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ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL
Dr. José Luis Charles GonzálezResidente de Medicina Interna
Ciudad Victoria, Tamaulipas21 de Septiembre, 2011
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Objetivos
• Revisar las generalidades sobre el aneurisma de aorta abdominal
• Enfocar el abordaje en los estudios de imagen, sobretodo en pacientes con factores de riesgo
• Valorar los tratamientos actuales y las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de los mismos
• Aumentar la sospecha diagnostica, en base a los factores de riesgo, para que el principal manejo sea la prevención
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Introducción
La aorta es un conducto cuyo diámetro máximo en adultos corresponde a su origen (3 cm), disminuyendo caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel de la porción de aorta descendente torácica hasta 1,8 a 2 cm en la porción abdominal de la misma.
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Introducción
La pared vascular está formada por:
La intima delgada, compuesta de endotelio, capa subendotelial de tejido conjuntivo y una capa interna elástica
La túnica media de células musculares lisas y matriz extracelular
La adventicia formada por tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum y la inervación del vaso
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Aneurisma de la aorta
• Segmento patológico dilatado que es propenso a expandirse y romperse
• Un criterio es que la dilatación sea mas del 50% del tamaño esperado para dicha región en sujetos sanos de la misma edad y sexo
• Se le puede describir según su tamaño, localización, morfología y etiología
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Clasificación
• Formas:
– Saculares (Dilatación localizada a una porción de la pared)
– Fusiformes (Mas comunes, dilatación simétrica y difusa de la pared, con alta tendencia a tener trombos en su interior que estrechan la luz aórtica)
– Reloj de arena (Dos áreas de dilatación focal, divididas por aorta normal)
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Clasificación
• Estructura:
– Falso (Pseudoaneurismas que ocasionan hematoma alrededor del lumen de vaso, producto de trauma, disección o ruptura contenida)
– Verdadero (La pared aortica esta intacta, pero involucra todas las capas del vaso)
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Etiología
• Degenerativos– Arterioscleróticos (Son los mas comunes de todos)– Fibrodisplasia– Protésicos
• Congénitos• Infecciosos
– Sífilis, tuberculosis, salmonelosis, S. aureus, micosis
• Asociados a arteritis– Lupus– Arteritis de células gigantes– Takayasu
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Placa de ateroma y aneurisma en USG
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Etiología
• Anormalidades del tejido conectivo– Marfán, Ehlers-Danlos, necrosis quística de la media
• Mecánicos– Postestenóticos– Traumáticos
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Aneurisma de la aorta abdominal
• Incremento en el diámetro > 3 cms
• La incidencia aumenta según la edad
• Ocurre en 3-9% de hombres > 50 años
• La relación hombre : mujer es 5:1
• Hasta el 90% se origina en la aorta infrarenal, el resto son yuxtarenales y en raros casos, suprarrenales
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Factores de riesgo de incidencia
• Obesidad• Dislipidemia• EPOC (enfisema)• Hipertensión arterial sistémica• Sexo masculino (aunque crece y se rompe mas en mujeres)
• Tabaquismo– Los fumadores tienen 5 veces mas riesgo que los no fumadores
• Antecedentes familiares– Hasta en el 20% de los casos, lo que sugiere predisposición
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Factores de riesgo de disección aortica
• Hipertensión arterial sistémica
• Síndrome de Ehlers – Danlos
• Síndrome de Marfan
• Síndrome de Turner
• Síndrome de Noonan
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Ultrasound Crin 3 (2008)83–91
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Factores de riesgo de disección aortica
• Embarazo
• Uso de cocaína
• Trauma (contuso o penetrante)
• Iatrogenias
• Ateroesclerosis
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Ultrasound Crin 3(2008) 83–91
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Patogénesis
• La dilatación y la ruptura resultan de inflamación crónica, así como degradación de la proteínas del tejido conectivo, que normalmente dan fuerza tensil mecánica, resistencia e integridad estructural a la pared
• Los aneurismas degenerativos o arterioscleróticos son los mas frecuentes
• La proporción de incidencia abdominal : torácico es de 7:1 en hombres y es de 3:1 en mujeres
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Riesgo de ruptura
• Crecimiento medio entre 0.2 cm y 0.4 cm anuales, con un aumento mayor para aneurismas > 5-6 cm de diámetro
• 20% de los aneurismas por < 4 cm de diámetro aumentan su tamaño medio mas de 0.5 cm anuales
• 9% se rompen los primeros meses sin expansión significativa
• El riesgo de ruptura para un aneurisma con diámetro < 4 cm se estima en 2%, en > 5 cm se calcula entre 25 - 45% a los cinco años
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Ruptura de aneurisma
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Cuadro clínico
• Se desarrollan lentamente y a menudo son asintomáticos
• Si se expande rápidamente, se rompe o hay disección aórtica, los síntomas se pueden desarrollar de manera súbita
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Cuadro clínico
– Dolor en el abdomen o espalda intenso, repentino, persistente o constante, irradiado a ingle, glúteos o piernas
– Diaforesis
– Náuseas y vómitos
– Taquicardia
– Choque
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Exploración física
– Masa pulsátil, sensible y dolorosa epigástrica o periumbilical, a la palpación, de pacientes delgados con aneurismas grandes
– Soplos en la auscultación de abdomen
– Debe también incluir la palpación de las arterias poplíteas y femorales (pulsos disminuidos)
– Tromboembolismo sintomático del 2-5% de los pacientes, asociado a trombos murales
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Trombo mural dentro del aneurisma
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Diagnostico
• 75% son asintomáticos en el momento del diagnóstico
• Son hallazgos casuales durante la exploración física rutinaria de un paciente como una masa pulsátil
• Mas frecuentemente como resultado del empleo de técnicas diagnosticas (radiografía, ecografía o TAC ) con motivo de otra patología
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Diagnostico
• Eco doppler color (dúplex scan) de la aorta abdominal
- TAC de abdomen
- Resonancia Magnética de Abdomen
- Aortografia
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ECO DOPPLER COLOR
Ultrasound Crin 3 (2008)83–91
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TAC ABDOMINAL
Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193
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RESONANCIA MAGNETICA
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AORTOGRAFIA
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Ultrasonido abdominal• Es el método de elección en un paciente con sospecha
• Tiene una sensibilidad de casi el 100%, permite realizar mediciones en plano longitudinal y transverso, con una variabilidad de 0.6 cm
• No es invasivo, no requiere medio de contraste, es accesible, seguro
• Es un estudio operador – dependiente
• Da información insuficiente para plantear la cirugía de reconstrucción
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Ultrasound Crin 3 (2008)83–91
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Ultrasonido abdominal
• Es impreciso en determinar límites, así como en detectar mas del 50% de los casos, una vez que hay ruptura
• Da información insuficiente sobre la vasculatura visceral
• Da información imprecisa en obesos, o con abdomen distendido por gas intestinal (2-3% de los casos)
• Es de elección como herramienta diagnóstica inicial y para seguimiento, en pacientes en los que no está indicada cirugía, en el momento del diagnóstico
Ultrasound Crin 3 (2008)83–91
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Placa de ateroma y aneurisma en USG
Ultrasound Crin 3 (2008)83–91
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TAC abdominal
• Muy sensible y específico, particularmente cuando se combinan medio de contraste, cortes finos y reconstrucciones tridimensionales con mediciones perpendiculares a la línea media de la aorta
• Da información precisa sobre la forma y relaciones anatómicas de los vasos renales, iliacos y viscerales, así como la presencia de trombos murales, calcificaciones y ateroesclerosis oclusiva
• Se recomienda en caso de que se plantee tratamiento de reconstrucción aórtica
Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193
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TAC abdominal
• Puede dar información errónea en el caso de aorta tortuosa, igual que la ecografía
• Invasivo, pues requiere contrastes intravenosos y el uso de radiaciones ionizantes
• Es mas caro y de menor disponibilidad por lo que no se recomienda como técnica de screening inicial
Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193
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Resonancia Magnética de Abdomen
• Es el mejor método de imagen
• Permite realizar medidas muy precisas y buena correlación anatómica con vasos renales y viscerales
• No es invasiva, no utiliza radiaciones ionizantes y no necesita contrastes intravenosos
Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193
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Angioresonancia
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Resonancia Magnética de Abdomen
• Es costosa y de escasa disponibilidad
• No es precisa en la identificación de enfermedad oclusiva arterial asociada
• Limitaciones como pacientes portadores de marcapasos o necesidad de equipos de monitorización
Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193
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Resonancia Magnética
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Aortografia• No debe ser de uso rutinario; no define el tamaño real del
aneurisma debido a trombos intramurales que restringen el contraste a la parte central de la luz aórtica
• Útil en pacientes > 50 años con historia familiar de aneurismas aórticos (familiares de primer grado)
• Útil en pacientes > 65 años con enfermedad vascular periférica, (mayor incidencia de aneurisma aórtico en pacientes con aneurismas de arterias periféricas)
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Aortografia
Indicaciones absolutas a. asociación de hipertensión renovascular
b. fracaso renal inexplicable
c. síntomas compatibles con angina visceral
d. presencia de enfermedad oclusiva ileofemoral
e. presencia de aneurismas iliacos o poplíteos
f. situaciones especiales: sospecha de riñón en herradura por variantes en la distribución de irrigación arterial renal, o colectomía previa para visualizar la alteración de la vasculatura del colon remanente
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Tratamiento
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Tratamiento
• La reparación se reserva para aneurismas > 5 - 5.5 cms de diámetro; en aquellos que miden 3 – 4 cms, la tasa de crecimiento es de 10% anual, y se recomienda seguimiento anual con USG
• En aneurismas > 4 cms, la tasa de crecimiento es mayor, por lo que se recomienda seguimiento cada 6 meses; en los aneurismas > 4.5 cms, se prefiere la TAC sobre el USG por su mayor precisión
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Tratamiento no quirúrgico
• Dejar de fumar (disminuye la tasa de crecimiento y ruptura)
• Control de la HAS, dislipidemia y DM
• Uso de estatinas (enfermedad ateroesclerótica)
• Uso de propranolol, losartan, doxiciclina
• Ejercicio regular
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Tratamiento
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Tratamiento quirúrgico
• Puede realizarse de dos formas:
– Reparación quirúrgica abierta
– Reparación endovascular
• La selección dependerá de la anatomía individual y de factores secundarios como la edad del paciente y los riesgos asociados a la anestesia y la cirugía
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Terapia endovascular
• En septiembre de 1990 el Dr. Juan Carlos Parodi (argentino), concreto el primer procedimiento endovascular exitoso para el tratamiento de un aneurisma de aorta abdominal mediante la colocación de una endoprótesis
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Riesgo operatorio
• La mortalidad perioperatoria (a 30 días) esta entre el 1 - 5% para aneurismas intactos y asintomáticos, elevándose hasta 18% en caso de cirugía de aneurisma sintomático integro y 50% de mortalidad en el aneurisma de aorta abdominal roto
• Disminución de supervivencia a cinco años de hasta el 30% en pacientes con cardiopatía isquémica
• En la mortalidad tardía incluimos complicaciones como sépsis, aneurisma anastomótico y otras que completan 2% del total
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Contraindicaciones quirúrgicas
• Las contraindicaciones para cirugía electiva de reconstrucción aórtica son:
1.—Infarto de miocardio en los seis meses previos a cirugía2.—Insuficiencia cardiaca congestiva intratable3.—Angina intratable4.—Insuficiencia respiratoria severa con disnea de reposo5.—Enfermedad renal crónica severa6.—ACVA previo con secuelas incapacitantes7.—Expectativas de vida inferiores a 2 años
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Criterios de mal pronostico postquirúrgico
• Edad– > 85 años
• Cardiológicos– Fracción eyección < 30%– Insuficiencia cardiaca congestiva– IAM reciente– Aneurisma VI– Enfermedad valvular grave– Cardiopatía Isquémica sin posibilidad de revascularización
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Criterios de mal pronostico postquirúrgico
• Pulmonar– Oxígeno domiciliario– PaO2 < 60 mmHg basal– FEV1 < 1 litro
• Renal– Creatinina sérica > 3 mg/dl
• Hepático– Cirrosis con ascitis (biopsia)
• Abdominal– Fibrosis retroperitoneal difusa
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Complicaciones
• Sangrado excesivo• Trombosis del injerto• Embolizacion distal• Isquemia intestinal• Afectación renal• Infección de la herida quirúrgica• Infección de la prótesis• Fistula aorto-enterica• Pancreatitis• Colecistitis aguda
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Fistula aorto-enterica
Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193
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Hematoma retroperitoneal por ruptura de aneurisma de la aorta
Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193
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Conclusiones
• El aneurisma de aorta abdominal continua siendo una entidad subdiagnosticada y tratada hasta que se presenta como un cuadro agudo urgente
• Los estudios de imagen son excelentes herramientas para su detección, lo que permitiría hacer un screening en pacientes con múltiples factores de riesgo
• El principal manejo continua siendo quirúrgico, sin menospreciar el poder de la prevención y cuidado de comorbilidades y factores de riesgo asociados
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Bibliografía adicional• 1. Golledge J, Norman PE: Pathophysiology of abdominal aortic aneurysm relevant to
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Group: A sustained mortality benefit from screening for abdominal aortic aneurysm. Ann Intern Med 2007; 146:699.
• 3. Cosford PA, Leng GC: Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev (2):CD002945, 2007.
• 4. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA: Screening for abdominal aortic aneurysm: A best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2005; 142:203.
• 5. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al: The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines. J Vasc Surg 2009; 50(Suppl):S2.
• 6. Helgadottir A, Thorleifsson G, Magnusson KP, et al: The same sequence variant on 9p21 associates with myocardial infarction, abdominal aortic aneurysm and intracranial aneurysm. Nat Genet 2008; 40:217.
• 7. Rayt HS, Sutton AJ, London NJ, et al: A systematic review and meta-analysis of endovascular repair (EVAR) for ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36:536.
![Page 71: Aneurisma de la aorta abdominal](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081421/556b37ead8b42adc248b4588/html5/thumbnails/71.jpg)
Bibliografía adicional• 8. Baxter BT, Terrin MC, Dalman RL: Medical management of small abdominal aortic
aneurysms. Circulation 2008; 117:1883.• 9. Sukhija R, Aronow WS, Sandhu R, et al: Mortality and size of abdominal aortic aneurysm at
long-term follow-up of patients not treated surgically and treated with and without statins. Am J Cardiol 2006; 97:279.
• 10. Schermerhorn ML, O'Malley AJ, Jhaveri A, et al: Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurysms in the Medicare population. N Engl J Med 2008; 358:464.
• 11. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al: Open Versus Endovascular Repair (OVER) Veterans Affairs Cooperative Study Group. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm: A randomized trial. JAMA 2009; 302:1535.
• 12. Sicard GA, Zwolak RM, Sidawy AN, et al: Endovascular abdominal aortic aneurysm repair: Long-term outcome measures in patients at high risk for open surgery. J Vasc Surg 2006; 44:229.
• 13. McPhee J, Eslami MH, Arous EJ, et al: Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms in the United States (2001-2006): A significant survival benefit over open repair is independently associated with increased institutional volume. J Vasc Surg 2009; 49:817.
• 14. Veith FJ, Lachat M, Mayer D, et al: Collected world and single center experience with endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Surg 2009; 250:818.
![Page 72: Aneurisma de la aorta abdominal](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081421/556b37ead8b42adc248b4588/html5/thumbnails/72.jpg)
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