ETAPA DE INDUCCIÓN 2015 – TERCER GRUPO, DIPLOMADOS DE ESPECIALIZACIÓN PARA LA GESTIÓN ESCOLAR, TALLER PARA COORDINADORES Y TALLER DE PLANIFICACIÓN CURRICULAR Y HERRAMIENTAS PEDAGÓGICAS, AÑO 2015

“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación” “Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”

Anexo N° 10

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE

DIPLOMADO DE ESPECIALIZACIÓN PARA LA GESTIÓN ESCOLAR DE II.EE. CON JORNADA ESCOLAR COMPLETA –SEDE HUÁNUCO

I. DATOS PERSONALES:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

Nº de DNI FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DÍA MES AÑO DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

DIRECCIÓN COMPLETA TELÉFONO FIJO

TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

SEXO IDIOMA (S)

FEMENINO MASCULINO

II. DATOS LABORALES:

CÓDIGO MODULAR DE LA I.E. N° NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA TELÉFONO

DIRECCIÓN COMPLETA DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA/UGEL

SITUACIÓN LABORAL:

Designado ( ) – Encargado ( ) -Otros…………

TIEMPO DE SERVICIOS: ESPECIALIDAD:

CARGO QUE DESEMPEÑA:……………………………………………………………………

DNI:………………. FIRMA:………………… FECHA:……………….