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7/29/2019 Anexo 7d La Arena
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FICHA 7 D
Datos del Visitante
Apellidos: SCOTT Nombres: RANDALL
No de Pasaporte:478823400
Fecha de Nacimiento(dd/mm/aa)15 / 04 / 1958
Sexo:MACULINO
Empleador.MINING SOLUTIONS INC.
Actividad a Realizar:TRABAJOS TCNICOS.
La presencia de alguna de las siguientes patologas identificadas por el mdico examinador CONTRAINDICANABSOLUTAMENTEque se ascienda a Gran Altitud Geogrfica (>2500 msnm), debiendo cancelarse la visita.
PATOLOGAS QUE CONTRAINDICAN VISITA SI NO
Antecedente de neumotrax (ltimos 6 meses) X
Antecedente de Trombosis Venosa Cerebral X Diabetes descompensada X Embarazo X Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica grado III o IV X HTA no controlada y/o con dao cardiaco X IMC igual o mayor a 40 Kg/m2 X Insuficiencia cardaca clase funcional III o mayor X Miocardiopata Hipertrfica obstructiva X
Presencia de angina inestable (no tratada con By pass o angioplasta) X
Valvulopata clase funcional III o mayorX
Antecedente de Infarto Agudo de Miocardio (ltimos 3 meses) X
La presencia de alguna de las siguientes patologas requiere de la EVALUACIN POR EL MDICO ESPECIALISTAadems de la realizacin de exmenes de prueba de esfuerzo (ergometra), ecocardiografa.
REQUIEREN ECOCARDIOGRAFA + ERGOMETRA + EV. ESPECIALISTA SI NO Antecedente de Infarto Agudo de Miocardio
(ms de 3 meses de antigedad) X
EPOC grado I o II (leve a moderado) X
Cualquier Enfermedad Valvular Cardaca (CF I y II) X
Insuficiencia cardiaca (CF I y II) X
Presencia de marcapasoX
Hipertensin Pulmonar X
Antecedente de angina inestable tratada con Bypass o angioplasta. X
Diabetes Mellitus X
Hipertensin arterial X
IMC entre 35 y 40 Kg/m2 X
CONDICIONES QUE REQUIEREN INFORME DEL ESPECIALISTA SI NO
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FICHA 7 D
Enfermedad Cerebro Vascular (Stroke) (ltimos 12 meses) X
Epilepsia, desmayos, episodios de falta de estabilidad X
Hemoglobina menor a 11g/dl mayor a 22 g/dl X Otras patologas Cardacas
(controladas y certificadas por Mdico Cardilogo) X
Trastornos del ritmo cardaco (bradiarritmias y/o taquiarritmias) X
Dolor de pecho al realizar algn esfuerzo X
Antecedente de neumotrax (antigedad mayor a 6 meses) X
Ciruga mayor reciente (ltimos 90 das) X
Desrdenes de la coagulacin, trombosis X
Portador de Trastornos del sueo (Ej: Apnea del sueo) X
Retinopata, glaucoma X
Trombosis venosa profunda (ltimos 180 das) X Uso de terapia anticoagulante. X
Ulcera pptica o duodenal X
EXAMEN FSICOFC:80X
P.A: 110/70mmHg
FR: 20x MIN.
Sat O2: 98% Peso:111 kg Talla:1.80cm
IMC: 34.25kg/m2
T:36.5
S. Cardiovascular: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES. NO SOPLOS
S. Respiratorio: BUEN PASAJE DE MURMULLO VESICULAR EN AMBOS CAMPOS PULMONARESNO RUIDOS AGREGADOS.
Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO (X) NO APTO ( ) para visitar la mina u operacin,
ubicados dentro de 2,500 a 5,000 m.s.n.m.Observaciones.:NINGUNA..............................................................................................................................................................................
Datos del Mdico Examinador
Apellidos: LLERENA QUIJANO Nombres: GULLIANA ANGLICA
Direccin ADOLFO HIDALGO N 331 Sta. MARIA
CMP:51586
Fecha (dd/mm/aa):
06 / 02 / 2013
Sello (OBLIGATORIO)
_________________________________Firma del visitante
VISADO POR MEDICOFecha de expiracin de anexo II: . /. /Fecha: . /. / ________________________________Nombre del mdico__________________________________ Firma y sello del mdico
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