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ANESTESIA
SUBARACNOIDEA DISTRIBUCION DEL ANESTESICO LOCAL
Dr. Oliver
González s. R1A
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INTRODUCCION
Son varios factores que influyen en que la A S sea
adecuada para cada tratamiento quirúrgico
(determinantes en su éxito).
Paciente Elección del lugar de punción y la posición
Selección del anestésico (dosis y/o baricidad)
Cirujano
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El anestesiólogo debe conocer aspectos
relacionados con la distribución ycomportamiento del anestésico local dentro del
espacio subaracnoideo.
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EXTENSION DEL A NESTESICO
LOCAL
La extensión del bloqueo es determinado
por la distribución de AL en el LCR y
captación por el tejido nervioso en
cantidad suficiente
Inyectado el AL se distribuye en el LCR
desde un epicentro donde se encuentra lamayor concentración de anestésico y a
partir de el disminuye según se aleja
hacia zonas mas distantes
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Factores mayoreso Dosis
o Densidad del LCR
o Densidad y baricidad del AL
o Posición del paciente
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Factores menoresRelacionados con el paciente
o Edado Altura
o Aumento de la presión intraabdominal
o Alteraciones en la lordosis lumbar
Relacionados con la técnica
o Nivel de punción (superior a L2)
o Dirección cefálica de la aguja
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Dosis
Determinado por el volumen de la solución del
AL y su concentración
Esta se dificulta por los cambios de volumen y
concentración que se originan al modificar la
propia dosis.
Sheskey demostró que el nivel del bloqueo
sensitivo tras la administración de bupivacaina
isobárica dependía de la dosis total y no de su
volumen o de la concentración
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Baricidad del AL y posición del paciente
La densidad de una solución hace referencia a su
peso en gramos en relación con su volumen enmililitros a una temperatura determinada
Peso especifico: se define una solución a la relación
entre su densidad y la densidad del agua
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o La baricidad es proporcional entre la densidad ladensidad de una solución a una temperatura dada,dividida por la densidad del LCR, a una temperaturade 37 grados.
o LCR (37°) 1,003
o Por tanto las soluciones anestésicas menores a 0,9990se han denominado hipobáricas
o hiperbáricas mayores de 1,0015
o Isobáricas entre 0.9990 ² 1,0015.
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o La densidad esta inversamente relacionada con
la temperatura y que debido a la variabilidad en
la densidad de l LCR es difícil predecir si una
solución será realmente isobárica en todos los
pacientes
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o Posición del paciente o gravedad influyen en el
bloqueo sensitivo
o Modelos de medula espinal se ha observado elefecto que ejercen factores de baricidad, gravedad
y la forma anatómica de las curvas del canal
raquídeo sobre los AL
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S. isobáricas permanecen en la vecindad del sitio
de inyección
S. hiperbáricas gravitan hacia zonas mas bajas
S. hipobáricas flotan hacia zonas menos bajas
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P. decúbito supino los puntos mas declives de la
curva dorsal y sacra son D2 y S2 y los menos
elevados en la curva dorsal y lumbar son D5 y L3.
Convencionalmente mantener a un paciente en
una posición determinada después de la inyección
de AL es la clave para obtener el control del
bloqueo sensitivo. (hiperbáricos, hipobáricos)
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Bloqueo sensitivo entre D3 ² D6 al desplazarse el
AL a travez de la curvatura torácica, la inyección
de bupivacaína isobárica con el Px sentado puede
originar niveles de bloqueo superiores a los
esperados. (temperatura)
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Las soluciones hiperbáricas tienen un contenido
de glucosa del 5 al 8% si esta disminuye se tendrá
sol hipobaricas, suficiente para moverse porespacio subaracnoideo, por tanto se producirá
mas lentamente distribución, reducirá la
extensión y variabilidad del bloqueo
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Factores menores
El volumen y la densidad del LCR, como se ha
comentado afecta significativamente la
distribución del AL En el anciano se observa un discreto incremento
de los niveles de bloqueo sensitivo en
comparación con el individuo joven (disminución
de volumen LCR)
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Altura del paciente
Los mas altos tienen una columna vertebral
también mayor longitud sobre la que se extiendeel AL, a una dosis determinada de AL este se
distribuirá en una misma longitud que en un
individuo de altura inferior por tanto bloqueara
una menor número de metameras
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Además de la mayor a la mayor altura se le asocia
con una mayor volumen de LCR (favorece
dilución del AL)
Presión intraabdominal (embarazo, ascitis), pueden
obtenerse niveles de bloqueo nervioso superior (
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Mecanismo:
compresión de vena cava inferior conlleva a
desarrollo de canales venosos colaterales queatraviesan el espacio epidural y engrosamiento
de las venas epidurales en aéreas lumbares y
torácicas bajas, conlleva a una protrusión sobre
la dura madre, finalmente ocasionando reducción
de volumen de LCR (distribución amplia del AL)
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Hipotesis sobre las oscilaciones vigorosas del
LCR en sincronía con las pulsaciones de las
arterias craneales
amplitud de aproximadamente 9 mm por ciclo de
LCR a nivel cervical y de 4 mm a nivel unión
toracolumbar
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Las oscilaciones LCR pueden ser amplificadas
con el incremento de la presión abdominal ,
convirtiéndose entonces en factor adicional en la
mayor extensión del bloqueo
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Espacio interespinoso en el que se realiza la
punción:
El nivel de bloqueo sensitivo viene determinadopor el segmento metamerico mas alto donde llega
la mínima cantidad de anestésico local necesaria
para bloquear fibras nerviosas (bloqueo mas alto
mas probabilidad)
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Si la punción se realiza a nivel a nivel de L2
mayor posibilidad de afectar a mas segmenetos
espinales que si se realiza a nivel de L4 ² L5.
L2 es donde el espacio subaracnoideo está
ocupado principalmente por el cordón medular y
bañado por menor volumen de LCR (propagación
de AL)
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La extensión del bloqueo sensitivo de pende de
ciertas condiciones. La admón de bupivacaina
isobárica en decúbito lateral a nivel de L2 ²L3
puede alcanzar niveles superiores si se compara
administrada en L4 no siendo así en pacientes
sentados.
La técnica de punción adquiere importancia en
estos casos.
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La dirección de la aguja durante la punción tiene el
eje mayor situado a nivel cefálico, la distribución
del anestésico será preferentemente cefálica.
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Factores como composición del LCR y su
circulación, el peso del paciente, laconcentración del anestésico o losaumentos bruscos de presión de LCRproducidos por tos, estornudos o
contracciones uterinas no se hanrelacionado con una mayor o menordistribución del AL en el espaciosubaracnoideo
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C APT ACIÓN Y ELIMIN ACIÓN DEL
A NESTÉSICO LOCAL
El AL dentro del espacio subaracnoideo si
captación por el tejido nervioso depende en partede su distribución , la cual condiciona que
cantidad de fármaco contactará con las raíces
nerviosas y la superficie medular.
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Factores que favorecen la captación
Concentración del anestésico en el LCR: cantidad
suficiente para producir bloqueo sensorial. Superficie de tejido nervioso en contacto con el
LCR
Contenido lipidio del tejido nervioso
Flujo sanguíneo medular
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Durante la A S los AL se localizan tanto en las
raíces nerviosas como dentro de la medula. Sin
embargo la localización principal que induce elbloqueo sensitivo y motor son las raíces nerviosas
y los ganglios de las raíces posteriores mas que el
fármaco a nivel medular
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La captación del AL a nivel medular se produce
por gradiente de concentración desde el LCR
hasta la medula , por el cual atraviesa la
piamadre (parte superficial de la ME)
Las estructuras medulares profundas lo hace por
medio de los espacios de Virchow-Robin.
Las concentraciones medulares de AL son
mayores que en las raíces debido a su contenido
lipidico
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La captación de los AL es mayor en la sustancia
gris medular que en la sustancia blanca y en las
raíces nerviosas posteriores que en las anteriores
El diámetro y mielinización de una fibra nerviosa
determina, hasta cierto punto, su sensibilidad a
los AL
Existiendo una correlación entre el grado de
mielinización y la captación del anestésico
(liposolubilidad y mielina)
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Flujo sanguíneo histico: regula la velocidad de
captación como la de eliminación.
Los AL pueden provocar una inhibición
diferencial de la actividad sensitiva y motora
La longitud del nervio puede ser una determinante
mayor del resultado
Diferente sensibilidad de las distintas fibras
nerviosas a los AL. En concentraciones bajas en el
LCR de AL bloquearan las fibras mas sensibles
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Las fibras simpáticas pregalgionares tipo B se haconsiderado fáciles desbloquear conllevaría unnivel de bloqueo mas cefálico que el bloqueosensitivo
Beggstsson mostro que la extensión del bloqueosimpático preganglionar era inferior y de menorduración que el bloqueo sensitivo: las fibras B sonmas resistentes al bloqueo que las fibras
nocioceptivas somáticas (A delta)
Razón por la que existe un bloqueo diferencial sonuna diferencia promedio de dos metaneras, entre elbloqueo motor y sensitivo
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La anestesia parcheada se debe a que algunos
elementos nerviosos medulares son incapaces de
captar cantidades apreciables de AL (dilataciones
saculares)
La capitación de AL por los vasos sanguíneos del
espacio subaracnoideo conlleva un descenso en la
concentración del anestésico en el LCR (mas
acentuado en el anciano), los vasos de lapiamadre en la superficie de la medula realizan
la absorción del AL
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La velocidad de eliminación y el grado de
liposolubilidad de AL determina su eliminación.
La baricidad esta relacionada con la absorción del AL
(hiperbáricas absorción rápida por tanto menor
tiempo de latencia y duración que las isobaricas)
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La adición de un vasoconstrictor (epinefrina o
fenilefrina) prolonga la absorción del AL
prolongando su absorción y eliminación
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MA TERI AL DE PUNCION
Modalidades
Punción dosis única
Continua mediante catéteres subaracnoideos
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Agujas de punción subaracnoideas
´CEF ALEA POSTPUNCIONµ
Si se ha reducido de forma considerable su incidencia,
por que el diseño de del bisel o el diámetro pequeño
que tienen cumplen el objetivo de respetar mas la
integridad de la duramadre
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Agujas de punción
Las que cortan las fibras de la duramadre y las
que la separan
Quinke- Babcock (estándar): bisel cortrante,
primeras en ser utilizadas D 0.5 a 1.2 mm
(calibres actuales 22-30)
Ptitkin :punta afilada de bisel y bordes cortantes
y laterales redondeados
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Whitacre y Sprotte atraumaticas: bisel sin bisel,punta cónica y cerrada y con apertura lateralcircular que asemeja una punta de lápiz
Green: bisel redondo respeta mas la integridadde la duramadre
Sprotte (1987) diseña una aguja suavizando la
punta de laW
hitacre, adquiere una forma dedelgado cono circular y bordes curveados haciaafuera, su diámetro de la apertura lateral esmayor que el transverso evitando el efecto chorro(calibres 22 ² 29)
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Atraucan: doble visel
Las agujas atraumaticas y las Quincke Babcock
de fino diámetro precisan de un introductor quefacilite el paso a través de los tejidos, a demás de
la sensación de click al atravesar la duramadre
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Aspectos estudiados en las diferentes agujas son:
Deformidad o no de las puntas cuando hay que
realizar más de un intento de punción y la aguja
choca con el hueso (Quincke mas daño que Whitacre)
Acoplamiento de del estilete de la aguja: posibilidad
de introducir tejido epitelial o soluciones de
desinfección del espacio subaracnoideo
Distribución de sol anestésica en el espacio
subaracnoideo: Whitacre salida de corro a 55º ,
Sprotte 65º
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Salida de de LCR posterior a la punción:
Quincke (22-27) 2 a 3 veces superior a las agujas
del mismo calibre de Whitacre y Sprotte.
Lesiones en la duramadre
Whitacre: aspecto de línea discontinua
Quincke: aspecto de V definida
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Microcateteres
Dean (1907) describe A S (estovacaina)
El numero de complicaciones bien por traumatismo
de las ajugas, rotura y desconexiones ha sido elevado,
al igual que las cefaleas postpunciòn
En incios se realizaba con ajugas de calibre 16 y 21 G
Hurley y Lambert (1987) introducen catéter
polidamida de pequeño calibre (32 G y 91 mm
longitud)
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Microcatereres de 28 G y 32 G de poluretano y
Naylon.
Es dificil predecir que dirección seguira unmicrocateter a través de una aguja tipo Quincke
Estudio realizado se encontró que 16 % de los
catéteres se dirigió caudalmente, 50 %cranealmente y el 34 al mismo nivel de la
punción
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Se ha desarrollado unos nuevos equipos de
2cateteres sobre aguja ´Spinocathµ calibre 22 G o
24 G, recubre una aguja calibre 27 G o 29 Gy con
la punta de la aguja sobresaliendo por el catéter.
Técnica localización del espacio epidural con
aguja tipo Crawford