Prolijidad ¨ Perseveración ¨ Disgregación
Curso
¨ Incoherencia
q Depresivo q Persecutorio q Grandeza q Místico q Posesión q Celotípico
¨ Delirio
q Erótico...
q Agorafobia q F. Social
¨ P. Fóbico
q F. Simple ¨ P. Obsesivo ¨ Ideas Sobrevaloradas
q Suicida
PEN
SAM
IEN
TO
¨ Alteraciones
Contenido
¨ Ideación Violenta q Homicida
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ASPECTOS Fecha : Descripción del estado del Paciente, observaciones y otras alteraciones
¨ Sin alteración aparente ¨ Congruente a estado y situación
q Disartria q Anartria q Dislalia q Afasia q Disfemia /tartamudez q Anomia q Habla lenta q Mutismo q Verborrea: logorrea - taquilalia q Musitación q Soliloquio q Logoclonia q Palilalia q Verbigeración q Ecolalia
q Perseveración q Parafasia q Coprolalia q Neologismo q Glosolalia q Incoherencia (ensalada palabras) q Fragmentación o agramatismo
q Aumentada q Latencia de respuesta q Disminuida
q Oligofasia q Verbilocuencia
Oral
q Otra:________ q Disgrafía q Agrafía q Macrografía q Micrografía q Escritura en espejo q Ornamental
Escrita
q Alexia q Hipermimia q Amimia q Ecomimia
LEN
GU
AJE
¨ Alteración
Mímica
q Paramimia
¨ Sin alteración aparente ¨ Congruente a estado y situación
¨ Hipotímia Cuantitativo ¨ Hipertímia ¨ Euforia - Manía ¨ Depresión ¨ Angustia o ansiedad ¨ Apatía ¨ Frialdad afectiva ¨ Ambitimia ¨ Paratimia ¨ Labilidad emocional ¨ Inversión de afectos ¨ Anhedonia ¨ Alexitimia
AFE
CTI
VID
AD
¨ Alteración
Cualitativo
¨ Aproxodia
¨ Sin alteración aparente ¨ Congruente a estado y situación
q Anorexia q Hiporesxia
Cuantidad
q Hiperfagia q Pica q Malacia q Potomanía
APE
TITO
¨ Alteración
Cualidad
q Dipsomanía
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ASPECTOS Fecha : Descripción del estado del Paciente, observaciones y otras alteraciones
¨ Sin alteración aparente ¨ Congruente a estado y situación
q Insomnio q Pseudoinsomnio
Cantidad
q Hipersomnia o letargia
q Somniloquio q Sonambulismo q Enuresis q Terror nocturno q Jacatio capitis q Cataplexia del
despertar
q Parasomnias
q Hipnalgias
SUEÑ
O
¨ Alteración
Cualitativo
q Retaso / desfase del sueño
¨ Sin alteración aparente ¨ Congruente a estado y situación
q Orgasmica q Erectil q Vaginismo q Eyaculación precoz / tardía
Dis
func
ión
q Libido
SEXU
ALE
S
¨ Alteración
q Conducta
¨ Sin alteración aparente ¨ Congruente a estado y situación
q Leve q Moderada
¨ Deficiencia
q Grave
INTE
LIG
ENC
IA
¨ Alteración
¨ Demencia
¨ Sin alteración aparente ¨ Congruente a estado y situación
q Verbal q Lexica q Gráfica q Operacional q Ideognóstica
CA
LCU
LO ¨ Alteración ¨ Acalculia
¨ Discalculia
q Protognóstica
¨ Sin alteración aparente ¨ Congruente a estado y situación
PENSAMIENTO ABSTRACTO
¨ Alterado
¨ Sin alteración – conservado ¨ Congruente a estado y situación
q Insuficiente q Debilitado q Suspendido
CAPACIDAD DE JUICIO
¨ Alteración
q Desviado
¨ Sin alteración aparente ¨ Congruente a estado y situación
q Abulia q Hipobulia q Hiperbulia q Acto impulsivo
CAPACIDAD VOLITIVA
¨ Alteraciones
q Acto compulsivo
EXPLORACIÓN DE LA PERSONALIDAD Conducta aparente
Comportamiento interpersonal
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Estilo Cognitivo
Expresión Afectiva
Percepción de si mismo
¨ Normal ¨ Disfunción leve ¨ Disfunción moderada
Valoración
¨ Disfunción grave
* Exploración del trastorno Siguiendo Criterios DSM IV -TR
Competencias Del Paciente (Sociales, cognitivas, afectivas…..)
1 2 3 4 5 Descripción de Situación del paciente -- Observaciones ) Comunicación
) Asertividad
) Planificación y organización
) Identificación y análisis de problemas
) Toma de decisiones y Solución de problemas
) Autoestima- Conocimiento de si mismo
) Autocrítica
) Conocimiento y control de las emociones
) Resistencia a la frustración, presión
) Otras:
Ponderación del Nivel de competencia 1= Muy Baja 2= Baja 3= Media 4= Alta 5= Muy Alta
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B.3.3 ANAMNESIS – EXPLORACIÓN FÍSICA y HÁBITOS DE SALUD ANAMNESIS
Fecha - Descripción de Síntomas
CA
BEZ
A
CU
ELLO
¨ No ¨ Si
TOR
AX
¨ No ¨ Si
AB
DO
MEN
¨ No ¨ Si
PIEL
Y
FAN
ERA
S ¨ No ¨ Si
LIN
FATI
CO
¨ No ¨ Si
NEU
RO
LÓG
ICO
¨ No ¨ Si
MET
AB
OLI
SMO
¨ No ¨ Si
ENFERMEDADES ACTUALES (conocidas por el Paciente) Tratamiento Actual:
- 20 -
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales mediciones
Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Tensión Arterial Temperatura Peso Altura
Aspecto General
Fecha / Descripción
- 21 -
CA
BEZ
A
CU
ELLO
¨ No ¨ Si TO
RA
X
¨ No ¨ Si
AB
DO
MEN
¨ No ¨ Si
PIEL
Y
FAN
ERA
S
¨ No ¨ Si
LIN
FATI
CO
¨ No ¨ Si
NEU
RO
LÓG
ICO
¨ No ¨ Si
HABITOS SALUD Adecuado Inadecuado Descripción de Situación del paciente -- Observaciones Medicación Dieta Ejercicio - Descanso Revisiones
) Seguimiento de pautas médica
Otros:
Horarios ) Hábitos Consumo de nutrientes
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Hidratación Alimentarios Otros:
Ducha Aseo bucal Cambio de ropa
) Hábitos Higiénicos
Otros:
Horario de descanso Horas de sueño Ritmo
) Hábitos de Actividad y descanso
Otros:
¨ R. con el consumo
¨ R. Sexuales
¨ Alimentación
¨ Control de medicación
CONDUCTAS DE RIESGO
¨
Otros datos de interés y Observaciones
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B.3.4 FUNCIONAMIENTO SOCIAL Estado Civil
¨ Soltero/a ¨ Casado /a ¨ Pareja de hecho o derecho ¨ Separado / a
¨ Divorciado /a ¨ Viudo / a ¨ Desconocido
Nº Hijos/as: _______ Nº de Hermanos/as: ______ Nº que ocupa el paciente: ____
Tipo de residencia actual
¨ Casa / piso / apartamento ¨ Prisión / centro de reforma o internamiento de menores ¨ Otras instituciones: _______ ¨ Pensiones, hoteles, hostales ¨ Alojamiento inestable / precario:_________ ¨ Otro lugar: __________ ¨ Desconocido
Personas con las que comparte la vivienda
¨ Solo/a ¨ Únicamente con la pareja ¨ Únicamente con los hijos/as ¨ Con la pareja e hijos/as ¨ Con los padres o familia de origen ¨ Con amigos/as ¨ Hijos y padres o familia de origen ¨ Otros ______________________ ¨ Desconocido
Observaciones y Datos de Interés
B.3.4.1 FAMILIA (Composición Familiar (identificando el núcleo de convivencia) ,Dinámica familiar, Clima, personas de mayor influencia en el paciente para el desarrollar el tratamiento. Disponibilidad y capacidad de la familia para apoyar el tratamiento Familia de Origen
Familia Propia;
Situaciones de riesgo (maltratos, abusos, menores a cargo…)
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B.3.4.2 RED SOCIAL Y EMPLEO DEL TIEMPO LIBRE
Ámbito de procedencia Consumen 1. Tiene red social q No q Si ¨ Formativo
¨ Trabajo ¨ Ocio ¨ Barrio ¨ Centros T ¨ Asociaciones ¨ Otras: ______
¨ No ¨ No ¨ No ¨ No ¨ No ¨ No ¨ No
¨ Si ¨ Si ¨ Si ¨ Si ¨ Si ¨ Si ¨ Si
Observaciones:
¨ Actividades relacionadas con el consumo: ¨ Actividades deportivas / culturales: ¨ Salidas amigos: ¨ Salidas familia:
2. Con quién utiliza el tiempo libre: ¨ Solo ¨ grupo
3. Qué Actividades realiza:
¨ Otras: _______ 4. Se ha visto modificada su actividad social a causa del consumo:
¨ No ¨ Si. En qué:
5. Qué actividades le gustaría o necesitaría realizar en su tiempo libre: 6. Actividades que realiza en un día normal: (desde que se levanta hasta que se acuesta) 7. Conoce los recursos de su entorno:
¨ Si ¨ No
8. Capacidad de acceso: ¨ Si ¨ No . Motivo: ________________________________________
9. Gestión del Tiempo libre:
¨ Adecuada a su situación ¨ Inadecuada. Descripción
Observaciones – Otros datos de interés
B.3.4.3 FORMACION 1. En la actualidad está estudiando
¨ No ¨ Si Qué_____________________ Dónde:___________________ Horario: _________
2. Nivel de escolarización
¨ No sabe leer ni escribir ¨ Enseñanza primaria incompleta ¨ Enseñanza primaria completa ¨ Enseñanza secundaria 1ª etapa: EGB, ESO, FPI, o grado medio ¨ Enseñanza secundaria 2ª etapa: FPII, BUP, bachillerato
¨ Estudios universitarios medios ¨ Estudios universitarios superiores ¨ Otros: ______ ¨ Desconocido
3. Expectativas Formativas
4. Conoce (si precisa) los recursos e itinerarios formativos ¨ Si ¨ No 5. Problemas en el ámbito formativo
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Observaciones – Otros datos de interés
B.3.4.4 LABORAL 1. En la Actualidad esta trabajando
¨ No ¨ Si . Puesto de trabajo: ________________________ Área: _______________ Horario : ____________________________
2. Tipo de actividad actual
¨ Con contrato o relación laboral indefinida (aunque esté de baja)
¨ Con contrato o relación laboral temporal (aunque esté de baja)
¨ Trabajando sin sueldo para la familia, trabajos esporádicos o actividades marginales
¨ Parado NO habiendo trabajado antes ¨ Parado, habiendo trabajado antes
¨ Incapacitado permanente, pensionista ¨ Estudiando u opositando ¨ Realizando exclusivamente labores del hogar ¨ En otra situación: ________________ ¨ Desconocido
3. Expectativas Laborales
4. Conoce (si precisa) los recursos de Búsqueda de empleo: ¨ Si ¨ No
5. Problemas en el ámbito laboral
Observaciones – Otros datos de interés
B.3.4.5 ECONÓMICOS 1. Ingresos actuales: 2. Procedencia: ¨ Trabajo con contrato
¨ Trabajo economía sumergida ¨ Actividad Marginal ¨ Familia
¨ Prestación Contributiva (Viudedad, invalidez..) ¨ Prestación desempleo (ILT, excarcelación..) ¨ Prestación Social (REMI, PNC..) ¨ Otra: _________
3. Nivel económico: q Alto (580x3) q Medio (580x1 -2) q Bajo (<580x1) q Desconocido
4. Deudas pendientes: q No q Si:
) Relacionadas con el consumo:________________________ ) De pensión a hijos / cónyuge : ________________________ ) Otras:____________________________________________
5. Gestión económica: ¨ Adecuada ¨ inadecuada ¨ Otra:____________
Observaciones – Otros datos de interés
B.3.4.6 JURIDICO 1. Situación legal actual:
¨ Sin incidencias legales ¨ Libertad provisional ¨ Prisión provisional o preventiva ¨ Remisión o suspensión temporal de la pena ¨ Cumplimiento de la pena alternativo
¨ Prisión en régimen cerrado cumpliendo pena ¨ Prisión en régimen abierto cumpliendo pena (3º grado) ¨ Libertad Condicional ¨ Desconocido
2. Causas pendientes: ¨ No ¨ No sabe ¨ Si ¨ En espera de juicio
3. Multas pendientes Relacionadas con el Consumo: ¨ No ¨ Si
4. Otras: ¨ Pensiones Cónyuge / hijos ¨ Tutela / acogidas de hijos ¨ _________________ 5. Incidencias legales Anteriores:
¨ Ninguna ¨ Antecedentes sin estancia en prisión
¨ Antecedentes con estancia en prisión ¨ Desconocido
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Observaciones – Otros datos de interés
B.3.5 AUTONOMÍA: VALORACIÓN DE LAS CAPACIDADES PARA LAS ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN SOCIAL Apartados Aspectos a Valorar Nivel de
problema Observaciones- descripción
Cambiar la postura del cuerpo Mantener la postura del cuerpo Levantar y llevar objetos Uso de mano y brazo Uso fino mano (coger, agarrar) Andar Desplazarse Desplazarse en medio de trasporte
Movilidad
Conducir Lavarse Cuidado de las partes del cuerpo Higiene personal relacionada con la excreción Vestirse (ponerse, quitarse y elegir ropa adecuada) Comer Beber
Cantidad adecuada Conciliación
Sueño
Mantenimiento Buscar asistencia médica ( cuando lo necesita) Sigue el consejo de los profesionales
Aut
o cu
idad
os
Mantenimiento de la salud
Evita riesgos Sencilla Compleja Autónomo
Llevar a cavo una única tarea
Con otros Dirige la rutina Completa la rutina
Realiza rutinas diarias
Dirige su nivel de actividad Maneja responsabilidades Maneja el estrés
Tare
as Y
Dem
anda
s G
ener
ales
Maneja el estrés y otras demanda psicológica Maneja las crisis
Adquisición de bienes y servicios Preparar comidas Quehaceres del hogar
Vida Domestica Tareas del hogar
Ayudar a los demás Mirar Escuchar Leer Escribir Calcular
Analizar diferentes aspectos Desarrollar soluciones Ejecutar solución seleccionada
Resolver problemas
Resolver una disputa Elegir una opción entre varias Ejecutar la elección
Apj
e y
aplic
ació
n de
l con
ocim
ient
o
Toma de decisiones
Evaluar sus efectos Comunicación – recepción de mensajes hablados Comunicación – Recepción de mensajes No verbales Producción de mensajes no verbales Hablar
Iniciar Continua Intercambia ideas Introduce nuevos temas Retoma temas
Com
unic
ació
n
Conversar
Man
tene
r
Respeta turno
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Finalizar (según formulas convencionales) Con una persona En grupo Iniciar evaluación de un problema Mantener argumentos a favor y en contra
Discutir
Finalizar Utilizar dispositivos de comunicación (tf, ordenador...)
Ponderación de Capacidad: Existencia de problema / nivel de afectación 0 = Sin problemas 1 = Leve / Ligero 2 = Moderado 3 = Grave 4 = Muy Grave / Completo
A Aspectos a Valorar Nivel de problema
Observaciones- descripción
Muestra respeto y afecto en la relación Aprecio en las relaciones Tolerancia Actitud critica Indicios sociales
Básicas
Contacto físico Presentarse Comenzar una relación
Establecer relaciones
Encontrar y establecer amistades Finalizar relaciones adecuadamente
Emociones Regular comportamiento Manifestaciones agresivas Interactuar conforme a reglas sociales
Gen
eral
es
Complejas
Mantener distancia social Temporales con extraños para preguntar algo
Con la autoridad Con iguales
Particulares Formales: profesionales
Con subordinados Con amigos Con conocidos Con vecinos Con compañeros de vivienda
Informales
Con iguales Padre-hijo: cuidar, educar Hijo-padre: respeto, cuidado Fraternales
Familiares
Con otros familiares (desarrollar y mantener relación) Sentimentales Conyugales
INTE
RA
CC
ION
ES Y
REL
AC
ION
ES P
ERSO
NA
LES
Par
ticul
ares
intimas
Sexuales Interesarse por los requisitos Inscribirse Acudir a centro formativo Trabajar con otos estudiantes Seguir indicaciones del profesor Estudiar y realizar las tareas
Educación
Presentarse a las pruebas Interesarse por los requisitos Inscribirse Acudir a centro formativo Trabajar con otos estudiantes Seguir indicaciones del profesor Estudiar y realizar las tareas
Aprendizaje: formación para el empleo
Presentarse a las pruebas Encontrar y elegir Presentar documentación
Buscar trabajo
Hacer entrevista Cumplir las obligaciones Mantener puntualidad
Trabajo y empleo
Conseguir – mantener y finalizar un trabajo
Finalizar trabajo adecuadamente Usar dinero Transacciones
bancarias Básicas Ahorrar dinero Mantener Ctª bancaria Complejas Comprar negocio
ÁR
EAS
PRIN
CIP
ALE
S D
E LA
VID
A
Vida económica
Autosuficiencia económica Asociaciones informales Asociaciones formales
Vida comunitaria
Ceremonias VID
A
CO
MU
Ocio y tiempo Juego
- 28 -
Deporte Arte y cultura (teatro, cine.. Manualidades Aficiones
libre
Socialización (visita amigos, familiares.. Religión organizada Religión Espiritualidad Votar Vida política y
Ciudadanía Asociaciones políticas B.3.6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Pruebas / Variable Fecha Datos de Interés q q
Con
sum
o
q q q q M
enta
l
q q q q
Per
sona
lidad
q q q q
Com
pete
ncia
s
q q Bioquímica Sanguínea q Hemograma
VHA
VHB
VHC
q Serología Hepatitis vírica
VHD
q Serología HIV q CD4
q Carga viral q Serología Lúes q Mantoux (especificar mm) RX tórax q Baciloscopia y cultivo de
esputos
q Sistemático de orina y sedimento
q Embarazo
Deambulación Actividad / evidencia de enfermedad
Autocuidado Ingesta
q PPS
N conciencia
q
Méd
icas
q
- 29 -
q q q q q q q
F. S
ocia
l
q
(Fecha: ____ / ____ / ____ ) C- JUICIO CLÍNICO y PLAN TERAPEUTICO C.1- JUICIO CLÍNICO: (confirmación de Diagnóstico, etiología, interacción entre ejes, gravedad. Disponibilidad para el tratamiento, pronóstico..)
- 31 -
C.2- PLAN TERAPEUTICO Nº: ____ (Fecha: _____ / _____ / ___ Tiempo de desarrollo _____ (ms) Seguimiento -Evaluación intermedia-: periodicidad:______ (ms) EVALUACIÓN
(Nivel de logro:= 0-1-2-3-4-5)*
A Obj Grl. Objetivo especifico para el paciente Indicador de logro Fecha: Fecha: Fecha:
Con
sum
o
¨ Reducir ¨ Abstinencia ¨ Controlar ¨ Reducir riesgos ¨ ¨ ¨ ¨
S. F
ísic
a
¨ Adherencia a Tratamiento farmacológico ¨ Responsabilizarse de su estado de salud ¨ Mejorar, paliar patología ¨ ¨
Háb
itos
Salu
d ¨ Seguir pautas ¨ Mejorar hábitos alimentarios ¨ Mejorar hábitos higiénicos ¨ Mejorar hábitos de descanso / actividad ¨ Reducir conductas de Riesgo ¨ ¨
Mot
ivac
ión ¨ Adherencia Terapéutica
¨ Balance decisional ¨ ¨
Reducir , paliar trastornos
Salu
d M
enta
l ¨ Cognoscitivos ¨ Psicóticos ¨ Estado de ánimo ¨ Ansiedad ¨ Somatomorfos ¨ Facticios ¨ Disociativos
¨ Sexuales ¨ Alimentarios ¨ Sueño ¨ Control impulsos ¨ Adaptativos ¨ ¨
- 32 -
Com
pete
ncia
s
Mejorar ¨ Comunicación ¨ Asertividad ¨ Planificación y Organización ¨ Identificación y análisis de problemas ¨ Toma decisiones y solución problemas ¨ Autoestima y conocimiento de si mismo ¨ Autocrítica ¨ Conocimiento y control de emociones ¨ Resistencia a la frustración y presión ¨
- 33 -
A Grl. Objetivo especifico para el paciente Fecha: Fecha: Fecha:
R. F
amili
ar
Mejorar relación familiar ¨ Origen: padres, hermanos ¨ Propia: pareja – hijos ¨ Comunicación ¨ Normas ¨ Responsabilidades y tareas ¨
R. S
ocia
l ¨ Iniciar contacto social ¨ Fomentar red social alternativa al
consumo ¨
T/L
Oci
o
¨ Mejorar la Gestión del Tiempo ¨ Conocer recursos de ocio ¨ Ampliar actividades de Ocio ¨
¨ Mejorar nivel formativo- conocimientos ¨ Conocer recursos formativos ¨ Integrarse en ámbitos de formación ¨
Form
ativ
o / L
abor
al
¨ Mejorar competencia Laboral ¨ Conocer Recursos de BAE ¨ Buscar Trabajo ¨ Integrarse en M. Laboral ¨
Vivienda ¨ ¨
Económica ¨ Mejorar, adecuar Gestión ¨
Socio Administrativa Acceso a servicios
¨ Actualizar Documentación ¨
Judi
cial
¨ Responsabilizarse de su situación Judicial
¨ Seguir las pautas judiciales indicadas ¨ Tramitar la documentación necesaria ¨
Autonomía : ¨ ¨ ¨
Otros
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*Ponderación del Nivel de logro / consecución de los objetivos: 0 = nada------- a ------ 5 =tot