ANESTESIA EN PROCEDIMIENTOS ANESTESIA EN PROCEDIMIENTOS MAYORES DE UROLOGÍAMAYORES DE UROLOGÍA
Elvira Calabuig.Elvira Calabuig.Mª Ángeles Pallardó.Mª Ángeles Pallardó.
Jose Tatay.Jose Tatay.Alberto Herranz.Alberto Herranz.
Servicio de Anestesiología, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Reanimación y Tratamiento del
DolorDolorSesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 13 de Diciembre de 2005Valencia 13 de Diciembre de 2005
GENERALIDADESGENERALIDADES
Población de edad avanzada. Requiere orina estéril y profilaxis ATB. Profilaxis tromboembólica. Importancia de la cirugía laparoscópica. Complicaciones derivadas de la posición
intraoperatoria. Difícil control de pérdidas hemáticas y
diuresis.
Cirugía vesical
Cirugía prostática
RTUP.
Resección prostática abierta.
Cirugía renal
RTU vesical.
Cistectomía simple
Cistoprostatectomía +/- uroplastia.
Prostactectomía por láser.
Cirugía abierta. Cirugía laparoscópica.
CIRUGÍA PROSTÁTICACIRUGÍA PROSTÁTICA
−50% de pacientes tiene más de 70 años.
−Patologías asociadas : C-V, metabólicas, respiratorias.
− Si tto con α-bloqueantes, suprimir 24h antes por riesgo de hipotensión arterial.
PREOPERATORIO
HBP
PRÓSTATA < 80 gr
PRÓSTATA > 80 gr
RTU.
ADENOMECTOMÍA.
Baja Morbimortalidad
EdadPatología concomitante Hb preoperatoria Reabsorción líquido irrigación
asociada
CÁNCER PROSTÁTICO
(Estadío A y B)
PROSTATECTOMÍA RADICAL
• Profilaxis ATB (cefazolina 1g iv)• Profilaxis tromboembólica HBPM
si factor de riesgo o cirugía abierta.
• Optimización del paciente riesgo de hemorragia y coagulopatía.
ANAMNESIS (Factores riesgo asociados)
HBP ADENOCARCINOMA
Riesgo tromboembólico alto.
Inclusión en programa ahorro hemoderivados.
No necesidad de ATB profiláctico.
Cama de UCI en función de patología asociada.
INTRAOPERATORIO
RTU: Monitorización habitual. Preferible anestesia
subaracnoidea/peridural con nivel sensitivo T10 (no elimina reflejo obturador).
Relación directa del sangrado con el peso de la próstata y tiempo de resección.
Calentar líquidos de irrigación: evitar hipotermia.
Vigilar posibles complicaciones de posición de litotomía.
Complicaciones ppales: Sínd de RTU. Perforación vesical
•Compresiones nerviosas.•↑ retorno venoso → ↑Tart.•↓ capacidad residual funcional.
Síndrome de RTU:
M. Clínicas por absorción a circulación de líquido de irrigación.
Depende de:
Duración de la intervención.
Presión (altura) del líquido de irrigación.
Senos venosos prostáticos abiertos.
Prevención:
Tiempo límite 60 min.
Altura límite 60 cm por encima de la vejiga (abs 20 ml/min).
Limitar extensión de la resección.
Drenaje continuo de contenido vesical.
HTA + bradicardia + manifestaciones de SNC.
Líquidos de irrigación
Líquido idóneo
Isotónico.
Sin electrolitos.
Estéril.
Proporcione buena visión.
No caro.
Solución más utilizada
GLICINA al 1.5%
Hipotónico.
Sin electrolitos.
Osmolaridad = 200 mlosmol
Toxicidad- Absorción directa.
- Metabolitos.
1. Cálculo sistemático de entradas y salidas del líquido irrigación.
2. Cálculo indirecto en función de niveles de Na+.
3. Añadir a la solución de glicina etanol 1%. Medición del mismo en aire espirado; directamente proporcional a la concentración sérica de glicina e inversamente proporcional a la natremia. A partir de 300 mg/l de etanol, aparece síndrome RTU.
Vol abs=(Na+preop/Na+ actual x vol extracel)-vol extracel
Vol extracel= 20-30% de peso corporal.
Control:
Etiopatogenia
• Hipoosmolaridad plasmática. • Hiponatremia.• Toxicidad de solutos.
Tratamiento:
•FINALIZAR INTERVENCIÓN.
•Administrar O2 100%.
•Realizar analítica.
•Hiponatremia leve: Restricción de líquidos + diuréticos.
•Hiponatremia grave :Reposición de suero salino hipertónico (3%-5%) hasta 120 mEq/l (no más de 12 mEq/l/24h) + diuréticos
• Si convulsiones: diacepam o midazolam iv.
•Control de la hipotermia.
•Corrección de alteraciones analíticas.
•Los síntomas debidos a la glicina y sus metabolitos desparecen cuando éstos se eliminan.
PROSTATECTOMÍA ABIERTA (ADENOMECTOMÍA)
• Generalmente se realiza por vía transvesical (suprapúbica).
• Monitorización habitual.
• Posición en Trendelenburg.
• Vía periférica de grueso calibre.
• Anestesia subaracnoidea con nivel sensitivo en T10 +/- sedación.
• Vigilar sangrado intraoperatorio.
• Lavados vesicales postoperatorios para evitar obstrucción por coágulos.
1. ↑ retorno venoso.2. ↑presión de llenado y gasto cardiaco.3. ↓CRF.4. ↑de desigualdad de relación V/Q.5. Compresiones nerviosas.
PROSTATECTOMÍA POR LÁSER VERDE (KTP)
Cistoscopio de doble corriente con fibra de láser dentro (longitud de onda de 532 nm) Evaporación del tejido prostático + coagulación inmediata de vasos sanguíneos.
Ventajas: -Intervención sobre próstatas grandes sin necesidad de cirugía abierta→ indicado en ancianos pluripatológicos.
-Reducción de pérdidas hemáticas al mínimo → indicado en anticoagulados/antiagregados.-Utilización de SF → no síndrome de RTU.-Escasas molestias (poca penetrabilidad en tejido prostático). -Sondaje durante 24h.
Inconveniente: Mayor duración → anestesia epidural o general.
PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA.
♦Monitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, EtCO2, PANI/PAI, BIS, espirometría.
♦2 vías periféricas de grueso calibre +/- vía central.
♦Posición decúbito supino + hiperlordosis + Trendelenburg.
♦Anestesia general y/o epidural lumbar alta; nivel sensitivo T8. (< pérdidas sanguíneas con a. regional).
♦Difícil control de diuresis.
♦Pérdidas sanguíneas ≈ 1000 ml. :
•No sistemas de recuperación sanguínea.
•Hemodilución hipovolémica aguda.
•Autotransfusión de hemoderivados.
POSTOPERATORIO.- Control en URPA, excepto si patología asociada del paciente requiere UCI.
- Vigilancia de síndrome de RTU.
- Control de dolor postoperatorio según protocolos; la analgesia vía epidural en prostatectomía retropúbica permite:
Analgesia postoperatoria de calidad.
↓ consumo de morfina postoperatoria.
↓ riesgo tromboemobólico (ppal complicación postop).
Menor estancia hospitalaria.
- Vigilancia de pérdidas sanguíneas.
- Vigilancia de obstrucción urinaria aguda por coágulos.
CIRUGÍA RENALCIRUGÍA RENAL
Nefrectomía: abierta o laparoscópica.
Parcial Radical SimplePosición
quirúrgica: Lumbotomía: vía
lateral Laparotomía:
vía anterior. Toracoabdominal.
PREOPERATORIO
Etiología neoplásica en relación con el tabaco → patología respiratoria y cardiaca frecuente.
Síndromes paraneoplásicos.
Profilaxis antitrombótica.
No necesaria profilaxis ATB.
Inclusión en el programa de autotransfusión de hemoderivados.
Valorar función renal de riñón a intervenir.
Solicitar cama UCI.
INTRAOPERATORIO Monitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, Et CO2, PAI,
PVC, BIS.
Canalización de vía periférica de grueso calibre, vía venosa central y vía arterial.
Anestesia combinada: general + epidural lumbar alta o torácica baja. Nivel sensitivo T6-T7.
Posición de lumbotomía.
Vigilancia de pérdidas hemáticas.
Mantener Tª corporal.
Riesgo de lesión pleural.
Difícil control diuresis.
#↑ CFR de pulmón sup y ↓ en pulmón declive ↓ ↓#Microatelectasias + alter. relación V/Q.
#↓ retorno venoso y gasto cardiaco.
#Compresiones nerviosas.
Nefrectomía laparoscópica:
Parcial y radical.
Inconvenientes
Mayor tiempo quirúgico.Menor pérdida sanguínea.
Menor estancia hospitalaria.
Menor dolor postoperatorio y de consumo de analgésicos.
Regreso más rápido a la función normal.
Ventajas
-Adecuada para pacientes con patología a pesar de los efectos deletéreos sobre función cardiaca y respiratoria.
-Contraindicaciones absolutas escasas: HT craneal aguda, glaucoma agudo, patología respiratoria y/o cardiaca severa (ppalmente valvular).
-Posición renal lateral.
-Monitorización: ECG, Fc, PANI/PAI, pulsioximetría, EtCO2, espirometría, BIS.
-Premedicación habitual (BZDPN + anti H2).
-Anestesia general (propofol + relajante musc; mantenimiento con propofol o sevoflurano + remifentanilo) con IOT preferentemente. Analgesia epidural.
-2 vías periféricas + canalización arterial +/- vía venosa central.
-Forzar diuresis con manitol 10-20%, 1-2 g/kg, iv.
NEUMOPERITONEO + ABSORCIÓN DE CO2
Efectos C-V: ↓ retorno venoso + ↑R vasc. Periféricas.Efectos respiratorios:
↓CRF en un 20% + ↓distensibilidad toracopulm.alteraciones en V/Q con ↑ de espacio muerto.
POSTOPERATORIO
Traslado a UCI.
Rx de tórax (posibilidad de neumotórax).
Control de Hb/Hto.
Control analgésico según protocolos; la analgesia de calidad reduce la dificultad respiratoria y la inhibición de la tos en relación con el dolor ↓ atelectasias en el hemitórax intervenido.
Complicación más frecuente de cirugía laparoscópica: hemorragia.
CIRUGÍA VESICALCIRUGÍA VESICAL
RTU VESICAL.RTU VESICAL.
-Mismas precauciones y complicaciones que la RTUP.
CISTECTOMÍA SIMPLE.CISTECTOMÍA SIMPLE.-Exéresis de vejiga.
CISTECTOMÍA RADICAL + UROPLASTIA.CISTECTOMÍA RADICAL + UROPLASTIA.- Relación con el tabaquismo → patología CV yrespiratoria.- Cama de UCI.- Riesgo hemorrágico alto.
INTRAOPERATORIOMonitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, EtCO2, PAI,
PVC.
Vía periférica de grueso calibre.
Anestesia combinada general + epidural.
Evitar hipotermia.
Vigilancia de diuresis.
1º tiempo: aislamiento de segmento ileal + estoma.
2º tiempo: resección vesical radical + abocamiento de uréteres.PRINCIPAL RIESGO HEMORRÁGICO DISMINUIDO POR UTILIZACIÓN DE LIGASURE.
POSTOPERATORIO
Traslado a UCI.
Vigilancia de diuresis a través de ambos uréteres.
Vigilancia de Hb/Hto.
Vigilancia de trastornos hidroelectrolíticos (principalmente acidosis metabólica hiperclorémica).
Buen control analgésico.