ANEMIA FERROPENICA
CASO CLÍNICO
HISTORIA CLÍNICADATOS DE FILIACION:
NOMBRE: NN SEXO: Femenino EDAD: 34 años Grupo Étnico: Mestiza LUGAR DE NACIMIENTO: Riobamba-Chimborazo LUGAR DE RESIDENCIA: Quito INSTRUCCIÓN: Secundaria completa ESTADO CIVIL: Casada OCUPACION: Asistente de secretaría RELIGION: Católica GRUPO SANGUINEO: A+ LATERALIDAD: Diestra
HISTORIA CLÍNICAMOTIVO DE CONSULTA:
“Administración de tratamiento con Fe IV”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 3 años como fecha real y hace
6 meses como fecha aparente presenta leve
decaimiento que no dificulta las actividades cotidianas
acompañado de palidez generalizada, sequedad
cutánea, parestesias en extremidades (superiores e
inferiores).
HISTORIA CLÍNICA
Refiere como causa aparente el haber iniciado una dieta
alimentaria de tipo restrictiva con el objetivo de bajar de
peso hace aprox 6 meses antes de iniciar cuadro descrito,
tiempo en el cual pcte refiere haber perdido 10 kg (64 kg a
54kg), por lo que acude a consultorio particular en donde a
partir de exámenes realizados diagnostican e inician
tratamiento para Hipotiroidismo y Anemia ferropriva con lo
que se estabiliza su cuadro clínico hasta octubre del 2011 en
donde a realizar exámenes de control presenta resultados
compatibles con Anemia ferropriva nuevamente.
HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PERSONALES
HÁBITOS:
Alimentario: 4v/día
Miccional: 5-6 veces/día
Defecatorio: 1 v/día con dificultad
Tabaco: No
Drogas: No
Alcohol: Ocasional
Transfusiones: No
HISTORIA CLÍNICA
APP:• Gastritis crónica atrófica moderada por H.P dg hace 10 años con tto
•Hipotiroidismo dg hace 3 años con tto (levotiroxina 0.75 mg/día)
•Pancreatitis dg hace 7 meses con tto.
APP Qx:• Colecistectomía hace 15 años
AGO:• Menarquía: 14 años
•Telarquía: 13 años
•FUM: 21/05/2012
•Regularidad del ciclo: Ciclos regulares de 28 días, con flujo sanguíneo normal, no
refiere sangrados intermenstruales.
HISTORIA CLÍNICAAGO:
• IRS: 16 años
•G:2 P:1 A:1 (2 meses de gestación) hace 5 años C:0
•Planificación familiar: No refiere
APF:
• Abuela Materna dg de Hipotiroidismo e HTA con tto
•Abuelo Paterno: Dg de Enfermedad de Parkinson con tto
•Abuela Paterna: Dg Cáncer de Seno
•Hija: Dg de Lupus Eritematoso hace 7 años con tto.
REAS:
• Vaginitis hace 10 días con tto con óvulos “doxifen”
HISTORIA CLÍNICA
EXÁMEN FÍSICO
Presión Arterial: 1OO/60 mmHg Frecuencia Cardiaca: 74x minFrecuencia Respiratoria: 14 x min Temperatura axilar: 36,2 CPeso: 55 kg Talla: 1.54 cm IMC: 22.89
Paciente consciente orientada con biotipo leptosomático.
Piel: Caliente, levemente seca principalmente en región peri-parpebral y manos con turgencia conservada y palidez generalizadaCabeza: Normo cefálica, cabello de implantación normal de acuerdo a la edad y sexo.Ojos: Pupilas isocóricas normo reactivas a la luz.Cuello: Movilidad y sensibilidad conservada, no adenopatías,
Tiroides 0A
HISTORIA CLÍNICA
EXÁMEN FÍSICO
Tórax: Simétrico con movimientos respiratorios conservados.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado.
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, ausencia de soplos.
Abdomen: Suave, no doloroso a la palpación superficial y profunda. RHA presentes.
Extremidades: sin patología
HISTORIA CLÍNICA
EXÁMEN NEUROLÓGICO
Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, motor: fuerza 5/5, en miembros superiores e inferiores, sensibilidad presente, no existen signos de focalidad, ni meníngeos, marcha normal, pares craneales conservados, equilibrio normal, prueba dedo nariz adecuada, Glasgow 15/15
HISTORIA CLÍNICA
ENFERMEDAD ACTUAL
Al momento pcte se encuentra consciente,
orientada, hemodinámicamente estable,
recibiendo tratamiento para patología
mencionada
N° FECHA PROBLEMA A/P RESUELTO A: FECHA
11997
Dolor en hipocondrio der, Murphy (+), exámenes compatibles con Colecistitis, eco: presencia de cálculos en V.B
P Colecistopatía 1997
22002
Dolor en epigastrio constante, de intensidad 3/3, pirosis, con endoscopía compatible con gastritis atrófica moderada e infección por H.P
A Gastritis atrófica por H.P.
2002
32009 Hallazgos de laboratorio A Hipotiroidismo 2009
42009 Dieta alimentaria de tipo
restrictivoA Anemia
Ferropriva07/06/2012
519/11/2011
Dolor en hemicinturón abdominal +++/+++ con hallazgos de laboratorio compatibles con Pancreatitis
P Pancreatitis 20/11/2012
607/01/2012
Decaimiento que no dificulta actividades A Anemia
Ferropriva07/06/2012
707/01/2012
Sequedad y pérdida de la elasticidad cutánea A Anemia
Ferropriva07/06/2012
N° FECHA PROBLEMA A/P RESUELTO A: FECHA
107/01/2012 Palidez generalizada A Anemia
Ferropriva07/06/2012
206/06/2012
BH: Hb: 10.5; Hto: 34.5; V.M.C: 64; C.H.C.M: 30.5 A Anemia
Ferropriva07/06/2012
HISTORIA CLÍNICA
BIOMETRÍA HEMÁTICA
HISTORIA CLÍNICA
BIOMETRÍA HEMÁTICA
HISTORIA CLÍNICA
QUÍMICA SANGUÍNEA